Léčba osteomyelitidy

U všech pacientů léčených osteomyelitidou je léčba založena na principu aktivní chirurgické léčby hnisavých ran a kombinuje konzervativní a chirurgická opatření.

Ideální možnost léčby je komplexní přístup za účasti specialistů na chemoterapii, traumatologii, purulentní chirurgii, plastické chirurgy av případě potřeby i další lékařské poradce.

Multicomponentní intenzivní léčba se provádí v plném rozsahu u pacientů se známými projevy zánětu - sepse a rozsáhlých ran. Zahrnuje následující oblasti: infúze, detoxikaci a antibakteriální hemodynamiku, respirační a nutriční podporu; imunokorekce; prevence hluboké žilní trombózy a tvorba stresových vředů v gastrointestinálním traktu (doporučení RAAS, 2004).

Chirurgická léčba osteomyelitidy

V současnosti je operační léčba osteomyelitidy založena na několika základních obecně uznávaných zásadách:

• radikální chirurgická léčba;
• stabilní osteosyntéza;
• nahrazení kostních dutin dobře-vaskularizovanými tkáněmi;
• zajištění úplné náhrady vad měkkých tkání. Chirurgická léčba purulentního zaměření. Jeho účelem je odstranění
• neživotaschopných a infikovaných tkání, včetně nekrotických kostních náplastí. Zpracování kostí se provádí až do výskytu krvácení z kostí (příznak "krvavé rosy"). Nekrotizovaný segment kosti může být snadno detekován, ale je zapotřebí velké dovednosti k identifikaci neživotaschopného kosti a infikovaného materiálu v medulárním kanálu. Během prvního a všech následných ošetření opakujte biopsii pro výsadbu a cytologické hodnocení.

V závislosti na klinickém obrazu a výsledcích vyšetření se provádí různé typy chirurgické léčby purulentního nekrotického zaměření. Patří sem:

• sebezestrektomie - operace, při které se provádí excize pohybů píštěle společně s volnou sekvestrací umístěnou v nich;
• sekvestralctektomie - odstranění sekvestračních kostí s resekcí změněných kostních stěn;
• trepanace dlouhé kosti se sekvestralokomií - poskytuje optimální přístup k sekvestrám umístěným v medulárním kanálu; provádět s mozaiky poškození kosti, zejména s hematogenní osteomyelitidou;
• osteoplastická trepanace dlouhé kosti se sekvestralektomií a obnovení medulárního kanálu - je indikována pro intraoséskou lokalizaci purulentního nekrotického ostření;
• resekce kostí - marginální resekce se provádí s marginální destrukcí kostní tkáně; konec a segmentální - když je dlouhá kosti poškozena více než polovina jejího obvodu nebo když se kombinuje osteomyelitida a falešný kloub.

Dokonce i tehdy, když je veškerá nekrotická tkáň dostatečně odstraněna, zbývající tkáně by měly být stále považovány za kontaminované. Hlavní operační intervence - sekvestralectektomie - lze považovat za podmíněnou radikální operaci. Pro zlepšení účinnosti chirurgické léčby s použitím fyzikálních metod ošetřování ran, jako je pulsující paprsek roztoky antiseptik a antibiotik, vysávání, nízkofrekvenční ultrazvukem pomocí roztoků antibiotika a proteolytických enzymů.

Chirurgie pro osteomyelitidu je obvykle doplněna odtokovou aspirující drenáží rany, kostní dutiny a kostní dřeně s perforovanými trubkami. Potřeba adekvátní drenáže pooperačních ran vzniká především v případě, že jsou uzavřeny. Odvodnění jako nezávislá metoda bez radikální chirurgické intervence není pro léčbu osteomyelitidy rozhodující. Pokud neexistuje důvěra v radikální povahu chirurgické léčby, doporučuje se tamponovat ránu.

Úspěch operace závisí na lokální léčbu, která má za cíl, aby se zabránilo reinfekci povrchu rány vysoce odolné nemocniční kmeny mikroorganismů. K tomuto účelu se používá ve vodě rozpustný antiseptické masťový základ (Levosin, 10% mast mafenidom, hinifuril, 1% mast yodopironovaya a antiseptika - yodopiron 1% roztok, 0,01% miramistina roztok dioksidina 1% roztok).

