Léčba trofických vředů

Abychom dosáhli stabilního pozitivního terapeutického účinku, je správnější stanovit úlohu léčby nejenom ultrazvukového vadu, nikoliv tolik jako základního onemocnění, které vedlo k jeho vzniku. Úspěšná realizace tohoto úkolu vytváří příznivé předpoklady pro léčení pacienta. Komplexní, diferencovaná léčba trofických vředů s účinkem na etiologické a patogenetické mechanismy ulcerogeneze je nutná. V závislosti na příčinách vředů, vývoji různých patogenetických syndromů a komplikacích v komplexní terapii se používá mnoho metod léčby.

Plánování léčby žilních vředů, je nutné vycházet z toho, že ve většině případů má dlouhou historii základního onemocnění. Samotný vývoj vředů - spolehlivým znakem dekompenzaci patologie a „zanedbání“ nemoci. V závislosti na závažnosti základního onemocnění a společník, klinickým průběhem a patologickými změnami v oblasti vředu k lékaři, může být různé úkoly. Výsledkem ošetření - rezistentní hojení vředu; dočasné uzavření své vysoké riziko recidivy prognózy; zmenšování; mírné akutní zánět v oblasti vředu; Rána očištění od nekrotické; zastavení progrese ulcerativní léze a tvorbu nových vředů. V některých případech je odstranění vředu nemá žádné vyhlídky, a navíc je pravděpodobné, že nejen zachránit vředů, ale také jeho distribuci s rozvojem různých komplikací. Tato situace se vyskytuje u onemocnění s špatnou prognózou (maligní vřed, ulcerózní vad v některých onemocnění pojivové tkáně, leukémie, radiační poškození a kol.), Nebo v průběhu primárního onemocnění (arteriální a smíšené léze při rekonstrukci nemožnost cévní nepříznivé, rozsáhlý „senilní“ vředy a kol.).

Všechny infikované kožní vředy. Úloha infekční faktor v patogenezi vředů není zcela definován, ale zjistili, že mikroflóra ulcerogenesis může podporovat, a v některých případech způsobuje, že vývoj invazivní infekce a dalších komplikací (erysipel, celulitida, limfangiita et al.). Nejčastěji se izoluje z vředy Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa. V případě ischemie končetin, s dekubitalnyh, diabetické vředy defekt s vysokou stálostí detekovat anaerobní flóru. Antibiotická léčba trofických vředů podávaných v přítomnosti vředů s klinickými příznaky infekce rány, následovaný místní (hojným hnisavých nebo sero-purulentní vypouštěním, nekróza, perifokální zánět) a systémových zánětlivých změn, a v případě, že periultseroznyh infekčních komplikací (celulitida, erysipel, flegmona) , Účinnost antibiotické terapie v těchto situacích je klinicky prokázáno. Jako empirická terapie předepsané cefalosporinů 3-4 generace fluorochinolonů antibiotika. V přítomnosti faktorů predisponujících k rozvoji anaerobních infekcí, léčení trofických vředů zahrnují anti-anaerobní látky (metronidazol, linkosamidy chráněné peniciliny a kol.). Pokud klinické příznaky infekce Pseudomonas považovány za léky první volby ceftazidimu, Sulperazonu, amikacin, karbapenemy (meropenemu a thienyl), ciprofloxacin. Léčba Korekce se provádí po získání bakteriologického dat z definice mikroflóry citlivosti výsledků na antibiotika. Zrušení možné po terapii rezistentních vůči antibiotikům úlevu lokálních a systemických příznaků infekčního zánětu a bolesti v přechodném stupni II hojení ran. Jmenování antibakteriální léčbě bércových vředů u pacientů s nekomplikovanou forem ve většině případů, není odůvodněné, protože nesnižuje dobu hojení vředů, ale to vede ke změně ve složení mikrobiálních kmenů a rozvoj chovu odolné vůči většině antimikrobiálním látkám.

