Ateroskleróza břišní aorty a jejích větví

Ateroskleróza je známé a rozšířené onemocnění, které postihuje tepny a je doprovázeno tvorbou cholesterolových usazenin na vnitřních cévních stěnách. Pokud je do procesu zapojena břišní část aortální cévy, která prochází spodní částí břišní dutiny, lékař stanoví diagnózu „ateroskleróza břišní aorty“. Onemocnění může způsobit závažné komplikace, včetně invalidity a smrti. Není však tak snadné patologii podezřívat, což je dáno neurčitostí symptomů a častým latentním průběhem.

Epidemiologie

U každého druhého pacienta s poruchou aortálního oběhu je postižena břišní část cévy. Tato část je zodpovědná za zásobování břišních orgánů, dolních končetin a pánve krví.

V posledních několika letech se výskyt aterosklerózy výrazně zvýšil a úmrtnost na toto onemocnění překročila míru způsobenou úrazy, infekčními patologiemi a onkologií. Nejčastěji se ateroskleróza břišní aorty vyskytuje u mužů ve věku 45–55 let. Ženy onemocní přibližně 3–4krát méně často a riziko onemocnění se výrazně zvyšuje s nástupem menopauzy. [ 1 ]

Toto onemocnění je poměrně časté: je diagnostikováno přibližně u každé dvacáté osoby starší 65 let.

V evropských zemích a Spojených státech amerických je ateroskleróza břišní aorty mnohem častější než v afrických zemích. Největší prevalence onemocnění je zaznamenána ve Spojených státech, Kanadě, Velké Británii, Finsku a Austrálii. Nejnižší incidence je zaznamenána v Japonsku. [ 2 ]

Ateroskleróza a její komplikace v současnosti zůstávají hlavní příčinou morbidity a mortality v mnoha zemích světa, včetně postsovětského prostoru. Léze břišní aorty jsou zjištěny u více než 75 % pitev pacientů, kteří zemřeli na ischemickou chorobu srdeční. [ 3 ] Ve více než polovině případů je patologie stanovena pouze na pozadí rozvoje akutní mezenterické poruchy oběhu.

Příčiny ateroskleróza břišní aorty

Ateroskleróza břišní aorty je chronické onemocnění. Onemocnění je charakterizováno specifickým poškozením cév, proliferací pojivové tkáně na pozadí tukové infiltrace vnitřní stěny, což obecně vede k poruchám orgánů a celkového krevního oběhu.

Existuje několik teorií vzniku patologie – zejména teorie infiltrace lipoproteinů, a ta nejběžnější – způsobená výskytem patologických změn v důsledku poškození cévní stěny. Takové poškození není důsledkem mechanického traumatu endotelu, ale porušení jeho funkce. Hovoříme o zvýšení propustnosti, adhezivity a zvýšení syntézy prokoagulačních a vazokonstrikčních faktorů. [ 4 ]

Porušení endoteliální funkce může být způsobeno infekcí (například herpes virem), intoxikací (kouření atd.), [ 5 ] hormonální nerovnováhou (hyperinzulinémií), hemodynamickou poruchou (hypertenzí) atd. Vědci však jednomyslně považují za hlavní spojovací článek hypercholesterolémii.

Základní příčinou aterosklerózy břišní aorty je porucha lipidového metabolismu a bílkovin, která vyvolává vznik typických aterosklerotických plaků. Poruchy výživy vedou k metabolickým poruchám, poškození cévních stěn a změnám v jejich struktuře. [ 6 ] Pravidelná hypotermie, oslabená imunita, častý stres a psychoemoční napětí, infekční a zánětlivé procesy, hormonální změny a zranění vedou k poškození vnitřní cévní stěny. Situaci může zhoršit: nezdravý životní styl s mnoha špatnými návyky, nadváha, endokrinní patologie a užívání některých léků. Významnou negativní roli hrají i doprovodná onemocnění: hypertenze, obezita, cukrovka, [ 7 ] koronární patologie.

Odborníci identifikují následující hlavní příčiny onemocnění:

• poruchy trávení (výživy);
• neurogenní faktory (stres, emoční nestabilita, neurózy);
• endokrinopatie;
• prodloužené zvýšení krevního tlaku, hypoxické stavy;
• autoimunitní patologie;
• dědičná predispozice; (vliv mateřské hypercholesterolemie během těhotenství na progresi časných aterosklerotických lézí v dětství byl prokázán) [ 8 ];
• nadváha, různé stupně obezity; [ 9 ]
• nedostatečná fyzická aktivita;
• alkohol, nikotin, drogová závislost.

Rizikové faktory

Faktory, které mohou vést k rozvoji aterosklerózy břišní aorty, lze rozdělit do několika skupin: faktory trvalé, přechodné a potenciálně přechodné.

Věčné faktory jsou trvalé a nelze je eliminovat:

• věk nad 40-45 let;
• mužské pohlaví (muži trpí aterosklerózou častěji než ženy);
• dědičná predispozice (onemocnění se často vyskytuje u lidí, jejichž příbuzní také trpí aterosklerózou břišní aorty). Tvorba tukových pruhů se vyskytuje v aortě lidského plodu a je významně umocněna hypercholesterolemií u matky. [ 10 ]
• etnické rizikové faktory. [ 11 ], [ 12 ]

Odborníci poukazují na to, že dědičná predispozice přispívá k dřívějšímu nástupu vývoje patologie.

Mezi přechodné rizikové faktory patří ty, které lze eliminovat:

• kouření, jeho negativní vliv na elasticitu cév;
• špatná výživa, konzumace velkého množství živočišných tuků;
• nedostatek fyzické aktivity, pasivní životní styl, nadváha.

