Nespecifická aortoarteritida (Takayasuova choroba)

Nespecifická aortoarteritida (syndrom aortálního oblouku, Takayasuova choroba, pulseless disease) je destruktivně-produktivní segmentální aortitida a subaortální panarteritida tepen bohatých na elastická vlákna s možným poškozením jejich koronárních a plicních větví.

Kód MKN-10

M31.4 Syndrom aortálního oblouku (Takayasu).

Epidemiologie Takayasuovy choroby

Nespecifická aortoarteritida začíná nejčastěji ve věku 10 až 20 let a postihuje převážně dívky. V drtivé většině pozorování se první příznaky onemocnění objevují ve věku 8–12 let, ale nástup onemocnění je možný i v předškolním věku.

Toto onemocnění je nejčastější v jihovýchodní Asii a Jižní Americe, ale případy Takayasuovy choroby jsou zaznamenávány v různých regionech. Roční incidence se pohybuje od 0,12 do 0,63 případů na 100 000 obyvatel. Častěji jsou postiženy dospívající dívky a mladé ženy (do 40 let). Případy HAA byly hlášeny u dětí a starších osob.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny Takayasuovy choroby

Etiologický agens tohoto onemocnění není znám. Byla identifikována souvislost mezi onemocněním a streptokokovou infekcí a je diskutována role Mycobacterium tuberculosis.

V současné době se předpokládá, že nerovnováha buněčné imunity má zvláštní význam pro rozvoj autoimunitních onemocnění. V krvi pacientů je zaznamenáno porušení poměru lymfocytů; zvyšuje se obsah CD4+ T-lymfocytů a snižuje se počet CD8+ T-lymfocytů. Zaznamenává se zvýšení počtu cirkulujících imunitních komplexů, obsahu elastinových peptidů a zvýšení aktivity elastázy, katepsinu G, zvýšení exprese antigenů MHC I a II.

Patomorfologické změny jsou nejvýraznější v místech, kde se tepny oddělují od aorty. Ve střední vrstvě jsou pozorována ložiska nekrózy, obklopená buněčnými infiltráty sestávajícími z lymfoidních buněk, plazmatických buněk, makrofágů a obrovských mnohojaderných buněk.

Co způsobuje Takayasuovu chorobu?

[ 4 ], [ 5 ]

Příznaky Takayasuovy choroby

Počáteční stádia onemocnění jsou charakterizována horečkou, zimnicí, nočním pocením, slabostí, bolestmi svalů, bolestmi kloubů a ztrátou chuti k jídlu. Na tomto pozadí by měly být alarmující příznaky rozsáhlého cévního onemocnění (koronárního, mozkového, periferního), zejména při postižení horních končetin (bez pulsu).

Pokročilé stádium Takayasuovy choroby se projevuje poškozením tepen, které odbočují z aortálního oblouku: podklíčkové, karotické a vertebrální. Na postižené straně se objevuje zvýšená únava paže při zátěži, její chlad, pocit necitlivosti a parestézie, postupný rozvoj atrofie svalů ramenního pletence a krku, oslabení nebo vymizení arteriálního pulzu, pokles krevního tlaku, systolický šelest v krčních tepnách. Charakteristická je také bolest v krku, podél cév a jejich bolestivost při palpaci v důsledku progresivního zánětu cévní stěny, tranzitorní ischemické ataky, přechodné zhoršení zraku.

Mnohem méně často se vyskytují příznaky způsobené poškozením tepen vybíhajících z břišní aorty: rozvoj maligní vasorenální hypertenze, záchvaty „břišní ropuchy“ způsobené poškozením mezenterických tepen, výskyt střevní dyspepsie a malabsorpčních syndromů.