Jedním z hlavních úkolů léčby trofických vředů je zlepšení mikrocirkulace, která se dosahuje prostřednictvím farmakoterapie. Za tímto účelem se používají hemoro-logicky účinné léky, které ovlivňují různé faktory koagulace krve, zabraňují adhezi krevních destiček a leukocytů a jejich škodlivý účinek na tkáň. Klinické studie potvrdily účinnost cílové syntetické analogy prostaglandinu E2 (alprostadil) a pentoxifylinu (v dávce 1200 mg) s poruchami mikrocirkulačních. Tato léčba žilních vředů je v současné době uznávaný standard v léčbě arteriální vředy a vředy, které vznikly na pozadí systémových onemocnění pojivové tkáně, a bércové vředy, nejsou přístupné na konvenční terapii flebotonikov a kompresní terapie.

Metody fyzického nárazu jsou široce používány při léčbě trofických vředů. V současnosti je k dispozici široký arzenál moderních fyzioterapeutických postupů, které mají příznivý účinek na hojivé procesy trofických vředů různého původu. Fyzioterapeutická léčba zlepšuje mikrocirkulaci v tkáních, přispívá ke stimulaci reparativních procesů, má protizánětlivý účinek, protiedémový účinek a řadu dalších účinků. Současně většina fyzioterapeutických technik nemá žádný důkazový základ založený na randomizovaných klinických studiích, a proto je jejich účel empirický.

Při léčení trofických vředů v současné době s použitím mnoha různých způsobů a prostředků, včetně hyperbarické okysličení, ultrafialovým zářením, ozáření laserem krve, hirudotherapy, plazmaferézou, lymphosorption a dalších metod detoxikace, imunomodulátory a dalšími metodami, které nebyly správné klinické praxe. Z hlediska EBM nemohou být použity jako standardní léčby.

Lokální léčba trofických vředů je jednou z nejdůležitějších oblastí léčby. Rány jakéhokoli původu jsou sjednoceny ve svých biologických léčebných zákonů, které jsou geneticky určeny. V tomto ohledu jsou obecné principy léčby jednotné pro rány jakékoli etiologie a terapeutická taktika místních účinků závisí na fázi procesu rány a jeho charakteristikách u konkrétního pacienta. Je zřejmé, že neexistují žádné univerzální obvazy. Pouze diferencovaný přístup a směrové účinky na hojení procesu v různých stádiích léčby vředů, které zohledňují individuální charakteristiky jejich proudění může dosáhnout hlavního cíle - zbavit vřed pacienta, někdy existující po dobu několika měsíců nebo rok. Lékařské techniky, zabývající se při léčbě bércových vředů, je důkladné pochopení procesů probíhajících v ráně ve všech fázích hojení a jeho schopnost reagovat na změny, ke kterým v průběhu procesu hojení rány odpovídající korekci lékařských taktiky.

Optimální výběr obvazů používaných k léčbě vředů zůstává jednou z nejdůležitějších otázek, které většinou určují pozitivní výsledek onemocnění. Při vývoji ulcerózních kožních lézí musí obvaz vykonávat řadu důležitých funkcí, aniž by bylo zjištěno, které léčení vředové vady je obtížné nebo nemožné:

• chránit zranění před kontaminací mikroflorou;
• potlačit množení mikroorganismů v postižené oblasti;
• udržovat vředovou bázi v mokrém stavu a zabraňovat jejímu vysoušení;
• mají mírný absorpční účinek, odstraní přebytečnou ránu oddělitelnou, což jinak vede k maceraci kůže a aktivaci mikroflóry rány, aniž by sušení rány;
• zajistit optimální výměnu rány plynu;
• odstranit bezbolestně, bez traumatizace tkání.

V první fázi procesu poranění je lokální léčba trofických vředů navržena tak, aby řešila následující problémy:

• potlačení infekce v ráně;
• aktivační procesy odmítnutí neživých tkání;
• evakuace obsahu rány s absorpcí produktů mikrobiálního a tkáňového úpadku.

Kompletní čištění vředu nekrotické tkáně, snížení množství a charakter výboje, odstranění perifokální zánětu, snižovat rány mikroflóru obsemenonnosti pod kritickou úroveň (méně než 105 CFU / ml), vzhled, že přechodové granulace navinuta ve druhé fázi, v případě potřeby:

• poskytují optimální podmínky pro růst granulačního tkáně a migraci epiteliálních buněk;
• stimulovat reparativní procesy;
• chrání poruchu kůže před sekundární infekcí.

