Antifosfolipidový syndrom a poškození ledvin - příznaky

Příznaky antifosfolipidového syndromu jsou značně rozmanité. Polymorfismus příznaků je určen lokalizací trombů v žilách, tepnách nebo malých intraorgánových cévách. Trombózy se zpravidla opakují buď v žilním, nebo arteriálním řečišti. Kombinace trombotické okluze periferních cév a cév mikrocirkulačního řečiště vytváří klinický obraz polyorgánové ischemie, která u některých pacientů vede k polyorgánovému selhání.

Spektrum arteriálních a žilních trombóz a výsledné klinické projevy antifosfolipidového syndromu

Lokalizace	Příznaky
Mozkové cévy	Opakující se akutní cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemické ataky, konvulzivní syndrom, chorea, migréna, demence, Guillain-Barréův syndrom, trombóza žilního sinu
Cévy oka	Trombóza sítnicových tepen a žil, atrofie zrakového nervu, slepota
Míšní tepny	Příčná myelitida
Koronární a intramyokardiální cévy, srdeční chlopně	Infarkt myokardu, trombotická mikroangiopatie intramyokardiálních cév s rozvojem ischemie myokardu, srdeční selhání, arytmie; trombóza shuntu po bypassu koronární arterie; Libman-Sachsova endokarditida; chlopenní vady (nejčastěji insuficience mitrální chlopně)
Cévy plic	Opakující se plicní embolie (malé větve); plicní hypertenze; hemoragická alveolitida
Cévy jater	Ischemické infarkty jater; Budd-Chiariho syndrom
Cévy ledvin	Trombóza renální žíly, trombóza renální tepny, infarkt ledvin, trombotická mikroangiopatie
Nadledvinové cévy	Akutní adrenální insuficience, Addisonova choroba
Cévy kůže	Livedo reticularis, vředy, hmatná purpura, infarkty nehtového lůžka, digitální gangréna
Aorta a periferní tepny	Syndrom aortálního oblouku; intermitentní klaudikace, gangréna, aseptická nekróza hlavic stehenních kostí
Periferní žíly	Trombóza, tromboflebitida, postflebitický syndrom
Placentární cévy	Syndrom ztráty plodu (opakované spontánní potraty, prenatální úmrtí plodu, předčasný porod, vysoký výskyt preeklampsie) v důsledku placentární trombózy a infarktu

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Poškození ledvin

Ledviny jsou jedním z hlavních cílových orgánů u primárního i sekundárního antifosfolipidového syndromu. Trombóza může být lokalizována v jakékoli části cévního řečiště ledvin: od kmene ledvinových tepen a jejich větví až po ledvinové žíly, včetně malých intrarenálních tepen, arteriol a glomerulárních kapilár. V závislosti na úrovni poškození, jeho rozsahu a rychlosti rozvoje trombookluzivního procesu se klinický obraz může lišit od akutního selhání ledvin s těžkou, někdy maligní, arteriální hypertenzí nebo bez ní až po minimální močový syndrom, mírnou nebo středně těžkou arteriální hypertenzi a pomalu progredující renální dysfunkci.

Varianty poškození ledvin u antifosfolipidového syndromu

Lokalizace trombózy	Příznaky
Ledvinová žíla Kmen ledvinové tepny (uzávěr nebo stenóza) Větve renální tepny Intrarenální tepny, arterioly, glomerulární kapiláry	Akutní selhání ledvin, hematurie Renovaskulární hypertenze, akutní selhání ledvin Infarkt ledvin, renovaskulární hypertenze Trombotická mikroangiopatie

Trombóza renální žíly

Trombóza renální žíly je méně častým projevem antifosfolipidového syndromu. Možný je jak izolovaný rozvoj trombózy renální žíly in situ, tak i šíření trombotického procesu z dolní duté žíly. V druhém případě jsou častěji pozorovány bilaterální léze. Klinický obraz trombózy renální žíly závisí na délce trvání a závažnosti žilní okluze, stejně jako na jednostranné nebo bilaterální lokalizaci procesu. Náhlá úplná okluze jedné ledvinové žíly je poměrně často asymptomatická. Klinicky se manifestní trombóza renální žíly projevuje bolestí různé intenzity v bederní oblasti a na boční straně břicha, která je spojena s přetažením ledvinového pouzdra, makrohematurií, výskytem proteinurie a v některých případech i s náhlým nevysvětlitelným zhoršením funkce ledvin. Poslední jmenovaný příznak je charakterističtější pro bilaterální trombotický proces. Diagnóza trombózy renální žíly dosud způsobovala určité obtíže vzhledem k jejímu častému asymptomatickému průběhu.