Mezi potenciálně přechodné faktory patří onemocnění, která lze korigovat, kontrolovat a zabránit jejich dalšímu rozvoji:

• hypertenze, která podporuje ukládání lipidů v cévní stěně a tvorbu aterosklerotických plaků; [ 13 ]
• dyslipidémie, porucha metabolismu tuků, která je doprovázena zvýšením hladiny cholesterolu, lipoproteinů a triglyceridů;
• diabetes mellitus a obezita několikanásobně zvyšují riziko vzniku aterosklerózy břišní aorty, což je způsobeno současným narušením metabolismu lipidů; [ 14 ]
• Infekční a intoxikační procesy přispívají k poškození cévních stěn.

Pokud znáte a vezmete v úvahu hlavní provokující faktory, pak můžete určit základní pravidla pro prevenci onemocnění. [ 15 ]

Patogeneze

Vývoj aterosklerózy břišní aorty je způsoben kombinací faktorů, zejména endoteliální dysfunkcí, zánětlivou reakcí, imunologickým procesem, dyslipidémií, rupturou plaku, vnějšími negativními vlivy (například kouřením).

Endotel produkuje látky nezbytné pro řízení funkce srážení krve a metabolických procesů v mozku, regulaci cévního tonusu a krevního tlaku, filtraci funkce ledvin a kontraktilní srdeční činnosti. První fáze rozvoje aterosklerózy je vyvolána porušením endoteliální vazodilatační funkce, která je zase důsledkem ztráty oxidu dusnatého endotelem. Dysfunkci endotelu způsobuje také zvýšená hladina cholesterolu v krvi, diabetes mellitus, dlouhodobá hypertenze a závislost na nikotinu. K poruše dochází pod vlivem oxidace lipoproteinů s nízkou hustotou. [ 16 ]

• Zánětlivé procesy u aterosklerózy byly pozorovány téměř ve všech případech. Zahrnuly makrofágy, cytokiny, chemotaktický protein monocytů, růstové faktory, interleukin-1, -3, -6, -8, -18, tumor nekrotizující faktor α, ligand CD40. Vývoj aterosklerózy je také spojen se sérovým C-reaktivním proteinem. Zvýšené hladiny fosfolipázy asociované s lipoproteiny zvyšují pravděpodobnost komplikací; možné je také zapojení cytokinů, které indukují buněčnou proliferaci a stimulují produkci aktivních forem kyslíku, aktivují matrixové metaloproteinázy a expresi tkáňového faktoru.
• Poruchy lipidů jsou důležitým faktorem ve vývoji aterosklerózy břišní aorty. Riziko je obzvláště zvýšené při hladinách cholesterolu v séru vyšších než 3,9 mmol/litr.
• Zvýšený tlak v mozkových a koronárních tepnách zvyšuje napětí cévní stěny, což negativně ovlivňuje regenerační procesy a přispívá ke vzniku patologických výběžků. [ 17 ]
• Závislost na nikotinu má negativní dopad ve všech fázích vývoje aterosklerózy a tento dopad je poměrně intenzivní: zhoršuje se endotelově závislá vazodilatace, zvyšují se prozánětlivé faktory (včetně C-reaktivního proteinu, interleukinu-6 a tumor nekrotizujících faktorů α), snižuje se dostupnost NO v krevních destičkách, zvyšuje se oxidační modifikace LDL a snižuje se aktivita plazmatické paraoxonázy.
• Zvýšené hladiny inzulínu vedou ke zvýšení obsahu cytokinů (-6 a MCP-1), které přispívají k růstu aterosklerotických procesů.

Za obzvláště důležité základní faktory se považuje zvýšení LDL a snížení HDL. První z nich se hromadí v aterosklerotických placích (pěnových buňkách), což má za následek mitochondriální dysfunkci, apoptózu a nekrózu s uvolňováním buněčných proteáz, prozánětlivých cytokinů a trombotických molekul. Oxidace LDL vyvolává zánětlivé a imunitní změny, zvyšuje se agregace krevních destiček a plaky se stávají nestabilními. [ 18 ]

Lipoproteiny s vysokou hustotou podporují aktivaci reverzibility cholesterolu, podporují endoteliální funkci a chrání před zvýšenou tvorbou trombů.

Hlavní patogenetické vazby ve vývoji aterosklerózy jsou:

• Porucha metabolismu tuků.
• Netukové změny (hemodynamické poruchy, zhoršení reologických vlastností krve, primární patologie a poškození cévní stěny, genetická predispozice).

Existují důkazy, že myostatin (inhibitor růstu kosterního svalstva zapojený do metabolických poruch a srdeční fibrózy) hraje novou roli v progresi aterosklerózy. Podle studie myostatin zprostředkovává progresi aterosklerózy břišní aorty tím, že způsobuje dysfunkci buněk hladkého svalstva cév. [ 19 ]

Symptomy ateroskleróza břišní aorty

Ateroskleróza břišní aorty se ve většině případů vyskytuje bez specifických příznaků, ale patologii lze detekovat během diagnostických opatření. S postupem onemocnění se objevují nespecifické příznaky:

• nepohodlí v břiše a dolní části zad;
• pravidelná bolest břicha, která se zhoršuje po jídle (zejména po velkém jídle);
• poruchy trávení bez zjevné příčiny (průjem, zácpa, nadýmání);
• nepříjemné říhání, pravidelné pálení žáhy po jídle;
• progresivní vyhublost.

