Léčba osteomyelitidy

U všech pacientů s osteomyelitidou je léčba založena na principech aktivní chirurgické léčby hnisavých ran a kombinuje konzervativní a chirurgická opatření.

Ideální možností léčby je komplexní přístup zahrnující specialisty na chemoterapii, traumatologii, hnisavou chirurgii, plastické chirurgy a v případě potřeby i další konzultující lékaře.

U pacientů s celkovými projevy zánětu - sepsí a rozsáhlými ranami - se provádí vícekomponentní intenzivní léčba v plném rozsahu. Zahrnuje následující oblasti: infuzní, detoxikační a antibakteriální léčbu; hemodynamickou, respirační a nutriční podporu; imunokorekci; prevenci hluboké žilní trombózy a vzniku stresových vředů gastrointestinálního traktu (doporučení Ruské akademie zemědělských věd, 2004).

Chirurgická léčba osteomyelitidy

V současné době je chirurgická léčba osteomyelitidy založena na několika základních obecně uznávaných principech:

• radikální chirurgická léčba;
• provádění stabilní osteosyntézy;
• náhrada kostních dutin dobře vaskularizovanými tkáněmi;
• zajištění úplné náhrady defektů měkkých tkání. Chirurgická léčba hnisavého ložiska. Jejím účelem je odstranění
• neživotaschopná a infikovaná tkáň, včetně nekrotických oblastí kosti. Kost se ošetřuje, dokud nezačne krvácet (příznak „krvavé rosy“). Nekrotický segment kosti lze snadno identifikovat, ale k identifikaci neživotaschopné kosti a infikovaného materiálu v dřeňovém kanálu je zapotřebí velké dovednosti. Biopsie se opakuje pro kultivaci a cytologické vyšetření při první a všech následných ošetřeních.

V závislosti na klinickém obrazu a výsledcích vyšetření se provádějí různé typy chirurgické léčby hnisavého nekrotického ložiska. Patří mezi ně:

• sekvestrektomie - operace, při které jsou fistulové trakty vyříznuty spolu s volným sekvestrem, který se v nich nachází;
• sekvestrální nekrektomie - odstranění kostních sekvestrů s resekcí změněných kostních stěn;
• trepanace dlouhé kosti se sekvestrektomií - poskytuje optimální přístup k sekvestrům umístěným v dřeňovém kanálu; provádí se v případě mozaikových kostních lézí, zejména v případě hematogenní osteomyelitidy;
• osteoplastická trepanace dlouhé kosti se sekvestrální nekrektomií a obnovou dřeňového kanálu - indikováno pro intraoseální lokalizaci hnisavého nekrotického ložiska;
• resekce kosti - marginální resekce se provádí v případě marginální destrukce kostní tkáně; terminální a segmentální - v případě poškození dlouhé kosti na více než polovině jejího obvodu nebo v případě kombinace osteomyelitidy a pseudoartrózy.

I když byla veškerá nekrotická tkáň adekvátně odstraněna, musí být zbývající tkáň stále považována za kontaminovanou. Hlavní chirurgický zákrok, sekvestrální nekrektomii, lze považovat pouze za podmíněně radikální operaci. Pro zvýšení účinnosti chirurgické léčby se používají fyzikální metody ošetření ran, jako je pulzující proud antiseptických a antibiotických roztoků, vakuové ošetření, nízkofrekvenční ultrazvuková expozice roztoky antibiotik a proteolytických enzymů.

Chirurgický zákrok u osteomyelitidy se obvykle provádí průtokovou aspirační drenáží rány, kostní dutiny a kanálku kostní dřeně perforovanými trubicemi. Potřeba adekvátní drenáže pooperačních ran vzniká především při jejich uzavření. Drenáž jako samostatná metoda bez radikálního chirurgického zákroku nemá při léčbě osteomyelitidy rozhodující význam. Pokud neexistuje důvěra v radikalitu chirurgické léčby, je vhodná tamponáda rány.

Úspěch operace do značné míry závisí na lokální léčbě, která je zaměřena na prevenci reinfekce povrchu rány vysoce rezistentními nemocničními kmeny mikroorganismů. K tomuto účelu se používají ve vodě rozpustné antiseptické masti (levosin, 10% mast s mafenidem, hinifuril, 1% jodopyronová mast, a také antiseptika - 1% roztok jodopyronu, 0,01% roztok miramistinu, 1% roztok dioxidinu).

