Funkční testy dolních končetin

Měření arteriálního tlaku v kotníku v klidu k odhalení arteriální insuficience dolních končetin je v mnoha klinických pozorováních dostatečným testem. Velký problém představují pacienti se stížnostmi na intermitentní klaudikaci s normálními nebo hraničními hodnotami v klidu. V takových případech je nutné studovat periferní hemodynamiku při zátěži, tzv. zátěžový test, který je založen na účinku vazodilatace v reakci na fyzickou námahu, post-okluzivní hypoxii nebo použití farmakologických látek, zejména nitroglycerinu.

Hodnota zátěžových testů je dána schopností detekovat hemodynamicky významné arteriální léze, které nejsou detekovatelné v klidu, a posoudit funkční stav krevního oběhu v končetinách.

Vliv zátěžového testu se nejlépe demonstruje analýzou měření u pacienta s jednou zdravou končetinou a druhou končetinou postiženou okluzivním procesem. Arteriální průtok krve ve zdravé noze je určen odporem výtokových cév (terminálních tepen, arteriol, kapilár a žilního řečiště); v postižené končetině je průtok krve určen, spolu s odporem výtokového řečiště, odporem v proximálních částech v úrovni stenózy. V klidu mají obě končetiny stejný bazální průtok krve, aby se udržela výměna ve svalech, kůži a kostech. Na postižené straně je vliv proximálního odporu kompenzován mírnou vazodilatací, takže průtok krve se stává srovnatelným s průtokem na normální straně. Stenóza však způsobuje turbulenci se ztrátou kinetické energie a vede ke snížení distálního tlaku.

Během cvičení vedou rostoucí metabolické nároky k výrazné dilataci svalových arteriol a zvýšení arteriálního průtoku krve. Na zdravé straně se může zvýšit až 5krát ve srovnání s výchozí úrovní. V postižené končetině je zvýšení průtoku krve omezeno proximálním odporem na úrovni stenózy. Pokud metabolické nároky pracujících svalů nejsou uspokojeny omezeným arteriálním průtokem krve, rozvíjejí se příznaky klaudikace. Kromě toho dochází k dalšímu poklesu arteriálního tlaku na úrovni arteriální stenózy, protože odpor se tam zvyšuje se zvyšující se rychlostí průtoku krve. Tento pokles tlaku se měří jako pokles systolického tlaku v kotníku. Stupeň jeho poklesu a doba trvání jeho zotavení úzce souvisí se závažností arteriální insuficience.

Nejjednodušší formou zátěžového testu je chůze po schodech do a ze schodů, dokud se neobjeví příznaky klaudikace a nezmizí hmatný klidový puls; fenomén „bez pulsu“ naznačuje přítomnost arteriální okluzivní choroby.

V klinické praxi se jako zátěžové testy široce používají dva typy zátěže: dávkovaná chůze na běžeckém pásu (test na běžeckém pásu) a test flexe a extenze dolní končetiny.

Test na běžeckém pásu. Běžecký pás je instalován vedle pohovky, na kterou si pacient po testu může lehnout. Běžecký pás je nakloněn pod úhlem 12° a rychlost je přibližně 3 km/h. Test trvá, dokud se neobjeví známky klaudikace, nebo 5 minut, pokud chybí. Po ukončení zátěže se měří systolický tlak v kotníku každých 30 sekund po dobu prvních 4 minut a poté každou minutu, dokud se neobnoví počáteční hodnoty. Test se hodnotí třemi ukazateli:

1. doba trvání zatížení;
2. maximální pokles indexu tlaku v kotníku;
3. čas potřebný k návratu na původní úroveň.

K zotavení obvykle dochází do 10 minut. V závažných případech ischemie však může trvat 20–30 minut.

Test flexe a extenze končetin. Subjekt ležící na zádech provádí plnou flexi a extenzi dolní končetiny v kolenním kloubu (30krát za minutu) nebo maximální dorzální flexi a extenzi nohy (60krát za minutu) samostatně pro každou končetinu v 10-15minutových intervalech. Cvičení se provádí, dokud je pacient není nucen přerušit kvůli bolesti v končetině. Pokud se klinické příznaky ischemie neobjeví do 3 minut, test se považuje za normální a ukončí se. Test se hodnotí stejnými ukazateli jako u testu na běžeckém pásu.