Trombóza nebo stenóza renální tepny

Poškození renálních tepen u antifosfolipidového syndromu se projevuje jejich úplnou okluzí v důsledku tvorby trombu in situ nebo tromboembolie fragmenty trombotických depozit z postižených chlopní, stejně jako stenózou v důsledku organizace trombů s rekanalizací nebo bez ní a rozvojem fibrózních změn v cévní stěně. Hlavním klinickým příznakem vazookluzivního poškození renálních tepen je renovaskulární arteriální hypertenze, jejíž závažnost závisí na rychlosti rozvoje okluze, její závažnosti (úplná, neúplná) a lokalizaci (jednostranná, bilaterální). Tyto faktory určují možnost vzniku akutního selhání ledvin, v některých případech kombinovaného s renovaskulární arteriální hypertenzí. Těžké oligurické akutní selhání ledvin je charakteristické zejména pro bilaterální trombózu renálních tepen. V druhém případě se s úplnou okluzí lumen cévy může vyvinout bilaterální kortikální nekróza s ireverzibilním poškozením funkce ledvin. Při chronickém vazookluzivním procesu a neúplné okluzi je pozorována renovaskulární arteriální hypertenze s různým stupněm chronického selhání ledvin. V současné době je poškození renálních tepen spojené s antifosfolipidovým syndromem považováno za další příčinu renovaskulární arteriální hypertenze spolu s aterosklerózou, vaskulitidou a fibromuskulární dysplazií. U mladých pacientů s těžkou arteriální hypertenzí by měl být antifosfolipidový syndrom s poškozením renálních tepen zahrnut do diagnostického vyhledávání.

Onemocnění malých intrarenálních cév (nefropatie asociovaná s APS)

Navzdory významu trombózy renálních tepen a žil je jejich vývoj u pacientů s antifosfolipidovým syndromem zaznamenán méně často než poškození malých intrarenálních cév, jehož základem je trombotická mikroangiopatie (viz „Trombotická mikroangiopatie“).

Klinické a morfologické projevy a patogenetické rysy trombotické mikroangiopatie v kontextu antifosfolipidového syndromu jsou podobné jako u jiných mikroangiopatických syndromů, především u HUS a TTP. Trombotickou mikroangiopatii intrarenálních cév u systémového lupus erythematodes popsali P. Klemperer a kol. v roce 1941, dlouho předtím, než se formoval koncept antifosfolipidového syndromu, a od začátku 80. let 20. století je trombóza glomerulárních kapilár a intrarenálních arteriol u lupusové nefritidy spojována s cirkulujícím lupusovým antikoagulanciem nebo zvýšeným titrem aCL. Renální trombotickou mikroangiopatii u pacientů s primárním antifosfolipidovým syndromem poprvé popsali P. Kincaid-Smith a kol. v roce 1988. Autoři pozorovali dynamiku morfologických změn v ledvinách žen bez známek systémového lupus erythematodes, ale s cirkulujícím lupusovým antikoagulanciem, těhotensky vyvolaným selháním ledvin a opakovanými potraty a naznačili existenci nové formy trombotické mikrovaskulární léze spojené s přítomností lupusového antikoagulancia. O deset let později, v roce 1999, D. Nochy a kol. publikovali první klinickou a morfologickou studii renální patologie u 16 pacientů s primárním antifosfolipidovým syndromem, ve které analyzovali morfologické znaky specifické cévní léze ledvin charakteristické pro antifosfolipidový syndrom a pro její název navrhli termín „nefropatie spojená s antifosfolipidovým syndromem“. Skutečný výskyt nefropatie spojené s antifosfolipidovým syndromem nebyl přesně stanoven, ale předběžné údaje naznačují, že u pacientů se systémovým lupus erythematodes je 25 % u primárního antifosfolipidového syndromu a 32 % u sekundárního antifosfolipidového syndromu. Ve většině případů sekundárního antifosfolipidového syndromu je nefropatie spojená s tímto syndromem kombinována s lupusovou nefritidou, ale může se také vyvinout jako samostatná forma poškození ledvin u systémového lupus erythematodes.

