Antifosfolipidový syndrom: léčba

Ve světové literatuře jsou popsány následující hlavní směry léčby antifosfolipidového syndromu:

• Glukokortikoidy v kombinaci s antikoagulancie a antiagregačními látkami;
• podávání glukokortikoidů spolu s kyselinou acetylsalicylovou;
• korekce hemostatického systému s antikoagulačními a protidoštičkovými látkami;
• monoterapie kyselinou acetylsalicylovou;
• monoterapie heparinem sodným;
• vysokých dávek intravenózních imunoglobulinů.

Někteří vědci poukazují na to, že užívání prednisolonu ve spojení s kyselinou acetylsalicylovou zlepšuje výsledek těhotenství u pacientů s antifosfolipidovým syndromem. Jiní autoři poukazují na velké množství komplikací z léčby glukokortikoidy - steroidní vředy, gestační diabetes mellitus, osteoporóza apod. Je třeba poznamenat, že výše uvedené vedlejší účinky jsou pozorovány při použití vysokých dávek prednisolonu až do dávky 60 mg / den.

Studie provedená F. Cowchock (1992) ukázal účinnost léčby nízkými dávkami kyseliny acetylsalicylové v kombinaci s heparinem sodným ve stejné skupině, v jiné skupině s prednisolonem (40 mg / den). Podíl životaschopných dětí byl přibližně stejný - asi 75%, ale ve skupině léčené prednisolonem bylo více komplikací.

Bylo zjištěno, že antikoagulační a antiagregační terapie (heparinu sodného v dávce 10 000 IU / den + ASA 75 mg / den) byla účinnější než monoterapie s kyselinou acetylsalicylovou, - 71 až 42% životaschopných dětí narozených dětí, v daném pořadí.

Bez terapie je narození životaschopných dětí pozorováno pouze v 6% případů.

V posledních letech se zahraniční autoři pokoušeli rozdělit pacienty s antifosfolipidovým syndromem na skupiny založené na anamnestických datech a následném předepisování léčebných režimů.

Tak, ženy s klasickým antifosfolipidový syndrom s trombóza nutně přiřazení heparinu začátku těhotenství (od vizualizačního vajíčka) pod kontrolou koagulačních testech, stejně jako acetylsalicylové kyseliny (81-100 mg / den) kombinovaný přípravek s obsahem vápníku a kolcalciferol.

S anamnézou preeklampsie kromě antikoagulační, antiagregační léčba pomocí intravenózní imunoglobuliny v dávce 400 mg / kg po dobu 5 dnů v každém měsíci (tato metoda není použitelná pro naši zemi).

Pokud je ztráta plodu bez historie vaskulární trombózy používají antikoagulační a antiagregační terapii v nízkých dávkách pro údržbu (acetylsalicylová kyselina 100 mg / den, heparinu sodného v dávce 10 000 IU / den, nízkomolekulárních heparinů v profylaktických dávkách).

Cirkulace ACL dokonce ve vysokých titrech bez trombózy v anamnéze a potratu nevyžaduje farmakoterapii, pouze pozorování je ukázáno.

Byla vyvinuta a aplikována schéma pro řízení pacientů s antifosfolipidovým syndromem.

• Léčba glukokortikoidy v nízkých dávkách - 5-15 mg / den, pokud jde o prednisolon.
• Korekce hemostázních poruch s antiagregačními látkami a antikoagulanci.
• Profylaxe placentární insuficience.
• Prevence reaktivace virové infekce v nosiči viru herpes simplex typu II a cytomegaloviru.
• Léčba placentární insuficience.
• Léčba plazmaferézou podle indikací.

V současné době není použití velkých dávek glukokortikoidů (40-60 mg / den) vzhledem k vysokému riziku nežádoucích účinků neoprávněné. Léčbu glukokortikoidem používáme v nízkých a středních dávkách (5-15 mg z hlediska prednisolonu) po celou dobu těhotenství a po 10-15 dnech po porodu a následné postupné zrušení.