Po chirurgickém zákroku je pacient na osteomyelitidě předepsán odpočinek v lůžku a zvýšená poloha končetiny po dobu 2 týdnů. Bezprostředně po operaci je předepsána antikoagulační léčba (heparin sodný, fractiparin, klexan), který pokračuje po dobu 7-14 dnů. Poté léčba pokračuje pomocí dezagregantů. Pokud je to nezbytné, antibiotika jsou předepsána až 6 týdnů po poslední chirurgické léčbě. Během léčby lze antibiotickou terapii měnit v závislosti na výsledcích plodin a dalších klinických údajích. Po operaci se provádí měsíční radiologická kontrola k vyhodnocení vzniku regenerace kostí a zlomové fúze.

Metody imobilizace

Léčba pacientů s perzistentní, obtížně léčitelnou chronickou osteomyelitidou za přítomnosti neporušených a tkáňových defektů vždy představovala pro klinické lékaře komplexní problém. Externí osteosyntéza je nejbezpečnější a nejběžnější způsob fixace při léčbě pacientů s touto formou onemocnění. U hematogenní osteomyelitidy je vhodné nosit různé ortézy po delší dobu s následnými šetřícími operacemi.

Vnější osteosyntéza

Externí fixace při výměně segmentových kostních defektů v osteomyelitidy - pokračování způsobu dávkované perosseous kompresního rozptýlení osteosyntézy, navrhované GA Ilizarov pro náhradu segmentálních defektů dlouhých kostí. Tato metoda je založena na principu distrakční osteogeneze, což vede k reprodukci vlastních kostí s obnovou jeho anatomii a funkci. Vaskularizované kostní štěp je tvořen subperiostální osteotomie přivřené nejdelší přežívající úlomky kostí a potom se postupně roztahování k vyplnění defektu kosti. Přívod krve osteotomového fragmentu se zachovává v důsledku periostu a měkkých tkání typem transplantace na konstantním krmení. V rané pooperační fázi se nepodporuje vaskularizovaný kostní transplantát (1 mm / den) do defektu s dlouhou kostní hmotou. V nekomplikované rozptylování během procesu ve výsledném rozestup vytvořené mezi kostí kosti regenerovat plné opakování ve svém průřezu tvaru anatomické dlouhé kosti v oblasti osteotomie s následnou tvorbou kortikální a dřeňového kanálu. Je třeba poznamenat, že při osteotomii v proximální metaepiphýze v krevním zásobování osteotomizovaného fragmentu se ve většině případů také účastní aa. Nutriciae.

Tato metoda nahrazení vady dlouhých kostí se liší od všech ostatních témat tím, že nevyžaduje použití transplantátů, cizích těles a jakýchkoli komplikovaných chlopní. Porucha měkké tkáně postupně nahrazuje okolní tkáně obklopující ránu, rána je uzavřena jako kůže a kostní defekt je vyplněn kostní regenerací. Současně zůstává dobrý přívod krve a inervace tkání, což přispívá k jejich odolnosti vůči purulentní infekci. V 96% případů léčby posttraumatické osteomyelitidy dlouhých kostí umožňuje tento druh rekonstrukčních operací obnovení anatomické a funkční integrity postižené končetiny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Nahrazení defektů měkké tkáně

Přiměřené uzavření defektů měkkých tkání kolem kostí je nezbytnou podmínkou léčby osteomyelitidy. Při rozsáhlých poraněních a vadách měkkých tkání je možné ranu uzavřít lokálními tkáněmi. Existují následující metody plastů:

• bez kožního štěpu;
• klapka na dočasné noze podavače (italská cesta);
• migrační klapka na Filatově;
• klapka na konstantním krmení cévního pedikelu.

Malé vady měkké tkáně mohou být uzavřeny oddělené klapkou. Tato metoda je jednoduchá, plastová a spolehlivá. Současně má i některé nevýhody: kvůli nedostatku vlastní krevní zásobení záplat v dávné době viděl vývoj pojivových tkání s tvorbou tenkou slupkou drsné jizvy, které často ulcerovat. Transplantace epidermální není zvláště by měly být na holé kosti, svaly a šlachy nahé protože v důsledku následného smršťování a houževnatostí štěpu může dojít k hrubé sekundární funkční poruchy, jako tuhost a kontraktur.

