Léčba trofických vředů

Pro dosažení stabilního pozitivního terapeutického účinku je správnější stanovit si úkol léčit nejen a ne tolik vředový defekt, ale i základní onemocnění, které vedlo k jeho vzniku. Úspěšné splnění tohoto úkolu vytváří příznivé podmínky pro uzdravení pacienta. Je nezbytná komplexní, diferencovaná léčba trofických vředů s dopadem na etiologické a patogenetické mechanismy ulcerogeneze. V závislosti na příčině vzniku vředu, rozvoji různých patogenetických syndromů a komplikací se v komplexní terapii používá mnoho léčebných metod.

Při plánování léčby trofických vředů je nutné vycházet ze skutečnosti, že ve většině případů je anamnéza základního onemocnění dlouhá. Samotný vývoj vředu je spolehlivým znakem dekompenzace základní patologie a „zanedbávání“ onemocnění. V závislosti na závažnosti základního a doprovodného onemocnění, charakteristikách klinického průběhu a patomorfologických změnách v oblasti vředového defektu může lékař čelit různým úkolům. Výsledkem léčby je stabilní zhojení vředového defektu; jeho dočasné uzavření s vysokou prognózou rizika relapsu; zmenšení velikosti; úleva od akutních zánětlivých jevů v oblasti vředu; očištění rány od nekrózy; zastavení progrese ulcerózních lézí a tvorby nových vředů. V některých případech nemá odstranění vředového defektu vyhlídky a navíc existuje vysoká pravděpodobnost nejen zachování vředu, ale i jeho šíření s rozvojem různých komplikací. Tato situace nastává u onemocnění s nepříznivým výsledkem (maligní vředy, ulcerózní defekty u některých onemocnění pojivové tkáně, leukémie, radiační poškození atd.), nebo v případě nepříznivého průběhu základního onemocnění (arteriální a smíšené léze, kdy je cévní rekonstrukce nemožná, rozsáhlé „stařecké“ vředy atd.).

Všechny kožní vředy jsou infikované. Role infekčního faktoru v patogenezi vředů nebyla plně objasněna, ale bylo zjištěno, že mikroflóra může podporovat ulcerogenezi a v některých případech způsobuje rozvoj invazivních infekcí a dalších komplikací (erysipel, celulitida, lymfangitida atd.). Z vředů se nejčastěji izolují Staphylococcus aureus, enterobakterie a Pseudomonas aeruginosa. V případě ischemie končetin, dekubitů a diabetických ulcerózních defektů je konzistentně detekována anaerobní flóra. Antibakteriální léčba trofických vředů se předepisuje v případě vředů s klinickými projevy infekce rány, doprovázených lokálními (hojný hnisavý nebo serózně-hnisavý výtok, nekróza, perifokální zánět) a systémovými zánětlivými změnami, stejně jako v případě periulcerózních infekčních komplikací (celulitida, erysipel, flegmóna). Účinnost antibakteriální terapie v těchto situacích byla klinicky prokázána. Jako empirická antibakteriální terapie se předepisují cefalosporiny 3.–4. generace, fluorochinolony. V přítomnosti faktorů predisponujících k rozvoji anaerobní infekce zahrnuje léčba trofických vředů antianaerobní léky (metronidazol, linkosamidy, chráněné peniciliny atd.). V případě klinických příznaků pseudomonasové infekce jsou léky volby ceftazidim, sulperazon, amikacin, karbapenemy (meropenem a tienam), ciprofloxacin. Terapie se upravuje po získání bakteriologických dat se stanovením výsledků citlivosti mikroflóry na antibakteriální léky. Zrušení antibakteriální terapie je možné po přetrvávající úlevě od lokálních a systémových příznaků infekčního zánětu a přechodu vředu do II. stádia procesu rány. Předepisování antibakteriální léčby trofických vředů u pacientů s nekomplikovanými formami není ve většině případů odůvodněné, protože nezkracuje dobu hojení vředů, ale vede ke změně mikrobiálního složení a rozvoji selekčních kmenů rezistentních na většinu antibakteriálních léků.

