Krevní natriuretické peptidy

Natriuretické peptidy hrají důležitou roli v regulaci objemu sodíku a vody. Prvním objeveným byl atriální natriuretický peptid (ANP) neboli atriální natriuretický peptid typu A. Atriální natriuretický peptid je peptid sestávající z 28 aminokyselinových zbytků, syntetizovaný a uložený jako prohormon (126 aminokyselinových zbytků) v kardiocytech pravé a levé síně (v mnohem menší míře v srdečních komorách), vylučovaný jako neaktivní dimer, který se v krevní plazmě přeměňuje na aktivní monomer. Hlavními faktory regulujícími sekreci atriálního natriuretického peptidu jsou zvýšený objem cirkulující krve a zvýšený centrální žilní tlak. Z dalších regulačních faktorů je třeba zmínit vysoký krevní tlak, zvýšenou osmolaritu plazmy, zvýšenou srdeční frekvenci a zvýšenou koncentraci katecholaminů v krvi. Glukokortikosteroidy také zvyšují syntézu atriálního natriuretického peptidu ovlivněním genu pro atriální natriuretický peptid. Primárním cílem atriálního natriuretického peptidu jsou ledviny, ale působí i na periferní tepny. V ledvinách zvyšuje atriální natriuretický peptid intraglomerulární tlak, tj. zvyšuje filtrační tlak. Samotný atriální natriuretický peptid je schopen zvýšit filtraci, i když se intraglomerulární tlak nemění. To vede ke zvýšenému vylučování sodíku (natriuréze) spolu s větším množstvím primární moči. Zvýšení vylučování sodíku je navíc způsobeno potlačením sekrece reninu juxtaglomerulárním aparátem atriálním natriuretickým peptidem. Inhibice systému renin-angiotenzin-aldosteron podporuje zvýšené vylučování sodíku a periferní vazodilataci. Vylučování sodíku je navíc zesíleno přímým působením atriálního natriuretického peptidu na proximální tubul nefronu a nepřímou inhibicí syntézy a sekrece aldosteronu. A konečně, atriální natriuretický peptid inhibuje sekreci atriálního natriuretického peptidu ze zadní hypofýzy. Všechny tyto mechanismy nakonec slouží k obnovení zvýšeného objemu sodíku a vody v těle na normální úroveň a ke snížení krevního tlaku. Faktory, které aktivují atriální natriuretický peptid, jsou opačné než ty, které stimulují tvorbu angiotenzinu II.

Plazmatická membrána cílových buněk obsahuje receptor pro atriální natriuretický peptid. Jeho vazebné místo se nachází v extracelulárním prostoru. Intracelulární místo ANP receptoru je vysoce fosforylované v neaktivní formě. Jakmile se atriální natriuretický peptid naváže na extracelulární místo receptoru, aktivuje se guanylátcykláza, která katalyzuje tvorbu cGMP. V glomerulárních buňkách nadledvin cGMP inhibuje syntézu aldosteronu a jeho sekreci do krve. V cílových buňkách ledvin a cév vede aktivace cGMP k fosforylaci intracelulárních proteinů, které zprostředkovávají biologické účinky atriálního natriuretického peptidu v těchto tkáních.

V krevní plazmě existuje atriální natriuretický peptid v několika formách prohormonu. Stávající diagnostické systémy jsou založeny na schopnosti stanovit koncentraci C-terminálního peptidu pro-ANP s 99-126 aminokyselinovými zbytky (a-ANP) nebo dvou forem s N-terminálním peptidem - pro-ANP s 31-67 aminokyselinovými zbytky a pro-ANP se 78-98 aminokyselinovými zbytky. Referenční hodnoty koncentrací v krevní plazmě jsou pro a-ANP - 8,5+1,1 pmol/l (poločas rozpadu 3 min), N-pro-ANP s 31-67 aminokyselinovými zbytky - 143,0+16,0 pmol/l (poločas rozpadu 1-2 h), N-pro-ANP se 78-98 aminokyselinovými zbytky - 587+83 pmol/l. Pro-ANP s N-terminálním peptidem je považován za stabilnější v krvi, proto je jeho studium vhodnější pro klinické účely. Vysoká koncentrace ANP může hrát roli ve snižování retence sodíku ledvinami. Atriální natriuretický peptid ovlivňuje sympatický a parasympatický systém, ledvinové tubuly a cévní stěnu.