Kožní klapka s plnou kůží nemá zmíněné nedostatky epidermální klapky. Je odolnější vůči traumatu a je mobilnější. Významnou nevýhodou této klapky je však mnohem menší schopnost štěpit v důsledku tloušťky. Velmi zřídka se vyskytují klapky kořenové pokožky, které se užívají spolu s podkožním tukem, takže jejich široká aplikace by měla být považována za neoprávněnou.

Plastové navinuta Filatov dřík má řadu nedostatků: délku kroků migrace, vynucené poloze pacienta, snižuje pružnost pokožky dříku, zastavení sekreční funkce kůže, snižuje rychlost proudění krve v dříku s rozvojem jeho ischemie. V případě plastů se stopkou, musí být klapka odebraná na dálku několik kroků před tím, než dosáhne svého cíle. Tvorba velkých stonků není zcela žádoucí v mladém věku, protože v otevřených prostorech zůstávají drsné jizvy. V současné době se tato metoda prakticky nepoužívá k nahrazení rozsáhlých defektů měkkých tkání.

V přítomnosti hlubokých defektů měkkých tkání nebo vadné defektu měkkých tkání v plášti může být přesunuta místní kožní svalů nebo svalové štěpy trvale stopka sousedních sekcí. V závislosti na místě léze použijte různé svaly: mm. Gracilis, bicepsfemoris, tensorová fascie latae, rectusfemoris, vastus medialis, lateralis vastus, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Tato metoda není možná v zónách bez želé, zejména v distální části holeně a chodidla. V podobných situacích byla použita metoda transdermomioplastiky na dočasném krmení. Negativní stranou této taktiky je prodloužená nucená pozice a omezení pohybu pacienta až k léčení přenášené chlopně. Svalová klapka na krmné noze má funkci vypouštění, zabraňuje hromadění exsudátu v kostní dutině a nakonec eliminuje purulentní dutinu.

V současné době je výměna defektů měkkých tkání v průběhu dlouhé kosti osteomyelitida často používají náplastí, které mají axiální typ dodávky krve v důsledku jejich odolnosti vůči infekcím. Má se za to, že délka klapka by neměla překročit jeho šířku o více než třikrát; kromě klapek, které se rozprostírají přes stonek krmení velkých plavidel, ve kterém je klapka může být dlouhý a úzký. Jsou vhodné pro oba volné plastů a plastů pro rány na zásobování cévní stopce. Patří mezi ně: torokodorsalny Musculocutaneous klapka (pro pohybující se AV thorocodorsalis), lopatkou do kůže vazivového chlopeň (AV circumflexa lopatka), latissimus dorsi chlopeň (AV thorocodorsalis), ingvinální kůže vazivového klapka (AV epigastrica nižší), dermatologie a safenny vazivového klapka (AV saphenus), radiální chlopeň z čelní plochy předloktí s septa nádob (AV radialis), osazení boční chlopeň (AV collaterialis humeru zadní).

Volná vaskularizovaná klapka je vhodná pro okamžité uzavření nahých kostí, šlach a nervů. Díky dobrému zásobování klapky krví se rychle potlačuje místní infekční proces. Kromě toho je klapka vaskularizované tkáně méně náchylná k roztroušené skleróze, je pružnější a je vhodná pro uzavření rozsáhlých vad v oblasti kloubů.

Transplantace bezplatných štěpů s využitím mikrovaskulární techniky se používá pouze ve specializovaných nemocnicích, kde jsou k dispozici vhodné vybavení a kvalifikovaní odborníci. Podle většiny autorů, neměli bychom zapomínat, že mikrochirurgické plasty - je složitý, zdlouhavý a časově velmi náročné operace spojené s vyšším rizikem ischemické nekrózy klapky v důsledku trombózy microanastomosis. Použití klapky ostrůvků je vždy výhodnější než plast z volné klapky, protože není potřeba překrývání vaskulárních anastomóz. Proto drtivá většina chirurgů používá volné štěpování pouze v případech, kdy není možné použít jednodušší metody.