Po operaci je pacientovi s osteomyelitidou předepsán klid na lůžku a zvýšená poloha končetiny po dobu 2 týdnů. Ihned po operaci je předepsána antikoagulační léčba (heparin sodný, fraxiparin, clexane), která pokračuje po dobu 7-14 dnů. Poté se v léčbě pokračuje dezagregačními léky. V případě potřeby se předepisují antibiotika až 6 týdnů po posledním chirurgickém zákroku. Během léčby lze antibakteriální terapii měnit v závislosti na výsledcích kultivací a dalších klinických údajích. Po operaci se provádí měsíční rentgenová kontrola k posouzení tvorby kostních regenerátů a srůstu zlomeniny.

Metody imobilizace

Léčba pacientů s přetrvávající, obtížně léčitelnou chronickou osteomyelitidou za přítomnosti nezhojených kostí a tkáňových defektů byla pro klinické lékaře vždy obtížným problémem. Zevní osteosyntéza je nejbezpečnější a nejuniverzálnější metodou fixace při léčbě pacientů s touto formou onemocnění. V případě hematogenní osteomyelitidy je vhodné dlouhodobé nošení různých ortéz s následnými šetrnými operacemi.

Externí osteosyntéza

Externí osteosyntéza pro substituci segmentálních kostních defektů u osteomyelitidy je pokračováním vývoje metody dávkované transoseální kompresně-distrakční osteosyntézy navržené G. A. Ilizarovem pro substituci segmentálních defektů dlouhých kostí. Tato metoda je založena na principu distrakční osteogeneze, která vede k reprodukci vlastní kosti pacienta s obnovením její anatomie a funkce. Vaskularizovaný kostní štěp se vytvoří polouzavřenou subperiostální osteotomií nejdelšího ze zbývajících kostních fragmentů, po níž následuje postupné natahování, dokud není kostní defekt vyplněn. Prokrvení osteotomizovaného fragmentu je zajištěno periostem a měkkými tkáněmi, podobně jako u štěpu na trvalém pediklu. V časném pooperačním období se nevolný vaskularizovaný kostní štěp dávkově zavádí (1 mm/den) a přesune do defektu dlouhé kosti. V případě nekomplikovaného průběhu distrakčního procesu se ve výsledné diastáze mezi kostními fragmenty vytvoří plnohodnotný kostní regenerát, který ve svém průřezu opakuje anatomický tvar dlouhé kosti v oblasti osteotomie s následnou tvorbou kortikální vrstvy a medulárního kanálu. Je třeba poznamenat, že při provádění osteotomie v proximální metaepifýze se na prokrvení osteotomizovaného fragmentu ve většině případů podílejí i aa. nutriciae.

Tato metoda náhrady defektu dlouhých kostí se od všech ostatních liší tím, že nevyžaduje použití transplantátů, cizích těles ani žádných složitých laloků. Defekt měkkých tkání je postupně nahrazen vlastními tkáněmi pacienta obklopujícími ránu, rána je uzavřena příbuznou kůží a kostní defekt je vyplněn kostním regenerátem. Zároveň je zachováno dobré prokrvení a inervace tkání, což přispívá k jejich odolnosti vůči hnisavým infekcím. V 96 % případů léčby posttraumatické osteomyelitidy dlouhých kostí umožňuje tento typ rekonstrukční chirurgie obnovit anatomickou a funkční integritu postižené končetiny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Náhrada defektů měkkých tkání

Adekvátní uzavření defektů měkkých tkání kolem kostí je předpokladem pro léčbu osteomyelitidy. V případě rozsáhlého poškození a defektů měkkých tkání se rána pokud možno uzavře lokálními tkáněmi. Existují následující plastické metody:

• volný kožní lalok;
• s chlopní na dočasné podpůrné noze (italská metoda);
• Filatovova migrující stopkatá chlopeň;
• lalok na trvalém vyživujícím cévním pedikulu.

Malé defekty měkkých tkání lze uzavřít kožním lalokem. Tato metoda je jednoduchá, flexibilní a spolehlivá. Zároveň má i určité nevýhody: kvůli nedostatku vlastního krevního zásobení laloků se z dlouhodobého hlediska vyvíjí pojivová tkáň s tvorbou hrubých, snadno poškozovatelných jizev, které často vředovitě tvoří. Transplantace epidermie by se neměla provádět zejména na obnažené kosti, svaly a šlachy, protože následné zvrásnění a nepružnost transplantátu může vést k závažným sekundárním funkčním poruchám ve formě ztuhlosti a kontraktur.

