Trofické vředy u osteomyelitidy

Trofické vředy při osteomyelitidě jsou variantou posttraumatických vředů. Představují hluboký defekt kůže a měkkých tkání, etiologicky spojený s ložiskem hnisavého poškození kostí. Anamnéza těchto pacientů obvykle zahrnuje údaje o zlomeninách kostí, operacích kostí. U některých pacientů se trofické vředy při osteomyelitidě vyskytují na pozadí chronické hematogenní formy onemocnění.

Trofické vředy při osteomyelitidě jsou obvykle lokalizovány přímo nad místem destrukce, jsou malé velikosti, s nerovnými okraji, s perifokálním zánětem a hojným hnisavým výtokem. Dnem je postižená kost, která se odhalí při revizi rány svorkou. Ve více než 90 % případů se trofické vředy při osteomyelitidě nacházejí v dolní třetině holeně a na chodidle.

Diagnostika trofických vředů u osteomyelitidy

Diagnóza se potvrzuje rentgenovým vyšetřením kostí ve dvou projekcích, které určuje známky poškození kostí destruktivním způsobem. Fistulografie umožňuje přesnější identifikaci lokalizace a rozsahu poškození kostní tkáně, netěsností a přítomnosti sekvestrů. Ve složitých diagnostických případech se provádí CT nebo MRI. Ultrazvuk pomáhá identifikovat lokalizaci a prevalenci hnisavých netěsností a přítomnost kostních sekvestrů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Léčba trofických vředů u osteomyelitidy

Trofické vředy u osteomyelitidy se léčí pouze chirurgicky. V některých případech je možné spontánní zhojení defektu po odstranění volně ležících kostních sekvestrů. V jiných případech je nutné naplánovat chirurgický zákrok, jehož úspěch zcela závisí na možnosti radikální chirurgické léčby hnisavého kostního ložiska. Objem odstraněné kostní tkáně se stanoví individuálně v závislosti na objemu poškození kosti a charakteristikách patologického procesu. Může se jednat jak o prostou sekvestrektomii, tak o resekci poměrně velkých kostních ploch. V případě rozsáhlého hnisavého a nekrotického poškození kostí a měkkých tkání, zejména u starších a senilních pacientů se známkami těžké arteriální insuficience končetiny, se rozhoduje o amputaci končetiny.

V závislosti na konkrétní klinické situaci se kostní dutina drenuje silikonovou hadičkou pro aktivní aspiraci nebo se provádí myoplastika. U segmentálních kostních defektů se provádí kompresně-distrakční osteosyntéza v Ilizarovově aparátu, ve vzácnějších případech se provádí plastika kostního defektu volným kostním štěpem na mikrovaskulárních anastomózách.

Kromě radikální chirurgické léčby hnisavého kostního ložiska se hnisavé ložisko měkkých tkání ošetřuje pečlivým otevřením a drenáží hnisavého výtoku, excizí veškeré neživotaschopné tkáně. Kožní štěp vředu nebo defektu rány je vhodné odložit až do druhé fáze po přetrvávajícím vyřešení akutních zánětlivých změn. K uzavření defektů měkkých tkání se používá autodermoplastika, lokální štěp tkání, včetně rotačních fasciokutánních laloků, italský kožní štěp a kombinované techniky kožního štěpu. V případě rozsáhlých hlubokých defektů přináší dobré výsledky volná transplantace fasciokutánních, svalově-kutánních a dalších typů laloků na mikrovaskulárních anastomózách.

Osteomyelitidové vředy nohy jsou nejčastěji detekovány u pacientů s neuropatickou nebo smíšenou formou syndromu diabetické nohy. Postiženy jsou především metatarzální kosti a falangy prstů. V případě osteomyelitidy metatarzální kosti chirurgická léčba zahrnuje exartikulaci odpovídajícího prstu, resekci metatarzální kosti v rámci zdravých krvácejících tkání, excizi vředu, široké otevření a excizi hnisavého ložiska v měkkých tkáních nohy. V některých případech, s lokálním poškozením hlavice metatarzální kosti nebo hnisavou osteoartrózou, je možná resekce metatarzofalangeálního kloubu s excizí ulcerózního defektu nohy a zachováním prstu. Trofické vředy při osteomyelitidě falang prstů se léčí amputací prstu nebo exartikulací prstu s resekcí hlavice odpovídající metatarzální kosti.

Prognóza trofických vředů u osteomyelitidy

Vyhlídky na hojení trofických vředů u osteomyelitidy a prevence její recidivy zcela závisí na radikalitě chirurgické léčby hnisavého ložiska kostí a měkkých tkání a na adekvátnosti plánovaného kostního a kožního štěpu.