Poruchy metabolismu lipidů: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Hyperlipidemie se vyskytuje u 10–20 % dětí a 40–60 % dospělých. Může být primární, geneticky podmíněná nebo se vyvinout sekundárně v důsledku poruch stravování, různých onemocnění vedoucích k metabolickým poruchám (inzulín-dependentní diabetes, chronická pankreatitida, alkoholismus, jaterní cirhóza, nefróza, dysglobulinemie atd.).

Hlavní formy poruch metabolismu lipoproteinů:

1. Familiární lipoproteinémie (geneticky podmíněné)
   1. abetalipoproteinémie;
   2. hypobetalipoproteinémie;
   3. analfalipoproteinemie (Tangierova choroba)
2. Primární hyperlipoproteinémie (typ IV)
3. Sekundární hyperlipoproteinémie
4. Lipidózy
   1. sfingomyelinóza (Niemann-Pickova choroba);
   2. glukocerebrosidóza (Gaucherova choroba);
   3. metachromatické lipodystrofie (sulfatidové lipidózy);
   4. ceremitrihexidóza (Fabryho choroba).

V dermatologické praxi jsou nejdůležitější primární hyperlipoproteinémie a z lipidóz Fabryho choroba.

Primární hyperlipoproteinémie neboli familiární hyperlipoproteinémie se vyvíjí v důsledku genetických poruch metabolismu lipoproteinů, což vede ke zvýšení koncentrace cholesterolu a triglyceridů v krevní plazmě. DS Frederickson a RJ Lewy (1972) rozdělují tento typ lipoproteinémie na pět typů.

Hyperlipoproteinémie typu I - primární triglyceridemie neboli hyperchylomikronémie, je autozomálně recesivní onemocnění způsobené funkčním deficitem nebo absencí lipoproteinové lipázy. Je vzácné a rozvíjí se v raném dětství.

Hyperlipoproteinémie typu II je geneticky heterogenní, charakterizovaná zvýšením obsahu cholesterolu II v krevní plazmě na pozadí normální hladiny triglyceridů (typ IIa) nebo jejím zvýšením (typ IIb). Primární vadou je mutace genů kódujících receptory pro lipoproteiny s nízkou hustotou. Klinický obraz je nejvýraznější u homozygotů, obvykle se vyvíjí v raném dětství ve formě tuberózních, šlachových, plochých xantomů, intertriginózní xantelasmata mají závažnější prognózu.

Hyperlipoproteinémie typu III se dědí zřejmě autozomálně recesivně i autozomálně dominantně. Primární vadou je modifikace nebo absence apoproteinu E2. Dochází k prudkému zvýšení hladiny cholesterolu a triglyceridů v krvi, kožním lézím ve formě plochých xantomů dlaní, méně často - tuberózních, šlachových xantomů a xantelasmat.

Hyperlipoproteinémie typu IV může být indukovaná sacharidy nebo familiární, děděná autozomálně dominantním způsobem. Je charakterizována významným zvýšením hladin triglyceridů a přítomností eruptivních xantomů.

Hyperlipoproteinémie typu V je charakterizována akumulací chylomikronů a triglyceridů v plazmě. Klinický obraz je podobný jako u hyperlipidemie typu I. Povaha dědičnosti není jasná, nelze vyloučit multifaktoriální povahu.

U primárních hyperlipoproteinemií se v kůži nacházejí lipidové usazeniny s tvorbou různých typů xantomů. Lipidové usazeniny způsobují mírnou zánětlivou reakci a novou tvorbu kolagenových vláken.

Rozlišují se následující formy xantomů: ploché (včetně xantelasmatu), mnohočetné nodulární (eruptivní), diseminované, juvenilní xantogranulom, tuberózní, šlachovité.

Plochý xantom může být omezený nebo rozšířený. Omezený xantom se nejčastěji nachází na kůži očních víček (xantelasma) ve formě ploché žluté léze, vejčitých nebo stužkovitých obrysů. V případech generalizovaných plochých xantomů, pokud není zjištěna hyperlipidemie, je nutné vyloučit lymfoproliferativní onemocnění, myelom a další systémová onemocnění.

Patomorfologie. V horních částech dermis se nacházejí shluky pěnivých buněk, umístěné difúzně i ve formě širokých pramenů. Jejich cytoplazma je vyplněna dvojlomnými lipidy, v důsledku čehož při barvení hematoxylinem a eosinem vypadají světle a při barvení Sudanem oranžově. Xatomové buňky mají obvykle jedno jádro, ale existují i vícejaderné buňky, jako jsou buňky cizího tělesa (Toutonovy buňky). Mezi nimi mohou být histiocyty a lymfoidní buňky. Fibróza se obvykle nepozoruje.

Mnohočetný nodulární (eruptivní) xantom je charakterizován erupcí četných bezbolestných uzlíků, obvykle polokulovitých, velikosti čočky, nažloutlé nebo žlutooranžové barvy s erytematózním věncem kolem nich. Byla popsána perifolikulární a folikulární xantomatóza s cystickými změnami ve vlasových folikulech.

Patomorfologie. V raných stádiích vývoje se nacházejí shluky xantomatózních buněk, histiocytů a neutrofilních granulocytů. Pěnové buňky jsou vzácné. Histiocyty obsahují mnoho mastných kyselin a triglyceridů a v menší míře estery cholesterolu.