Jakmile se do procesu zapojí i další orgány, objeví se další příznaky:

• bolest v oblasti ledvin a/nebo třísel;
• otok končetin;
• otok obličeje ráno;
• poruchy močení;
• zvýšený krevní tlak.

Vzhledem k nespecifickým symptomům může být pacient chybně diagnostikován a podána mu nesprávná léčba. Ateroskleróza břišní aorty navíc často koexistuje s dalšími patologiemi, včetně chronických, což také komplikuje správnou diagnózu.

První známky

U většiny pacientů se ateroskleróza břišní aorty začíná rozvíjet v mladém věku a v průběhu let postupuje. Navíc si pacient po dlouhou dobu vůbec na nic nestěžuje a první příznaky se začínají objevovat až tehdy, když se velká tepna výrazně zúží nebo ucpe.

Mezi nejtypičtější patologické příznaky patří:

• bolest v epigastriu, nesouvisející s onemocněními žaludku, vyzařující do dolní části zad, třísel;
• poruchy trávení, pálení žáhy, které nejsou spojeny s patologií gastrointestinálního traktu;
• studené nohy;
• pocit brnění, necitlivosti v nohou;
• mužská impotence;
• snížený svalový tonus v dolních končetinách;
• slabost nebo absence arteriální pulzace v oblasti chodidel, kolen a třísel;
• výskyt přerušované klaudikace (když se léze šíří do cév dolních končetin).

Pokud ateroskleróza postihuje nejen břišní, ale i hrudní část aorty, pak se po fyzické námaze nebo stresu objevuje bolest na hrudi, vyzařující do zad nebo krku, a také pálení žáhy, pocit nepříjemného pocitu na hrudi, bez souvislosti se srdeční patologií. [ 20 ]

Pokud se patologie rozšíří do renálních tepen, rozvíjí se arteriální hypertenze. [ 21 ] Vyšetření moči odhalí proteinurii, erytrocyturii a cylindrurii. Poškození mozkových tepen se projevuje ztrátou paměti a intelektuálním postižením, závratěmi, poruchami spánku a v závažných případech se zvyšuje riziko mrtvice a trombózy.

Při aterosklerotických změnách mezenterických tepen se zhoršuje prokrvení střev, několik hodin po jídle se objevuje silná bolest - lokalizovaná v oblasti pupečníku nebo epigastriu. Bolest může trvat několik hodin (obvykle 1-3 hodiny), v mnoha případech po užití nitroglycerinu odezní.

Etapy

Ateroskleróza břišní aorty prochází ve svém vývoji následujícími fázemi:

1. Mikropoškození cév a fokální zpomalení průtoku krve podporují ukládání lipidů ve stěně aorty. Délka lipidové fáze se může lišit: tukové depozita a difúzní ztluštění intimy a proteoglykanů extracelulární matrix [ 22 ] lze pozorovat pouze mikroskopicky.
2. Stádium liposklerózy je doprovázeno zvětšením ploch pojivové tkáně v oblastech ukládání tuku. Postupně se tvoří aterosklerotický plak, jehož složení je reprezentováno tuky a vlákny pojivové tkáně. V této fázi lze plaky stále eliminovat, protože je lze rozpustit pomocí léků. Úlomky těchto usazenin však mohou ucpat cévy a stěna aorty v oblasti připojeného plaku ztrácí elasticitu a je poškozena: v tomto bodě se zvyšuje riziko vzniku trombu.
3. Stádium aterokalcinózy je charakterizováno zhutňováním plaku a ukládáním vápenatých solí v něm. Plaky se zvětšují, zužují lumen cévy a zhoršují prokrvení orgánů. Zvyšuje se riziko okluze nebo aneurysmatu.

Klinická stadia vývoje aterosklerózy břišní aorty jsou následující:

1. Osoba vede normální život, nemá žádné doprovodné příznaky a patologii lze detekovat pouze pomocí Dopplerovy studie.
2. Pacient si po konzumaci velkého jídla začne stěžovat na bolesti břicha.
3. Bolest břicha se objevuje i po normálním, lehkém jídle.
4. Bolest se stává neustálou a zesiluje se po jídle.

Formuláře

Existuje několik variant klasifikace aterosklerózy břišní aorty. Podle průběhu zánětlivého procesu se tedy onemocnění dělí na komplikované a nekomplikované. Rozlišuje se také typ a lokalizace patologického procesu: ateroskleróza může postihnout proximální segment břišní aorty, infrarenální část nebo celou břišní část cévy.

• Ateroskleróza břišní aorty a jejích větví je nejčastěji doprovázena klinickým obrazem ischemické choroby břicha, která se jinak nazývá syndrom chronické abdominální ischemie neboli břišní ropucha. Pacient si může stěžovat na pocit tíhy a plnosti v břiše, bolest v epigastriu bez zjevné iradiace, dysfunkci žaludku a střev a stabilní úbytek hmotnosti. Je zaznamenán funkční systolický šelest v epigastrické zóně. [ 23 ]
• Ateroskleróza břišní aorty a iliakálních tepen se nazývá Larischův syndrom. Jedná se o klinický symptomový komplex, který se vyvíjí na pozadí závažného zúžení nebo úplné blokády břišní aorty. Mezi charakteristické příznaky patří intermitentní klaudikace, absence pulzu na hřbetu chodidla, stejně jako na popliteální a femorální tepně, tvorba trofických vředů na prstech a chodidlech, snížený systolický krevní tlak v nohou, neustálý pocit studených nohou a zhoršené libido. Zevně se projevuje svalová hypotrofie dolních končetin, známky trofických poruch na kůži a nehtech a systolický hluk v břišní aortě a femorální tepně.
• Obliterující ateroskleróza břišní aorty je způsobena blokádou lumen cévy aterosklerotickým plakem a může být pozorována v oblasti větvení hlavního kmene nebo v oblasti jeho rozdělení na větve prvního a druhého řádu. Patologie je převážně jednostranná, i když se vyskytují i obojstranné léze.
• Stenózní ateroskleróza břišní aorty je způsobena stenózou cévy a je charakterizována výskytem břišních atak, které mají nepříznivou prognózu a mohou vést k ischemickým poruchám, reverzibilní střevní dystrofii nebo trombóze a střevnímu infarktu.