Plastičnost kostních defektů

Adekvátní chirurgická léčba může zanechat velkou defekt v kosti, nazvanou "mrtvá záplatu". Absence přívodu krve vytváří podmínky pro následný vývoj infekce. Léčba v přítomnosti mrtvého místa, vytvořeného po léčbě, je zaměřena na zastavení zánětu a udržení integrity postiženého segmentu. Cílem léčby je nahradit mrtvou kostní a jizvou tkáň s dobře krvácejícími. Volný neovaskularizovaný kostní materiál pro léčbu osteomyelitidy je kontraindikován. Při transplantaci periostu je třeba mít na paměti, že pouze jeho nejhlubší, takzvaná kobiální nebo osteogenní vrstva přímo přiléhající k kostě má vlastnosti vytvářející kosti. Tuto vrstvu lze snadno oddělit pouze u dětí; u dospělých je úzce spojeno s kostí a nemůže být odloupáno. Proto při transplantaci periostu v dospělém subjektu se stává chybou jednoduše ji oddělit nožem, protože do přípravku se dostává pouze povrchová vrstva.

Místní měkkých tkání štěpů do pediklovaným nebo volné chlopně dlouho používá k vyplnění mrtvou část. Na rozdíl od kůže-fasciálních a svalové klapek, číslo používané k dnešnímu dni, vaskularizované kostní štěpy je mnohem menší. Obvykle se tvoří z peroneálních nebo ileálních kostí. Bez transplantace vaskularizované kostní štěp z lopaty kosti kyčelní na obálce povrchu ilium nádob určených k prvním George. Teylar et al. V roce 1975. Použití volné vaskularizované kosti kyčelní fragmentu je technicky jednodušší než použití transplantace fibuly, ale uzavírací dárce lože může být doprovázeno vývojem velkého počtu komplikací, jako je například tříselná kýla, krevní výrony a lym-. Aplikace mikrovaskulární rouby žebra, radiálních a metatarzálních kostí, čepel je omezena z důvodu nedostatečné velikosti pro přenos a nekvalitní kosti, začlenění přístupnosti do pokožky a svalů klapkou a komplikace z odběrového místa.

První chirurgická léčba chronické osteomyelitidy stehenních kostí za použití volné chlopně vaskularizované transplantátu omentum s výhledem tamponádou byla provedena v roce 1976 v japonském mikrochirurgie osteomyelitic dutinách žlázy obrazové výraz autorů má výborné plastické vlastnosti a je vaskulyarizatorom mrtvá zóna ".

Plastická chirurgie kostních defektů s vaskularizovanými chlopněmi pomocí mikrovaskulární techniky se používá ve výjimečných případech, kdy jiné metody neposkytují pozitivní výsledek.

Bioimplantáty při léčbě chronické osteomyelitidy

Od roku 1893, kdy G. Dreisman poprvé publikoval své materiály o náhradě kostních dutin za sádru s 5% kyselinou karbolovou, se zdálo, že mnoho návrhů vyplňuje dutiny různými výplněmi. Mezitím velké množství záchvatů tuleňů a relapsů osteomyelitidy způsobilo revizi názorů na použití této metody. Bylo zjištěno, že způsob vyplňování kostních dutin je patogenně nepřiměřený a neúčinný a zavedení svalové plastické hmoty ztratilo svou důležitost.

Avšak myšlenka vytvoření univerzálního, snadno použitelného a nechirurgického materiálu v blízkosti struktury kostní tkáně zůstala lákavá. Nové vyhlídky při řešení problému nahrazení zbytkové kostní dutiny po provedení radikální dezinfekční operace otevírají použití moderních biocompozitních biologicky rozložitelných materiálů. Takové implantáty slouží jako kostra určená pro klíčení v oblasti defektu primárních cév a osteoblastů z kostní vrstvy. Osteokonduktory postupně procházejí biologickou degradací a nahrazují se nově vytvořenou kostí. Zástupce této skupiny činidel - léčivo „Collapan“ - se skládá z hydroxyapatitu, kolagenu a různými imobilizovaných antimikrobiálních činidel. Experimentální studie prokázaly, že povrchově implantována do kostní dutiny granulí „Kollapan“ následně vytvoří kompletní kostní tkáně bez tvorby mezi zrny a kostní trámčiny pojivové mezivrstev. Imobilizace antibakteriálních látek na granule hydroxyapatitu podporuje útlak infekce. Ve Spojených státech je pro klinické použití oficiálně povoleno rozdrcené alogenní houbovité kosti a síran vápenatý - "Osteoset". Dále bylo zjištěno, že dva další léky - kolagenní houba a polylaktid-polyglykolid (PLA-PGA) - mají významný potenciál pro klinické použití.

