Plicní hypertenze

Plicní hypertenze (plicní arteriální hypertenze) je zvýšení tlaku v systému plicních tepen, což může být způsobeno zvýšením rezistence v krevním řečišti plic nebo významným zvýšením průtoku krve v plicích. Tato patologie je ve většině případů sekundární; když je příčina neznámá, nazývá se primární. U primární plicní hypertenze se plicní cévy omezují, hypertrofie a fibróza.

Plicní hypertenze vede k přetížení pravé komory a nedostatečnosti. Příznaky plicní hypertenze jsou únava, dušnost při námaze a někdy i nepříjemné pocity na hrudi a mdloby. Diagnóza se provádí měřením tlaku v plicní tepně. Léčba plicní hypertenze se provádí vazodilatátory a v některých závažných případech transplantací plic. Prognóza je obecně nepříznivá, pokud neexistuje žádná léčitelná příčina.

Normální tlak v plicní tepně je:

• systolický - 23-26 mm Hg.
• diastolický - 7-9 mm Hg
• průměr -12-15 mm Hg

Podle doporučení WHO je horní hranice normálu pro systolický tlak v plicní tepně 30 mm Hg, diastolický tlak - 15 mm Hg.

[1], [2], [3],

Příčiny plicní hypertenze

Plicní hypertenze se objevuje, pokud je střední plicní arteriální tlak> 25 mmHg. Čl. Samotný nebo> 35 mmHg. Čl. Během zatížení. Mnoho podmínek a léků způsobuje plicní hypertenzi. Primární plicní hypertenze - plicní hypertenze v nepřítomnosti takových příčin. Výsledek však může být podobný. Primární plicní hypertenze je vzácná, incidence je 1-2 osoby na milion.

Primární plicní hypertenze postihuje ženy dvakrát častěji než muži. Průměrný věk diagnózy je 35 let. Onemocnění může být familiární nebo sporadické; sporadické případy se vyskytují asi desetkrát častěji. Většina familiárních případů má mutace v genu pro kostní morfogenetický protein typu 2 (BMPR2) z rodiny receptorů pro transformační růstový faktor (TGF) -beta. Přibližně 20% sporadických případů má také mutace BMPR2. Mnoho lidí s primární plicní hypertenzí má zvýšené hladiny angioproteinu-1; Angioprotein-1 pravděpodobně down-reguluje BMPR1A, související s BMPR2 a může stimulovat produkci serotoninu a proliferaci endotelových buněk hladkého svalstva. Mezi další možné faktory patří poruchy transportu serotoninu a infekce lidským virem herpes 8.

Primární plicní hypertenze je charakterizována variabilní vazokonstrikcí, hypertrofií hladkého svalstva a přestavbou cévní stěny. Vazokonstrikce je považována za důsledek zvýšení aktivity tromboxanu a endothelinu 1 (vazokonstriktory) na jedné straně a snížení aktivity prostacyklinu a oxidu dusnatého (vazodilatátory) na straně druhé. Zvýšený plicní cévní tlak, který je způsoben vaskulární obstrukcí, zhoršuje poškození endotelu. Poškození aktivuje koagulaci na povrchu intimy, což může zhoršit hypertenzi. To může být také podporováno trombotickou koagulopatií v důsledku zvýšení obsahu inhibitoru aktivátoru plazmogenu typu 1 a fibrinopeptidu A a snížení aktivity aktivátoru tkáňového plasmogenu. Fokální koagulace na povrchu endotelu by neměla být zaměňována s chronickou tromboembolickou plicní arteriální hypertenzí, která je způsobena organizovaným plicním tromboembolickým onemocněním.

U většiny pacientů vede primární plicní hypertenze k hypertrofii pravé komory s dilatací a selháním pravé komory.

Příčiny plicní hypertenze jsou uvedeny v klasifikaci.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Etiologická klasifikace plicní hypertenze

Selhání levé komory

1. Ischemická choroba srdeční.
2. Hypertenze.
3. Malformace aortální chlopně, koarktace aorty.
4. Mitrální regurgitace.
5. Kardiomyopatie.
6. Myokarditida.