Příznaky poškození ledvin u antifosfolipidového syndromu

Příznaky poškození ledvin spojené s antifosfolipidovým syndromem jsou slabě vyjádřeny a často ustupují do pozadí ve srovnání s těžkými vazookluzivními lézemi jiných orgánů (CNS, srdce, plíce), které jsou pozorovány u pacientů s primárním antifosfolipidovým syndromem, což vede k předčasné diagnóze nefropatie. Na druhou stranu u systémového lupus erythematodes mohou být příznaky nefropatie spojené s antifosfolipidovým syndromem maskovány výraznějšími příznaky lupusové nefritidy, která je dlouho považována za jedinou dominantní formu patologie ledvin. V tomto ohledu se nefropatie spojená s antifosfolipidovým syndromem často nebere v úvahu při volbě terapeutické taktiky a hodnocení prognózy primárního i sekundárního antifosfolipidového syndromu.

• Nejčastějším příznakem poškození ledvin u APS je hypertenze, pozorovaná u 70–90 % pacientů s primárním antifosfolipidovým syndromem. Většina z nich má středně těžkou hypertenzi, v některých případech přechodnou, i když se může vyvinout i maligní hypertenze s poškozením mozku a očí a ireverzibilním akutním selháním ledvin. Tento průběh byl popsán zejména u katastrofického antifosfolipidového syndromu. Za hlavní patogenetický mechanismus hypertenze u nefropatie spojené s antifosfolipidovým syndromem je považována aktivace RAAS v reakci na ischemii ledvin a v pozdějších stádiích také na sníženou funkci ledvin. Důkazem dominantní role ischemie ledvin v patogenezi hypertenze je detekce hyperplazie buněk juxtaglomerulárního aparátu obsahujících renin v polootevřené biopsii ledvin nebo při pitvě. U některých pacientů může být arteriální hypertenze jediným příznakem poškození ledvin, ale ve většině případů se nachází v kombinaci se známkami dysfunkce ledvin.
• Charakteristickým rysem nefropatie spojené s antifosfolipidovým syndromem je časný izolovaný pokles systolického renálního štěpu (SCF), který někdy dlouhodobě předchází zhoršení funkce ledvin vylučující dusík. Selhání ledvin je obvykle středně těžké a má pomalu progresivní průběh. Progrese chronického selhání ledvin je často spojena s arteriální hypertenzí. Ireverzibilní akutní selhání ledvin, které se vyvíjí u pacientů s katastrofickým antifosfolipidovým syndromem, bylo popsáno pouze v kombinaci s maligní arteriální hypertenzí.
• Močový syndrom je u většiny pacientů reprezentován středně těžkou izolovanou proteinurií. Vývoj nefrotického syndromu je možný a nevylučuje diagnózu nefropatie spojené s antifosfolipidovým syndromem. Zvýšená proteinurie je zpravidla zaznamenána u těžké, špatně korigované arteriální hypertenze. Hematurie není častým příznakem nefropatie spojené s antifosfolipidovým syndromem: vyvíjí se u méně než 50 % pacientů v kombinaci s proteinurií. Izolovaná mikrohematurie ani makrohematurie nebyla popsána.

U primárního antifosfolipidového syndromu je možná akutní a chronická nefropatie spojená s antifosfolipidovým syndromem.

• V akutních případech je zaznamenán rozvoj akutního nefritického syndromu, charakterizovaného výraznou mikrohematurií a proteinurií v kombinaci s arteriální hypertenzí a zvýšením koncentrace kreatininu v krvi.
• Chronický průběh je u většiny pacientů charakterizován tzv. syndromem vaskulární nefropatie, což je kombinace arteriální hypertenze a středně těžké renální dysfunkce, zejména filtrační, s minimálním močovým syndromem. Malý počet pacientů s chronickou APS nefropatií má nefrotický syndrom.

U pacientů se sekundárním antifosfolipidovým syndromem u systémového lupus erythematodes se může vyvinout také nefropatie spojená s antifosfolipidovým syndromem, která je ve většině případů kombinována s lupusovou nefritidou. Nebyla však pozorována žádná korelace mezi přítomností nefropatie spojené s antifosfolipidovým syndromem a morfologickým typem lupusové nefritidy. Pacienti s kombinací lupusové nefritidy a nefropatie spojené s antifosfolipidovým syndromem mají častěji těžkou arteriální hypertenzi a poruchu funkce ledvin než pacienti s izolovanou lupusovou nefritidou a intersticiální fibróza je častěji detekována během morfologického vyšetření. U malé části pacientů se systémovým lupus erythematodes může být nefropatie spojená s antifosfolipidovým syndromem jedinou formou poškození ledvin, která se vyvíjí bez známek lupusové nefritidy. V tomto případě její klinické příznaky v podobě narůstajícího selhání ledvin, těžké arteriální hypertenze, proteinurie a hematurie prakticky simulují obraz rychle progredující lupusové nefritidy.