Komplikace a důsledky

Za nejčastější nežádoucí účinky aterosklerózy břišní aorty se považuje rozvoj aneuryzmatu aorty nebo disektivního hematomu aorty. Jedná se o lokální rozšíření cévního úseku spojené se zvyšující se slabostí jeho stěn nebo intramurální hematom vedoucí k disekci cévy. V břišní dutině se objevuje pulzující nádorovitý útvar, který se nachází na úrovni pupku nebo mírně pod ním, vlevo. Ruptura je pro aneuryzma nebezpečná, když céva prorazí do břišní dutiny nebo retroperitoneálního prostoru. Při disektivním hematomu může dojít k úmrtí v důsledku postupující ztráty krve. Pacient pociťuje silnou bolest, může se rozvinout kolaps, objevují se příznaky akutní ztráty krve; na elektrokardiogramu obvykle nejsou žádné známky infarktu myokardu. Aneuryzma se může projevit jako hrubý systolický šelest. [ 24 ]

Mezi další příznaky aneurysmatu může patřit:

• tlaková, tahová, bolestivá bolest v břiše a dolní části zad bez zjevné příčiny;
• pocit pulzace, pocit přítomnosti pulzujícího útvaru uvnitř břicha.

Známky rozvojových komplikací ve formě ruptury břišní aorty:

• náhlý nástup nebo zesílení bolesti;
• silná bederní bolest vyzařující do oblasti třísel, vnitřní strany stehen, genitálií;
• příznaky připomínající infarkt myokardu
• snížení krevního tlaku;
• známky zhoršující se anémie;
• zvracení krve atd.

Vzhledem k nedostatečné specifičnosti klinického obrazu jsou komplikace často zaměňovány za jiná onemocnění. Proto je velmi důležitý kvalifikovaný a komplexní přístup ke každému pacientovi: podle statistik je v 70 % případů, kdy se aneurysma zkomplikuje, stanovena nesprávná diagnóza, což vede k extrémně nepříznivým následkům. Pokud není včas poskytnuta lékařská pomoc, pacient s rupturou zemře během několika hodin. [ 25 ]

Aneuryzma a disekce břišní aorty však nejsou jedinými možnými komplikacemi. Ateroskleróza nakonec vede k buněčné hypoxii a nekrotickým procesům v tkáních. Cévní stěny ztrácejí elasticitu, stávají se hustými a křehkými, náchylnými k poškození. Intravaskulární plaky se zvětšují, mohou se odlamovat a blokovat menší cévy. Mezi hlavní komplikace tohoto druhu patří:

• šíření aterosklerotického procesu do cévních větví, včetně kapilár;
• nedostatečný přísun kyslíku do myokardu a mozku, do břišních orgánů;
• vaskulární stenóza, začátek vývoje nekrotických procesů;
• ruptura aterosklerotického plátu, cévní okluze;
• rozvoj nekrózy, gangrény (například střev);
• infarkt myokardu, srdeční ischemie, mrtvice, selhání ledvin;
• Byly popsány případy penetrujících aterosklerotických vředů břišní aorty. [ 26 ]

Včasná kompetentní diagnostika umožňuje identifikovat stávající poruchy a včas provést vhodnou léčbu. Ateroskleróza břišní aorty v raných stádiích může být zastavena, pokud jsou dodržována všechna lékařská doporučení.

Hypertrofie levé komory a tloušťka stěny aorty mohou předpovídat celoživotní riziko kardiovaskulárních onemocnění.[ 27 ]

Diagnostika ateroskleróza břišní aorty

Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat povinnou palpaci břišní oblasti, následovanou perkusí a auskultací břišní dutiny pomocí fonendoskopu. Pulz a krevní tlak se měří odděleně.

Testy často zahrnují měření celkového cholesterolu, LDL, HDL a triglyceridů.

Krevní analýza pomáhá určit celkový stav aortálního řečiště a posoudit pravděpodobnost aterosklerózy. Nejoriginálnější kritéria pro posouzení jsou:

• celková hladina cholesterolu s normou 3,1-5,2 mmol/litr;
• Hladina HDL (dobrého cholesterolu) s normou 1,42 (ženy) a 1,58 (muži);
• Hladina LDL (špatného cholesterolu) s normou až 3,9 mmol/litr;
• hladina triglyceridů s normou 0,14-1,82 mol/litr;
• aterogenní index (dobrý cholesterol ve vztahu ke špatnému) s normou až 3.