Za jeden z hlavních úkolů léčby trofických vředů se považuje zlepšení mikrocirkulace, čehož se dosahuje pomocí farmakoterapie. K tomuto účelu se používají hemorologicky aktivní léky, které ovlivňují různé faktory srážení krve, čímž zabraňují adhezi krevních destiček a leukocytů a jejich škodlivému účinku na tkáně. Klinické studie potvrdily účinnost předepisování syntetických analogů prostaglandinu E2 (alprostadil) a pentoxifylinu (v denní dávce 1200 mg) při poruchách mikrocirkulace. Tato léčba trofických vředů je v současné době uznávána jako standard v léčbě arteriálních vředů, stejně jako vředů vzniklých na pozadí systémových onemocnění pojivové tkáně a žilních vředů, které nejsou přístupné konvenční terapii pomocí flebotonik a kompresní terapie.

Metody fyzického působení se široce používají při léčbě trofických vředů. V současné době je k dispozici široká škála moderních fyzioterapeutických postupů, které mají příznivý vliv na procesy hojení trofických vředů různého původu. Fyzioterapeutická léčba zlepšuje mikrocirkulaci v tkáních, usnadňuje stimulaci reparačních procesů, má protizánětlivý, protiedémový účinek a řadu dalších účinků. Zároveň většina fyzioterapeutických metod nemá důkazní základnu založenou na randomizovaných klinických studiích, a proto je jejich určení empirické.

Při léčbě trofických vředů se v současnosti používá mnoho různých metod a prostředků, včetně hyperbarické oxygenace, ultrafialového ozařování, laserového ozařování krve, hirudoterapie, plazmaferézy, lymfosorpce a dalších detoxikačních metod, použití imunomodulátorů a dalších metod, které neprošly kvalitními klinickými studiemi. Z hlediska medicíny založené na důkazech je nelze použít jako standardní léčebné metody.

Lokální léčba trofických vředů je jednou z nejdůležitějších oblastí terapie. Rány jakéhokoli původu jsou jednotné ve svých biologických zákonech hojení, které jsou geneticky podmíněny. V tomto ohledu jsou obecné principy léčby stejné pro rány jakékoli etiologie a léčebná taktika lokálního působení závisí na fázi procesu rány a jeho charakteristikách u konkrétního pacienta. Je zcela zřejmé, že univerzální obvazy neexistují. Pouze diferencovaný přístup a cílené působení na proces rány v různých fázích léčby vředů, s přihlédnutím k individuálním charakteristikám jejich průběhu, umožňuje dosáhnout hlavního cíle - zbavit pacienta vředového defektu, který někdy existuje déle než jeden měsíc nebo rok. Umění lékaře léčícího trofické vředy spočívá v hlubokém pochopení procesů probíhajících v ráně ve všech fázích jejího hojení, v jeho schopnosti rychle reagovat na změny v průběhu procesu rány s adekvátní korekcí léčebné taktiky.

Optimální volba obvazů používaných k léčbě vředů zůstává jednou z nejdůležitějších otázek, která do značné míry určuje pozitivní výsledek onemocnění. Při vzniku ulcerózních kožních lézí musí obvaz plnit řadu důležitých funkcí, bez kterých je hojení vředového defektu obtížné nebo nemožné:

• chránit ránu před kontaminací mikroflórou;
• potlačit množení mikroorganismů v postižené oblasti;
• udržujte spodní část vředu vlhkou, aby nedošlo k jeho vysychání;
• mají mírný absorpční účinek, odstraňují přebytečný výtok z rány, který jinak vede k maceraci kůže a aktivaci mikroflóry rány, aniž by ránu vysušovaly;
• zajistit optimální výměnu plynů v ráně;
• lze bezbolestně odstranit, aniž by došlo k poškození tkáně.

V první fázi hojení ran je lokální léčba trofických vředů navržena tak, aby řešila následující problémy:

• potlačení infekce v ráně;
• aktivace procesů odmítnutí neživotaschopných tkání;
• evakuace obsahu rány s absorpcí mikrobiálních a tkáňových produktů rozkladu.

Úplné očištění vředu od nekrotické tkáně, snížení množství a charakteru sekretu, eliminace perifokálního zánětu, snížení kontaminace rány mikroflórou pod kritickou úroveň (méně než 105 CFU/ml), výskyt granulace naznačuje přechod rány do fáze II, ve které je nutné:

• poskytují optimální podmínky pro růst granulační tkáně a migraci epiteliálních buněk;
• stimulovat reparační procesy;
• chrání kožní defekt před sekundární infekcí.

