Ultrazvuk aorty

Vizualizace průtoku krve pomocí ultrazvukového doppleru (UZ) rozšířila možnosti ultrazvukové metody při vyšetřování břišních orgánů. Ultrazvukový doppler se provádí podle určitých klinických indikací, které vyžadují specifický vyšetřovací protokol a kvantitativní hodnocení průtoku krve, například během monitorování po intervenčních zákrocích k zavedení transjugulárního intrahepatálního portosystémového shuntu. Barevný režim lze také použít během ultrazvukového vyšetření k identifikaci vaskulární povahy nedefinovaných hypoechoických nebo anechoických útvarů.

Při provádění ultrazvukového vyšetření břišní dutiny se specialista na ultrazvuk potýká s velkým množstvím klinických problémů a potřebou vizualizovat všechny cévní zásobárny. Pro optimalizaci obrazu je nezbytný přesný výběr nastavení. Tradiční zobrazovací roviny lze upravit tak, aby vyšetřovaly změněné cévy pod vhodným Dopplerovým úhlem.

Tato kapitola představuje normální ultrazvukový obraz břišních cév a patologické změny detekované ultrazvukem. Parenchymální onemocnění jsou kvůli jejich vysokému klinickému významu omezena na novotvary. Cílem není plně demonstrovat možnosti barevné duplexní sonografie břicha, ale poskytnout představu o jejích klíčových aspektech a pomoci tak diagnostikům učinit první krok v této složité oblasti.

Ultrazvuková anatomie aorty a jejích větví

Břišní aorta se nachází paravertebrálně vlevo od bráničního otvoru na úrovni obratle L4, kde se dělí na společné iliakální tepny. Její průměr se pohybuje od 25 mm nebo méně na subbrániční úrovni do 20 mm nebo méně na úrovni bifurkace.

První nepárová větev břišní aorty, celiakie, vychází vlevo od střední čáry. Před vznikem společné jaterní tepny, cévy přibližně stejného kalibru jako ona, tepny sleziny a levé žaludeční tepny malého kalibru se mírně odchyluje doprava. Společná jaterní tepna probíhá v hepatoduodenálním vazu do jater a prochází před portální žílou. Slezinová tepna, doprovázená stejnojmennou žílou, probíhá podél zadního okraje slinivky břišní k hilu sleziny.

Horní mezenterická tepna obvykle vychází z břišní aorty 1 cm distálně od celiakie. Její hlavní kmen probíhá rovnoběžně s aortou a lze jej ultrazvukem sledovat na dlouhou vzdálenost, když již mezenterické cévní oblouky nejsou viditelné.

Dolní mezenterická tepna vzniká asi 4 cm před bifurkací a probíhá nějakou dobu vlevo od aorty, než se rozdělí na větve. Buhlerova anastomóza spojuje celiakii a horní mezenterickou tepnu přes pankreatoduodenální tepny. Anastomóza mezi horní a dolní mezenterickou tepnou (Riolanova anastomóza) probíhá přes střední a levou kolickou tepnu.

Metodologie průzkumu

Pacient je vyšetřován v poloze vleže na zádech pomocí středněfrekvenční konvexní sondy (obvykle 3,5 MHz). Polštářek pod kolenními klouby umožňuje pacientovi cítit se pohodlně a zlepšuje podmínky skenování, protože břišní stěna je uvolněná. Břišní aorta je nejprve kompletně vyšetřena v longitudinálním a transverzálním B-módu, poté se aplikuje barevný režim.

Normální obrázek

Průtok krve v aortě je variabilní. Nad úrovní ledvin ustupuje postrenální vrchol v diastole konstantnímu dopřednému toku. Skenování pod úrovní ledvin obvykle odhalí časný diastolický zpětný tok, jako v periferních tepnách. Toto by nemělo být považováno za abnormální tok nebo „rozmazání“.

Rychlost průtoku krve v abdominální aortě je přibližně o 50 cm/m nižší než v periferních tepnách, což souvisí s velkým kalibrem aorty. Rychlosti a složka zpětného průtoku krve jsou proměnlivé.

Barevné skenování aorty pod úrovní ledvin je při vyšetření horní části břicha často neúspěšné, protože úhel mezi zvukovou stopou a směrem průtoku krve je při použití konvexní sondy nepřijatelný (90°) a změna úhlu má na situaci malý vliv. Poloha sondy v kaudálním směru poskytuje lepší Dopplerův úhel, ale plynem naplněný příčný tračník často spadá do skenovací oblasti v úrovni střední části břicha a překrývá ho s obrazem.

Nejčastějším onemocněním aorty je ateroskleróza. Ultrazvuk nám umožňuje určit dynamiku kombinovaných změn, jako je stenóza, okluze a aneurysma.

Kritéria dilatace aorty

1. Průtok krve je laminární nebo turbulentní
2. Maximální průměr aorty je menší než 2,5 cm. Indikací k chirurgickému zákroku je průměr větší než 5 cm, progrese o více než 0,5 cm za rok.
3. Šířka a umístění perfuzního, trombózovaného nebo falešného lumenu: excentrické umístění
4. Onemocnění břišních viscerálních tepen, onemocnění jaterní nebo iliakální tepny? (chirurgická strategie a volba implantátu)
5. Periferní aneuryzmóza?
6. Spektra v pravém a falešném lumenu? (hrozba ischemie, indikace k chirurgickému zákroku)

Aneurysmata

Aneuryzmata břišní aorty jsou obvykle klinicky asymptomatická. Jejich zvětšení a tvorba periferních embolů vede k nespecifickým příznakům, jako jsou bolesti zad a břicha.

Klasifikace

Izolovaná aneurysmata jsou relativně častá a obvykle se nacházejí pod úrovní ledvin. Mohou být postiženy i iliakální tepny. Lokalizace méně častého torakoabdominálního aneurysmatu je určena čtyřstupňovou Crawfordovou klasifikací. Typ I (není zobrazen) postihuje aortu nad úrovní ledvin. Stádia II–IV definují úroveň postižení hrudníku aneurysmatem umístěným pod ledvinami.

Aneuryzma břišní aorty a marginální trombóza jsou jasně definovány ultrazvukem. Rozsah lézí hrudní aorty a prostorové vztahy nezbytné pro plánování chirurgického zákroku jsou posuzovány pomocí Dopplerových spekter a CT.

U disekujícího aneuryzmatu se krev dostává mezi intimu a medii skrz mezeru ve stěně cévy. Intimální lalok odděluje pravý a nepravý lumen a osciluje s pohybem krve. Rozsah aneuryzmatu lze posoudit pomocí CT nebo ultrazvuku s využitím Stanfordovy nebo DeBakeyovy klasifikace. Ultrazvuk může poskytnout další informace o stavu tepen vnitřních orgánů a pánve a používá se také k dynamickému pozorování v krátkých intervalech.

Lerichův syndrom

Lericheův syndrom je okluze břišní aorty v místě bifurkace. Průtok na úrovni horní mezenterické tepny lze stále vizualizovat na longitudinálních a transverzálních snímcích. Distálně není na transverzálních snímcích na úrovni mezenterické klenby a kaudálně od bifurkace vidět žádný signál průtoku. Upozorňujeme, že fokální barevné prázdné místo může být způsobeno špatným úhlem skenování nebo předními zakrývajícími plaky. Špatné nastavení může vést k falešně pozitivním výsledkům.