Kožní lalok v plné tloušťce nemá výše uvedené nevýhody epidermálního laloku. Je odolnější vůči traumatu a pohyblivější. Významnou nevýhodou takového laloku je však jeho výrazně nižší schopnost ukořenění v důsledku jeho tloušťky. Kožní laloky spolu s podkožním tukem se ukořeňují jen zřídka, proto by jejich široké použití mělo být považováno za neoprávněné.

Plastická operace ran s Filatovovým kmenem má řadu nevýhod: délku migračních fází, nucenou polohu pacienta, snížení elasticity kůže kmene, zastavení sekreční funkce kůže, snížení průtoku krve v kmeni s rozvojem jeho ischemie. Při plastické operaci s lalokem kmene musí lalok odebraný na dálku udělat několik „kroků“, než dosáhne svého cíle. Tvorba velkých kmenech není v mladém věku zcela žádoucí, protože v otevřených oblastech zůstávají hrubé jizvy. V současné době se tato metoda prakticky nepoužívá k nahrazení rozsáhlých defektů měkkých tkání.

V případě hlubokých defektů měkkých tkání nebo neúplné membrány měkkých tkání lze do defektu přenést lokální kožně-svalové nebo svalové laloky na trvalém pediklu z přilehlých oblastí. V závislosti na lokalizaci léze se používají různé svaly: mm. gracilis, biceps femoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Tato metoda není proveditelná v oblastech s nedostatkem svalové hmoty, zejména v distální části nohy a chodidla. V takových situacích byla použita metoda transdermomyoplastiky na dočasném pedikulu. Negativní stránkou této taktiky je dlouhodobá nucená poloha a omezení pohybu pacienta, dokud se přenesený lalok nezahojí. Svalový lalok na pedikulu plní drenážní funkci, zabraňuje hromadění exsudátu z rány v kostní dutině a v konečném důsledku eliminaci hnisavé dutiny.

V současné době se k náhradě defektů měkkých tkání u osteomyelitidy dlouhých kostí častěji používají laloky s axiálním typem krevního zásobení kvůli jejich odolnosti vůči infekcím. Obecně se uznává, že délka laloku by neměla překročit jeho šířku o více než třikrát; výjimkou jsou laloky, kde pedikulem procházejí velké výživné cévy, v takovém případě může být lalok dlouhý a úzký. Jsou vhodné jak pro volnou plastiku, tak pro plastiku ran na výživném cévním pedikulu. Patří mezi ně: thorokodorzální muskulokutánní lalok (s posunem av thorokodorsalis), lalok z lopatky fasciokutánní (av circumflexa scapula), lalok z latissimus dorsi (av thorokodorsalis), lalok z tříselné fasciokutánní oblasti (av epigastrica inferior), lalok z safenózní fasciokutánní oblasti (av saphenus), radiální lalok z přední plochy předloktí se septálními cévami (av radialis), laterální lalok z ramene (av collaterialis humeri posterior).

Volný vaskularizovaný lalok je vhodný k okamžitému uzavření obnažených kostí, šlach a nervů. Díky dobrému prokrvení laloku je lokální infekční proces rychle potlačen. Navíc je vaskularizovaný tkáňový lalok méně náchylný ke skleróze, elastičtější a vhodný k uzavření rozsáhlých defektů v oblasti kloubu.

Volná transplantace štěpu pomocí mikrovaskulární technologie se používá pouze ve specializovaných nemocnicích s odpovídajícím vybavením a kvalifikovanými specialisty. Podle většiny autorů by se nemělo zapomínat, že mikrochirurgická plastická chirurgie je složitá, zdlouhavá a extrémně pracná operace spojená s vysokým rizikem ischemické nekrózy laloku v důsledku trombózy mikroanastomóz. Použití ostrůvkového laloku je vždy výhodnější než plastická operace volným lalokem, protože není nutné zavádět cévní anastomózy. Proto drtivá většina chirurgů používá transplantaci volného laloku pouze v případech, kdy není možné použít jednodušší metody.