Zvláštní pozornost by měla být věnována korekci hemostázy, vaskulárních trombocytů a mikrocirkulačních poruch. Při hyperfunkci krevních destiček je patogeneticky nejpravděpodobnější použití dipyridamolu (75-150 mg denně). Léčba zlepšuje utero-placentární a fetoplacentární krevní oběh, rekurzivní morpofunkční poruchy placenty. Navíc je dipyridamol jedním z mála protijednotlivých látek, které lze použít v raných stádiích těhotenství. Kontrola indikátorů hemostázy se provádí jednou za 2 týdny, během výběru léčby - podle indikací.

Jako alternativa je přijatelné použití kyseliny acetylsalicylové (81-100 mg / den).

V případech, kdy patologické aktivita krevních destiček v kombinaci s hyperkoagulace v plazmě a vzhled odkazů intravaskulární koagulace markerů patogeneticky oprávněné dřívější aplikaci nízkých dávek heparinu sodného (5000 IU 2-3 krát denně subkutánně). Doba léčby heparinem určuje závažnost hemostázních poruch. Podávání malých dávek aspirinu (81 až 100 mg / den) pomáhá potenciaci heparinu, brání vzniku hyperkoagulací. Použití heparinu s nízkou molekulovou hmotností, je stále jedním z hlavních metod patogenetické léčby antifosfolipidový syndrom.

Při použití LMWH podstatně menší pravděpodobnost rozvoje závažnou komplikací, jako je trombocytopenie indukované heparinem spojené s imunitní odpovědí na tvorbu komplexu antigeparinovy heparinem destičkový faktor.

Nízkomolekulární hepariny přispívají méně k osteoporóze, a to i při delším užívání, což zvyšuje jejich bezpečnost při oteplování a jejich ospravedlnění.

Aby se zabránilo osteoporóze, určit kalciové přípravky - 1500 mg / den uhličitan vápenatý v kombinaci s kolokaltsiferolom.

Nízkomolekulární hepariny jsou méně pravděpodobné, že způsobují hemoragické komplikace než heparin sodný, a tyto komplikace jsou méně nebezpečné. Infiltrace a bolest, hematom, normální vstřikování při sodná sůl heparinu, je mnohem méně výrazné při použití nízkomolekulární hepariny, takže pacienti nosit snadněji, což umožňuje dlouhodobé užívání drog.

Na rozdíl od konvenčních heparinu sodného, heparinů s nízkou molekulovou hmotností, obvykle nemají stimulaci nebo zesílení agregace krevních destiček, naopak oslabit to, což činí jejich použití výhodné, za účelem prevence trombózy.

Hepariny s nízkou molekulovou hmotností si uchovaly pozitivní vlastnosti heparinu sodného. Je nesmírně důležité, aby nepronikly do placentární bariéry a mohou být použity k prevenci a léčbě těhotných žen bez negativních důsledků pro plod a novorozence.

Mezi hlavní léky používané v porodnické praxi patří sodná sůl enoxaparin, dalteparin sodný, suprapin vápníku. Pro terapeutické účely je užívání léků 2krát denně opodstatněné, protože poločas rozpadu těchto léků je až 4 hodiny, ale účinek léků přetrvává až jeden den. Použití heparinů s nízkou molekulovou hmotností při nízkých dávkách nevyžaduje takovou přísnou kontrolu hemostázy jako u heparinu sodného. Dávky léků:

• enoxaparin sodný - profylaktická dávka 20-40 mg jednou denně, terapeutická - 1 mg / kg hmotnosti (rozložení denní dávky pro 1 nebo 2 subkutánní injekce);
• dalteparin sodný - 2500-5000 IU 1-2krát denně nebo 50 IU / kg hmotnosti;
• nadroparinu vápenatého - o 0,3-0,6 ml (2.850 - 5.700 Me) 1-2 krát vsutki, terapeutická dávka - 0,01 ml (95 IU) / kg, 2 krát sutki.Odnako komplexní terapie glukokortikoidy, imunoglobuliny, antikoagulanty antiagregační a ne vždy vede k požadovanému výsledku, protože možného vývoje netolerance léků, nedostatečné účinnosti použitých dávek, a také z důvodu vedlejších účinků. Kromě toho existuje kategorie pacientů, kteří jsou rezistentní na farmakoterapii.

