Myoklonus

Myoklonus je náhlé, krátké, trhavé svalové záškuby, ke kterým dochází v důsledku aktivní svalové kontrakce (pozitivní myoklonus) nebo (vzácně) poklesu posturálního svalového tonu (negativní myoklonus).

Nozologické diagnostice by měl předcházet adekvátní syndromický popis myoklonu. Ten má několik komplexních klinických charakteristik. Zejména klinická analýza myoklonu musí nutně zohledňovat jeho vlastnosti, jako je stupeň generalizace a povaha distribuce (lokalizace), závažnost, synchronicita/asynchronie, rytmicita/arytmie, trvalost/epizodicita, závislost na provokujících podnětech, dynamika v cyklu „bdění-spánek“.

Na základě výše uvedených charakteristik se myoklonické syndromy mohou u jednotlivých pacientů výrazně lišit. Myoklonus je tedy někdy omezen na postižení jednoho svalu, ale častěji postihuje několik nebo i mnoho svalových skupin až po úplnou generalizaci. Myoklonické záškuby mohou být v různých svalech striktně synchronní nebo asynchronní, většinou jsou arytmické a mohou, ale nemusí být doprovázeny pohybem v kloubu. Jejich závažnost se může pohybovat od sotva znatelné kontrakce až po ostrý celkový záškub, který může vést k pádu pacienta. Myoklonus může být jednorázový nebo opakující se, velmi přetrvávající nebo kolísavý, nebo striktně paroxysmální (například epileptický myoklonus). Oscilační myoklonus je charakterizován náhlými („explozivními“) pohyby trvajícími několik sekund, obvykle jsou způsobeny neočekávanými podněty nebo aktivními pohyby. Existuje spontánní myoklonus (nebo klidový myoklonus) a reflexní myoklonus, vyvolaný senzorickými podněty různých modalit (vizuální, sluchové nebo somatosenzorické). Existuje myoklonus způsobený volními pohyby (akční, úmyslný a posturální myoklonus). Konečně existují myoklony závislé a nezávislé na cyklu „bdění-spánek“ (mizí a nemizí během spánku, objevují se pouze během spánku).

Podle distribuce se rozlišuje fokální, segmentální, multifokální a generalizovaný myoklonus (podobně jako syndromická klasifikace dystonie).

Výše uvedené klinické charakteristiky myoklonu (neboli syndromální analýza) jsou obvykle doplněny patofyziologickou a etiologickou klasifikací.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomatický myoklonus

Symptomatický (sekundární) myoklonus se vyvíjí v rámci různých neurologických onemocnění.

Stupňovité choroby jsou souborem onemocnění, která vykazují charakteristický soubor syndromů ve formě epileptických záchvatů, demence, myoklonu a některých neurologických a dalších projevů. Mnoho z těchto onemocnění začíná v kojeneckém věku nebo dětství.

• Laforova choroba je vzácné onemocnění dědičné autozomálně recesivně. Onemocnění se projevuje ve věku 6-19 let. Typické jsou generalizované tonicko-klonické epileptické záchvaty, které se často kombinují s parciálními okcipitálními paroxysmy ve formě jednoduchých zrakových halucinací, výskytu skotomů nebo složitějších zrakových poruch. Zrakové paroxysmy jsou charakteristickým znakem Laforovy choroby, u 50 % pacientů se vyskytují již v raných stádiích onemocnění. Brzy se rozvíjí těžký myoklonický syndrom, který často zakrývá doprovodnou ataxii. Byla popsána přechodná kortikální slepota. V terminálním stádiu se rozvíjí těžká demence, pacienti jsou upoutáni na lůžko. EEG vykazuje epileptickou aktivitu ve formě komplexů „hrot-pomalá vlna“ a „polyhrot-pomalá vlna“, zejména v okcipitálních oblastech. V diagnostice se velký význam přikládá detekci Laforových tělísek v kožní biopsii v oblasti předloktí (pomocí světelné mikroskopie). K fatálnímu konci dochází několik let po vzniku onemocnění.
• GM ₂ - gangliosidóza (Tay-Sachsova choroba) se dědí autozomálně recesivně a debutuje v prvním roce života mentální retardací; neurologický status odhaluje progresivní generalizovanou hypotonii, slepotu a ztrátu všech volních pohybů. Hypotonii nahrazuje spasticita a opisthotonus; rozvíjejí se epileptické generalizované a parciální myoklonické záchvaty a helolepsie. Při vyšetření očního pozadí se odhaluje příznak „třešňové pecky“. Pacienti umírají ve 2. nebo 3. roce života.
• Ceroidní lipofuscinóza je charakterizována ukládáním lipopigmentů v centrálním nervovém systému, hepatocytech, srdečním svalu a sítnici. Existuje několik typů ceroidní lipofuscinózy: infantilní, pozdní infantilní, časná juvenilní (nebo intermediární), juvenilní a dospělá. U všech variant je centrálním projevem progresivní myoklonická epilepsie. Elektronová mikroskopie kůže a lymfocytů odhaluje charakteristické profily „otisků prstů“.