Diseminovaný xantom je podobný eruptivnímu keantomu. Vyrážka je lokalizována převážně ve skupinách v kožních záhybech, kombinována s xantomy ústní dutiny, horních cest dýchacích, bělimy a rohovky, mozkových plen. Otázka nozologické příslušnosti není vyřešena. Předpokládá se, že se jedná o reaktivní proliferaci makrofágo-histiocytárního systému neznámého původu se sekundární xantemizací. Někteří autoři spojují toto onemocnění s histiocytózou, zejména s Hand-Schüller-Christianovou chorobou.

Juvenilní xantogranulom existuje od narození nebo se objevuje v prvních měsících života ve formě mnohočetných, obvykle rozptýlených vyrážek o velikosti až 2 cm (vzácně větších), husté konzistence, nažloutlé nebo žlutohnědé barvy. Ve většině případů je proces omezen na kůži, ale mohou se vyskytnout i systémové změny s poškozením sleziny, jater, očí, plic a krve. Může být kombinován s neurofibromatózou. Otázka nozologické podstaty onemocnění není dosud vyřešena.

Patogeneze není jasná. Někteří autoři se domnívají, že se jedná o reaktivní proliferaci histiocytů, jiní se vyjadřují k názoru na její nevoidní povahu a blízkost histiocytóze X, což je však v rozporu s daty z elektronové mikroskopie, které v buňkách juvenilního xantogranulomu neodhalily Lalgertanovy granule.

Patomorfologie. V časném stádiu se nacházejí velké shluky histiocytů a makrofágů infiltrovaných lipidy, lymfoidními buňkami a eosinofilními granulocyty. Lipidy se nacházejí mezi histiocyty a makrofágy, stejně jako ve vakuolizované cytoplazmě pěnových buněk. Ve zralých elementech se vyskytují ložiska granulomatózní struktury splývající s infiltrátem histiocytů, lymfocytů, eosinofilních granulocytů, pěnových buněk a obrovských buněk Toutonova typu. Mezi nimi jsou obrovské buňky, jejichž jádra jsou uspořádána do tvaru koruny, což je typické pro juvenilní xantogranulom. Ve starých ložiskách je zaznamenána proliferace fibroblastů a fibróza.

Juvenilní xantogranulom se odlišuje od raných stádií Hand-Schüller-Christianovy choroby, která se vyznačuje masivní akumulací monomorfních histiocytů, a od granulomatózního stádia, dermatofibromu s lipidací. V druhém případě nejsou přítomny eozinofilní granulocyty a objevují se obrovské buňky s jádry uspořádanými v korunce typické pro xantogranulom.

Tuberózní xantomy jsou poměrně velké útvary o velikosti 1 až 5 cm, vyčnívající nad povrch kůže, žluté nebo oranžové barvy.

Patomorfologie. V dlouhodobě existujících ložiskách se nacházejí difúzní nebo fokální akumulace xantomatózních buněk, které odstraňují téměř celou tloušťku dermis. Postupem času převládají fibroblasty a nově vytvořená kolagenová vlákna, která obklopují skupiny pěnových buněk a následně je zcela nahrazují. Někdy se v ložiskách spolu s vláknitými změnami objevují i usazeniny vápenatých solí.

Šlachové xantomy jsou husté, pomalu rostoucí nádorovité útvary umístěné v oblasti šlach připojených k výběžkům ulny, pately a patní kosti. Ve vzácných případech jsou šlachové xantomy syndromem cerebrotendinózní xantomatózy, vzácného autozomálně recesivního onemocnění charakterizovaného hromaděním cholesterolu v mozku, srdci, plicích, sítnici atd. a rozvojem neurologických a endokrinních poruch, duševních změn, koronární sklerózy, katarakty atd.

Velmi vzácnou variantou xantomů je tzv. perineurální xantom, který se klinicky projevuje jako malé, bolestivé, načervenalé, husté, mírně vyvýšené plaky na nohou, vyvíjející se u pacientů s cholecystitidou, hepatitidou, diabetes mellitus a hyperlipoproteinemií.

Histologicky se kolem kožních nervů nacházejí koncentricky uspořádané shluky pěnových buněk.

Histogeneze. Všechny typy xantomů mají shluky buněk s pěnivou cytoplazmou obsahující lipidy (sudanofilní inkluze). Tyto buňky jsou makrofágy v různých stádiích vývoje, což je prokázáno etymologickými metodami. Jsou bohaté na hydrolytické enzymy (leucinaminopeptidáza, nespecifická esteráza a kyselý fosfát) a nemají žádnou peroxidázovou aktivitu. V důsledku ukládání lipoproteinů se aktivní makrofágy transformují na pěnové buňky různých typů v závislosti na stádiu jejich transformace. V první fázi procesu tedy makrofágy ještě nejsou změněny, ale jsou již zatíženy cholesterolem a lipidy (buňky typu 1), ve druhé fázi se objevují klasické pěnové buňky s malými granulemi a hustým jádrem (buňky typu II), poté přichází třetí fáze - tvorba obřích pěnových buněk, ve kterých byly při elektronové mikroskopii nalezeny lysosomy a fagolysosomy, což naznačuje jejich funkční aktivitu. Syntetizují lipoproteiny a fosfolipidy.

Na patologickém procesu se podílejí i cévní pericyty, z nichž se mohou tvořit typické pěnové buňky. Spolu s pěnovými buňkami je v ložiskách detekováno velké množství tkáňových bazofilů. Histochemicky lze v xantomatózních buňkách identifikovat triglyceridy, mastné kyseliny, fosfolipidy a cholesterol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]