Zvýšený tlak v levé síni

1. Mitrální stenóza.
2. Nádor nebo trombóza levé síně.
3. Srdce tří síní, mitrální prstenec přes ventil.

Obstrukce plicní žíly

1. Mediastinální fibróza.
2. Plicní žilní trombóza.

Parenchymální plicní onemocnění

1. Chronická obstrukční plicní choroba.
2. Intersticiální onemocnění plic (diseminované procesy v plicích).
3. Akutní těžké poškození plic:
   • syndrom respirační tísně dospělých;
   • těžké difuzní pneumonitidy.

Onemocnění plicních tepen

1. Primární plicní hypertenze.
2. Opakovaná nebo masivní plicní embolie.
3. Trombóza "in situ" plicní tepny.
4. Systémová vaskulitida.
5. Distální stenóza plicní tepny.
6. Zvýšený průtok krve v plicích:
   • vrozené srdeční onemocnění s krvácením zleva doprava (defekt komorového septa, defekt síňového septa);
   • otevřený arteriální kanál.
7. Plicní hypertenze způsobená léky a jídlem.

Plicní hypertenze u novorozenců

1. Trvalá fetální cirkulace.
2. Onemocnění hyalinové membrány.
3. Diafragmatická kýla.
4. Aspirační meconium.

Hypoxie a / nebo hyperkapnie

1. Ubytování v horských oblastech.
2. Obstrukce horních cest dýchacích:
   • zvětšené mandle;
   • syndrom spánkové obstrukční apnoe.
3. Hypoventilační syndrom u obézních (Pickwickův syndrom).
4. Primární alveolární hypoventilace.

Mnozí autoři považují za vhodné klasifikovat plicní hypertenzi v závislosti na načasování jejího vývoje a přidělit akutní a chronické formy.

Příčiny akutní plicní hypertenze

1. Plicní embolie nebo trombóza "in situ" v plicní tepně.
2. Akutní selhání levé komory jakéhokoliv původu.
3. Astmatický stav.
4. Syndrom dýchacích potíží.

Příčiny chronické plicní hypertenze

1. Zvýšený průtok krve v plicích.
   1. Vada meziobratlové přepážky.
   2. Vada meziobratlové přepážky.
   3. Otevřené arteriální potrubí.
2. Zvýšený tlak v levé síni.
   1. Poruchy mitrální chlopně.
   2. Myxom nebo trombus levé síně.
   3. Chronické selhání levé komory jakéhokoliv původu.
3. Zvýšená rezistence v plicním systému.
   1. Hypoxická geneze (chronická obstrukční plicní choroba, hypoxie nadmořské výšky, hypoventilační syndrom).
   2. Obstrukční geneze (recidivující plicní embolie, vliv farmakologických činidel, primární plicní hypertenze, difúzní onemocnění pojivové tkáně, systémová vaskulitida, venookluzivní onemocnění).

[11], [12], [13], [14], [15]

Symptomy plicní hypertenze

První klinické příznaky plicní hypertenze se objevují se zvýšením krevního tlaku v plicní tepně 2krát nebo více ve srovnání s normou.

Hlavní subjektivní projevy plicní hypertenze jsou téměř stejné pro všechny etiologické formy tohoto syndromu. Pacienti, kterých se týká:

• dušnost (nejčasnější a nejčastější stížnost pacientů) nejprve s fyzickou námahou a později v klidu;
• slabost, únava ;
• mdloby (v důsledku hypoxie mozku, nejvíce charakteristické pro primární plicní hypertenzi);
• bolest v oblasti srdce konstantní povahy (u 10-50% pacientů bez ohledu na etiologii plicní hypertenze); vzhledem k relativní koronární insuficienci v důsledku těžké hypertrofie myokardu pravé komory;
• hemoptýza - častý příznak plicní hypertenze, zejména s výrazným zvýšením tlaku v plicní tepně;
• chrapot (zaznamenaný u 6-8% pacientů a je způsoben kompresí levého recidivujícího nervu silně expandovanou plicní tepnou);
• bolest v játrech a otoky nohou a nohou (tyto příznaky se objevují při vývoji plicního onemocnění u pacientů s plicní hypertenzí).