Normální průběh reparačních procesů je významně ovlivněn fyzikálními a chemickými podmínkami, za kterých dochází k hojení. Práce řady výzkumníků prokázala zvláštní význam vlhkého prostředí pro samočištění rány, proliferaci a migraci epiteliálních buněk. Bylo zjištěno, že při dostatečném množství vody v extracelulární matrici dochází k řídší vláknité tkáni s následnou tvorbou méně drsné, ale odolnější jizvy.

Za jednu z nejjednodušších a zároveň nejpohodlnějších klasifikací vředů (chronických ran) se považuje jejich rozdělení podle barvy. Rozlišují se rány „černé“, „žluté“ (jako jejich varianty - „šedé“ nebo „zelené“ v případě infekce pseudomonas), „červené“ a „bílé“ („růžové“). Vzhled rány, popsaný barevným schématem, poměrně spolehlivě určuje stádium procesu rány, umožňuje posoudit jeho dynamiku a vyvinout program lokální léčby ran. „Černé“ a „žluté“ rány tedy odpovídají I. stádiu procesu rány, v prvním případě se však obvykle pozoruje suchá nekróza a ischemie tkáně a ve druhém - vlhká. Přítomnost „červené“ rány naznačuje přechod procesu rány do II. stádia. „Bílá“ rána naznačuje epitelizaci defektu rány, což odpovídá III. fázi.

Interaktivní obvazy, které neobsahují aktivní chemické ani cytotoxické přísady a umožňují vytvoření vlhkého prostředí v ráně, se dobře osvědčily při léčbě trofických vředů jakéhokoli původu. Účinnost většiny interaktivních obvazů je poměrně vysoká a pro většinu v současnosti používaných obvazů existuje solidní důkazní základna.

Ve fázi exsudace je hlavním úkolem odstranit exsudát a očistit vřed od hnisavě-nekrotických mas. Pokud je to možné, povrch vředu se omývá několikrát denně. Za tímto účelem se vřed omývá houbou s mýdlovým roztokem pod tekoucí vodou, poté se vřed zavlažuje antiseptickým roztokem a suší. Aby se zabránilo dehydrataci kůže obklopující vřed, nanáší se na ni hydratační krém (dětský krém, krém po holení s vitamínem F atd.). V případě macerace kůže se na ně aplikují masti, pleťové vody nebo mýdla obsahující salicyláty (diprosalik, belosalik, oxid zinečnatý atd.).

V případě trofického vředu, což je suchý, pevně fixovaný strup („černá“ rána), je vhodné zahájit léčbu použitím hydrogelových obvazů. Tyto obvazy umožňují poměrně rychlé dosažení úplného vymezení nekrózy, rehydrataci hustého strupu s jeho odloučením od lůžka rány. Poté je snadné mechanicky odstranit nekrotickou tkáň. Použití okluzivního nebo polookluzivního obvazu zvyšuje terapeutický účinek a podporuje rychlejší sekvestraci nekrózy. Použití hydrogelů je kontraindikováno v případě tkáňové ischemie z důvodu rizika aktivace infekce rány.

Ve stádiu „žluté“ rány je výběr lokální léčby trofických vředů širší. V této fázi se používají hlavně drenážní sorbenty obsahující proteolytické enzymy, „Tender-vet 24“, hydrogely, ve vodě rozpustné masti, algináty atd. Volba obvazu v této fázi procesu rány závisí na stupni exsudace rány, masivnosti nekrotické tkáně a fibrinózních usazenin a aktivitě infekce. Při adekvátní lokální a systémové antibakteriální terapii dochází k poměrně rychlému ústupu hnisavě-zánětlivého procesu, k odmítnutí suchých a vlhkých ložisek nekrózy, aktivaci hustých fibrinových filmů a objevení se granulací.

Během proliferační fáze se počet obvazů snižuje na 1–3 týdně, aby se zabránilo traumatu jemné granulační tkáně a vznikajícího epitelu. V této fázi je použití agresivních antiseptik (peroxid vodíku atd.) k sanaci povrchu vředu kontraindikováno; přednost se dává omývání rány izotonickým roztokem chloridu sodného.