Zároveň je při provádění zátěžových testů nutné mít EKG monitorování, speciální vybavení a vyškolený personál pro poskytování pomoci v případech akutní srdeční dysfunkce. Použití testu je navíc omezeno řadou obecných i lokálních faktorů: neurologickými poruchami, absencí jedné končetiny, těžkou ischemií končetin atd. Zátěžové testy také nejsou bez subjektivity při posuzování maximální doby chůze, což výrazně komplikuje jejich standardizaci.

Postokluzní reaktivní hyperémie (POHR) je běžnou a alternativní k zátěžovému „stresovému“ testu – způsobuje změny podobné těm po zátěži. Jelikož je ekvivalentem fyzického cvičení, má POHR oproti němu nepopiratelnou výhodu, protože se jedná o objektivní, snadno reprodukovatelný test, který nemá výše uvedená omezení. POHR navíc umožňuje posoudit stav krevního oběhu v každé končetině zvlášť, nevyžaduje mnoho času a lze jej provést v časném pooperačním období.

Stejně jako zátěžové testy umožňuje PORG zjistit přítomnost hemodynamicky významných lézí, které nejsou patrné při klidovém vyšetření, a pomáhá s včasnou diagnostikou onemocnění, což činí tento test povinným u pacientů s podezřením na okluzivní onemocnění.

PORG lze použít dvěma způsoby.

Varianta I. Pneumatické manžety se aplikují na rameno, horní třetinu stehna a dolní třetinu holeně u kotníku. Tlak v těchto úrovních se měří dříve popsanou metodou. Poté se na stehenní manžetu po dobu 4 minut aplikuje tlak převyšující počáteční tlak pro tuto úroveň o 40-50 mm Hg. Po dekompresi stehenní manžety se změří tlak v kotníku a tlakový index se vypočítá po 30, 60 sekundách a poté každou minutu po dobu 9 minut. Reakce cév zdravé končetiny se projeví nevýznamným poklesem tlaku v kotníku vzhledem k počátečnímu tlaku a jeho rychlou (do 1 minuty) obnovou.

Změny u monofokální stenózy jsou výraznější. Proximální monofokální okluze vede k výraznějším změnám ve srovnání s distální. Nejvýraznější změny se vyskytují u pacientů s lézemi ve všech třech segmentech cévního systému dolních končetin a dosahují extrémního stupně, pokud je do procesu zapojena i GBA.

Možnost II. Reaktivní hyperémie se získává podobně jako u možnosti I. Před zákrokem se zaznamenává průměrná rychlost průtoku krve v OBA v klidu. Po dekompresi se průměrná rychlost průtoku krve v OBA kontinuálně zaznamenává, dokud se hodnoty amplitudy rychlosti nevrátí na úroveň před okluzí. Dopplerogram získaný během testu se hodnotí pomocí dvou parametrů:

• relativním nárůstem (6V) průměrné rychlosti během hyperémie v poměru k klidu (v procentech);
• časovým intervalem, během kterého se průměrná rychlost průtoku krve vrátí na 50 % své maximální hodnoty ( _indexT1 /2 ).

Nitroglycerinový test se používá jako jeden z hlavních testů farmakologické vazodilatace za účelem zlepšení detekce průtoku krve v distálních úsecích tepen dolních končetin. Průchodnost distálních úseků cév dolních končetin je jedním z faktorů určujících úspěšnost rekonstrukční chirurgie. Na radiokontrastních angiogramech, zejména při nejčastěji používané translumbální metodě, jsou tepny nohy a chodidla špatně vizualizovány, kvůli čemuž role ultrazvukového Dopplerovského zobrazování při hodnocení distálního řečiště roste. Hlavním problémem je diferenciální diagnostika anatomického poškození a funkční hemodynamické insuficience periferních cév. Ta je spojena s tím, že poškození proximálních úseků cévního systému (zejména multisegmentálních, se špatně vyvinutým kolaterálním průtokem krve) a výskyt vazospastických reakcí, zejména Kholodovovy, vede k nedostatečné perfuzi nepostižených distálních cév. Lokalizace cév během ultrazvukového Dopplerovského zobrazování se stává nemožnou, protože parametry průtoku krve klesají na hodnoty, které jsou mimo rozlišení metody (BFV

Farmakologická vazodilatace nitroglycerinem (1 tableta sublingválně) se často používá u pacientů s různým stupněm ischemie s lokalizací průtoku krve (před užitím nitroglycerinu a 1-3 minuty po jeho užití) v oblasti ZBBA a ATS.

Frekvence arteriální lokalizace progresivně klesá v závislosti na stupni ischemie končetiny. Podání nitroglycerinu zvyšuje frekvenci arteriální lokalizace bez ohledu na stupeň ischemie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]