Plastická chirurgie kostních defektů

Adekvátní chirurgická léčba může zanechat v kosti rozsáhlý defekt, nazývaný „mrtvá oblast“. Nedostatek krevního zásobení vytváří podmínky pro následnou infekci. Léčba v přítomnosti mrtvé oblasti vytvořené po léčbě je zaměřena na zastavení zánětu a zachování integrity postiženého segmentu. Cílem léčby je nahradit odumřelou kost a jizvenkovou tkáň dobře vaskularizovanou tkání. Volný nevaskularizovaný kostní štěp je pro léčbu osteomyelitidy kontraindikován. Při transplantaci periostu je třeba mít na paměti, že kostětvorné vlastnosti má pouze jeho nejhlubší, tzv. kambiální neboli osteogenní vrstva, která přímo sousedí s kostí. Tato vrstva se snadno odděluje pouze u dětí; u dospělých je s kostí úzce spojena a nelze ji odloupnout. Proto je při odběru periostálního štěpu od dospělého chybou jej jednoduše odloupnout nožem, protože do preparátu se dostane pouze povrchová vrstva.

K vyplnění odumřelé oblasti se již dlouho používají lokální laloky měkkých tkání na pediklu nebo volné laloky. Na rozdíl od fasciokutánních a svalových laloků je počet dnes používaných vaskularizovaných kostních štěpů mnohem menší. Obvykle se tvoří z fibuly nebo kosti kyčelní. Volnou transplantaci vaskularizovaného kostního štěpu z hřebene kyčelní kosti na povrchové cirkumflexní cévy kosti kyčelní poprvé provedli J. Teilar a kol. v roce 1975. Použití volného vaskularizovaného fragmentu hřebene kyčelní kosti je technicky jednodušší než použití štěpu z kosti lýtkové, nicméně uzavření dárcovského místa může být doprovázeno rozvojem velkého množství komplikací, jako je tříselná kýla, hematom a lymforea. Použití mikrovaskulárních laloků z žeber, radia, metatarzálních kostí a lopatky je omezeno kvůli nedostatečné velikosti a nízké kvalitě kostní tkáně pro transfer, omezeným možnostem zahrnutí kůže a svalů do laloku a komplikacím v dárcovském místě.

První chirurgickou léčbu chronické osteomyelitidy stehenní kosti s použitím volného transplantátu vaskularizovaného laloku velkého omenta za účelem tamponády osteomyelitických dutin provedli japonští mikrochirurgové v roce 1976. Obrazně řečeno, autori „má omentum vynikající plastické vlastnosti a je vaskularizátorem mrtvé zóny“.

Bezplatná plastická operace kostních defektů vaskularizovanými laloky s využitím mikrovaskulárních technik se používá ve výjimečných případech, kdy jiné metody nedávají pozitivní výsledek.

Bioimplantáty v léčbě chronické osteomyelitidy

Od roku 1893, kdy G. Dreezman poprvé publikoval své materiály o náhradě kostních dutin sádrou obsahující 5% kyseliny karbolové, se objevilo mnoho návrhů na vyplňování kostních dutin různými výplněmi. Mezitím si velké množství odmítnutí výplní a relapsů osteomyelitidy vynutilo přehodnocení názorů na použití této metody. Metoda vyplňování kostních dutin byla uznána za patogeneticky neopodstatněnou a neúčinnou a se zavedením svalové plastiky ztratila svůj význam.

Myšlenka vytvoření univerzálního, snadno použitelného a neinvazivního materiálu podobného struktuře kostní tkáně však zůstává lákavou. Nové perspektivy pro řešení problému nahrazení zbytkové kostní dutiny po radikální sanitační operaci otevírá použití moderních biokompozitních biologicky odbouratelných materiálů. Takové implantáty slouží jako rámec určený pro růst primárních cév a osteoblastů z kostního lůžka do oblasti defektu. Osteoveduktory postupně podléhají biologické degradaci a jsou nahrazovány nově vytvořenou kostí. Zástupce této třídy látek, lék „Kollapan“, se skládá z hydroxyapatitu, kolagenu a různých imobilizovaných antimikrobiálních látek. Experimentální studie prokázaly, že na povrchu granulí „Kollapan“ implantovaných do kostní dutiny se následně tvoří plnohodnotná kostní tkáň bez tvorby vrstev pojivové tkáně mezi granulemi a kostními trabekulami. Imobilizace antibakteriálních látek na granulích hydroxyapatitu pomáhá potlačit infekci. V USA je pro klinické použití oficiálně schválena drcená alogenní spongiózní kost a síran vápenatý – „Osteoset“. Kromě toho je třeba poznamenat, že další dva léky mají významný potenciál pro klinické využití - kolagenová houba a polylaktid-polyglykolid (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Výběr metody léčby osteomyelitidy

Způsob léčby osteomyelitidy se volí v souladu s typem onemocnění. U medulární osteomyelitidy (typ I) je pro úplné odstranění infikovaného obsahu medulárního kanálu nutná kortikotomie nebo trepanace kosti typem „konečné resekce“.