Fyzikálně-chemické podmínky, při kterých dochází k hojení, mají významný vliv na běžné průběhy oprav. Práce řady výzkumníků ukázala zvláštní význam vlhkého prostředí pro samočistění rány, proliferaci a migraci epiteliálních buněk. Bylo zjištěno, že s dostatečným množstvím vody v extracelulární matrici vzniká uvolněná vláknitá tkáň s následnou tvorbou méně hrubé, ale trvalejší jizvy.

Jedna z nejjednodušších a současně vhodných klasifikací vředů (chronických ran) je považována za jejich oddělení podle barvy. Rozlišit rána „černá“, „žlutý“ (jako jeho variace - „šedé“ nebo „zelené“ v případě Pseudomonas infekcí), „červená“ a „bílá“ ( „pink“). Vzhled rány, popsaný barevnou stupnicí, dostatečně spolehlivě určuje fázi procesu rány, umožňuje vyhodnotit její dynamiku a vytvořit program lokální léčby ran. Takže "černé" a "žluté" rány odpovídají 1. Stupni procesu rány, avšak v prvním případě jsou obvykle zaznamenány suchá nekróza a ischémie tkání, ve druhém mokrá. Přítomnost "červené" rány indikuje přechod procesu rány do druhého stupně. "Bílá" rána označuje epitelizaci poruchy rány, což odpovídá fázi III.

Při léčbě trofických vředů jakéhokoli původu se ukázaly jako účinné účinky interaktivních obvazů, které neobsahují aktivní chemické, cytotoxické přísady a umožňují vytvoření vlhkého prostředí v ráně. Účinnost většiny interaktivních obvazů je poměrně vysoká a má spolehlivou základnu pro většinu obvazů, které se v současnosti používají.

Ve stadiu exsudace je hlavním úkolem odstranit exsudát a odstranit vřed z purulentně-nekrotických hmot. Je-li to možné, záchod ulcerózního povrchu je několikrát denně. Za tímto účelem je houba promyta solným roztokem mýdla pod tekoucí vodou, po níž je vřed zavlažován antiseptickým roztokem a vypuštěn. Aby se zabránilo dehydrataci pokožky kolem vředu, použije se hydratační krém (dětský krém, krém na holení s vitamínem F atd.). V případě macerace kůže se na ně aplikují masti, lotiony nebo šrouby obsahující salicyláty (diprosalikum, vápno, oxid zinečnatý apod.).

V přítomnosti trofického vředu, který je suchý, těsně uchycený chrup ("černá" rána), léčba by měla být zahájena s použitím hydrogelových obvazů. Tyto obvazy mohou rychle dosáhnout úplného vymezení nekrózy, rehydrataci husté strupy s odmítnutím z ložiska rány. Po tomto je snadné mechanické odstranění nekrotických tkání. Použití okluzivního nebo polokluzivního obvazu zvyšuje hojivý účinek a podporuje rychlejší sekvestraci nekrózy. Použití hydrogelů je kontraindikováno v přítomnosti tkáňové ischémie kvůli riziku aktivace infekce rány.

Ve stádiu "žluté" rány je výběr prostředků lokální léčby trofických vředů rozsáhlejší. V této fázi se používá především vypouštění sorbentů, které obsahují proteolytické enzymy, „Výpisy-veterinář 24“, hydrogely, masti ve vodě rozpustné báze, algináty a další. Volba obvazu znamená, že v této fázi hojení ran, závisí na stupni hojení exsudace, masivní nekrotické tkáně a fibrinózní překrývání, infekční aktivita. Vhodným lokální a systémové antibiotické léčby zánětlivého procesu dostatečně rychle nechá odmítnutí aktivuje suché a mokré nekrózy, husté fibrinu filmy objeví granulace.

Během fáze proliferace se množství obvazů sníží na 1-3 za týden, aby se zabránilo traumatizaci jemné granulační tkáně a vznikajícího epitelu. V tomto stadiu je pro odstranění ulcerózního povrchu kontraindikováno použití agresivních antiseptiků (peroxid vodíku apod.), Je upřednostněno umývání rány izotonickým roztokem chloridu sodného.

