Antifosfolipidový syndrom a poškození ledvin - léčba

Léčba poškození ledvin spojeného s antifosfolipidovým syndromem není jasně definována, protože v současné době neexistují žádné rozsáhlé kontrolované srovnávací studie hodnotící účinnost různých léčebných režimů pro tuto patologii.

• Při léčbě pacientů se sekundárním antifosfolipidovým syndromem v souvislosti se systémovým lupus erythematodes se používají glukokortikoidy a cytostatika v dávkách určených aktivitou onemocnění. Potlačení aktivity základního onemocnění zpravidla vede k vymizení příznaků antifosfolipidového syndromu. U primárního antifosfolipidového syndromu se glukokortikoidy a cytostatika nepoužívají.
• Přestože léčba glukokortikoidy a cytostatiky vede k normalizaci titru aPL a vymizení lupusového antikoagulancia v krvi, neodstraňuje hyperkoagulaci a prednisolon ji dokonce zvyšuje, což udržuje podmínky pro recidivující trombózu v různých cévních poolech, včetně cévního řečiště ledvin. V tomto ohledu je při léčbě nefropatie spojené s antifosfolipidovým syndromem nutné předepisovat antikoagulancia v monoterapii nebo v kombinaci s antiagregačními látkami. Odstraněním příčiny renální ischemie (trombotické okluze intrarenálních cév) jsou antikoagulancia schopna obnovit průtok krve ledvinami a vést ke zlepšení funkce ledvin nebo zpomalit progresi selhání ledvin, což však vyžaduje potvrzení v průběhu studií hodnotících klinickou účinnost přímých i nepřímých antikoagulancií u pacientů s nefropatií spojenou s antifosfolipidovým syndromem.
  • Pacientům s akutní nefropatií spojenou s antifosfolipidovým syndromem je indikováno podávání nefrakcionovaného heparinu nebo nízkomolekulárních heparinů, ale délka léčby a dávky léku dosud nebyly jasně definovány.
  • Vzhledem k častým recidivám trombózy u pacientů s antifosfolipidovým syndromem (včetně trombózy v intrarenálních cévách) je po ukončení léčby heparinem vhodné předepsat nepřímá antikoagulancia profylakticky. V současné době je warfarin považován za lék volby; jeho použití je indikováno také v případě kombinace nefropatie spojené s antifosfolipidovým syndromem s poškozením centrálního nervového systému, srdce a kůže. V případě chronické nefropatie spojené s antifosfolipidovým syndromem s pomalu progredujícím selháním ledvin lze warfarin zřejmě předepsat bez předchozí kúry přímých antikoagulancií. Účinnost léčby warfarinem se sleduje pomocí mezinárodního normalizovaného poměru (INR), jehož hodnota by měla být udržována na 2,5–3,0. Terapeutická dávka léků, která umožňuje udržet cílovou hladinu INR, je 2,5–10 mg/den. Délka užívání warfarinu není definována a nelze vyloučit možnost celoživotní léčby.
• Pro léčbu katastrofického antifosfolipidového syndromu, bez ohledu na jeho povahu (primární, sekundární), se používají metody intenzivní terapie, včetně pulzní terapie methylprednisolonem a cyklofosfamidem, přímých antikoagulancií (nízkomolekulárních heparinů) a plazmaferézy k odstranění protilátek proti fosfolipidům a mediátorů intravaskulární koagulace krve.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prognóza antifosfolipidového syndromu

Prognóza antifosfolipidového syndromu a s ním spojeného poškození ledvin je v jeho přirozeném průběhu nepříznivá: 10leté přežití ledvin je 52 %.

Rizikovými faktory chronického selhání ledvin u pacientů s nefropatií spojenou s antifosfolipidovým syndromem v primárním a sekundárním antifosfolipidovém syndromu jsou těžká arteriální hypertenze, epizody přechodného zhoršení renálních funkcí, známky renální ischemie dle ultrazvukového Dopplerovského zobrazení a morfologické změny ve vzorcích biopsie ledvin (arterioloskleróza a intersticiální fibróza). Chronické selhání ledvin se častěji rozvíjí u pacientů s nefropatií spojenou s antifosfolipidovým syndromem s anamnézou extrarenální arteriální trombózy. Jediným faktorem, který má příznivý vliv na prognózu nefropatie spojené s antifosfolipidovým syndromem, je antikoagulační léčba v jakémkoli stádiu onemocnění. Antikoagulační terapie pomáhá zvýšit 10leté přežití ledvin z 52 na 98 %.