Arteriální trofické vředy

Arteriální trofické vředy tvoří 8–12 % z celkového počtu pacientů s patologií dolních končetin. Chronická obliterující onemocnění tepen dolních končetin postihují 2–3 % světové populace. Významná část těchto pacientů má specifické kožní onemocnění, která jsou doprovázena těžkým stupněm ischemie, hrozící amputací nohou. Vyskytují se v 90 % případů na pozadí obliterující aterosklerózy cév nohou a pouze v 10 % případů – na pozadí obliterující tromboangiitidy nebo jiných příčin. Arteriální trofické vředy jsou zjišťovány především u mužů starších 45 let.

Hlavním klinickým projevem chronických obliterujících onemocnění tepen dolních končetin je „intermitentní klaudikace“ a absence pulzace v tepnách nohou. Arteriální trofické vředy vznikají na noze nebo holenní kosti po drobných poraněních (odřeniny, škrábance, oděrky atd.), operacích nohou nebo spontánně.

Vznik arteriálních trofických vředů je jedním z nejzávažnějších projevů ischemického poškození končetin. Typickou lokalizací jsou distální části prstů, interdigitální prostory, hřbet chodidla, oblast paty, vnější a zadní strana nohy. Charakteristickými rysy jsou nekróza suché tkáně a silný bolestivý syndrom. Při přítomnosti známek kritické ischemie nemají arteriální trofické vředy jasné hranice, jsou obklopeny edematózními cyanotickými tkáněmi a mají sklon k progresi s expanzí a prohloubením defektu rány. S dalším rozvojem ischemického procesu je zaznamenána nekróza části nohy s rozvojem gangrény.

Arteriální trofické vředy se vyskytují na pozadí kritického oběhového selhání, které je definováno jako cévní insuficience končetiny v důsledku okluzivního poškození cév v konečných fázích jeho vývoje. Předpokládá se, že bez včasného obnovení průtoku krve povede další progrese ischemie k nutnosti vysoké amputace. Definice kritické ischemie zahrnuje následující klinické příznaky:

• ischemická bolest v klidu trvající déle než dva týdny se systolickým tlakem v tepnách dolní končetiny
• přítomnost ulcerózních defektů nebo gangrény prstů na nohou se systolickým tlakem v tepnách dolní končetiny

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Jak se léčí arteriální trofické vředy?

Za hlavní chirurgické metody k odstranění kritické ischemie se považují rekonstrukční operace cév (aortofemorální, femoropopliteální, femorotibiální a další typy bypassu), perkutánní transluminální balonková angioplastika, arteriální stentování atd. Možnost revaskularizace, objem a povaha chirurgického zákroku se stanoví po komplexním posouzení cévního stavu nohou pomocí duplexního angioskenování a aortoarteriografie. Izolovaná lumbální sympatektomie není patogeneticky opodstatněná a neovlivňuje hojení ulcerózních defektů.

V případě rozsáhlých arteriálních trofických vředů nohy nebo holeně obvykle dochází k hlubokým a masivním nekrobiotickým změnám v okolních tkáních, v důsledku čehož ani úspěšná revaskularizace končetiny nevede k požadovanému výsledku. Bolestivý syndrom přetrvává a rozsáhlé gangrenózně-ischemické ložisko slouží jako zdroj těžké intoxikace, která vede k nutnosti provedení vysoké amputace na úrovni holeně nebo stehna.

Léčba ischemie pomocí léků je nejúčinnější při použití komplexní terapie s prostanoidy (alprostadil), antiagregačními látkami (pentoxifylin v dávce 1200 mg/den), antikoagulancii (nefrakcionovaný heparin sodný, enoxaparin sodný, nadroparin vápenatý, dalteparin sodný), antihypoxancii (actovegin 1000-2000 mg/den) a antioxidanty (mexidol, azoximer atd.). Je třeba poznamenat, že konzervativní terapie kritické ischemie bez revaskularizace nohou je neúčinná nebo je pozitivní účinek dočasný.

Většina ischemických ulcerózních defektů je klasifikována jako „černé“ rány. Při léčbě arteriálních trofických vředů končetiny cévní etiologie je nejprve nutné dosáhnout medikamentózní nebo chirurgické korekce dekompenzovaného průtoku krve. Dokud není kritická ischemie lokálně zmírněna, je vhodné používat vlhké vysychající obvazy s antiseptickými roztoky, především jodofory (1% roztok povidon-jodu, jodopyron atd.), které přispívají k vysušení nekrózy, což je v této fázi léčby opodstatněné, a zabraňují rozvoji infekce rány.

Teprve po stabilní eliminaci kritických ischemických jevů se zahajuje léčba arteriálních trofických vředů hydrogely, které jsou považovány za jeden z nejúčinnějších způsobů rehydratace tkání. Hlavním cílem léčby ulcerózně-ischemických lézí kůže nohou je odmítnutí neživotaschopných tkání a vytvoření podmínek pro následné hojení granulační rány. Pokud je konzervativní terapie neúčinná nebo je přítomno velké množství fixní nekrózy, používá se nekrektomie.

Je nutné pečlivé sledování dynamiky procesu rány, denní výměna obvazů, použití systémové antibakteriální terapie a léků, které zlepšují reologické vlastnosti krve.

Při příznivém průběhu rány dochází k odmítnutí nekrotické tkáně. Dochází k postupné transformaci „černé“ rány na „žlutou“ a poté na „červenou“. Po dosažení stádia „červené“ rány je možné další použití hydrogelů nebo přechod na ošetření ran pod biologicky odbouratelnými obvazy na rány obsahujícími kolagen („Digispon“, „Collahit“ atd.), alginát, hydrokoloid a další obvazy.

Perspektiva stabilního zhojení defektů, jako jsou arteriální trofické vředy, a možnost jejich recidivy závisí na povaze základního onemocnění, možnosti adekvátní a včasné revaskularizace končetiny a vyváženosti farmakoterapie. Je nutné přestat kouřit, pečlivě pečovat o nohy a volit správnou obuv. Při kotníkovo-brachiálním indexu pod 0,45-0,5 obvykle nedochází k epitelizaci. U pacientů s kotníkovo-brachiálním indexem nad 0,5 je perspektiva zhojení vředového defektu mnohem vyšší. Je nutné vzít v úvahu, že všechna chronická obliterující onemocnění tepen nohou jsou progresivní onemocnění s častou potřebou amputace končetiny ve stádiu IV chronické cévní insuficience, a to jak ve skupině pacientů, kteří podstoupili revaskularizaci, tak ve skupině pacientů, kteří dostávali pouze konzervativní terapii. S rozvojem kritické ischemie končetiny ztrácí přibližně polovina pacientů končetinu v následujících 6-12 měsících i po úspěšné cévní rekonstrukci.