Řada autorů se domnívá, že u medulární osteomyelitidy se volbou stala modifikace Wirovy metody (1892) - osteoplastická trepanace dlouhé kosti. Tato operace umožňuje široký přístup k lézi a úplnou sekvestrální nekrektomii, čímž se obnovuje průchodnost dřeňového kanálu. Tento zákrok je považován za plastický, protože nevede k tkáňovým defektům a nenarušuje integritu kosti.

Při léčbě kavitárních forem chronické osteomyelitidy stehenní kosti a holenní kosti jsme navrhli novou modifikaci osteoplastické trepanace - operaci "sac-bag". Podstata metody spočívá v tom, že ze stěny dlouhé kosti se vytvoří vaskularizovaný "kostní lalok" na vyživujícím pediklu měkkých tkání. V tomto případě se na stehenní kosti vytvoří kožně-svalově-kostní lalok a na holenní kosti kožně-kostní lalok. Za tímto účelem se pomocí elektrické pily provede podélná osteotomie o délce 15-30 cm nad lézí. Jedna stěna se prořízne úplně, opačná - o 2/3 tloušťky. Konce řezu se prodlouží v příčném směru o 1-1,5 cm. Výsledkem je osteotomie ve tvaru písmene "C". Do kostního řezu se zavede několik osteotomů, které fungují jako páky pro posunutí kostního laloku stranou a otevírají široký přístup do dřeňového kanálu nebo kostní dutiny. Kost připomíná otevřený kufr. Sekvestrální nekrektomie se provádí před objevením se symptomu „krvavé rosy“ s povinnou biopsií pro bakteriologické a morfologické vyšetření. Po obliteraci dřeňového kanálu vrtákem se do něj vrtá, dokud se neobnoví průchodnost (obr. 36-3). Přístup k femuru je po vnějším a předovnějším povrchu stehna a k holenní kosti po předovnitním povrchu holeně. V tomto případě se nad lézí provede méně traumatický obloukovitý řez kůže. Svaly se stratifikují, nikoli se proříznou.

Riziko poruch krevního oběhu v kosti vyžaduje opatrné zacházení s periostem. Proto se periost přepíchne skalpelem podél linie plánované osteotomie, aniž by se odloupl od kosti. Pro drenáž dřeňového kanálu se elektrickým vrtákem vyvrtají dva otvory o průměru 3-4 mm nad a pod kostní chlopní. Provleče se jimi průchozí perforovaná trubice, jejíž konce se vyvedou na kůži samostatnými řezy. V závislosti na klinické situaci může být drenážní trubice v dřeňovém kanálu zavedena po dobu 2-4 týdnů. Poté se vaskularizovaná měkkotkáňová kostní chlopeň vrátí do své předchozí polohy - "vak" se uzavře. Chlopeň se fixuje sešitím měkkých tkání.

Na kyčli se měkké tkáně drenují druhou průchozí perforovanou trubicí, která se v případě příznivého průběhu odstraní 2.–3. den po operaci. V případech těžkého zánětu a při pochybnostech o radikálnosti chirurgického zákroku se rána tamponuje. Rána se po opakovaném chirurgickém ošetření uzavře opožděně (po 7–10 dnech). Stehy se odstraňují 10.–14. den. Taková operace umožňuje kompletní sekvestrální nekrektomii a obnovu dřeňového kanálu bez vzniku defektu ve zdravé tkáni. Po operaci je povinná antibakteriální léčba. V závislosti na klinické situaci je její délka 2–4 týdny.

Intraoseální vrtání, vzhledem k jeho jednoduchému technickému provedení, může mít také právo existovat jako alternativa ke složitým a traumatickým metodám, i když poskytují lepší výsledky.