[8], [9], [10]

Výběr způsobu léčby osteomyelitidy

Způsob léčby osteomyelitidy je zvolen podle typu onemocnění. Při medulární osteomyelitidě (typ I) vyžaduje úplné odstranění infikovaného obsahu medulárního kanálu kortikotomii nebo trepanace kosti jako "konečnou resekci".

Mnoho autorů se domnívá, že s medulární osteomyelitidou se stala operací výběru modifikace metody Veer (1892) - trepanání kostní hmoty dlouhé kosti. Tato operace umožňuje poskytnout široký přístup k léčebnému zaměření a provést úplnou sekvestru-necrektomii, aby se obnovila průchodnost medulárního kanálu. Taková interference je považována za plastickou, protože v důsledku toho se nevytvářejí defekty tkáně a není ohrožena celistvost kosti.

Při léčbě dutinových forem chronické osteomyelitidy kostí femuru a tibie jsme navrhli novou modifikaci trepanace kostní plastické hmoty - operační "vaku". Podstata metody spočívá v tom, že ze stěny dlouhé kosti se vytvoří vaskularizovaná "kostní chlopeň" na krmení měkkého tkáňového pedikelu. Současně na stehenní kosti se vytváří svalově-svalově-kostnatý ventil a na holenní kosti je kožní kost. K tomu dochází k podélné osteotomii o délce 15 až 30 cm, která se provádí přes lézi pomocí elektrických píl. Jedna ze stěny je úplně rozříznuta, opačná - o 2/3 tloušťky. Konce řezání pily probíhají v příčném směru o 1-1,5 cm. Osteotomie se získá ve tvaru písmena "C". V kostní řezání vložte několik osteotomů, které jako páky tlačí kostní list na stranu - otevírá široký přístup k medulárnímu kanálu nebo do kostní dutiny. Kost se zároveň podobá otevřenému koberci. Sequesternectectomy se provádí před vznikem příznaku "krvavé rosy" s povinnou biopsií pro bakteriologické a morfologické studie. Když je medulární kanál zničen frézou, je vystružena, dokud není obnovena průchodnost (obrázek 36-3). Přístup k stehenní kosti - podél vnějšího a předního vnějšího povrchu stehna až k holeně - podél předního povrchu holeně. To vede k méně traumatickému obloukovitému řezání kůže nad lézí. Svaly se odlupují, ale nepřekračujte.

Nebezpečí narušení krevního oběhu v kosti vyžaduje pečlivé ošetření periostu. Tudíž je tato část odříznuta skalpem podél perspektivní linie osteotomie, aniž by došlo k odlupování kosti. Pro odvádění vody z dřeňového kanálu nad a pod elektrickou vrtačku kostní klapky dva otvory vyvrtány 3-4 mm v průměru. Prostřednictvím nich prochází průchozí perforovaná trubka, jejíž konce jsou vyvedeny na kůži přes oddělené řezy. V závislosti na klinické situaci drenážní trubky do dřeňového kanálu může být 2-4 týdny .. Pak vascularized měkkých tkání a kostí klapka se vrátí do své původní polohy - „bag“ se uzavře. Upevnění klapky je zajištěno šitím měkkých tkání.

Na stehně jsou měkké tkáně vypuštěny druhou děrovanou trubicí, která se s příznivým průběhem odstraní 2-3 dny po operaci. V případech výrazného zánětlivého procesu a v případě pochybností o radikální povaze chirurgického zákroku je rána tamponována. Rána se po opakované chirurgické léčbě uzavře (7-10 dní). Šití jsou odstraněny v den 10-14. Tato operace nám umožňuje provádět plnohodnotnou sekvestralektomii a obnovit medulární kanál bez vzniku vady ve zdravých tkáních. Po operaci je antibakteriální léčba povinná. V závislosti na klinické situaci trvá 2 až 4 týdny.

Intraosové vystružování, vzhledem k jednoduchému technickému provedení, může mít také právo existovat jako alternativa ke složitým a traumatickým metodám, a to dokonce s lepšími výsledky.

