Aterosklerotická stenóza renální tepny

Aterosklerotická stenóza renální tepny (ischemická choroba ledvin, aterosklerotická renovaskulární hypertenze) je chronické onemocnění ledvin, které se projevuje známkami globální renální hypoperfuze: sníženým srdečním výtokem (SCF), arteriální hypertenzí a narůstající nefrosklerózou způsobenou hemodynamicky významným zúžením hlavních renálních tepen aterosklerotickými plaky.

[ 1 ]

Epidemiologie

Přesná prevalence aterosklerotické stenózy ledvinových tepen nebyla stanovena, protože mnoho případů zůstává během života nerozpoznáno a není zaznamenáno při pitvě, protože bezprostřední příčinou úmrtí těchto pacientů jsou nejčastěji kardiovaskulární komplikace. V registrech pacientů s ischemickou chorobou ledvin, včetně terminální, se aterosklerotická stenóza ledvinových tepen často nebere v úvahu, protože v její přítomnosti je často chybně diagnostikována hypertenzní nefroangioskleróza, latentní chronická glomerulonefritida a další chronické nefropatie, které jsou následně spojeny s nevratným zhoršením funkce ledvin.

Přesto lze již nyní konstatovat, že aterosklerotická stenóza renálních tepen je jednou z hlavních příčin terminálního selhání ledvin u starších osob. Aterosklerotická stenóza renálních tepen je příčinou nejméně 15 % všech případů nevratného zhoršení funkce ledvin, zaznamenaného v registrech jako jejich hypertenzní léze.

Aterosklerotická stenóza renálních tepen se obzvláště často vyskytuje u pacientů s rozsáhlou a komplikovanou aterosklerózou. Ischemická choroba ledvin se vyskytuje u téměř 10 % pacientů, kteří podstoupí současně koronární angiografii a abdominální aortografii, a u více než 15 % lidí, kteří zemřeli na akutní cévní mozkovou příhodu.

Prevalence aterosklerotické stenózy renálních tepen je obzvláště vysoká u pacientů dlouhodobě trpících diabetem mellitus 2. typu. Zkušenosti s analýzou pitev provedených u této kategorie pacientů naznačují, že četnost aterosklerotické stenózy renálních tepen u nich může dosáhnout 20-25 %.

Zvláště zajímavé je studium epidemiologie aterosklerotické stenózy renálních tepen u jedinců vyhledávajících lékařskou pomoc kvůli přetrvávajícímu zvýšenému krevnímu tlaku. Bylo zjištěno, že aterosklerotická stenóza renálních tepen představuje nejméně 15 % všech případů arteriální hypertenze, včetně těch, které byly původně považovány za esenciální a rezistentní na kombinovanou terapii se zástupci 2 tříd antihypertenziv.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny aterosklerotická stenóza renální tepny.

Příčina aterosklerotické stenózy renální tepny je popsána konceptem rizikových faktorů, který je obecně přijímán i pro jiné klinické varianty aterosklerózy. Obecně se uznává, že aterosklerotická stenóza renální tepny je tvořena kombinací několika kardiovaskulárních rizikových faktorů a jejich závažnosti – „agresivity“.

Za hlavní nemodifikovatelný rizikový faktor aterosklerotické stenózy renálních tepen je považován vysoký věk, u kterého se mnohonásobně zvyšuje pravděpodobnost stenózujících aterosklerotických lézí viscerálních větví aorty, včetně renálních tepen.

[ 9 ]

Symptomy aterosklerotická stenóza renální tepny.

Příznaky stenózy renální tepny nejsou příliš specifické; pokud je však zjištěna kombinace příznaků, je nutné další vyšetření, zejména s využitím zobrazovacích metod, k potvrzení aterosklerotické stenózy renální tepny.

Arteriální hypertenze je nezbytným příznakem aterosklerotické stenózy renálních tepen. Mezi charakteristické znaky arteriální hypertenze pro aterosklerotickou stenózu renálních tepen patří:

• de novo výskyt ve stáří;
• ztráta kontroly nad krevním tlakem, dříve snížená použitím standardních antihypertenzních léčebných režimů;
• refrakternost na kombinovanou antihypertenzní léčbu;
• III. stupeň (Evropská společnost pro hypertenzi, 2003; Všeruská vědecká společnost kardiologů, 2005) arteriální hypertenze;
• převládající zvýšení systolického krevního tlaku.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Formuláře

Neexistuje obecně uznávaná klasifikace aterosklerotické stenózy renálních tepen. Podle lokalizace rozlišujeme:

• bilaterální aterosklerotická stenóza renálních tepen;
• převážně jednostranná aterosklerotická stenóza renálních tepen;
• aterosklerotická stenóza tepny jediné funkční ledviny;
• aterosklerotická stenóza tepny po transplantaci ledviny.

Kromě toho je třeba samostatně zvážit ischemickou chorobu ledvin doprovázenou okluzí ledvinové tepny.

Stupeň poklesu SCF je popsán podle klasifikace chronického onemocnění ledvin (NKF-DOQI, „Chronic Kidney Disease“).

Arteriální hypertenze u aterosklerotické stenózy renálních tepen je charakterizována na základě obecně uznávané klasifikace Evropské společnosti pro hypertenzi (2003) a Všeruské vědecké společnosti kardiologů (2005) (viz „ Renální arteriální hypertenze “).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika aterosklerotická stenóza renální tepny.

Cílené vyhledávání aterosklerotické stenózy renálních tepen je odůvodněno výše uvedenými znaky arteriální hypertenze, chronického selhání ledvin a identifikací známek rozsáhlé aterosklerózy. Fyzikální vyšetření může odhalit periferní edémy, projevy chronického srdečního selhání (hepatomegalie, bilaterální krepitace nebo vlhké šelest v bazálních částech plic), stejně jako šelesty nad aortou a velkými cévami, včetně renálních. Citlivost a specificita těchto symptomů je extrémně nízká.

Změny moči při aterosklerotické stenóze renálních tepen jsou omezeny na „stopovou“ proteinurii, často přechodnou; hematurie a leukocyturie nejsou charakteristické (s výjimkou embolie intrarenálních tepen a arteriol krystaly cholesterolu).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Léčba aterosklerotická stenóza renální tepny.

Obecné principy léčby ischemické choroby srdeční:

• minimalizace počtu užívaných léků (pokud možno vyloučení NSAID, antibakteriálních a antimykotických léků);
• předepisování statinů (možná v kombinaci s ezetimibem);
• vysazení inhibitorů ACE a blokátorů receptorů pro angiotenzin II;
• optimalizace diuretického režimu (prevence nucené diurézy);
• pokud je to možné, včasné použití invazivních léčebných metod.

Předpověď

Aterosklerotická stenóza renální arterie je stabilně progredující onemocnění. Mnoho pacientů se však nedožije terminálního selhání ledvin a umírá na kardiovaskulární komplikace. Očekávaná délka života pacientů s aterosklerotickou renovaskulární hypertenzí podstupujících programovanou hemodialýzu je výrazně nižší ve srovnání s pacienty trpícími jinými chronickými onemocněními ledvin; kardiovaskulární komplikace také převažují mezi příčinami úmrtí. Prognóza cholesterolové embolie intrarenálních tepen a arteriol je obvykle nepříznivá.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]