Progresivní myoklonická epilepsie.

Progresivní myoklonická epilepsie je polyetiologický syndrom. V současné době bylo identifikováno asi 15 nozologických forem, které jsou kombinovány s progresivní myoklonickou epilepsií. Progresivní myoklonická epilepsie je komplexní syndrom, který zahrnuje kombinaci myoklonu, epilepsie, kognitivních poruch a různých dalších neurologických poruch (nejčastěji mozečkové ataxie) s progresivním průběhem.

Diagnostická triáda progresivní myoklonické epilepsie:

1. Myoklonické záchvaty.
2. Tonicko-klonické záchvaty.
3. Progresivní neurologické poruchy (obvykle ataxie a demence).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nemoci, u kterých se vyskytuje progresivní myoklonická epilepsie

Progresivní myoklonická epilepsie se vyskytuje u následujících onemocnění:

1. Unverrichtova-Lundborgova choroba:
   • 1. „baltský myoklonus“;
   • 2. „Středomořský myoklonus“.
2. Laforova choroba.
3. Dento-rubro-pallido-Lewisova atrofie.
4. Ceroidní lipofuscinóza:
   • 1. Pozdní infantilní;
   • 2. Středně pokročilý;
   • 3. Mladistvý;
   • 4. Dospělí.
5. Gaucherova choroba typu 3.
6. Sialidóza, typ 1.
7. Salidóza typu 2, galaktosialidóza.
8. MERRF syndrom.
9. GM2 gangliosidóza (typ III).

Onemocnění hraničící s progresivní myoklonickou epilepsií (kombinace epilepsie a myoklonu):

1. Kombinace primární epilepsie a familiárního myoklonu (vzácné)
2. Tay-Sachsova choroba
3. Fenylketonurie
4. Lipofuscinosis neonatorum (Santavuori-Haltia syndrom)
5. Subakutní sklerotizující panencefalitida
6. Wilsonova-Konovalovova choroba
7. Creutzfeldt-Jakobova choroba

Akutní stavy, při kterých se může vyskytnout myoklonická epilepsie:

1. Intoxikace methylbromidem, bismutem, strychninem.
2. Virová encefalitida.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Unverrichtova-Lundborgova choroba

Toto onemocnění je popsáno u dvou podskupin pacientů. Jedna forma byla poprvé identifikována ve Finsku a následně byla nazvána baltský myoklonus. Druhá - na jihu Francie (Marseille) a v současnosti se nazývá středomořský myoklonus.

Diagnostická kritéria pro Unverrichtovu-Lundborgovu chorobu zahrnují:

• Nástup onemocnění je mezi 6. a 15. rokem života (v 86 % případů - mezi 9. a 13. rokem života).
• Tonicko-klonické epileptické záchvaty.
• Myoklonus.
• EEG: paroxysmy hrotů nebo polyspike-vlnových komplexů s frekvencí 3-5 za sekundu.
• Progresivní průběh s přidáním těžké cerebelární ataxie a demence.

Myoklonus u Unverricht-Lundborgovy choroby, stejně jako u všech progresivních myoklonických epilepsií, označuje kortikální myoklonus. Může být buď spontánní a pozorovaný v klidu, nebo spojený s pohyby (akční myoklonus nebo akční myoklonus) a tím významně bránit pacientovi v každodenních činnostech. Myoklonické záškuby jsou také vyvolávány senzorickými podněty (stimul-senzitivní nebo reflexní myoklonus), jako je hmat, světlo, zvuk atd. Myoklonus může mít různou distribuci po těle a liší se intenzitou i u stejného pacienta. Obvykle je asynchronní, může převládat v jedné končetině nebo jedné polovině těla, s intenzací se může šířit do dalších částí těla a někdy se vyskytuje jako generalizovaný myoklonický záchvat s minimální poruchou vědomí nebo bez ní. U většiny pacientů má myoklonus progresivní průběh.