Instrumentální diagnostika zahrnuje následující studie:

• Rentgen aorty – pomáhá odhalit změny velikosti cév, přítomnost vápenatých usazenin nebo aneuryzmatu. Dilatovaná aorta se projevuje zvětšením příčné velikosti stínu, zvětšením vyčnívání aortálních oblouků do plicních polí. Z předolevé šikmé projekce se stín rozšiřuje, aortální okno se zvětšuje. Prodloužená céva mění velikost směrem nahoru a doprava a tvoří pravý horní obrys cévního stínu, silně vyčnívající do oblasti stínu horní duté žíly. Při fluoroskopii aneuryzmatu je zaznamenána zvýšená pulzace.
• Rentgenová aortografie s kontrastní látkou pomáhá určit umístění a velikost stávajících aneurysmat nebo oblastí zúžení cév. Zdvojený obrys břišní aorty je známkou disekce stěny.
• Dvourozměrný ultrazvuk umožňuje detekci patologických změn, jako je ztluštění, zhutnění, parietální kalcifikace, drsnost vnitřní cévní stěny, zakřivení nebo prodloužení tepny, přítomnost aterosklerotických plaků. Aneuryzma je indikováno, pokud je přítomno omezené vyčnívání stěny nebo diametrální zvětšení břišní aorty dvojnásobné ve srovnání s normální hodnotou.
• Rentgenová počítačová tomografie a magnetická rezonance jasně odhalují morfologické abnormality v aortě a jejích hlavních větvích. [ 28 ] Umožňuje vyhodnocení indexů pro klasifikaci lokalizace, závažnosti a progrese kalcifikovaných lézí břišní aorty. [ 29 ]
• Selektivní angiografie je předepsána, pokud je plánován chirurgický zákrok.

Patologické vyšetření aterosklerotického plátu ukazuje následující změny:

• proteinovo-tukové zbytky uprostřed;
• kolem kruhu - pojivová tkáň.

Makropreparát k vyšetření: aorta a velké nebo malé tepny svalového a svalově-elastického typu. Detekují se lipidové skvrny a pruhy, vláknité struktury, kalcifikace, méně často ulcerace, trombotické masy.

Diferenciální diagnostika

Diferenciace by měla být provedena s následujícími patologií:

• apendicitida;
• zánět žlučníku;
• zánět slinivky břišní;
• nefrolitiáza, cholelitiáza;
• žaludeční vřed a dvanáctníkový vřed;
• pseudobabdominální ischemie.

Je důležité včas odlišit patologii od glomerulonefritidy, pyelonefritidy, renální amyloidózy, renovaskulární (vasorenální) arteriální hypertenze, aterosklerózy ledvinových cév, polycystické choroby ledvin, fibromuskulární aplazie, nespecifické aortoarteritidy, primárního aldosteronisme, feochromocytomu, Itsenko-Cushingova syndromu, koarktace aorty, insuficience aortální chlopně a městnavého srdečního selhání.

K objasnění diagnózy se zpravidla provádí EKG, echokardiogram a ultrazvuk břišních orgánů. Méně často se používá angioskopie, digitální subtrakční angiografie a optická koherentní tomografie.

Léčba ateroskleróza břišní aorty

Pokud pacient nezaznamenává žádné patologické příznaky, má nízkou míru rizika (méně než 5 % dle SCORE) a hladina celkového cholesterolu přesahuje 5 mmol/litr, pak léčba zahrnuje pouze úpravu životního stylu:

• vyloučení kouření a dalších špatných návyků;
• změna stravy;
• udržování fyzické aktivity.

Po normalizaci hladiny celkového cholesterolu na 5 mmol/litr a LDL na 3 mmol/litr se předepisuje pravidelná preventivní prohlídka každé 3-5 let.

Pacienti s vysokým rizikem dle SCORE a hladinou celkového cholesterolu vyšší než 5 mmol/litr by měli také změnit svůj životní styl s kontrolní laboratorní diagnostikou po 3 měsících. Pokud se situace po tomto období stabilizuje, je každoročně předepsána preventivní diagnostika. Pokud jsou ukazatele nestabilní nebo jsou přítomny typické příznaky aterosklerózy, je předepsána konzervativní léčba.

Léky, které eliminují hyperlipidemii, jsou zastoupeny několika třídami léků: statiny (léky inhibující HMG-CoA reduktázu), ezetimib, sekvestranty (léky vázající žlučové kyseliny), fibráty, přípravky kyseliny nikotinové, polynenasycené mastné kyseliny, inhibitory lipázy. [ 30 ]

• Statiny jsou léky, které inhibují HMG-CoA reduktázu: lovastatin, simvastatin, atorvastatin, pravastatin, fluvastatin, rosuvastatin.
• Léky, které inhibují vstřebávání cholesterolu ve střevě: Ezetemib je aktivní hypocholesterolemické činidlo.
• Sekvestranty žlučových kyselin jsou léky, které zvyšují vylučování žlučových kyselin z těla, základního produktu metabolismu cholesterolu (cholestyramin, kolestipol).
• Deriváty kyseliny fibrové – fibráty – jsou zastoupeny gemfibrozilem, bezafibrátem, ciprofibrátem, fenofibrátem a klofibrátem.
• Přípravky kyseliny nikotinové – niacin – mají hypocholesterolemické vlastnosti a snižují hladinu lipoproteinů.
• Omega-3 polynenasycené mastné kyseliny v dostatečně velkých dávkách (až 4 g denně) eliminují hypertriglyceridemii.

V případě aterosklerózy břišní aorty je vhodná kombinovaná terapie, která umožňuje zastavit rozvoj patologického procesu a zabránit vzniku komplikací.