U NAA se poškození koronárních cév (koronariitida) vyskytuje u 3/4 pacientů; jeho zvláštností je poškození ústí koronární cévy v 90 % případů, zatímco distální úseky jsou postiženy méně často. Nástup onemocnění je popisován jako izolovaná stenóza koronární tepny s klinickým obrazem akutního koronárního syndromu nebo infarktu myokardu (IM), často bez charakteristických změn na EKG. Koronariitida se může projevit i rozvojem ischemické DCM s difúzním snížením srdeční kontraktility v důsledku hibernace myokardu. Často je popisováno poškození vzestupné aorty - zhutnění v kombinaci s dilatací a tvorbou aneurysmat. U pacientů s NAA se často vyvíjí aortální regurgitace v důsledku dilatace kořene aorty a/nebo aortitidy. AG se vyskytuje v 35-50 % případů a může být způsobena postižením renálních tepen nebo rozvojem glomerulonefritidy, méně často - tvorbou koarktace aorty nebo ischemií vazomotorického centra na pozadí vaskulitidy karotických tepen. CHF u Takayasuovy arteritidy vzniká v důsledku AG, koronární arteritidy a aortální regurgitace. Byly popsány případy trombózy srdečních dutin, stejně jako poškození myokardu s rozvojem myokarditidy, potvrzené endomyokardiální biopsií detekcí nekrózy kardiomyocytů, mononukleární infiltrace a spojené s aktivní fází onemocnění.

Příznaky Takayasuovy choroby

Klasifikace Takayasuovy choroby

V závislosti na povaze deformace se rozlišují stenotické, deformující nebo kombinované (kombinace aneuryzmatu a stenózy) varianty nespecifické aortoarteritidy. Podle lokalizace léze se rozlišují 4 typy nespecifické aortoarteritidy.

Typy nespecifické aortoarteritidy podle lokalizace léze

Typy	Lokalizace
Já	Aortální oblouk a tepny, které se z něj odbočují
Já	Sestupná, břišní aorta, celiakie, ledvinové, femorální a další tepny
III.	Smíšená varianta (rozsáhlé cévní postižení v oblasti oblouku a dalších částí aorty)
IV.	Onemocnění plicních tepen spojené s některým ze tří typů

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnóza Takayasuovy choroby

Laboratorní změny: normochromní normocytární anémie, mírné zvýšení počtu krevních destiček, hyper-γ-globulinemie, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), koncentrace fibrinogenu, a2-globuliny, cirkulující imunitní komplexy, revmatoidní faktor. Zvýšená koncentrace CRP je více spojena s aktivitou onemocnění než sedimentace erytrocytů (ESR). U 20–35 % pacientů jsou detekovány aPL (IgG, IgM) spojené s cévní okluzí, arteriální hypertenzí a poškozením chlopní. Analýza moči odhaluje mírnou proteinurii a mikrohematurii.

Z instrumentálních metod se používá oftalmoskopie, zaznamenává se angiopatie cév fundusu a hodnotí se zraková ostrost (zpravidla se snižuje).

Hlavní metodou instrumentální diagnostiky Takayasuovy choroby je arteriografie. Potvrzuje diagnózu a hodnotí stav cév v dynamice. Je nutné vyšetřit celou aortu: změny se projevují zúžením dlouhých úseků nebo uzávěrem tepen, aortální oblast a ústí jejích viscerálních větví. Využívá se také dopplerovské ultrazvukové angioskanování a magnetická rezonance. Jejich výhodou je možnost diagnostikovat onemocnění v rané fázi. Histologicky se Takayasuova choroba projevuje panarteritidou s lokalizací infiltrátu převážně v adventicii a vnějších vrstvách mědi, pokud jsou však výsledky angiografie a klinické příznaky typické, pak není biopsie cévy nutná.

Klasifikační kritéria pro Takayasuovu chorobu (Arend W. et al., 1990)

• Věk pacientů (nástup onemocnění <40 let).
• Syndrom intermitentní klaudikace je slabost a nepohodlí, bolest dolních končetin při chůzi.
• Oslabený brachiální puls - oslabení nebo absence pulzace v jedné nebo obou brachiálních tepnách.
• Rozdíl krevního tlaku v brachiálních tepnách je větší než 10 mm Hg.
• Při auskultaci je slyšet šum nad podklíčkovou tepnou na jedné nebo obou stranách nebo nad břišní aortou.
• Angiografické příznaky - zúžení lumen aorty a jejích velkých větví až po okluzi nebo dilataci, nesouvisející s aterosklerotickými lézemi nebo vývojovou patologií.