U povrchové osteomyelitidy (typ II) je hlavní důraz kladen na uzavření měkkých tkání po chirurgickém ošetření. V závislosti na lokalizaci a velikosti defektu může být toho dosaženo pomocí lokálních tkání nebo může být vyžadována volná transplantace měkkých tkání. U chronické osteomyelitidy jsou indikovány svalové laloky, protože jsou odolnější vůči hnisavé infekci. Léčba povrchové osteomyelitidy vyžaduje značné zkušenosti se složitou repozicí měkkých tkání. Ischemické měkké tkáně se vyříznou a obnažený povrch kosti se odstraní tangenciálně (dekortikace), dokud se neobjeví příznak „krevní rosy“. Plastická operace s pedikulárním lalokem nebo volně posunutým lalokem se provádí současně nebo jako odložená operace.

Lokalizovaná (omezená) osteomyelitida (typ III) kombinuje znaky předchozích dvou typů - kortikální sekvestraci se zánětlivým procesem v dutině kostní dřeně. Většina poškození u omezené osteomyelitidy je posttraumatická. Chirurgická léčba tohoto typu osteomyelitidy obvykle zahrnuje sekvestrektomii, medulární dekompresi, excizi jizevnaté tkáně a povrchovou dekortikaci. Preventivní fixace je nutná v případě rizika zlomeniny po rozsáhlém ošetření kosti.

Svalové štěpy hrají důležitou roli v léčbě této formy osteomyelitidy, spolu s chirurgickou léčbou a antibakteriální terapií. Četné klinické studie prokázaly účinnost lokálních svalových laloků na cévním pedikulu a transplantace tkáňových komplexů pomocí mikrovaskulární technologie k náhradě kostních dutin u osteomyelitidy. Radikální chirurgická léčba a správná volba laloku, jehož velikost by umožnila nahradit kostní dutinu bez vytvoření „mrtvého“ prostoru, jsou považovány za rozhodující podmínky pro úspěšné štěpení. Při léčbě chronické recidivující osteomyelitidy končetin, zejména pokud je proces lokalizován v distální metafýze s výrazným jizevnatým procesem v měkkých tkáních, se i nadále používá velký omentum. Díky vysoké odolnosti vůči hnisavým infekcím a plasticitě mohou laloky z velkého omentu vyplnit velké nepravidelně tvarované kostní dutiny, kde nelze použít lokální kožní a svalový štěp. Limitujícím faktorem pro použití velkého omentu může být rozvoj různých komplikací v dárcovské oblasti - bolesti břicha, kýly a poškození břišních orgánů.

Difuzní osteomyelitida (typ IV) kombinuje znaky předchozích tří typů s postižením celého kostního segmentu a dutiny kostní dřeně v zánětlivém procesu. Všechny infikované zlomeniny jsou klasifikovány jako tento typ osteomyelitidy. Difuzní osteomyelitida je často charakterizována segmentálními kostními lézemi. Kost je u tohoto typu biomechanicky nestabilní před a po chirurgickém zákroku. Riziko komplikací z rány a kosti (nesrůstání a patologické zlomeniny) se výrazně zvyšuje. Metody používané při léčbě difuzní osteomyelitidy jsou doplněny povinnou fixací končetiny před nebo po chirurgickém zákroku. V extrémně závažných případech je indikována amputace.

Standardní chirurgická léčba osteomyelitidy není ve všech případech proveditelná a někteří pacienti podstupují konzervativní léčbu nebo amputaci. Použití metod transplantace krví zásobených laloků, zavedení přístrojů pro zevní fixaci, použití řízené postupné distrakce dle G. A. Ilizarova, použití moderních implantátů pro výplň kostních dutin a adekvátní antibakteriální léčba vytvořily podmínky pro kompletnější chirurgickou léčbu. To vedlo k významnému zlepšení výsledků léčby ve více než 90 % případů.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antibakteriální léčba osteomyelitidy

