Vyšetření pacientů v kómatu

Kóma je nejhlubší útlak vědomí, ve kterém pacient není schopen vstoupit do slovního kontaktu, provést příkazy, otevřít oči a reagovat koordinovaným způsobem na bolestivé podněty. Kóma se rozvíjí s bilaterální difuzní lézí (anatomickou nebo metabolickou) kortexu a subkortexu mozkových hemisfér, křečí nebo s kombinovanými lézemi na těchto úrovních.

Obecné zásady průzkumu

Při vyšetření pacientů, kteří jsou v kómatu, je vhodné postupovat podle následujících kroků.

• Vyhodnocení životně důležitých funkcí - dýchání a cirkulace. Určete průchodnost respiračního traktu, povahu dýchání, přítomnost patologických typů dýchání; frekvence, plnění a rytmus pulzu; krevního tlaku.
• Posouzení stupně útlaku vědomí (hloubka kómatu).
• Stručné vysvětlení okolností vývoje kómu, faktorů, které ji předcházejí, a míry narušení vědomí.
• Obecné vyšetření pacienta, ve kterém je třeba věnovat zvláštní pozornost známkám traumatu (odřeniny, modřiny, otoky apod.); krvácení z uší a nosu; přítomnost periorbitálního hematomu; změna barvy, vlhkosti, teploty pokožky; zápach z úst ; tělesná teplota; jakékoliv jiné příznaky akutní patologie.
• Krátká neurologická vyšetření, v níž je věnována zvláštní pozornost stonovým reflexům ( reakce pupilů, poloha a pohyby očních bulbů); postoj, svalový tón, hluboké reflexy, patologické znaky, nedobrovolná motorická aktivita; příznaky podráždění meningů.

Vyšetření pacienta v kómatu je nutné kombinovat s prováděním naléhavých opatření k odstranění život ohrožujících respiračních a oběhových poruch.

Vyhodnocení životních funkcí

Zásadními funkcemi jsou především dýchání a oběh. Posoudit průchodnost dýchacího traktu, vlastnosti dýchání, srdeční frekvence a krevní tlak. Výsledky takového posouzení jsou mimořádně důležité pro včasnou korekci zjištěných porušení.

Pacienti v kómatu často identifikují patologické typy dýchání. Podle variantu respiračního selhání lze předpokládat lokalizaci a někdy i povahu patologického procesu.

• Cheyne-Stokes - série se postupně zvyšuje a potom snižuje četnost a intenzitu dechů, střídající se s obdobími povrchové dýchání nebo zástavě dýchání přechodnou (amplitudu a frekvenci dýchání pohyby ve vlnách a vyzvednutí klesá do určité přestávce v dýchacích pohybů). Periody hyperpnoe jsou delší než doby apnoe. Cheyne-Stokes dýchání důkaz hypotalamické léze (diencephalic) oblast nebo na dvoustranný dysfunkcí mozkových hemisfér. Zjištěná s metabolickými poruchami, rychlé zvýšení intrakraniálního tlaku, somatická onemocnění (např., Těžkého srdečního selhání).
• Povrchné zpomalení, ale rytmické dýchání je charakteristické pro někoho, kdo se vyvinul na pozadí metabolických poruch nebo toxických účinků léků.
• Kussmaulovo dýchání je hluboké a hlučné dýchání, charakterizované rytmickými vzácnými dýchacími cykly, hlubokou hlučnou inspirací a vydychovaným dechem. Je to typické pro ketoacidotické, jaterní, uremické kómy a další stavy spojené s metabolickou acidózou ( laktátová acidóza, otravy organickými kyselinami). Hyperventilace může také nastat při respirační alkalóze ( jaterní encefalopatie, otravě salicylátem) nebo hypoxémii.
• Pravá centrální neurogenní hyperventilace ("mechanické dýchání") je rychlé (více než 30 za minutu) rytmické hluboké dýchání, obvykle se sníženou amplitudou exkurze hrudníku; se vyskytuje s dysfunkcí mozku mozku nebo středního mozku a obvykle slouží jako nepříznivé prognostické znamení, protože indikuje prohloubení kómatu. Neurogenní povaha hyperventilace je stanovena až po vyloučení dalších možných příčin, které byly zmíněny výše.
• Apneysticheskoe dýchání vyznačující protáhlé inhalaci následuje dech drží ve výšce inhalační ( „inspirační křeč“), a má aktuální hodnotu, což ukazuje lézi v mozku mostu (např., Okluzní bazilární arterie).
• Dýchání klastrů: perioda rychlého nepravidelného dýchání se střídá s obdobi apnoe; může připomínat dýchání Cheyne-Stokes v kombinaci s různými variantami obtížného dýchání. Vyskytuje se, když jsou horní části medulky oblongata nebo spodní části mostu ovlivněny a slouží jako hrozivé znamení. Jednou z možností je dýchání bioty: časté rovnoměrné pohyby dýchání, oddělené obdobi apnoe. Je charakteristická pro porážku mozku.
• Atacké dýchání, charakterizované nehythmickou změnou hlubokého a mělkého dýchání s pauzy, nastává, když je poškozena medulla oblongata (respirační centrum). To zvyšuje citlivost mozkových struktur na sedativní a jiné léčivé látky, zvyšující dávku, která snadno způsobuje zástavu dýchání. Takové dýchání je obvykle předčasné.
• Agonální vzdechy jsou jediné vzácné, krátké a hluboké křečové respirační pohyby na pozadí apnoe; vznikají během agonie a obvykle předcházejí úplnému zastavení dýchání.