Plazmaferéza má řadu specifických účinků. Přispívá k detoxikaci, korekci reologických vlastností krve, imunokorekci, zvýšení citlivosti na endogenní a léčivé látky. To vytváří předpoklady pro jeho použití u pacientů s antifosfolipidovým syndromem.

Použití plazmaferézy je těhotenství snižuje aktivitu autoimunitního procesu, normalizovat hemostatických poruch před uplynutím doby těhotenství, jako těhotenství se stává důležité, aby proudění antifosfolipidový syndrom v souvislosti s vývojem těchto pacientů hyperkoagulačních.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikace pro plazmaferézu během těhotenství

• vysoká aktivita autoimunního procesu;
• hyperkoagulační schopnost jako projev chronického syndromu rozptýlené intravaskulární koagulace, která neodpovídá termínu těhotenství a nepodléhá korekci léčivými látkami;
• alergické reakce na podávání antikoagulancií a antiagregantů;
• aktivace bakteriálně-virové infekce (chorioamnionitida) během těhotenství v reakci na použité glukokortikoidy;
• exacerbace chronické gastritidy a / nebo žaludečního vředu, duodenálního vředu, vyžadující snížení dávky nebo vysazení glukokortikoidů imunosupresivní terapie.

Postup pro provádění plazmaferézy zahrnuje exfuzi 30% objemu cirkulující plazmy v jedné relaci, což je 600-900 ml. Plazmatická náhrada se provádí koloidními a krystaloidními roztoky. Poměr objemu odstraněné plazmy a objemu plazmových substitučních roztoků je mimo těhotenství 1: 1 a během těhotenství 1: 1 s použitím 10% roztoku albuminu v množství 100 ml. Plazmaferéza se stala účinnou metodou léčby pacientů s antifosfolipidovým syndromem a může být použita ve spojení s jinými léky.

V některých případech, zejména u virových nosičů, dlouhodobé užívání glukokortikoidů může způsobit chorioamnionitidy, což má negativní vliv na průběh těhotenství, což vede k fetální infekci. Aby se zabránilo aktivaci chronické infekce za použití intravenosní infuse normálního lidského imunoglobulinu v dávce 25 ml třikrát denně v každém trimestru těhotenství, nebo 10% roztok imunoglobulinu (γ-globulin) v dávce 5 g v intervalech 1-2 dnů, v průběhu podávání 2 .

Před začátkem těhotenství by měla být provedena vyšetření a medikační příprava pacientů s antifosfolipidovým syndromem. Vyšetření začíná sběrem anamnézy, věnováním pozornosti ztrátě těhotenství při různých podmínkách gestace, vývoji gestózy, hypotrofie plodu, placentární insuficienci, trombóze různých lokalizací. Dalším krokem je stanovení přítomnosti lupusového antikoagulantu, kontroly ACL a hemostázy. U pozitivního vzorku lupusového antikoagulačního přípravku a přítomnosti ACL by měla být studie opakována v intervalech 6-8 týdnů. Během této doby je nutné provést průzkum a léčbu pohlavně přenosných infekcí, jakož i komplexní vyšetření včetně hormonálního profilu, GHA, ultrazvuku, genetického poradenství. U opakovaných pozitivních testů lupusového antikoagulačního přípravku a přítomnosti změn parametrů hemostasogramu by léčba měla být zahájena mimo těhotenství. Terapie je zvolena individuálně v závislosti na aktivitě autoimunitního procesu a obsahuje antiagregační činidla, antikoagulancia, glukokortikoidy, v případě potřeby terapeutická plazmaferéza mimo těhotenství.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Pacienti s trombózou porodníků vést v souvislosti s cévní chirurgii. V případě, že žilní trombózy u poporodní otázce nahrazení přímou antikoagulant (sodná sůl heparinu) nepřímé (vitamin antagonista K - warfarin) a trvání antitrombotické léčby rozhodnout společně s cévním chirurgem. V případě trombózy mozkových cév, selhání jater (hepatická žilní trombóza - Budd-Chiariho syndrom), trombóza mezenterických cév (střevní nekróza, peritonitida), nefrotický syndrom, renální selhání, retinální žilní trombóza je třeba konzultovat neurologa tepen, hepatolog, nefrologovi, chirurg, revmatolog , oční lékař a další.