Po dosažení určitého stupně „červený“ ran rozhodování, zda provést uzavření plastické vředu. Po zrušení ošetření pleti plasty je třeba pokračovat v obvazy, které jsou schopny udržovat vlhké prostředí nezbytné pro normální průběh opravných procesů, jakož i ochranu před úrazem a granulace současně zabránit aktivaci infekce rány. Za tímto účelem, léky ze skupiny hydrogelů a hydrokoloidů, algináty, biologicky odbouratelný obvazy na rány na bázi kolagenu a jiných. Vlhkém prostředí vytvořeného těmito látkami přispívá k hladkému migraci epitelových buněk, které nakonec vedou k epitelizace vředu.

Principy chirurgické léčby trofických vředů

U jakéhokoli druhu zákroku pro vředy na dolních končetinách by se měly upřednostňovat regionální metody anestézie pomocí spinální, epidurální nebo vodivé anestézie. V podmínkách adekvátní kontroly centrální hemodynamiky vytvářejí tyto anestetické metody optimální možnosti intervencí jakéhokoli trvání a složitosti s minimálním počtem komplikací ve srovnání s celkovou anestezií.

Vřed obsahující masivní, hluboké ložiska nekrózy musí být především chirurgicky ošetřen, ve kterém se provádí mechanické odstranění neživého substrátu. Indikace pro chirurgickou léčbu purulentního nekrotického zaměření v trofických vředech:

• přítomnost rozsáhlé hluboké nekrózy tkání zůstávajících v raně i přes adekvátní antibakteriální a lokální léčbu trofických vředů;
• vývoj akutních hnisavých komplikací vyžadujících nutnou chirurgickou intervenci (nekrotická celulitida, fasciitida, tendovaginitida, purulentní artritida atd.);
• potřeba odstranit místní nekrotické tkáně, obvykle rezistentní na lokální terapii (s nekrotickou tendonitidou, fasciitidou, kontaktní osteomyelitidou apod.);
• přítomnost rozsáhlého ulcerativního defektu vyžadujícího přiměřenou analgézii a hygienu.

Kontraindikace pro chirurgickou léčbu trofických vředů slouží ischemie tkáně, která je pozorována u pacientů s arteriální a smíšené vředů závady na pozadí chronických vymazání onemocnění tepen dolních končetin, diabetes mellitus, u pacientů s městnavým srdečním selháním a další. Vedení zásah do této skupiny pacientů naznačuje pro lokální progresi ischemické změny a vede k expanzi vředu. Možnost nekrektomii možné pouze po povolení přetrvávající ischemii se potvrdilo, klinicky nebo instrumentálně (transkutánní tlak kyslíku> 25-30 mm Hg). Není nutné uchýlit se k nekrektomii av případech, kdy je vada vřed teprve začínají rýsovat a toků podle druhu vzdělání mokré nekrózy. Takový zásah v náročných místní poruchy mikrocirkulačních nejen usnadňuje včasné čištění vřed od nekrózy, ale také často vede k aktivaci destruktivních procesech a prodloužení první fáze hojení ran. V této situaci je vhodné provést průběh konzervativní a anti-cévních onemocnění a pouze po vymezení nekrózy a edému ischemických poruch z místní produkce neživotaschopným tkáně excizi.

Randomizované studie porovnávající účinnost nekrektomii (debridmenta) a konzervativní autolytické rány čištění, nijak významně odhalit převahu jednoho nebo jinou metodou. Většina zahraničních vědců dává přednost konzervativní léčbě těchto ran pod různými typy obvazů, bez ohledu na časový rámec pro dosažení výsledku. Mezitím někteří odborníci se domnívají, že debridement nekrotických vředů, provedený na svědectví a v požadovaném čase, což výrazně urychluje proces čištění vadu rány, rychle zmírňuje příznaky systémové a lokální zánětlivé reakce, snižuje bolestivost a ekonomicky výhodnější než dlouhodobé, a v některých případy neúspěšného použití lokální léčby trofických vředů.