[1], [2], [3]

Krevní tlak a puls

Snížení krevního tlaku může dojít nejen v důsledku patologických podmínek vedoucích ke komatu (vnitřní krvácení, infarkt myokardu ), ale také vzhledem k inhibici funkce prodloužené míchy (otravu alkoholem a barbituráty). Arteriální hypertenze může buď odrážet proces, který vedl ke kómatu, nebo byl důsledkem dysfunkce struktur kmene. Zvýšení intrakraniálního tlaku vede ke zvýšení systolického a diastolického krevního tlaku, přičemž zpomalení pulzu obvykle zpomaluje. Kombinace arteriální hypertenze s bradykardií (fenomén Cushing) naznačuje zvýšení intrakraniálního tlaku.

[4], [5],

Odhad hloubky kómatu

Nejslavnější rychlá kvantitativní metoda pro určení hloubky kómatu je použití stupnice komety Glasgow. Podle tohoto přístupu je definice závažnosti útlaku vědomí založena na posouzení reakcí pacienta: otevírání očí, reakce řeči, motorická reakce na bolest. Celkové skóre pro stupnici Glasgow Coma může být od 3 do 15 bodů. Skóre 8 nebo nižší označuje kóma. Použití této stupnice umožňuje pouze předběžný odhad hloubky poruchy vědomí; přesněji se dospěje k závěru po neurologickém vyšetření.

• Světlo (I stupeň) kóma charakterizovány výskytem obecného motorového neklidu nebo otdorgivaniem končetiny v reakci na podnět bolesti, reflexní odpověď kýchání jako při stimulaci nosní sliznice vlny namočenou s amoniakem; napodobují reakce na stejné straně při perkuse zygomatického oblouku. Rohovky reflexy a pupilární reakce na světlo jsou uloženy, polykání je drcená, dýchání a krevní tok je dostatečná k udržení životnosti organismu. Močení je nedobrovolné; možné zadržení moči.
• Vyjádřený (II stupeň) koma je charakterizován úplným nedostatkem motorické reakce na zvuk a mírné bolestivé podněty a vznik ochranných reflexů k silným bolestivým podnětům. Sledujte patologické typy dýchání, arteriální hypotenzi a poruchy srdečního rytmu. Žáci jsou často úzká, zřídka široká, jejich reakce na světlo a rohovkové reflexy jsou oslabeny. Polknutí je narušeno, ale když kapalina vstupuje do dýchacího traktu, dochází k kašláním, což naznačuje částečnou bezpečnost bulbárních funkcí. Hluboké reflexy jsou stlačeny. Odhalují uchopení a proboscis reflexy, symptom Babinsky.
• Hluboký (III. Stupeň) koma se vyznačuje vyhynutím všech, včetně vitale důležitých, reflexních akcí. Typické nesprávné dýchání (bradypnoe s frekvencí menší než 10 za minutu, atd), slabost srdeční činnosti (kolaps, arytmie, cyanóza kůže a sliznic), absence motorických odpovědí, svalová hypotenze. Oční bulvy jsou v neutrální poloze, žíly jsou široké, jejich reakce na světlo a rohovkové reflexy chybí, polykání je narušeno.