Epilepsie u Unverricht-Lundbergovy progresivní myoklonické epilepsie se nejčastěji vyskytuje ve formě generalizovaných klonicko-tonicko-klonických záchvatů krátkého trvání, nazývaných také „myoklonická kaskáda“. V terminálním stádiu progresivní myoklonické epilepsie je často pozorován klonický epileptický stav.

U většiny pacientů se vyvine těžká cerebelární ataxie a demence.

U pacientů se středomořskou myoklonickou chorobou (dříve známou jako Ramsay-Huntův syndrom) jsou epileptické záchvaty a demence velmi slabě projeveny a v některých případech mohou dokonce chybět. Gen zodpovědný za Unverricht-Lundbergovu chorobu se nachází na chromozomu 21, což bylo potvrzeno u pacientů se středomořskou variantou onemocnění.

Laforova choroba

Onemocnění se dědí autozomálně recesivně a začíná ve věku 6-19 let. Manifestním projevem jsou generalizované tonicko-klonické epileptické záchvaty. Ty se často kombinují s parciálními okcipitálními paroxysmy ve formě jednoduchých halucinací, skotomů nebo složitějších zrakových poruch. Zrakové paroxysmy jsou charakteristickým znakem Laforovy choroby, pozorované u 50 % pacientů již v raných stádiích onemocnění. Po epileptických záchvatech se obvykle rozvíjí těžký myoklonus klidu a akce. Ataxie je často maskována těžkým myoklonem. Kognitivní porucha se může projevit již na začátku onemocnění. Závažnější duševní poruchy jsou charakteristické pro pokročilé stádium onemocnění. Možná je přechodná kortikální slepota. V terminálním stádiu jsou pacienti upoutáni na lůžko a trpí demencí. Úmrtí nastává 2-10 let po začátku onemocnění.

V EEG jsou v počátečních stádiích onemocnění detekovány jednotlivé komplexy hrot-vlna nebo polyhrot-vlna. Charakteristický je fenomén fotosenzitivity. S postupem onemocnění se zpomaluje hlavní aktivita, zvyšuje se počet výše zmíněných paroxysmálních výbojů, objevují se ložiskové anomálie, zejména v okcipitálních oblastech, a dochází k hrubému narušení fyziologických vzorců nočního spánku. Na EMG je detekován klidový myoklonus.

Diagnóza. Světelná mikroskopie odhaluje Laforova tělíska v mozkové kůře, jaterní tkáni a kosterních svalech. Nejinformativnější a nejdostupnější metodou je vyšetření kožních biopsií, zejména v oblasti předloktí.

Dento-rubro-pallido-Lewisova atrofie

Jedná se o vzácné onemocnění dědičné autozomálně dominantním typem, charakterizované degenerací dento-rubrálního a pallido-Lewisova systému. Patogeneze je založena na přítomnosti CAG tripletů. Charakteristická je anticipace v následujících generacích a variabilní klinická exprese dědičné vady. Věk nástupu se pohybuje od 6 do 69 let. Charakteristická je cerebelární ataxie v kombinaci s dystonií, choreoatetózou a někdy parkinsonismem. Progresivní myoklonická epilepsie a rychle progredující demence jsou pozorovány v 50 % případů. Hlavním diagnostickým problémem je odlišit toto onemocnění od Huntingtonovy chorey. EEG ukazuje výbuchy pomalých vln a generalizované „spike waves“.

[ 10 ]

Ceroidní lipofuscinóza

Ceroidní lipofuscinóza (cerebroretinální degenerace) je lipidóza charakterizovaná ukládáním autofluorescenčních lipopigmentů v centrálním nervovém systému, hepatocytech, srdečním svalu a sítnici. Primární biochemická porucha, která je základem onemocnění, není známa. Ceroidní lipofuscinóza je jednou z příčin progresivní myoklonické epilepsie. Existuje několik typů ceroidní lipofuscinózy: infantilní, pozdní infantilní, časná juvenilní nebo intermediární, juvenilní a dospělá forma.