Antibakteriální léčba je již více než 60 let povinnou součástí komplexní léčby osteomyelitidy. Antibakteriální terapie osteomyelitidy, která má etiotropní charakter, se volí na základě řady faktorů - typu patogenu, jeho citlivosti na lék, charakteristik léku a stavu organismu pacienta. Antibakteriální léčba se ve všech případech provádí širokospektrými léky s přihlédnutím k druhovému složení (aerobní, anaerobí) a citlivosti mikroflóry. Spolu s tím je dnes většina předních odborníků přesvědčena, že u chronické osteomyelitidy je užívání antibiotik bez chirurgické léčby neúčinné. Infikované kostní fragmenty zbavené krevního zásobení jsou pro působení léků nepřístupné a stávají se vynikajícím živným médiem pro patogenní mikroflóru. Současně může koncentrace léků v krevním séru někdy dosáhnout úrovní, které jsou pro pacienta nebezpečné. Dlouhodobé přetrvávání hnisavého ložiska, nesystematické užívání antibakteriálních léků nevyhnutelně vede k selekci v osteomyelitickém ložisku nemocniční flóry rezistentní vůči tradičně používaným skupinám antibiotik, k rozvoji dysbakteriózy a plísňové infekce až po její generalizaci. Studie ukázaly, že pacienti s chronickou osteomyelitidou nemají poruchy imunity, proto jsou imunofarmaka (interferon alfa-2, imunoglobuliny) předepisována pouze pacientům se septickými projevy.

V ideálním případě by použití antibakteriálních léků mělo být založeno na výsledcích komplexního bakteriologického vyšetření kosti získaného během biopsie nebo chirurgického zákroku. U pacientů s fistulózní osteomyelitidou, pokud nejsou přítomny výrazné projevy hnisavého procesu a intoxikace bez chirurgického zákroku, je antibakteriální terapie nevhodná. Pokud se však jedná o akutní klinickou situaci (otevřené zlomeniny s rozsáhlým poškozením měkkých tkání, akutní hematogenní osteomyelitida), neměla by být antibakteriální léčba odkládána do doby, než budou k dispozici data z biopsie. V takových situacích se lék vybírá empiricky na základě lokalizace a závažnosti infekce, předpokládaných mikroorganismů jako patogenů a jejich nejpravděpodobnější citlivosti na antimikrobiální látky. S ohledem na údaje o aktivitě proti hlavním patogenům chirurgické infekce, organotropismu a bezpečnosti antibiotik se v současnosti, spolu s tradičními léky (karbenicilin, gentamicin, linkomycin atd.), předepisují nové skupiny antibiotik - fluorochinolony, karbapenemy a glykopeptidy.

Dobré vyhlídky pro léčbu komplikované osteomyelitidy se objevily se zavedením léků ze skupiny fluorochinolonů do lékařské praxe, protože mají dobrou organotropii ke kostem a měkkým tkáním. Perorální léčba fluorochinolony gramnegativních infekcí se široce používá u dospělých pacientů s osteomyelitidou. Fluorochinolony lze úspěšně použít pro dlouhé kúry stupňovité terapie (intravenózně-perorálně). Použití fluorochinolonů druhé generace (pefloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin) u chronické osteomyelitidy je méně účinné, protože tyto léky mají nízkou aktivitu proti streptokokům, enterokokům a anaerobním mikroorganismům. Chinolony třetí generace (levofloxacin, gatifloxacin) jsou účinné proti streptokokům, ale mají minimální vliv na anaeroby.

V současné době se nashromáždily rozsáhlé zkušenosti s použitím cefalosporinů v komplexní léčbě pacientů s akutní a chronickou osteomyelitidou. Většina výzkumníků preferuje ceftriaxon, cefalosporin třetí generace rezistentní vůči beta-laktamázám, se širokým spektrem účinku, působící na grampozitivní a gramnegativní aerobní a některé anaerobní bakterie. Výhodou ceftriaxonu oproti jiným beta-laktamovým antibiotikům je dlouhý poločas rozpadu (přibližně 8 hodin), který umožňuje udržet jeho antibakteriální koncentraci při jednorázovém podání během dne. Mezi existujícími léky pro léčbu pacientů s osteomyelitidou a rozsáhlými hnisavými lézemi měkkých tkání, pokud jsou v ráně detekovány asociace anaerobních a aerobních mikroorganismů, je účinné použití cefalosporinů III. (cefotaxim, ceftriaxon) a IV. (cefepim) generace, karbapenemů (imipenem + cilastatin), stejně jako klindamycinu v kombinaci s netilmicinem, ciprofloxacinem nebo dioxidinem.

Zavedení léku ze skupiny oxazolidonů, linezolidu, antibiotika pro perorální a intravenózní podání, do klinické praxe rozšiřuje možnosti léčby pacientů s osteomyelitidou způsobenou vysoce rezistentními kmeny grampozitivní flóry, včetně methicilin-rezistentních stafylokoků. Dobrá penetrace linezolidu do kostní tkáně, aktivita proti vankomycin-rezistentním enterokokům řadí tento lék na první místo v léčbě pacientů s osteomyelitidou různé lokalizace a původu, s infekcí po endoprotéze kloubu.