Léky

Konzervativní léčba nejčastěji zahrnuje použití následujících léků:

• Antikoagulancia - například heparin v počáteční dávce 5 000 jednotek injekčně pod kontrolou srážení krve nebo enoxaparin sodný v dávce 20-40 mg denně ve formě subkutánních injekcí nebo nadroparin vápenatý v dávce 0,2-0,6 ml ve formě subkutánních injekcí 1-2krát denně (v závislosti na hmotnosti pacienta).
• Antiagregační látky – například kyselina acetylsalicylová v množství 75–325 mg denně perorálně nebo klopidogrel 75–300 mg denně perorálně nebo dipyridamol 50–600 mg denně perorálně. Pacienti by měli tyto léky užívat dlouhodobě (někdy i celoživotně) za pravidelného laboratorního sledování. Chaotický příjem léků ve velkých dávkách může vést k hemoragickým komplikacím a vzniku známek srdečního selhání.
• Pro úlevu od bolesti je předepsáno:
  • nesteroidní protizánětlivé léky, pokud neexistují kontraindikace (Ketorol, Ibuprofen), paravertebrální blokády;
  • opioidy (morfin, fentanyl) – v závažných případech, pokud nepomáhají nesteroidní protizánětlivé léky.
• Léky, které normalizují mikrocirkulaci a zlepšují stav cév (angioprotektory):
  • Pentoxifylin 100-300 mg injekčně;
  • Alprostadil 20-60 mcg injekce denně.

Mezi možné nežádoucí účinky při užívání angioprotektorů patří alergické reakce, bolesti břicha a zažívací potíže. [ 31 ]

• Anticholesterolemika se užívají několik měsíců (obvykle až rok, v závislosti na hladině cholesterolu v krvi). Simvastatin a Atorvastatin se obvykle předepisují perorálně. Nežádoucí účinky, jako jsou alergie, myopatie a dyspeptické příznaky, se vyskytují jen zřídka.
• Léky patogenetické léčby jsou často reprezentovány β-blokátory - propranolol, bisoprolol, metaprolol. Dávkování je standardní, terapie se provádí za pravidelného sledování srdeční frekvence a krevního tlaku. Tyto léky se vysazují postupně.

Dieta pro aterosklerózu břišní aorty

Úprava stravy je účinný způsob, jak zastavit rozvoj aterosklerózy. A tato metoda v žádném případě není horší než farmakoterapie a často ji dokonce předčí. Mnoho lékařů zdůrazňuje, že by se člověk neměl spoléhat pouze na léky: bez změn ve výživě nelze počítat se stabilním a dlouhodobým účinkem léčby.

Pacientům s aterosklerózou břišní aorty je zpravidla předepsána dietní tabulka č. 10 - odpovídající dietní výživa normalizuje hladinu cholesterolu v krvi a zpomaluje progresi onemocnění. Kromě toho strava obsahuje velké množství rostlinných produktů bohatých na vlákninu a polynenasycené mastné kyseliny, které pomáhají zvýšit množství "dobrého" cholesterolu.

Kromě dodržování diety je důležité sledovat příjem kalorií v potravě. Při nízké fyzické aktivitě byste neměli konzumovat více než 2 500 kilokalorií denně. A u pacientů s nadváhou může lékař pomoci s výběrem denního příjmu kalorií.

V případě aterosklerózy jsou živočišné a hydrogenované tuky zakázány, protože přispívají ke zvýšení hladiny cholesterolu a jeho ukládání na cévní stěny. Je důležité vyloučit z jídelníčku následující produkty:

• tučné maso, sádlo;
• máslo, margarín, směsi rostlinných tuků, sádlo;
• droby (včetně jater);
• vývary z masa nebo kostí;
• klobásy, párky v rohlíku, párky v rohlíku;
• jakékoli části drůbeže kromě filetů bez kůže;
• mléko, tvrdý sýr, tučný tvaroh, smetana, kondenzované mléko, zakysaná smetana, zmrzlina;
• rychlé občerstvení;
• brambor;
• omáčky;
• cukr, pečivo, cukrovinky.

Také byste měli omezit konzumaci alkoholu, nebo ještě lépe, úplně se ho vzdát.

Strava by měla obsahovat následující produkty:

• oloupané kuřecí a krůtí filé;
• telecí maso krmené mlékem;
• ryby, mořské plody;
• fermentované mléčné výrobky (nízkotučný tvaroh, kefír, jogurty bez přísad);
• vejce (ne více než 2 týdně);
• jakákoli zelenina, ovoce, zelenina, bobule;
• těstoviny z tvrdé pšenice;
• obiloviny (pohanka, rýže, ječmen, pšenice, ovesné vločky, bulgur, kuskus);
• luštěniny (fazole, cizrna, mungo fazole, čočka, hrášek);
• tmavý chléb, otruby;
• bylinné čaje, zelený čaj, kompoty ze sušeného ovoce, ovocné nápoje;
• sušené ovoce.

Nikdy byste neměli zanedbávat úpravu stravy. Strava hraje zásadní roli v léčbě aterosklerózy a slouží také jako preventivní opatření proti komplikacím, zejména infarktu myokardu a dalším kardiovaskulárním patologiím. [ 32 ]

Fyzioterapeutická léčba

Fyzioterapie je účinná léčba využívající přírodní a fyzikální faktory. Patří mezi ně tepelné účinky, ultrazvukové účinky, magnetická pole, laser, voda, léčebné bahno, masáže atd. Metody jsou obvykle jednoduché a zároveň mimořádně účinné: s minimem vedlejších účinků je zaznamenán intenzivní pozitivní efekt, který umožňuje snížit dávkování používaných léků. Obzvláště výrazný efekt je zaznamenán, pokud se fyzioterapie používá v raných stádiích vývoje patologie.