Progresivní krátkost dechu s námahou a snadnou únavou se nachází téměř ve všech případech. Dyspnoe může být doprovázena atypickým nepohodlím na hrudi a závratí nebo omdlením během cvičení. Tyto příznaky plicní hypertenze jsou primárně způsobeny nedostatečným srdečním výdejem. Raynaudův jev se vyskytuje u přibližně 10% pacientů s primární plicní hypertenzí, z nichž 99% jsou ženy. Hemoptýza je vzácná, ale může být smrtelná; Dysfonie způsobená kompresí rekurentního laryngeálního nervu zvětšenou plicní tepnou (Ortnerův syndrom) je také vzácná.

V pokročilých případech mohou příznaky plicní hypertenze zahrnovat vyboulení pravé komory, rozlitý druhý tón (S2) se zvýrazněnou plicní složkou S (P), cvaknutí plicní expulze, třetí tón pravé komory (S3) a otoky jugulárních žil. V pozdějších stadiích jsou často zaznamenány kongesce jater a periferní edém.

[16], [17], [18]

Portopulmonální hypertenze

Portopulmonální hypertenze - závažná plicní arteriální hypertenze s portální hypertenzí u pacientů bez sekundárních příčin.

Plicní hypertenze se vyskytuje u pacientů s různými stavy vedoucími k portální hypertenzi s cirhózou nebo bez ní. Portopulmonální hypertenze je méně častá než hepatopulmonální syndrom u pacientů s chronickým onemocněním jater (3,5-12%).

První příznaky jsou dušnost a únava, mohou být také bolesti na hrudi a hemoptýza. Pacienti mají fyzické projevy a změny EKG charakteristické pro plicní hypertenzi; mohou se objevit příznaky srdečního tepu plic (pulzace jugulárních žil, edém). Častá je regurgitace na trikuspidální chlopni. Diagnóza se předpokládá na základě údajů z echokardiografie a je potvrzena katetrizací pravého srdce.

Léčba - terapie primární plicní hypertenze, s výjimkou hepatotoxických léků. U některých pacientů je účinná vazodilatační terapie. Výsledek určuje základní patologii jater. Portopulmonální hypertenze je relativní kontraindikace transplantace jater vzhledem ke zvýšenému riziku komplikací a mortality. Po transplantaci se u některých pacientů se středně těžkou plicní hypertenzí vyvíjí reverzní patologie.

[19], [20], [21], [22],

Diagnostika plicní hypertenze

Objektivní vyšetření odhalí cyanózu a při dlouhodobé existenci plicní hypertenze mají distální falangy prstů formu „paliček“ a nehty vypadají jako „brýle na hodinky“.

Při auskultaci srdce se projevují charakteristické znaky plicní hypertenze - důraz (často štěpení) II tónu nad a.pulmonalis; systolický šelest přes xiphoidní proces, zhoršený inspirací (symptom Rivero-Corvallo) je známkou relativní nedostatečnosti trikuspidální chlopně, která vzniká v důsledku těžké hypertrofie myokardu pravé komory; v pozdějších stadiích plicní hypertenze může být stanoven diastolický šelest ve druhém mezirebrovém prostoru na levé straně (nad a.pulmonalis) v důsledku relativní nedostatečnosti plicního ventilu s jeho významnou expanzí (Graham-Stillův hluk).

S perkusí srdce, symptomy, které jsou patognomonic pro plicní hypertenzi být obvykle nezjistil. Zřídka je možné detekovat expanzi okraje cévní tuposti ve druhém mezirebrovém prostoru na levé straně (v důsledku expanze plicní tepny) a posunutí pravého okraje srdce směrem ven z pravé parasternální linie v důsledku hypertrofie pravé srdeční komory.

Patognomonie pro plicní hypertenzi jsou: hypertrofie pravé komory a pravé síně, stejně jako příznaky indikující zvýšený tlak v plicní tepně.

K identifikaci těchto příznaků se používají: radiografie hrudních buněk, EKG, echokardiografie, pravostranná katetrizace s měřením tlaku v pravé síni, pravé komoře a také v trupu plicní tepny. Při provádění katetrizace pravého srdce je také vhodné stanovit tlak v plicní kapiláře nebo klínový tlak plicní tepny, který odráží úroveň tlaku v levé síni. U pacientů s onemocněním srdce a selháním levé komory vzrůstá tlak v klínovém plicním tepnu.