Infantilní typ Santavuori-Haltia se projevuje po 6-8 měsících a v užším slova smyslu nepatří k progresivním myoklonickým epilepsiím.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pozdní infantilní typ Janského-Bilshovského

Janského-Strongielschowského syndrom začíná ve věku 1 až 4 let poruchami pohybu, ataxií, poruchami řeči. Typická je mentální retardace. Rozvíjejí se epileptické záchvaty a myoklonus. Do 5 let věku se obvykle rozvíjí atrofie zrakového nervu. Průběh je rychle progresivní. EEG vykazuje epileptickou aktivitu ve formě hrotů a komplexů „polyhrbol-vlna“. Elektronová mikroskopie odhaluje granulární lysozomální inkluze v biopsiích kůže, periferních nervů a sliznice konečníku.

Juvenilní typ Spielmeyer-Vogt-Sjogren

Spielme-yer-Vogt-Sjögrenův syndrom je běžný ve skandinávských zemích. Onemocnění začíná ve věku 4 až 14 let (v 70 % případů - od 6 do 10 let) snížením zrakové ostrosti (retinitis pigmentosa) a postupně progredujícími duševními poruchami. Po 2-3 letech se přidávají extrapyramidové příznaky (zpomalení pohybu, tremor podobný Parkinsonově chorobě), mozečková ataxie, myoklonus, pyramidální insuficience, absence nebo generalizované tonicko-klonické záchvaty. Myoklonus je jasně zastoupen v obličejových svalech. Sled příznaků se může lišit. V terminálním stádiu onemocnění se myoklonické záchvaty stávají téměř konstantními a často se rozvíjí klonický epileptický stav. Smrt obvykle nastává kolem 20 let věku. Ultrastrukturální vyšetření kůže a lymfocytů odhaluje vakuolizované periferní krevní lymfocyty a charakteristické profily intracelulárních (intralysozomálních) inkluzí ve formě „otisků prstů“.

Dospělá forma Kufsy

Kufsův syndrom je vzácné onemocnění. Věk nástupu onemocnění se pohybuje od 11 do 50 let. Postupně se rozvíjí demence, mozečková ataxie a dyskineze. V terminálním stádiu se pozorují epileptické záchvaty a myoklonus. Nejsou pozorovány žádné zrakové poruchy. K úmrtí dochází přibližně 10 let po nástupu onemocnění. V biopsiích mozku se nacházejí typické patomorfologické změny: intracelulární inkluze ve formě „otisků prstů“ a osmofilní granulární skupiny. Při vyšetření jiných orgánů je diagnóza obtížnější.

[ 16 ], [ 17 ]

Gaucherova choroba

Gaucherova choroba je známa ve třech formách: infantilní (typ I), juvenilní (typ II) a chronická (typ III). Poslední typ Gaucherovy choroby se může projevit jako progresivní myoklonická epilepsie. Onemocnění je způsobeno deficitem beta-glukocerebrosidázy a je charakterizováno akumulací glukocerebrosidu v různých tkáních těla.

Nástup onemocnění se liší od dětství do dospělosti. Onemocnění se projevuje splenomegalií, anémií a neurologickými příznaky ve formě supranukleární obrny pohledu a/nebo strabismu, generalizovaných tonicko-klonických nebo parciálních záchvatů. V raných stádiích je také zaznamenána ataxie a středně těžká mentální retardace. S postupem onemocnění se rozvíjejí myoklonické paroxysmy. Průběh je progresivní. Na EEG jsou nalezeny multifokální komplexy „polyspike-wave“. Akumulace glukocerebrosidu se nacházejí v biopsiích různých orgánů, cirkulujících lymfocytech a kostní dřeni, stejně jako v rektální sliznici. Prognóza onemocnění se vyznačuje značnou variabilitou.