Při povrchové osteomyelitidě (typ II) - hlavní důraz je kladen na uzavření měkké tkáně po chirurgické léčbě. V závislosti na umístění a rozsahu defektu lze toto provést pomocí místních tkání nebo vyžadovat transplantaci měkkých tkání. Při chronické osteomyelitidě je použití svalových štěpů více indikováno, protože jsou odolnější vůči purulentní infekci. Léčba povrchní osteomyelitidy vyžaduje značné zkušenosti s komplexním pohybem měkkých tkání. Ischemická měkká tkáň je vyříznutá a odkrytý povrch kostí je odstraněn tangens (zdobení), dokud se neobjeví příznak "krvavé rosy". Plast s klapkou na noze nebo volně pohyblivou klapkou se provádí současně nebo jako zpožděná operace.

Lokalizovaná (omezená) osteomyelitida (typ III) kombinuje znaky předchozích dvou typů - sekvestraci kůry se zánětlivým procesem v medulární dutině. Většina lézí s omezenou osteomyelitidou je posttraumatické. Chirurgická léčba pro tento typ osteomyelitidy obvykle zahrnuje sekvestralektomii, medulární dekompresi, excizi tkáně jizev a povrchovou dekortizaci. Preventivní fixace je nutná v případě rizika zlomeniny po rozsáhlém zpracování kostí.

Svalová plastika hraje důležitou roli při léčbě této formy osteomyelitidy spolu s chirurgickou léčbou a antibakteriální terapií. Početné klinické práce bylo prokázáno účinné lokální svalové laloky na krmení stopka a transplantátu tkáně komplexů pomocí mikrovaskulární techniky pro nahrazení kosti dutiny osteomyelitidu. Rozhodujícími podmínkami pro úspěšnou plastickou chirurgii jsou radikální chirurgická léčba a správná volba klapky, jejíž velikost by umožnila náhradu kostní dutiny bez vytvoření "mrtvého" prostoru. Při léčbě chronické recidivy osteomyelitidy končetin, zejména v lokalizačním procesu v distální metafýzy s těžkou Rubtsov procesu v měkkých tkáních, nadále používat větší omenta. Má vysokou odolnost vůči infekci a hnisavou tažnost omentum klapek mohou vyplnit velké nepravidelného tvaru kostní dutiny, kde nemohou být použita lokální kožní a svalové plastu. Odrazujícím prostředkem pro použití velkého omentu může být rozvoj různých komplikací v dárcovské zóně - bolest břicha, kýla a poškození břišních orgánů.

Difuzní osteomyelitida (typ IV) kombinuje znaky předchozích tří typů s postižením celého segmentu kosti a kostní dřeně v zánětlivém procesu. Všechny infikované zlomeniny se vztahují k tomuto typu osteomyelitidy. Difuzní osteomyelitida je častěji charakterizována segmentálními kostními lézemi. Kosti v tomto typu jsou biomechanicky nestabilní před a po chirurgické léčbě. Riziko komplikací z rány a kostní hmoty se významně zvyšuje (nerostné a patologické zlomeniny). Metody používané při léčbě difuzní osteomyelitidy jsou doplněny povinnou fixací končetiny před nebo po chirurgické léčbě. Ve velmi těžkých případech je indikována amputace.

Standardní chirurgická léčba osteomyelitidy není ve všech případech proveditelná a někteří pacienti podstoupí konzervativní léčbu nebo provedou amputaci. Použití v posledních letech metod transplantace klapek, zavedení zařízení pro vnější fixaci, použití řízeného postupného rozptýlení podle G.A. Ilizarov, použití moderních implantátů k vyplnění kostních dutin a odpovídající antibiotické léčby vytvořilo podmínky pro úplnější chirurgickou léčbu. Výsledkem bylo výrazné zlepšení výsledků léčby u více než 90% pozorování.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Antibakteriální léčba osteomyelitidy