V současné době byla popsána řada strukturně podobných, ale geneticky odlišných hormonů z rodiny natriuretického peptidu, které se podílejí na udržování homeostázy sodíku a vody. Kromě síňového natriuretického peptidu typu A má klinický význam mozkový natriuretický peptid typu B (poprvé získaný z hovězího mozku) a natriuretický peptid typu C (skládá se z 22 aminokyselin). Mozkový natriuretický peptid typu B je syntetizován v myokardu pravé komory jako prohormon - promozkový natriuretický peptid, a typ C v mozkové tkáni a cévním endotelu. Každý z těchto peptidů je produktem exprese samostatného genu. Regulace sekrece a mechanismus účinku mozkového natriuretického peptidu typu B jsou podobné síňovému natriuretickému peptidu. Síňový natriuretický peptid a natriuretický peptid typu B mají široké spektrum účinku v mnoha tkáních, zatímco typ C má zřejmě pouze lokální účinek.

V posledních letech jsou atriální natriuretický peptid a mozkový natriuretický peptid typu B považovány za potenciální markery pro posouzení funkčního stavu kontraktilní schopnosti srdečního svalu (marker závažnosti srdečního selhání) a nejdůležitější prognostické ukazatele výsledku srdečního onemocnění.

Plazmatické hladiny atriálního natriuretického peptidu jsou zvýšené u pacientů s městnavým srdečním selháním, edémy, akutním selháním ledvin, chronickým selháním ledvin a jaterní cirhózou s ascitem. U pacientů v subakutní fázi infarktu myokardu jsou plazmatické hladiny natriuretického peptidu nejlepším markerem pro diagnostiku srdečního selhání a mají prognostickou hodnotu pro výsledek onemocnění a úmrtí. Zvýšené hladiny atriálního natriuretického peptidu v krvi korelují ve většině případů se závažností srdečního selhání. Byla prokázána vysoká, na ejekční frakci nezávislá, senzitivita a specificita natriuretického peptidu typu B pro diagnostiku srdečního selhání jakékoli etiologie.

Nejslibnější metodou diagnostiky srdečního selhání je studium koncentrace mozkového natriuretického peptidu typu B v krvi, stejně jako N-terminálního pro-mozkového natriuretického peptidu. To je dáno tím, že natriuretické peptidy typu B jsou vylučovány srdečními komorami a přímo odrážejí zátěž myokardu, zatímco síňový natriuretický peptid je syntetizován v síních, a proto je „nepřímým“ markerem. Při fibrilaci síní se obsah síňového natriuretického peptidu v průběhu času snižuje, což odráží snížení sekreční aktivity síní. Kromě toho je síňový natriuretický peptid v plazmě méně stabilní ve srovnání s mozkovým natriuretickým peptidem typu B.

Obsah natriuretického peptidu typu B v krevní plazmě pacientů se srdečním selháním koreluje s tolerancí zátěže a má větší význam pro určení přežití pacientů. V tomto ohledu řada autorů navrhuje používat stanovení koncentrace natriuretického peptidu typu B jako „zlatý standard“ diastolické myokardiální insuficience. V doporučeních pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání Evropské kardiologické společnosti (2001) se doporučuje používat koncentraci natriuretických peptidů v krevním séru jako kritérium pro diagnostiku onemocnění.

Přítomnost srdečního selhání lze vyloučit v 98 % případů s koncentracemi síňového natriuretického peptidu pod 18,1 pmol/l (62,6 pg/ml) a koncentracemi natriuretického peptidu typu B pod 22,2 pmol/l (76,8 pg/ml). Hodnoty nad 80 pmol/l se používají jako hraniční hodnota pro diagnózu srdečního selhání pro N-terminální pro-mozkový natriuretický peptid.

Dynamika koncentrace natriuretických peptidů v krvi je dobrým ukazatelem pro posouzení podávané terapie (dávku ACE inhibitorů lze titrovat na základě hladiny mozkového natriuretického peptidu typu B) a sledování průběhu onemocnění u pacientů se srdečním selháním.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]