[6], [7], [8]

Objasnění vývoje kómatu

Zjistěte od příbuzných nebo lidí, kteří obklopují pacienta, informace o okolnostech vzniku kómatu, rychlosti poruchy vědomí a onemocnění, které pacient trpěl. Tyto informace jsou důležité pro určení příčiny kómatu.

• Přítomnost anamnézy mrtvice, arteriální hypertenze, vaskulitidy nebo srdečního onemocnění (může znamenat vaskulární povahu komatu).
• U pacientů s diabetes mellitus kómatu může být důsledkem diabetické ketoacidózy (ketoatsidoticheskaya koma), neketogennogo hyperosmolární stav (hyperosmolární koma), laktát acidózu (giperlaktatsidemicheskaya koma), inzulín indukovanou hypoglykémii (hypoglykemické koma).
• Kóma u pacienta s epilepsií může být výsledkem epileptického stavu nebo kraniocerebrálního poškození, ke kterému dochází během záchvatu.
• Indikace nedávného poškození hlavy naznačuje takové příčiny komatu, jako je kontuse mozku, intracerebrální hematom, difúzní axonální poškození.
• Náznaky alkoholismu, historii alkoholu zvyšuje pravděpodobnost kóma, jaterní kóma, encefalopatie Gayet-Wernicke a umožňují podezření na úraz hlavy jako jeden z možných příčin kómatu.
• Kóma může být důsledkem předávkování inzulínem, sedativ a hypnotik, antidepresiv, neuroleptik, léků, barbiturátů.
• Pokud je to možné infekce jako metabolických (s meningitida, encefalitida, sepse, neurosarcoidosis) a strukturní (pro herpes encefalitidu, mozek absces vývojové dislokace syndrom) způsobuje koma.

[9], [10], [11], [12]

Obecné vyšetření pacienta

Vyšetření kůže a sliznic, jakož i vyšetření hrudníku, břicha a končetin, prováděné podle obecných pravidel, jsou zaměřeny na identifikaci specifických pro určité projevy.

• Je třeba pečlivě zkoumat pacienta na přítomnost příznaků trauma (krvácení, podlitiny, krevní výrony, otok tkáně). Tak, rysy lebky lomu, může být příznakem Bojová (hematom v mastoid), místní bolest, krvácení do spojivky a periorbitální tkáně ( „body“), a liquorrhea krvácení z ucha nebo do nosu.
• Při hodnocení kůže stav diferenční diagnostická hodnota jsou detekovány, na ní „pavouky“, odřeniny, žilní kresbou, injekční aplikace injekce; stav turgoru pokožky, suchost nebo vlhkost. Růžový nebo šarlatový kůže je charakteristická pro oxid uhelnatý otravy a kyanidových sloučenin, icterickými kůže - pro onemocnění jater, žluto-popelavý barvy kůže s bělavými odstínu rty - na urémie, ostré bledost - anémie a vnitřní krvácení, namodralá kůže s břidlice-šedá nebo černý a modrý odstín - jedovatou jedy metgemoglobinobrazuyuschimi, hnědá kůže - otrávit bromidy.
• Důležité informace o stavu bolestí, tónu očních bulvů, tělesné teplotě, barvě zvracení.
• Hustota očních bulvů se určuje stisknutím buničiny phalanxu nehtů ukazováčku na očních víčkách. Snížená turgor kůže a hustota bulvy zjištěných při urémie, hlorpenii, otrava jídlem, podvýživa, hyperglykémie, dehydratace jakéhokoli původu. Naopak, zatíženy zranění cherpno, i když se zvýší k prudkému poklesu hemodynamické parametry hustoty oční bulvy, a možnost posunu v hloubce dráhy je omezen. Injekční sklera se nejčastěji pozoruje při subarachnoidálním krvácení, epilepsii, tukové embolizaci mozkových cév, intoxikaci alkoholem.
• Vícenásobné bělicí jizvy na bočních plochách jazyka s čerstvým kousnutím se tvoří v důsledku opakovaných křečových záchvatů.
• Hypertermie je pozorován u meningitida, encefalitida, cerebrální trombóza, septiků dutin thyreotoxikózou, nutriční onemocnění, pneumonie, dehydratace, otravy atropinem přípravky a tricyklická antidepresiva, nitrolební hematomů s symptomatických lézí mozkového kmene a hypothalamu. Hypotermie je typický pro hlorpenii, urémie, nutriční vyčerpání, nadledvin, stejně jako otravu barbituráty, sedativa.