Pro identifikaci příčin plicní hypertenze je často nutné použít jiné vyšetřovací metody, jako je rentgenová a počítačová tomografie plic, ventilace a perfúze radionuklidové scintigrafie plic a angiopulmonografie. Pomocí těchto metod můžete určit patologii parenchymu a cévního systému plic. V některých případech je nutné uchýlit se k biopsii plic (pro diagnózu difúzních intersticiálních plicních onemocnění, plicní venookluzivní choroby, plicní kapilární granulomatózy apod.).

V klinickém obraze plicního srdce lze v systému plicních tepen pozorovat hypertenzní krize. Hlavní klinické projevy krize:

• ostré udušení (nejčastěji se objevuje večer nebo v noci);
• těžký kašel, někdy se sputem smíchaným s krví;
• orthopnea;
• vyslovená obecná cyanóza;
• vzrušení je možné;
• pulzní časté, slabé;
• výrazná pulsace a.pulmonalis ve druhém mezirebrovém prostoru;
• vyboulení kužele a.pulmonalis (s perkuse, projevuje se expanzí cévní otupenosti ve druhém mezirebrovém prostoru vlevo);
• pulsace pravé komory v epigastriu;
• přízvuk II tón na a.pulmonalis;
• otoky a pulzace krčních žil;
• výskyt vegetativních reakcí ve formě urastiální spastiky (uvolnění velkého množství lehké moči s nízkou hustotou), nedobrovolné defece po skončení krize;
• vzhled reflexu Plesch (jaterní jugulární reflex).

Diagnóza "primární plicní hypertenze" je podezřelá u pacientů s významnou dechovou nedostatečností s námahou v nepřítomnosti jiných nemocí v anamnéze, schopných způsobit plicní hypertenzi.

Pacienti zpočátku provádějí radiografii hrudníku, spirometrii a EKG, aby identifikovali častější příčiny krátkého dechu, pak se provádí dopplerovská echokardiografie pro měření tlaku v pravé komoře a plicních tepnách a pro identifikaci možných anatomických anomálií, které způsobují sekundární plicní hypertenzi.

Nejčastějším rentgenovým nálezem u primární plicní hypertenze je expanze kořenů plic s výrazným zúžením na periferii („sekané“). Spirometrie a objemy plic mohou být normální nebo vykazují mírné omezení, ale difúzní kapacita oxidu uhelnatého (DL) obvykle klesá. Obecné změny EKG zahrnují odchylku elektrické osy vpravo, R> S až V; SQ T a špičkové zuby P.

Další studie jsou prováděny pro diagnostiku sekundárních příčin, které nejsou klinicky zřejmé. Patří mezi ně prokrvení tromboembolické nemoci; testy plicních funkcí k identifikaci obstrukčních nebo restriktivních plicních onemocnění a sérologických testů k potvrzení nebo vyloučení revmatických onemocnění. Chronická tromboembolická plicní arteriální hypertenze je doporučena CT skenem nebo plicním skenem a je diagnostikována arteriografií. Ve vhodných klinických situacích se provádějí další studie, jako je test na HIV, testy jaterních funkcí a polysomnografie.

Pokud počáteční vyšetření neodhalí žádné stavy spojené se sekundární plicní hypertenzí, je nutná pulmonální katetrizace, která je nezbytná pro měření tlaku v pravém srdci a plicních tepnách, klínovém tlaku v plicních kapilárách a srdečním výdeji. Aby se odstranila závada meziobratlové přepážky, je nutné měřit nasycení O ₂ krve v pravých řezech. Primární plicní hypertenze je definována jako průměrný tlak v plicní tepně nad 25 mmHg. Čl. Neexistují možné důvody. Většina pacientů s primární plicní hypertenzí má však výrazně vyšší tlak (například 60 mmHg). Během procedury jsou často používány vazodilatační léky (například inhalační oxid dusnatý, intravenózní epoprostenol, adenosin); snížení tlaku ve správných sekcích v reakci na tyto léky pomáhá při výběru léků k léčbě. Dříve široce používaná biopsie, ale vzhledem k vysoké četnosti komplikací a úmrtnosti se v současné době nedoporučuje.