Po dosažení stádia „červené“ rány se rozhoduje o vhodnosti plastického uzavření vředového defektu. Pokud je plastická operace kůže odmítnuta, léčba pokračuje pod obvazy, které jsou schopny udržovat vlhké prostředí nezbytné pro normální průběh reparačních procesů a také chránit granulace před traumatem a zároveň zabránit aktivaci infekce rány. K tomuto účelu se používají přípravky ze skupiny hydrogelů a hydrokoloidů, algináty, biologicky odbouratelné obvazy na rány na bázi kolagenu atd. Vlhké prostředí vytvořené těmito přípravky podporuje nerušenou migraci epiteliálních buněk, což v konečném důsledku vede k epitelizaci vředového defektu.

Principy chirurgické léčby trofických vředů

U jakéhokoli typu zákroků u vředů na dolních končetinách by měla být dána přednost regionálním metodám anestezie s využitím spinální, epidurální nebo vodivé anestezie. Za podmínek adekvátní kontroly centrální hemodynamiky tyto metody anestezie vytvářejí optimální možnosti pro provádění zákroků jakékoli délky a složitosti s minimálním počtem komplikací ve srovnání s celkovou anestezií.

Vřed obsahující masivní, hluboká ložiska nekrózy musí nejprve podstoupit chirurgickou léčbu, která zahrnuje mechanické odstranění neživotaschopného substrátu. Indikace pro chirurgickou léčbu hnisavého nekrotického ložiska v trofickém vředu:

• přítomnost rozsáhlé hluboké tkáňové nekrózy, která přetrvává v ráně i přes adekvátní antibakteriální a lokální léčbu trofických vředů;
• rozvoj akutních hnisavých komplikací vyžadujících urgentní chirurgický zákrok (nekrotická celulitida, fasciitida, tendovaginitida, hnisavá artritida atd.);
• nutnost odstranění lokálních nekrotických tkání, obvykle rezistentních na lokální terapii (u nekrotické tendinitidy, fasciitidy, kontaktní osteomyelitidy atd.);
• přítomnost rozsáhlého ulcerózního defektu vyžadujícího adekvátní úlevu od bolesti a sanitaci.

Kontraindikací chirurgické léčby trofických vředů je tkáňová ischemie, která se vyskytuje u pacientů s arteriálními a smíšenými ulcerózními defekty na pozadí chronických obliterujících onemocnění tepen dolních končetin, diabetes mellitus, u pacientů s městnavým srdečním selháním atd. Intervence u této skupiny pacientů s sebou nese progresi lokálních ischemických změn a vede k expanzi vředového defektu. Možnost provedení nekrektomie je možná pouze po trvalém vymizení ischemie, potvrzeném klinicky nebo instrumentálně (transkutánní tlak kyslíku > 25-30 mm Hg). K nekrektomii by se nemělo uchylovat v případech, kdy se vředový defekt teprve začíná tvořit a probíhá podle typu tvorby vlhké nekrózy. Takový zákrok v podmínkách závažných lokálních poruch mikrocirkulace nejenže nepřispívá k nejrychlejšímu očištění vředového defektu od nekrózy, ale často vede také k aktivaci destruktivních procesů a prodloužení první fáze hojení rány. V této situaci je vhodné provést konzervativní protizánětlivou a vaskulární terapii a teprve po omezení nekrózy a zastavení lokálních ischemických poruch odstranit neživotaschopnou tkáň.

Randomizované studie porovnávající účinnost nekrektomie (debridementu) a konzervativního autolytického čištění ran spolehlivě neprokázaly nadřazenost té či oné metody. Většina zahraničních vědců preferuje konzervativní léčbu těchto ran pod různými typy obvazů bez ohledu na dobu potřebnou k dosažení výsledku. Řada odborníků se zároveň domnívá, že chirurgická léčba nekrotického vředu, provedená dle indikací a ve správný čas, významně urychluje proces čištění defektu rány, rychle zmírňuje příznaky systémové a lokální zánětlivé reakce, snižuje syndrom bolesti a je nákladově efektivnější než dlouhodobé a v některých případech neúspěšné používání lokálních léčebných postupů pro trofické vředy.