Vyhodnocení neurologického stavu

Neurologické vyšetření je zaměřeno na hodnocení obecných motorických reakcí, křečových reflexů a detekce symptomů podráždění meningů.

[13], [14],

Motorová koule

Posoudíme postoj pacienta, svalový tonus a hluboké reflexe, spontánní a provokovanou motorickou aktivitu.

Patologické pozice:

• Pokud se pacient nachází v přirozeném postavení, jako v normálním snu, může se uvažovat o mělké komatu, což je potvrzeno zachováním zívání a kýchání. Jiné reflexní akty jako kašel, polykání nebo škytavka jsou zachovány i při hlubším depresi vědomí.
• Pacient v komatu je někdy pozorován patologický póz, většinou flexor nebo extensor. Někdy používají jako vypůjčené od patofyziologie pojmy jako „dekortikatsionnaya“ a „decerebrate tuhost.“ Když dekortikatsionnoy tuhost ruce vzhledem k tělu, jsou ohnuté v loktech a zápěstí klouby vleže štětce; nohy rozloženém stavu v kyčelního a kolenního kloubu otáčet směrem dovnitř, nohy jsou v poloze plantární flexe. Tato poloha se vyvíjí v důsledku ztráty brzdových kortikospinálních vlivů a ukazuje lézi nad středním mozku. Když decerebrate tuhost hlavou zakloněnou (opisthotonos), zuby zaťaté ruce rozloženém stavu a otočit dovnitř, prsty ohnuté, narovnal nohy a mediálně otáčet, nohy jsou v poloze plantární flexi. Při kožního na trupu a končetin vyskytují ochranné spinální reflexy v nohách, které mají často formu trojitého flexe (kyčle, kolena a kotníku). Decerebrate tuhost ukazuje horní část mozkového poškození na úrovni mezi červenou a vestibulárních jader se ztrátou centrální inhibiční účinky na motorické neurony s periferním vestibulárním tonicko disinhibition sestupných impulsů. Dekortikatsionnaya postoj ve srovnání s decerebrate naznačuje větší rostrální lokalizaci léze a příznivější prognózou, nicméně spolehlivě posoudit lokalizaci léze na postavení pacienta nemůže být.
• Diagnostická hodnota může mít asymetrii polohy končetin, neobvyklé držení jednotlivých částí těla. Takže u pacienta s hemiplegií, který se vyvinul v důsledku poškození vnitřní kapsle a uzlin v základně mozku, je tón svalu v postižených končetinách v akutní době onemocnění snížen. Pokud je takový pacient v kómatu, pak se jeho noha na straně paralýzy otáčí směrem ven (symptom Bogolepova). Pevná odchylka hlavy vzadu a na stranu je často pozorována u pacientů s nádory zadní lebeční kosti. Póza s obrácenou hlavou a zakřivenou záda je často známkou podráždění meningů (se subarachnoidálním krvácením, meningitidou). Přitahování nohou do břicha je pozorováno u mnoha pacientů s uremickou kóma.