Chirurgická léčba antifosfolipidového syndromu

Potřeba chirurgické léčby nastává při trombóze během těhotenství a v poporodním období. Otázka potřeby chirurgické léčby, včetně vytvoření filtru cava pro prevenci plicní embolie, je řešena společně s cévní chirurgie.

Řízení těhotenství

• Od začátku těhotenství jsou sledovány pro činnost autoimunitního procesu zahrnující stanovení lupus antikoagulans, antifosfolipidových protilátek, protilátky proti kardiolipinu hemostasiological řízení s výběrem jednotlivých dávek antikoagulačních, protidestičkové a glukokortikoidů léků.
• Při provádění antikoagulaci v prvních 3 týdnů požadovaných týdenní krevní obraz s počtem krevních destiček pro včasnou diagnostiku trombocytopenie, dále - ne méně než 1 krát za 2 týdny.
• Ultrazvukové fetometry ke kontrole, růst a vývoj plodu s 16 týdnech těhotenství se provádí fetometry 3- 4-týdenních intervalech pro monitorování plodu rychlost růstu a množství plodové vody.
• V druhém trimestru těhotenství se provádí vyšetření a léčba pohlavně přenosných infekcí a sledování stavu děložního čípku.
• Ve II a III trimestr zkoumána funkce jater a ledvin přítomnost skóre proteinurie, kreatininu, močoviny, enzymu - alaninaminotransferázy, aspartátaminotransferázy.
• Ultrazvuková dopplerometrie se používá k včasné diagnostice a léčbě placentární insuficience, stejně jako k vyhodnocení účinnosti terapie.
• CTG od 33.-34. Týdne těhotenství slouží k posouzení stavu plodu a načasování a způsobu podání.
• Při narození kardiomonitorny vyžaduje pečlivé sledování z důvodu chronické hypoxie plodu různého stupně závažnosti, a možnost akutní intrauterinní hypoxie na jejím pozadí, ale také kvůli zvýšenému riziku odtržení placenty.
• Monitorujte stav puerperů, protože v období po porodu se zvyšuje riziko vzniku tromboembolických komplikací. Glukokortikoidová léčba pokračuje po dobu 2 týdnů po podání s postupným vysazením.
• Kontrola systému hemostázy se provádí bezprostředně před porodem, během porodu a 3-5 dní po porodu. Když je exprimován hyperkoagulovatelné potřebný termín sodného heparinu 10-15000. IU / d n / k po dobu 10 dnů, kyseliny acetylsalicylové a 100 mg / den po dobu 1 měsíce. U pacientů užívajících antiagreganty a antikoagulancia je potlačena laktace. Při krátkodobých změnách v systému hemostázy, který je léčen farmakoterapií, může dojít k prodloužení kojení po dobu trvání léčby při zachování laktace.

Školení studentů

Pokud je pacient diagnostikován antifosfolipidovým syndromem, měla by být informována o potřebě léčby během těhotenství a sledování plodu. Pokud se objeví známky žilní trombózy cév na nohou - zarudnutí, otok, nehybnost podél žil - je naléhavé vidět lékaře.

Další péče o pacienta

Pacient s antifosfolipidovým syndromem s vaskulární trombózou potřebuje kontrolu hemostázy a kontrolu cévní chirurgie a revmatologa a po ukončení těhotenství. Otázka vhodnosti a trvání léčby antikoagulancií a činidel proti trombocytům (včetně kyseliny acetylsalicylové a warfarinu) se rozhoduje individuálně.