Povinnou složkou komplexní léčby osteomyelitidy po více než 60 let zůstává antibakteriální léčba. Antibiotická léčba osteomyelitidy, který je ve své podstatě kauzální je vybrána na základě řady faktorů - typ patogenů, jejich citlivosti na léčiva, léčiva a charakteristikách těla pacienta. Antibiotická léčba se provádí ve všech případech drog širokospektrých, s ohledem na složení druhů (aerobní, anaerobní) a citlivost mikroflóry. Kromě toho se většina dnešních špičkových odborníků věří, že chronická osteomyelitis používání antibiotik není efektivní non-chirurgická léčba. Infikován, zbaveni prokrvení fragmentů kostí jsou k dispozici a účinky léků jsou ideální živnou půdou pro patogenní organismy. Současně v séru může koncentrace léků někdy dosáhnout pro pacienta nebezpečných hodnot. Dlouhodobé uchovávání hnisavá zaměření, nevybíravé používání antimikrobiálních látek nevyhnutelně vede k výběru nemocnice ohniska osteomyelitic planě rostoucích rostlin odolných vůči běžně používaných skupin antibiotik, vývoje dysbiózy a houbové infekce až po její zobecnění. Studie prokázaly, že u pacientů s chronickou osteomyelitidu porušování imunity neříká, proč imunitní léky (interferon alfa-2, imunoglobuliny) je předepisován pouze pacientům se septickým projevy.

Ideálně je použití antibakteriálních léků by měla být založena na výsledcích bakteriologického výzkumu zametacího kosti získané biopsií nebo během chirurgického zákroku. U pacientů s osteomyelitidy fistulous formě v nepřítomnosti vyjádřené projevy procesu hnisavých a intoxikace bez chirurgické léčby léčba antibiotiky je nevhodné chování. Nicméně, pokud existuje naléhavá klinická situace (otevřené zlomeniny s rozsáhlým poraněním měkkých tkání, akutní hematogenní osteomyelitida), antibakteriální léčba by neměla být zpožděna při čekání na data biopsie. V takových případech je lék vybrán empiricky na základě toho, co lokalizace a míra závažnosti infekce, které mikroorganismů, jako bakterií, svědčící co největší pravděpodobností jejich citlivost na antimikrobiální látky. Vezmeme-li v úvahu údaje o aktivitě vůči hlavním patogenům chirurgických infekcí, Organotropona a bezpečnost antibiotik, v současné době, spolu s tradiční drogy (. Carbenicillin, gentamicin, linkomycin, atd.), Jmenovat novou skupinu - fluorochinolony, karbapenemy a glykopeptidy.

Dobré vyhlídky s komplikovanou průběhu osteomyelitidy objevily se zavedením do klinické praxe léků ze skupiny fluorochinolonů, protože mají dobrou Organotropona do kostí a měkkých tkání. Orální fluorochinolony léčbě gram-negativních infekcí jsou široce používány u dospělých pacientů s osteomyelitidou. Fluorchinolony mohou úspěšně provádět dlouhé kúry postupné terapie (intravenózně-dovnitř). Aplikace generace fluorochinolonové II (pefloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin) v chronické osteomyelitidy je méně účinné, protože tyto léky mají nízkou aktivitu proti streptokokům a anaerobních bakterií enterokokkokov. Generace III chinolony (levofloxacin, gatifloxacin) účinné proti streptokokům, ale minimální vliv na anaeroby.

V současné době má dlouholeté zkušenosti s používáním cefalosporinů při léčbě pacientů s akutní a chronické osteomyelitidy. Většina výzkumníků přednost ceftriaxonum - III generace cefalosporinů, stabilní vůči betalaktamázám, širokým spektrem účinku, působící na gram-pozitivní a Gram-negativní aerobní a některých anaerobních bakterií. Ceftriaxon výhodou oproti jiným beta-laktamových antibiotik, - dlouhý poločas (asi 8 hodin), což umožňuje jedno podávání v průběhu dne, aby byla zachována její antimikrobiální koncentrace. Mezi dosavadní léčiva pro léčení osteomyelitidy a rozsáhlé hnisavé léze měkké tkáni v detekci sdružení vinuté anaerobních a aerobních mikroorganismů efektivně používat cefalosporiny III (cefotaxim, ceftriaxon) a IV (cefepim) generace, karbapenemy (Imipenem + cilastatin) a v kombinaci s klindamycin netilmicinu, ciprofloxacin nebo Dioxydinum.

Úvod do klinické praxe přípravy oxazolidonové skupiny - linezolid, antibiotikum pro orální a intravenózní podání, rozšiřuje možnosti léčby pacientů s osteomyelitidy, způsobené vysoce rezistentních kmenů gram-pozitivní, včetně stafylokoky rezistentní na methicilin. Dobrá penetrace linezolidu do kostní tkáně, aktivita proti enterokoků rezistentních vůči vancomycinu klade drogu v prvním místě v léčbě pacientů s osteomyelitidou různého lokalizace a původu, s infekcí po protetických kloubů.