Svalový tón a spontánní pohyb

• Opakované záškuby svalů na tváři, prstech a / nebo nohou mohou být jediným projevem epileptického záchvatu. Rozvinuté epileptické záchvaty nemají topikodiagnostickou významnost, nicméně ukazují na zachování kortikálně muskulární cesty.
• Multifokální myoklonické záchvaty jsou často známkou metabolického poškození mozku (azotemie, otravy drog) nebo pozdního stadia Creutzfeldt-Jakobovy nemoci. Asterixie také naznačuje metabolickou encefalopatii (s uremií, selháním jater).
• Zachování komplexních reflexních účinků, jako jsou obranné pohyby a jiné účelové činnosti (jako je poškrábání nosu v reakci na dráždění nosní dírky), naznačuje bezpečnost pyramidového systému na příslušné straně. Absence automatizovaných pohybů v jedné končetině u pacienta s komatózou indikuje paralýzu této strany.
• Hormonální křeče (záchvaty zvětšujícího se svalového tonusu, obvykle v paralyzovaných končetinách a po sobě následujícími krátkými pauzy) jsou pozorovány při krvácení v komorách mozku. Doba trvání takových tonických křečí se pohybuje v rozmezí několika sekund až několika minut. Zpravidla záchvatovitá zvýšení tón v ruce se týká stahovací svaly ramen a předloktí pronator a v nohách -privodyaschie stehenní svaly a extenzory nohy.

Iniciovaná motorická aktivita - pohyby, které vznikají reflexivně v reakci na vnější stimulaci (injekce, vylepšení, mrtvice).

• Když stimul bolesti způsobí účelné stažení končetiny bez výrazného flexu, může se uvažovat o zachování kortikálně svalové cesty k této končetině. Pokud se podobné cílené zneužívání vyskytne ve všech koncích s jejich stimulací bolesti, pak jsou poruchy motoru u pacienta minimální. Odtržení končetiny je tedy znakem relativního zachování motorového systému. Naopak, pokud v odpovědi na podráždění končetin trpí pacient v kómatu stereotypní pózy, znamená to vážnou bilaterální porážku pyramidálních systémů.
• Detekce reflexu uchopení při podráždění palmového povrchu ruky indikuje porážku protilehlé čelní laloku.
• Fenomén konfrontace se vznikem rezistence vůči pasivním pohybům končetin je charakteristický pro difúzní léze předních částí mozku v důsledku metabolického, vaskulárního nebo atrofického patologického procesu.
• Normální svalový tonus a bezpečnost hlubokých reflexů svědčí o intaktnosti kůry a kortikozpirálového traktu. Asymetrie svalového tonusu a reflexů je pozorována v supratentní lokalizaci léze; to není charakteristické pro metabolický koma. Symetrické snížení svalového tonusu a deprese hlubokých reflexů jsou typické pro metabolickou komatu. Změna svalového tonusu a reflexů se obvykle pozoruje u epileptických záchvatů a psychiatrické patologie.

Kmenové reflexy hrají důležitou roli při hodnocení mozkové kómatu a odrážejí stupeň uchování hlavových nervů jader (zatímco hluboké reflexy na končetinách jsou míšní reflexy, takže jejich diagnostická hodnota u pacientů v komatu je omezen). Porušení kmenových reflexů s vysokou pravděpodobností naznačuje, že deprese je spojena s dysfunkcí vzestupného aktivačního systému retikulární tvorby mozkového kmene. Naopak, bezpečnost kmeňových reflexů naznačuje neporušenou strukturu kmene (koma je s největší pravděpodobností spojena s rozsáhlými bilaterálními lézemi mozkových hemisfér). Za účelem vyhodnocení funkce mozkového kmene se nejdříve vyšetřují odpovědi žáků, reflex rohovky a pohyby očních bulvů.