Chirurgická léčba vředů dolních končetin obvykle zahrnuje odstranění veškeré nekrotické tkáně, bez ohledu na objem, plochu a typ postižené tkáně. V oblasti kloubního pouzdra, cévno-nervových svazků a serózních dutin by měl být objem nekrektomie více omezen, aby se zabránilo jejich poškození. Pečlivé hemostázy se dosahuje koagulací cév nebo sešitím ligaturami, které je nutné po 2–3 dnech odstranit. Povrch rány se ošetřuje antiseptickými roztoky. Nejúčinnější sanace vředového defektu se pozoruje při použití dalších metod ošetření ran pomocí pulzujícího proudu antiseptika, vakua, ultrazvukové kavitace a ošetření povrchu vředu CO2 laserovým paprskem. Operace se dokončí přiložením gázových tamponů namočených v 1% roztoku jodopyronu nebo povidon-jodu na ránu, které by měly být nejlépe umístěny přes síťovaný atraumatický obvaz na rány (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran atd.), který díky vlastnostem uvedených obvazových materiálů umožní prakticky bezbolestné provedení prvního obvazu po operaci.

Když proces rány přechází do fáze II, objevují se příznivé podmínky pro použití chirurgických metod léčby zaměřených na co nejrychlejší uzavření vředového defektu. Volba metody chirurgického zákroku závisí na mnoha faktorech souvisejících s celkovým stavem pacienta, typem a povahou klinického průběhu základního onemocnění a vředovým defektem. Tyto faktory do značné míry určují léčebnou taktiku. Trofické vředy o ploše větší než 50 cm2 mají slabou tendenci k spontánnímu hojení a většinou podléhají plastickému uzavření. Lokalizace i malého vředu na nosné ploše chodidla nebo funkčně aktivních oblastech kloubů činí chirurgické metody léčby prioritou. V případě arteriálního vředu nohy nebo chodidla je léčba prakticky beznadějná bez předchozí cévní rekonstrukce. V některých případech se léčba kožních vředů provádí pouze konzervativními metodami léčby (vředy u pacientů s krevními onemocněními, systémovou vaskulitidou, s těžkým psychosomatickým stavem pacienta atd.).

Chirurgická léčba trofických vředů se dělí na tři typy chirurgických zákroků.

• Léčba trofických vředů zaměřená na patogenetické mechanismy tvorby vředů, mezi které patří operace snižující žilní hypertenzi a eliminující patologický venovenózní reflux (flebektomie, subfasciální ligace perforujících žil atd.); revaskularizační operace (endarterektomie, různé typy bypassů, angioplastika, stentování atd.); neurorafie a další zákroky na centrálním a periferním nervovém systému; osteonekrektomie; excize nádoru atd.
• Léčba trofických vředů zaměřená přímo na samotný vřed (kožní štěp):
  • autodermoplastika s excizí vředů a jizevnaté tkáně nebo bez ní;
  • excize vředu s uzavřením defektu pomocí lokální tkáňové plastiky s využitím akutní dermotenze nebo dávkovaného natahování tkáně; různé typy indické kožní plastiky; ostrovní, posuvné a vzájemně posuvné kožní laloky;
  • plastická chirurgie vředů s využitím tkání ze vzdálených částí těla na dočasném (italská plastika kůže, plastika Filatovova kmene) nebo trvalém výživném stonku (transplantace tkáňových komplexů na mikrovaskulárních anastomózách);
  • kombinované metody plastické chirurgie kůže.
• Kombinované operace kombinující patogeneticky zaměřené
  • zákroky a plastické operace kůže prováděné současně nebo v různých časech
  • osobní důslednost.

V zahraničním tisku věnovaném terapii chronických ran z různých důvodů dominuje konzervativní směr léčby, což je zřejmě spojeno s významným vlivem firem vyrábějících obvazy. Je logické předpokládat potřebu rozumné kombinace konzervativní terapie a chirurgických léčebných metod, jejichž místo a charakter se určují individuálně na základě stavu pacienta, klinického průběhu základního onemocnění a vředového procesu. Lokální léčba trofických vředů a další metody konzervativní terapie by měly být považovány za důležitou fázi zaměřenou na přípravu rány a okolních tkání k patogeneticky řízenému chirurgickému zákroku, pokud možno s uzavřením defektu některou ze známých metod kožního štěpu. Kožní štěp by měl být použit v případech, kdy se očekává významné zkrácení doby léčby, zlepšení kvality života pacienta, kosmetické a funkční výsledky. V případech, kdy plastická operace defektu rány není indikována nebo je nemožná (malá plocha defektu schopná se samostatně zhojit v krátkém čase, 1 fáze procesu rány, odmítnutí operace pacientem, závažná somatická patologie atd.), se rány léčí pouze konzervativními metodami. V této situaci hraje jednu z hlavních rolí konzervativní léčba, včetně adekvátně zvolené lokální léčby trofických vředů.