Chirurgická léčba vředů na dolních končetinách obvykle spočívá v odstranění veškeré odumřelé tkáně bez ohledu na objem, oblasti a druhu nemocné tkáně. V oblasti kloubního pouzdra, neurovaskulární svazky, serózní dutiny nekrektomii objem by měl být více opatrný, aby nedošlo k jejich poškození. Provede se důkladné hemostázu koagulací plavidel nebo šicí ligatury, které jsou 2-3 dny, které mají být odstraněny. Na povrch rány se ošetřují roztoky antiseptických látek. Nejúčinnější sanitace vředu byla pozorována při použití jiných metod ošetřování ran pomocí antiseptické pulzující vývěvy, ultrazvukové kavitace, povrchovou úpravu peptického CO2 laser paprsku. Operace končí překrývá na rány gázu impregnovanou 1% roztokem yodopiron nebo povidon-jod, který je žádoucí, aby na horní straně síťoviny nepoškozující rány pokrytí ( «Jelonet», «Branolind», «Inadine», «Parapran“ et al.), Které umožňují pomocí vlastnosti těchto obvazů, aby se první po chirurgii obvazování je téměř bezbolestné.

Při přechodu procesu rány do fáze II se objevují příznivé podmínky pro použití chirurgických metod léčby zaměřené na předčasné ukončení vředové vady. Volba metody chirurgického zákroku závisí na mnoha faktorech souvisejících s celkovým stavem pacienta, druhem a povahou klinického průběhu základního onemocnění a vředovou vadou. Tyto faktory velmi určují taktiku léčby. Trofické vředy o ploše více než 50 cm2 mají slabý sklon k spontánnímu hojení a většinou podléhají plastovému uzávěru. Lokalizace i malého vředu na opěrné ploše nohy nebo ve funkčně aktivních zónách kloubů činí prioritní chirurgickou léčbu. V případě arteriálního vředu spodní nohy nebo nohy je léčba prakticky nepromokavá bez předběžné rekonstrukce cév. V některých případech je vřed léčba kožní provádět pouze s konzervativní léčby (vředů u pacientů s onemocněním krve, systémová vaskulitida, vážné psychosomatický stav pacienta a další.).

Operační léčba trofických vředů je rozdělena do tří typů chirurgických zákroků.

• Léčba bércové vředy, zaměřené na vředů patogenních mechanismů, které zahrnují operace, což vede ke snížení žilní hypertenzi a odstranění patologické veno-venózní reflux (flebektomie, subfasciální ligačních perforační žíly a kol.); revaskularizační operace (endarterektomie, různé typy posunů, angioplastika, stentování atd.); neuroraphy a dalších zásahů na centrální a periferní nervový systém; osteonecrectomy; excizi nádoru atd.
• Léčba trofických vředů zaměřených přímo na vřed (plastika kůže):
  • autodermoplastika s excizí nebo bez vylučování vředů a jizvy;
  • excize vředu s uzavřením vady pomocí plastů lokálními tkáněmi s akutní dermotenzí nebo dávkovaným protažením tkání; různé typy indikační plastické hmoty; ostrůvky, posuvné a interdigestované kožní štěpy;
  • plastové vředy využívající tkáň z vzdálených oblastí těla na dočasném (italský dermepenthesis, plastové Filatov stopku) nebo pevnou stopka (transplantátu tkáně komplexů na mikrovaskulární anastomózou);
  • Kombinované metody kožní plastické hmoty.
• Kombinované operace, které se kombinují patogeneticky
  • Intervence a dermální plastická chirurgie prováděné v jednom nebo v jednom okamžiku
  • osobní pořadí.

Zahraniční tisk, věnovaný léčbu chronických ran, z různých důvodů, dominuje konzervativní orientaci ošetření, které by mohly být spojeny s podstatným vlivem firem vyrábějících obvazy. Logicky metody potřebu přiměřené kombinace konzervativní terapie a chirurgické léčby, místo a povaha jsou stanoveny individuálně na základě stavu pacienta, klinický průběh základního onemocnění a ulcerosní procesu. Lokální léčba bércové vředy a jiné metody konzervativní terapie by měla být považována za důležitý krok zaměřený na přípravu ránu a okolních tkání k patogenezi řízené operace možné s uzavření defektu v některé ze známých metod plastikou kůže. Kožní implantáty by měly být používány, pokud očekávají významné snížení trvání léčby, zlepšení kvality života pacienta, kosmetické a funkční výsledky. V těch případech, kdy je plastový rána nebo závada není nemožné (malý defekt oblast schopná samostatně-léčit v krátké době, jedna fáze hojení ran, odmítnutí pacienta provozu, těžké somatické patologie a kol.), Rány ošetřené pouze konzervativními metodami. V této situaci hraje vedoucí úlohu konzervativní léčba včetně adekvátně vybrané lokální léčby trofických vředů.