Pokud je pacientovi diagnostikována primární plicní hypertenze, vyšetřuje se jeho rodinná anamnéza, aby se zjistil možný genetický přenos, který je indikován případy předčasné smrti relativně zdravých lidí v rodině. V případě familiární primární plicní hypertenze je nezbytné genetické poradenství, které informuje členy rodiny o riziku onemocnění (přibližně 20%) a doporučuje je vyšetřit (echokardiografie). V budoucnu může být důležitý test mutací BMPR2 u familiární primární plicní hypertenze.

[23], [24], [25]

Léčba plicní hypertenze

Léčba sekundární plicní hypertenze je zaměřena na léčbu základní patologie. Pacienti s těžkou plicní arteriální hypertenzí způsobenou chronickým tromboembolismem by měli podstoupit plicní tromboendarteriektomii. Jedná se o komplikovanější operaci než nouzová chirurgická embolektomie. V extrapulmonálním oběhu je organizovaný vaskulární trombus vyříznut podél plicního trupu. Tato procedura léčí plicní arteriální hypertenzi ve významném procentu případů a obnovuje extrapulmonální funkci; ve specializovaných centrech je provozní úmrtnost nižší než 10%.

Léčba primární plicní hypertenze se rychle rozvíjí. Začíná perorálními blokátory kalciových kanálů, a pokud se používají, tlak v plicní tepně nebo plicní rezistence cév lze snížit přibližně u 10-15% pacientů. Neexistují žádné rozdíly v účinnosti mezi různými typy blokátorů kalciových kanálů, ačkoli většina odborníků se vyhne verapamilu kvůli jeho negativním inotropním účinkům. Odpověď na tuto léčbu je příznivým prognostickým znakem a pacienti by měli v této léčbě pokračovat. Pokud není odpověď na léčbu, jsou předepsány jiné léky.

Intravenózní epoprostenol (analog prostacyklinu) zlepšuje funkci a zvyšuje přežití iu pacientů rezistentních na vazodilatátory během katetrizace. Nevýhody léčby zahrnují potřebu trvalého centrálního katétru a významných nežádoucích účinků, včetně návalu horka, průjmu a bakteriémie způsobené prodlouženým umístěním centrálního katétru. Studují se alternativní léčiva - inhalace (iloprost), orální (beraprost) a subkutánní (treprostinil) prostacyklinové analogy.

Orální antagonista endotelinového receptoru bosentan je také účinný u některých pacientů, obvykle s mírnějším onemocněním a není citlivý na vazodilatátory. Sildenafil perorální a L-arginin jsou také ve fázi výzkumu.

Předpověď

Transplantace plic  nabízí jedinou naději na léčbu, ale s sebou nese vysoké riziko komplikací způsobených problémy s odmítnutím a infekcí. Pětiletá míra přežití je 60% v důsledku bronchiolitis obliterans. Transplantace plic je předepsána pacientům se stupněm srdečního selhání IV podle klasifikace New York Heart Association (definovaná jako dušnost s minimální aktivitou, vedoucí k nedobrovolnému pobytu v posteli nebo židli), které prostacykpinové analogy nepomáhají.

Mnoho pacientů vyžaduje další léčbu pro léčbu srdečního selhání, včetně diuretik, a musí také dostávat warfarin k prevenci tromboembolie.

Medián přežití pacientů bez léčby je 2,5 roku. Příčinou je obvykle náhlá smrt v důsledku selhání pravé komory. Pětiletá míra přežití pro léčbu epoprostenolem je 54%, zatímco menšina pacientů, kteří reagují na blokátory kalciových kanálů, překračuje 90%.

Plicní hypertenze má nepříznivou prognózu, pokud jsou přítomny příznaky jako nízký srdeční výdej, vyšší tlak v plicní tepně a pravé síni, nedostatek odpovědi na vazodilatátory, srdeční selhání, hypoxémie a zhoršení celkového funkčního stavu.

[26], [27], [28]