• Posoudit velikost žáka a tvar žáků, jejich přímou a přátelskou reakci na světlo.
• Jednostranné mydriáza s jeho nepřítomnosti reakce na světlo u pacienta v komatu (žák Hutchinson) často označuje stlačení okulomotorického nervu v důsledku čelistního tentorial herniace, a to zejména v kombinaci s rozšířením zornice odchylky oční bulvy směrem dolů a směrem ven. Méně pokročilé a nereagují na světlo žáka je pozorovaný u lézí nebo stlačení středního mozku.
• Bilaterální bod žáci se špatnou odpovědí na světlo (posoudit pupilární reakce v tomto případě pomocí lupy) ukazují, léze kordové tkaniny pro pneumatiky můstek, probíhající v oblasti po proudu sympatické dráhy (ztratil sympatické inervace žáky a začne ovládat parasympatického protože jádro Edinger-Westphal zůstanou nedotčeny).
• Bilaterální pevné mydriáza (žáka necitlivosti široký průměr 4-6 mm), je pozorována při makroskopického poškození středního mozku jader zničení parasympatické okulomotorického nervu, stejně jako botulismu a otravy atropinem, kokain, houby.
• Reakce žáků na světlo může sloužit jako stopa při určování příčiny kómatu. Při metabolické poruchy reakce žáků na světlo u pacienta v bezvědomí často přetrvává po dlouhou dobu, a to i v nepřítomnosti dalších neurologických reakcí (kromě hypoxických encefalopatii a otravy anticholinergika), zatímco zmizí brzy v fokálních mozkových lézí. Například u pacientů s poraněním mozku cherpno oslabenou reakci žáků na světlo tam je téměř vždy a neznamená špatnou prognózu.
• Zachování pupilárních reakcí je známkou integrity středního mozku. Žáci s rovnou a lehkou odezvou ukazují toxickou / metabolickou povahu kómatu, s některými výjimkami. Metabolickými příčinami fixní mydriázy jsou hypoxická encefalopatie a otravy s anticholinergikou (atropinem) nebo botulotoxinem. Otrava drog, stejně jako užívání narkotických analgetik nebo pilokarpinu způsobuje zúžení žáků (miózy) se slabou reakcí na světlo, které lze někdy detekovat pouze pomocí lupy.
• Dávejte pozor na semknutých století, (to znamená, že zachování vazeb mezi V a VII nervů cherpnyh páry) a symetrii reflexů rohovky. Pro reflexy rohovkové se vyznačují odlišným vzorem, než v případě zornice reakce na světlo: v případě otravy léky depresivní centrální nervový systém, reflex rohovky se sníží nebo zmizí poměrně brzy, zatímco v bezvědomí v důsledku poranění mozku, na druhé straně, zmizení rohovky reflexních ukazuje závažnosti poranění a je nepříznivým prognostickým znakem. Tak, bezpečnost pupilární reakcí u pacienta v nepřítomnosti hlubokého bezvědomí měl rohovky reflexní a očních pohybů umožňuje podezření na metabolické poruchy (např., Hypoglykémie ), nebo otravy lekarstvennymi.sredstvami (zejména, barbituráty).
• Posouzení polohy a pohybů očních bulvů. Při zvedání očních víček pacienta v kómatu pomalu sestupují. Při neúplném uzavření očních víček na jedné straně lze předpokládat porážku faciálního nervu (jadernou porážku na této straně nebo supranukleární na opačné straně). Není-li pacient v komatu, ale v hysterickém stavu, pak s pasivním otevíráním očí, jsou odolné. Zachování mrknutí u pacienta v kómatu je důkazem fungování retikulární tvorby mozkového můstku. Po otevření očních víček se hodnotí poloha očních bulvů a spontánní pohyby očí. U zdravých lidí ve stavu bdění jsou osy očních koulí paralelní a v ospalém stavu se oční bulvy odchylují. U pacientů v kómatu mohou oční bulvy obsadit pozici podél středové čáry, odchylovat se podél vodorovné nebo svislé osy nebo být vysunuty nahoru / dolů nebo na stranu.