Přítomnost tří nebo více kritérií slouží jako základ pro spolehlivou diagnózu Takayasuovy choroby.

Diferenciální diagnostika se provádí s dalšími systémovými zánětlivými onemocněními, včetně APS, infekcí (infekční endokarditida, syfilis atd.), maligních novotvarů (včetně lymfoproliferativních onemocnění) a aterosklerózy velkých cév.

Diagnóza Takayasuovy choroby

[ 8 ], [ 9 ]

Léčba Takayasuovy choroby

Léčba je zaměřena na potlačení zánětu v cévní stěně, imunopatologických reakcí, prevenci komplikací a kompenzaci symptomů cévní insuficience.

Pacienti s Takayasuovou arteritidou jsou citliví na glukokortikoidy. Doporučeným léčebným režimem je prednisolon v dávce 40-60 mg/den po dobu 1 měsíce s následným postupným snižováním, udržovací dávka 5-10 mg/den po dobu nejméně 2-3 let. Pokud je monoterapie nedostatečně účinná, může dojít ke zlepšení kombinací nízkých dávek glukokortikoidů a cytostatik. Přednost se dává methotrexátu (7,5-15 mg/týden). Cyklofosfamid (cyklofosfamid) se používá v těžkých případech s vysokou aktivitou zánětlivého procesu. V případech rezistentních na léčbu se provádí pulzní terapie cyklofosfamidem jednou měsíčně po dobu 7 až 12 měsíců.

Někteří pacienti vyžadují buď perkutánní transluminální intervenci k revaskularizaci, nebo chirurgickou náhradu silně stenotických oblastí cév, nebo instalaci protézy aortální chlopně. Indikací k chirurgické léčbě je arteriální stenóza více než 70 % se známkami ischemie. V případě stenózy koronárních tepen se provádí operace aortokoronární náhrady.

Jsou nutné antihypertenziva (na arteriální hypertenzi), antikoagulancia (na prevenci trombózy) a v případě potřeby statiny, antiosteoporotika a antiagregační látky.

V případech vasorenální hypertenze, kterou nelze chirurgicky léčit, lze použít beta-blokátory a inhibitory AG1F, které jsou však kontraindikovány u bilaterální stenózy renální tepny.

Jak se léčí Takayasuova choroba?

Prevence Takayasuovy choroby

Primární prevence nebyla vyvinuta. Sekundární prevence spočívá v prevenci exacerbací a sanitaci ložisek infekce.

Prognóza Takayasuovy choroby

Adekvátní léčba pomáhá dosáhnout 5-10-15leté míry přežití u 80-90 % pacientů.

Z komplikací jsou nejčastějšími příčinami úmrtí cévní mozkové příhody - 50 %, infarkt myokardu - 25 %, ruptura aortálního aneuryzmatu - 5 %. K. Ishikawa identifikuje 4 hlavní skupiny komplikací: retinopatii, arteriální hypertenzi, aortální insuficienci a aneuryzmata (zejména aortální aneuryzma). Prognóza pacientů s těmito komplikacemi je výrazně horší. Pětiletá míra přežití u pacientů s alespoň dvěma z těchto syndromů je tedy 58 %,

Historie problému

V roce 1908 japonský oftalmolog M. Takayasu zaznamenal neobvyklé změny v cévách sítnice během vyšetření mladé ženy. Ve stejném roce zaznamenali K. Ohnishi a K. Kagoshimu podobné změny na očním pozadí svých pacientek, které byly kombinovány s absencí pulzace radiální tepny. Termín „Takayasuova choroba“ byl zaveden až v roce 1952.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]