Přestože optimální délka antibakteriální terapie osteomyelitidy dosud nebyla jasně definována, většina specialistů používá léky po dobu 4–6 týdnů. To je dáno tím, že k revaskularizaci kostní tkáně dochází 4 týdny po chirurgickém zákroku. Je však třeba poznamenat, že selhání nezávisí na délce antibakteriální léčby, ale je způsobeno především vznikem rezistentních kmenů nebo nedostatečnou chirurgickou léčbou. V některých případech, kdy chirurgická léčba není proveditelná, například při infekci v okolí ortopedických implantátů, se podávají delší kúry supresivní antibiotické terapie. Ideální léky pro tento účel by měly mít dobrou bioakumulaci, nízkou toxicitu a dobrou organotropii ke kostní tkáni. Za tímto účelem se rifampicin používá v kombinaci s dalšími antibiotiky, kyselinou fusidovou, ofloxacinem a kotrimoxazolem. Supresivní léčba se provádí až 6 měsíců. Pokud po ukončení terapie dojde k relapsu, zahájí se nový dlouhodobý supresivní antibiotický režim.

V současné době se od intraarteriálního a endolymfatického podávání antibiotik při osteomyelitidě upustilo. Existuje tendence k rostoucímu používání perorálních a topických lékových forem. Podle výsledků mnoha klinických studií byla prokázána vysoká účinnost při perorálním podávání klindamycinu, rifampicinu, kotrimoxazolu a fluorochinolonů. Klindamycin, který je účinný proti většině grampozitivních bakterií, se tedy po úvodní (1-2 týdny) intravenózní léčbě používá perorálně.

Aby se zabránilo rozvoji plísňové infekce, spolu s antibakteriálními léky se v každém případě předepisuje nystatin, ketokonazol nebo flukonazol. Pro udržení normální střevní ekologie je nutné do komplexní léčby zahrnout monokomponentní (bifidumbacterin, lactobacterin, baktisporin, baktisuptil), polykomponentní (bifilong, acylact, acinol, linex, biosporin) a kombinované (bifidumbacterin forte, bifiliz) probiotika.

Úspěšnost léčby osteomyelitidy do značné míry závisí na lokální antibakteriální terapii zaměřené na prevenci reinfekce povrchu rány vysoce rezistentními nozokomiálními kmeny mikroorganismů. Pro tyto účely se v posledních letech úspěšně používají:

• ve vodě rozpustné antiseptické masti - levosin, 10% mast s mafenidem, 5% dioxidinová mast, dioxykol, streptonitol, chinifuril, 1% jodopyronová mast (povidon-jodová mast), masti s protogentinem a levandulí;
• antiseptika - 1% roztok jodopyronu (povidon-jod), 0,01% roztok mira-mystinu, 1% roztok dioxidinu, 0,2% roztok polyhexanidu;
• pěnivé aerosoly - amitrozol, dioxizol;
• obvazy na rány: gentacicol, algipor, algimaf.

Léčba pacientů s osteomyelitidou vyžaduje použití nejen nových antibakteriálních léků, ale i alternativních cest podání. Slibné je použití různých bioimplantátů pro dodávání antibiotik přímo do kosti. V závislosti na klinické situaci lze tyto léky s prodlouženým uvolňováním použít jako alternativu k systémové antibiotické terapii nebo jako její doplněk. Bioimplantáty mají oproti systémové antibakteriální terapii, při které je obtížné pronikání léku do špatně prokrvené kosti v místě zánětu, výhody. Tyto léky jsou schopny vytvořit vysokou koncentraci léku v kostní tkáni po dlouhou dobu (až 2 týdny) bez nežádoucího vedlejšího účinku systémového léku na celý organismus, výhody jsou dosud nejběžnějšími nosiči antibiotik s prokázanou účinností biologicky nerozložitelné (PMMA cement a Septopal) a biologicky rozložitelné (gentacicol, kollapan, drcená alogenní spongiózní kost, Osteoset) implantáty. Tyto léky jsou si z hlediska antimikrobiální aktivity přibližně stejné. Hlavní výhodou biologicky rozložitelných implantátů je absence nutnosti odstraňovat nosiče antibiotik po ukončení uvolňování léků.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]