Sialidóza typu I

Základem onemocnění je deficit neuroaminidázy. Typ dědičnosti je autozomálně recesivní. Onemocnění začíná mezi 8. a 15. rokem věku. Prvními příznaky jsou často zrakové postižení (noční slepota), myoklonus a generalizované epileptické záchvaty. Inteligence obvykle není ovlivněna. Myoklonus je pozorován v klidu, zhoršuje se při volních pohybech a při dotyku. Senzorická stimulace vyvolává rozvoj masivního bilaterálního myoklonu. Nejtypičtějším příznakem je myoklonus obličejových svalů - spontánní, nepravidelný, s převažující lokalizací v periorální oblasti. Na rozdíl od myoklonu v končetinách přetrvává obličejový myoklonus i během spánku. Často se pozoruje ataxie a parestézie v končetinách. Na fundusu se nachází charakteristický příznak "třešňové pecky", někdy - zakalení sklivce. Průběh je progresivní. Myoklonus je spojen s generalizovanými hrot-vlnovými komplexy na EEG. Deficit neuroamidázy je detekován v kulturách lymfocytů a fibroblastů. Ve většině případů (s vzácnými výjimkami) myoklonus rychle postupuje a vede k invaliditě pacienta.

[ 18 ]

Sialidóza typu II

Sialidóza typu II (galaktosialidóza) je způsobena deficitem beta-galaktosidázy a byla popsána primárně v japonštině. Projevuje se mentální retardací, angiokeratomem, chondrodystrofií, hepatosplenomegalií a nízkým vzrůstem. Na očním pozadí je patrný znak třešňové pecky. Může se rozvinout syndrom progresivní myoklonické epilepsie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

MERRF syndrom

MERRF syndrom neboli „myoklonus-epilepsie s roztřepenými červenými vlákny“ označuje mitochondriální encefalomyopatie (mitochondriální cytopatie). Onemocnění se dědí mitochondriálním typem a přenáší se po mateřské linii. Věk nástupu MERRF syndromu se pohybuje od 3 do 65 let. Kromě myoklonu a generalizovaných záchvatů se pozoruje progresivní demence, mozečková ataxie a spasticita; méně časté jsou: atrofie zrakového nervu, senzorineurální ztráta sluchu, myopatické příznaky, klinické a EMG příznaky periferní neuropatie. Pořadí nástupu symptomů u MERRF syndromu se liší případ od případu: neurologické, senzorické a duševní poruchy se mohou objevit několik let před nástupem epileptických záchvatů, myoklonu a ataxie. Klinická expresivita je vysoce variabilní a polymorfní i v rámci rodiny. Závažnost MERRF syndromu je také vysoce variabilní. EEG vykazuje abnormální aktivitu pozadí v 80 % případů; komplexy hrot-vlna v 73 %. Ve všech případech jsou pozorovány obrovské evokované potenciály. Neurodiagnostika (CT, MRI) odhaluje difúzní kortikální atrofii, léze bílé hmoty různé velikosti, kalcifikace bazálních ganglií a fokální kortikální léze s nízkou hustotou. Biopsie kosterního svalstva odhaluje charakteristický patomorfologický rys – roztřepená červená vlákna. V některých případech jsou při vyšetření kůže detekovány mitochondriální abnormality.

GM2 gangliosidóza typu III

Onemocnění se dědí autozomálně recesivně. Základem onemocnění je deficit enzymu hexosaminidázy typu A (jako u Tay-Sachsovy choroby, ale ne tak výrazný a ne tak rozsáhlý). Nemoc se začíná projevovat v dětství nebo dospívání. Rozvíjí se cerebelární ataxie, dysartrie, poté se objevuje demence, spasticita, dysfagie, dystonie, epileptické záchvaty a myoklonus. U některých pacientů se objevuje atypický fenomén „třešňové pecky“ v oblasti očního pozadí. Nemoc postupuje pomalu po mnoho let. Někteří pacienti se dožívají až 40 let.