Pro aterosklerózu břišní aorty jsou nejběžnějšími typy fyzioterapeutických procedur následující:

• Elektroforéza s novokainem, stejně jako vazodilatancia, antiagregační látky, protizánětlivé léky, protizánětlivé látky. Často se používá jodid draselný, salicylát sodný, heparin, lithium, zinek, multivitaminové přípravky, síran hořečnatý, kyselina nikotinová, mesaton atd.
• Darsonvalizace má výrazný antispasmodický účinek na cévní stěnu, v důsledku čehož ulevuje od křečí a zlepšuje průtok krve. Účinek se vysvětluje podrážděním nervových receptorů impulzními proudy.
• Hyperbarická oxygenace je metoda saturace kyslíkem pod vysokým tlakem. Pro tento zákrok se používají speciální hyperbarické komory.

Léčba v sanatoriích a lázních zahrnuje balneoterapii a bahenní terapii. Výrazný pozitivní účinek se projevuje po koupelích se sirovodíkem, oxidem uhličitým, jodobromovými, perličkovými a terpentýnovými koupelemi.

Aplikace přírodního bahna je indikována u pacientů s aterosklerózou 1.-2. stupně.

Bylinná léčba

Ateroskleróza břišní aorty v raných stádiích vývoje dobře reaguje na léčbu lidovými prostředky, za předpokladu úpravy životního stylu a odstranění špatných návyků. [ 33 ] Za nejběžnější a nejúčinnější recepty bylinné medicíny se považují následující:

• 1 polévková lžíce květů pohanky se zalije v termosce 1 litrem vroucí vody, hodinu louhuje a přecedí. Užívejte 100 ml třikrát denně mezi jídly.
• Oloupejte 300 g česneku, nasypte do nádoby a zalijte 0,5 l vodky. Nechte měsíc odstát na tmavém místě, poté přeceďte a užívejte 20 kapek denně se 100 ml mléka mezi jídly.
• Vezměte 1 polévkovou lžíci březových listů, zalijte 300 ml vroucí vody, nechte vychladnout a přeceďte. Užívejte 100 ml třikrát denně půl hodiny před jídlem.
• 1 polévkovou lžíci květů hlohu zalijte 300 ml vroucí vody, nechte vychladnout a přeceďte. Užívejte 100 ml třikrát denně půl hodiny před jídlem.
• Vezměte 2 lžíce šípků, nalijte do termosky, zalijte 300 ml vroucí vody. Louhujte 15 minut, přeceďte. Užívejte 100 ml třikrát denně 20-30 minut před jídlem.
• Pijte šťávu z jednoho citronu denně, během jídla nebo po něm.
• Vymačkejte 200 ml cibulové šťávy, smíchejte s 200 ml medu. Tento lék skladujte v chladničce a užívejte 1 polévkovou lžíci třikrát denně mezi jídly po dobu 8–10 týdnů.
• Připravte si směs z 10 g meduňky, 10 g cibule, 40 g květů hlohu a 30 g listů jahodníku. 1 polévkovou lžíci směsi zalijte 300 ml vroucí vody a pijte místo čaje po celý den (pro chuť můžete přidat med).
• Vezměte 100 g čerstvé šalvěje, zalijte 500 ml vodky a nechte jeden a půl měsíce louhovat na tmavém místě. Poté tinkturu přeceďte a užívejte 1 polévkovou lžíci s vodou ráno a před jídlem, celkem 3krát denně.
• Vymačkejte šťávu z čerstvého kořene křenu. Smíchejte polovinu na půl s medem a užívejte 1 polévkovou lžíci ráno, hodinu před prvním jídlem. Doba léčby je 1 měsíc.

Chirurgická léčba

Pokud je konzervativní terapie neúčinná nebo nevhodná, je pacientovi předepsána invazivní léčba – terapeutická aferéza – plazmaferéza a LDL aferéza. Chirurgická léčba může být nutná v případě vysokého rizika nebo prokázaného rozvoje arteriální okluze – trombu nebo plaku. Pokud ateroskleróza postihuje srdeční cévy a zvyšuje se riziko infarktu myokardu, provádí se bypass koronární arterie.

Kardiochirurgie zahrnuje otevřené zákroky nebo minimálně invazivní endovaskulární operace. Například k odstranění ischemických procesů v dolní polovině těla a ke stabilizaci hemodynamiky se předepisuje cévní stentování. A v případě aneuryzmatu aorty je indikována protetika a endoprotéza břišní aorty. [ 34 ]

Pokud je průměr patologického výčnělku v aneuryzmatu menší než 50 mm, pacient podstupuje farmakoterapii zaměřenou na normalizaci kardiovaskulární aktivity s pravidelným sledováním. Pokud je průměr aneuryzmatu roven nebo větší než 50 mm, je předepsána chirurgická léčba, aby se zabránilo ruptuře aorty. Indikací k operaci může být také výčnělek o průměru 30 mm s každoročním rychlým zvětšením velikosti o 6 mm.

Chirurgická léčba může být provedena v jakémkoli věku, pokud pacient nemá následující kontraindikace:

• akutní poruchy cerebrovaskulárního nebo koronárního oběhu se zjevnou neurologickou insuficiencí;
• oběhové selhání stadia II-b nebo III.