• Odolný přátelský únos z bulvy směrem k léze mohou naznačovat polokoule ipsilaterální nebo kontralaterální oblasti mozku most. Se zničením frontálního laloku mozkových hemisfér (čelní horizontální pohled uprostřed) bulvy „vzhled“ ve směru léze, „odvrátila“ od ochrnutých končetin. Reflexní pohyby bulvy zachovaných (tedy odchylka oční bulvy v lézích čelního laloku lze překonat pomocí ostrého otočení hlavy - fenomén „panenky oči“ uložen). Ve středu horizontálních pohledem lézí v pneumatice mozek nápravy oči, naopak, „odvrátil“ od krbu a „dívat“ na ochrnuté končetiny. K překonání odchylku bulvy otočením hlavy není možné v důsledku inhibice vestibulo-oční reflex (fenomén „panenka oko“ off-line). Existuje pouze jedna výjimka z pravidla, tvrdí, že supratentoriálních léze dojít k odchýlení oka směrem k ohništi zkázy: krvácení v mediálním thalamu může být „špatné“ Odchylka oči - oči „odvrátí“ z postižené thalamu a „dívat“ na ochrnuté končetiny.
• Odchylka očních bulvů dolů ve spojení s porušení jejich konvergence je pozorována, když je ovlivněn thalamus nebo prefekční oblast středního mozku. Může být kombinován s reaktivitou žáků (Parino syndrom). Obvykle se vyskytuje s metabolickou komu (zvláště při otravě barbituráty).
• Rozcházení očních kouli podél svislé nebo vodorovné osy nebo zatažení obou očních bulitů nahoru / dolů nebo na stranu obvykle naznačuje ohniskovou lézi mozku.
• Odchylka jednoho oka do vnitřku nastává, když boční rectus sval oka paralyzuje a indikuje porážku únosného nervu (nejspíše v oblasti jeho jádra v můstku mozku). Odchylka obou očních svalů směrem dovnitř se rozvíjí v důsledku bilaterální poruchy vylučovacích nervů jako symptomu v celém rozsahu s intrakraniální hypertenzí. Odchylka jednoho oka zvenku indikuje poškození mediálního rektálního svalu oka při selhání funkce jádra okulomotorického nervu.
• Divergence bulvy s vertikální odchylky oční bulvy na postižené straně dolů a směrem dovnitř, a na opačné straně - směrem nahoru a směrem ven (Hertwig-Magendie příznak) charakteristické vazby s vestibulární poruchy středním podélném nosníku. Tento příznak byl pozorován na zadní fossa nádorů nebo oběhových poruch v mozkovém kmenu a mozečku, stejně jako v lokalizaci nádoru v mozečku hemisfér s tlakem na střeše středního mozku.
• Konstantní tonická odchylka očních bulvů dolů (fenomén zapadajícího slunce) se nejčastěji vyskytuje u hydrocefalu s expanzí třetí komory.
• Spontánní pohyby očních bulýrů. "Plovoucí" pohyby očních koulí ve vodorovném směru jsou někdy pozorovány s mírným komátem; pro topickou diagnostiku nemají velký význam. Jejich vzhled naznačuje zachování kmenových struktur (jádra III kraniálních nervů a středový podélný fasciculus). Normální nystagmus pro pacienty v komatu, není charakteristika, protože koma narušen nezbytné pro jeho rozvoj interakce mezi cochleovestibular hlavňové jednotky (tvorba nystagmus pomalá fáze) a velkých mozkových hemisfér (tvorba nystagmus rychlé fáze) a není libovolná fixace pohled.
• Reflexní pohyby bulvy (nebo okulotsefalichesky vestibu lookulyarny-reflex) zprostředkované drah procházejících mozkového kmene, takže inhibice těchto reakcí ukazuje, že léze kmenové struktury. Reflexní pohyby očních bulbů způsobují poruchu "pupalových očí" a méně často - rozpad studených (zavádění studené vody do vnějšího sluchového kanálu).

Meningeální příznaky (zejména ztuhlý krk) mohou být příznakem meningitidy, poranění mozku nebo subarachnoidálního krvácení. Neměly by být zkontrolovány, jestliže existuje podezření na zlomeninu krční páteře.