Ačkoli optimální načasování antibiotické terapie osteomyelitidy dosud nebylo jasně stanoveno, většina odborníků užívá léky po dobu 4-6 týdnů. To je způsobeno skutečností, že po 4 týdnech po chirurgické léčbě dochází k revaskularizaci kostní tkáně. Nicméně je třeba poznamenat, že selhání nezávisí na délce léčby antibiotiky, ale je spojeno především s výskytem rezistentních kmenů nebo s nedostatečnou chirurgickou léčbou. V některých případech, kdy chirurgická léčba není proveditelná, jako například v případě infekce kolem ortopedických implantátů, probíhají delší kúra potlačující antibiotickou terapii. Ideální léčiva by měla mít dobrou bioakumulaci, mají nízkou toxicitu a mají dobré organotropní vlastnosti pro kostní tkáň. K tomu použijte rifampicin v kombinaci s jinými antibiotiky, kyselinou fusidovou, ofloxacinem a ko-trimoxazolem. Potlačení se provádí až 6 měsíců. Pokud dojde k relapsu po ukončení léčby, začíná nový dlouhodobý inhibiční režim antibiotické léčby.

V současné době bylo intraarteriální a endolymfátové podávání antibiotik pro osteomyelitidu ukončeno. Existuje tendence ke zvýšení používání lékových forem pro orální a lokální podávání. Na základě výsledků mnoha klinických studií byla prokázána vysoká účinnost s klindamycinem, rifampinem, ko-trimoxazolem a fluorochinolony. Takže klindamycin, který je účinný proti většině grampozitivních bakterií, je používán uvnitř po první (1-2 týdně) intravenózní léčbě.

Aby se zabránilo rozvoji houbových infekcí, spolu s antibakteriálními léky v každém případě stanoví, nystatin, ketokonazol nebo flukonazol. Pro udržení normální střevní ekologie třeba inkluzní komplex ošetření monokomponentní (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), vícesložkový (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) a kombinovaná (bifidumbakterin forte bifiliz) probiotika.

Úspěch léčby osteomyelitidy do značné míry závisí na lokální antibiotické terapii zaměřené na prevenci reinfekce povrchu rány vysoce odolnými nemocničními kmeny mikroorganismů. K těmto účelům se v posledních letech úspěšně používalo:

• antiseptické masti na ve vodě rozpustné báze - Levosin, 10% mast mafenidom, 5% dioksidinovuyu mast dioksikol, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% mast (mast povidon-jod) a mastí protogentin lavendula;
• antiseptika - 1% roztok jodopyronu (povidon-jod), 0,01% roztok světového mystinu, 1% roztok dioxygenu, 0,2% roztok polyhexanidu;
• pěnivé aerosoly - aminitrosol, dioxisol;
• obaly na rány: gentacil, algipor, algimaf.

Léčba pacientů s osteomyelitidy vyžaduje nejen využívání nových antimikrobiálních léků, ale také alternativní způsoby jejich správy. Slibné použít jinou bioimplantativ doručit antibiotika přímo do kosti. V závislosti na klinické situaci, formulace s prodlouženým uvolňováním může být použit jako alternativa k systémové antibiotické terapii a jako doplněk k ní. Bioimplants mají výhody oproti systémové antibiotické léčbě, ve kterém penetrace drog je obtížné v nedostatečně perfundované kostí v zánětu. Tyto léky na dlouhou dobu (až 2 týdny), který je schopen vytvořit vysokou koncentraci léčiva v kostní tkáni bez nežádoucí systémové vedlejší účinek léku na organismus. K dnešnímu dni, nejčastější nosiče s prokázanou účinnost antibiotik považovány za biologicky nerozložitelné (PMMA cementu a „Septopal“) a biologicky rozložitelného (gentatsikol, CollapAn, broušené alogenní spongiózní kost, „Osteoset“) implantáty. Antimikrobiální aktivita těchto léků jsou zhruba stejné. Hlavní výhodou biologicky odbouratelných implantátů není potřeba odstranit nosný antibiotika po dokončení výběru léků.

[18], [19], [20], [21], [22],