Operace břišní aorty pro aterosklerózu

Náhrada břišní aorty se provádí otevřeným přístupem (řez 15–20 cm) nebo minipřístupem ve formě řezu na břišní stěně o velikosti cca 5–7 cm. Chirurg ošetří operační pole, provede potřebné řezy a břišní aortu nad a pod postiženou oblastí upevní svorkami. Aneuryzma se vyřízne a na místo odstraněného segmentu se všije předem připravený cévní implantát. Po ověření těsnosti stehů lékař zavede drény a ránu zašije. Nejběžnější cévní implantáty jsou impregnované stříbrem: jsou odolnější vůči infekčním účinkům. Zákrok trvá přibližně 3,5 hodiny, poté je pacient převezen na jednotku intenzivní péče, kde je jeho stav sledován 24 hodin. Obecná doba hospitalizace je přibližně týden (pokud nedojde k žádným komplikacím). [ 35 ]

Za modernější chirurgickou metodu se považuje aortální endoprotéza. Poškozený segment břišní aorty se nahradí speciální cévní protézou, která se umístí přímo do dutiny aneuryzmatu pod rentgenovým dohledem. Tato technika umožňuje předejít velkému počtu komplikací, zkrátit dobu hospitalizace pacienta a urychlit rehabilitaci. Snad jedinou nevýhodou takového zákroku jsou jeho vysoké náklady. [ 36 ]

Možné kontraindikace chirurgického zákroku:

• sepse;
• závažné poruchy životně důležitých orgánů, jako je akutní selhání jater nebo ledvin, cévní mozkové příhody, infarkt myokardu atd.

Prevence

Pro určení nejúčinnější prevence rozvoje aterosklerózy břišní aorty je nutné si pamatovat hlavní rizikové faktory a snažit se je ovlivnit:

• zbavit se špatných návyků – zejména kouření a pití alkoholu;
• udržovat si dostatečnou hladinu cholesterolu v krvi, pravidelně podstupovat krevní testy;
• sledovat hodnoty krevního tlaku;
• normalizovat tělesnou hmotnost, vést aktivní životní styl;
• vyhýbat se emocionálnímu napětí a stresu;
• jezte správně a kvalitně.

Pokud se eliminují hlavní predisponující faktory, je možné předcházet a zpomalit rozvoj onemocnění a zabránit vzniku nežádoucích komplikací.

Je důležité moudře plánovat svůj jídelníček a omezit konzumaci potravin, které obsahují hodně cholesterolu. Patří sem živočišné tuky a máslo, vejce, tučné mléčné výrobky a droby. Měli byste se také vyhýbat snadno stravitelným sacharidům, sladkostem a cukru. Přednost by měla být dána rostlinným olejům, rybám, bílému masu, mořským plodům a rostlinným potravinám. Zvláštní místo v jídelníčku by měla mít vláknina a komplexní sacharidy. Podíl syrové zeleniny, ovoce a listové zeleniny by měl tvořit ¾ stravy, a to kvůli vysokému obsahu pektinu v rostlinných potravinách, který inhibuje vstřebávání cholesterolu ve střevech. [ 37 ]

Bílkoviny jsou také velmi důležitou složkou stravy. Tělo je může získat z bílého masa drůbeže, ryb, luštěnin a zeleniny.

Je důležité sledovat tělesnou hmotnost, předcházet rozvoji obezity, přestat kouřit a nezneužívat alkohol.

Dostatečná fyzická aktivita je klíčem k normální funkci srdce a dostatečnému přísunu kyslíku do myokardu. Pravidelné fyzické cvičení navíc zabraňuje nadměrnému přibírání na váze a udržuje normální cévní tonus. Míra fyzické aktivity je úměrná věku a celkovému zdravotnímu stavu. Optimální je denně praktikovat chůzi po dobu 30–40 minut.

Kromě toho by prevence měla být doplněna eliminací stresových situací, zabráněním přepracování těla. Důležité je trénovat odolnost vůči stresu, nastolit kvalitní režim práce a odpočinku a normalizovat noční spánek.

Předpověď

V dnešní době je jednou z hlavních oblastí činnosti kardiologů hledání řešení pro optimální léčbu aterosklerózy břišní aorty. Je třeba vzít v úvahu, že tato patologie je předpokladem pro rozvoj nevratných patologických procesů - zejména ischemické choroby srdeční, stenózy renální tepny, aneuryzmatu aorty, ischemické cévní mozkové příhody atd. [ 38 ]

Prognóza pro pacienty se liší a nemůže být jednoznačná, protože závisí na věku pacienta a přítomnosti doprovodných onemocnění, stádiu patologického procesu atd. Pokud dodržujete všechna doporučení lékaře (změny ve výživě, odstranění špatných návyků, kvalitní a včasná léčba drogami), může být prognóza relativně příznivá, protože další vývoj onemocnění lze často zpomalit. Pokud doporučení ignorujete, porušujete dietu, kouříte atd., pak se výrazně zvyšuje riziko komplikací: aneuryzma aorty, infarkt myokardu, mrtvice atd. [ 39 ]

Bohužel se této nemoci úplně zbavit není možné: ateroskleróza břišní aorty je chronické onemocnění s postupnou progresí patologických změn.

Postižení

Získání skupiny invalidity pro aterosklerózu břišní aorty je možné, pokud se v důsledku patologických procesů vyvinuly závažné funkční poruchy orgánů a došlo ke ztrátě pracovní kapacity. Navzdory skutečnosti, že je onemocnění velmi časté a jeho komplikace jsou často fatální, invalidita se nepřiděluje kvůli samotné aterosklerotické lézi, ale v důsledku rozvoje nepříznivých následků.

Pacient může být prohlášen za nesvéprávného, pokud má následující komplikace:

• mikromrtvice, mrtvice;
• akutní porucha koronárního oběhu;
• aortální stenóza a aneurysma.

Kterýkoli z výše uvedených stavů, stejně jako paralýza končetin, cévní mozkové příhody mohou být důvodem k registraci invalidity na základě výsledků lékařského a sociálního vyšetření. Ateroskleróza břišní aorty bez klinických projevů nebo s příznaky, které lze korigovat léky, není indikací k invaliditě.