• Sialidóza.
  • Myoklonus třešňových pecek je sialidóza typu I. Základem onemocnění je deficit neuroaminidázy (typ dědičnosti je autozomálně recesivní). Onemocnění začíná mezi 8. a 15. rokem věku. Hlavní příznaky jsou: zrakové postižení, myoklonus a generalizované epileptické záchvaty. Myoklonus se pozoruje v klidu, zesiluje se při volních pohybech a při dotyku. Senzorická stimulace vyvolává rozvoj masivního bilaterálního myoklonu. Nejtypičtějším příznakem je myoklonus obličejových svalů: spontánní, nepravidelný, s převažující lokalizací kolem úst. Obličejový myoklonus přetrvává i během spánku. Charakteristická je ataxie. Na očním pozadí - příznak "třešňové pecky", někdy - zákal sklivce. Průběh je progresivní. Na EEG - komplexy "hrbol-pomalá vlna", shodné s generalizovaným myoklonem.
  • Další vzácnou formou sialidózy je galaktosialidóza. Projevuje se deficitem galaktosidázy (stanovené v lymfocytech a fibroblastech), který se projevuje mentální retardací, angiokeratomem, chondrodystrofií a nízkým vzrůstem, epileptickými záchvaty a myoklonickou hyperkinézou.
• Gaucherova choroba je známa ve 3 formách: infantilní (typ I), juvenilní (typ II) a chronické (typ III). Právě typ III se může někdy projevit jako progresivní myoklonická epilepsie, ale také splenomegalie, snížená inteligence, mozečková ataxie a pyramidální syndrom. EEG vykazuje epileptickou aktivitu ve formě komplexů „polyspike-slow wave“ a v některých případech se zvyšuje amplituda SSEP. Akumulace glukocerebrosidu se nacházejí v biopsiích různých orgánů, lymfocytů a kostní dřeně.

Dědičná degenerativní onemocnění mozečku, mozkového kmene a míchy (spinocerebelární degenerace).

• Unverrichtova-Lundborgova choroba je nejznámější formou tzv. progresivních myoklonických epilepsií. Detailně byly studovány dvě populace pacientů s tímto onemocněním: ve Finsku (tato varianta myoklonu byla v poslední době nazývána baltským myoklonem) a v Marseilleské skupině (Ramsay-Huntův syndrom, nazývaný také středomořský myoklonus). Obě varianty mají podobný klinický obraz, věk nástupu onemocnění a typ dědičnosti (autozomálně recesivní). V přibližně 85 % případů onemocnění začíná v 1.–2. dekádě života (6–15 let). Hlavními syndromy jsou myoklonický a epileptický. Epileptické záchvaty mají nejčastěji klonicko-tonicko-klonický charakter. Akční myoklonus postupně progreduje a stává se hlavním maladaptivním faktorem. Myoklonus se může transformovat do záchvatu. Možná je i mírná ataxie a pomalu progresivní intelektuální porucha. Jiné neurologické příznaky nejsou charakteristické.
• Friedreichova ataxie se kromě dalších příznaků může projevovat i jako myoklonický syndrom. Onemocnění začíná před koncem puberty (v průměru 13 let), typická je pomalu progredující ataxie (senzorická, mozečková nebo smíšená), pyramidální syndrom, dysbazie, dysartrie, nystagmus a somatické poruchy (kardiomyopatie, diabetes mellitus, deformity skeletu včetně Friedreichovy nohy).

Dědičná degenerativní onemocnění s převážným postižením bazálních ganglií.

• Wilsonova-Konovalovova choroba se často rozvíjí v mladém věku na pozadí symptomů jaterní dysfunkce a projevuje se polymorfními neurologickými (různé typy tremoru, chorea, dystonie, akineticko-rigidní syndrom, myoklonus), duševními a somatickými (hemoragický syndrom) poruchami. Studium metabolismu mědi a proteinů a detekce Kayserova-Fleischerova kruhu nám umožňují stanovit správnou diagnózu.
• Torzní dystonie je poměrně často kombinována s myoklonem (stejně jako s tremorem), ale tato kombinace je obzvláště charakteristická pro symptomatickou myoklonickou dystonii (Wilsonova-Konovalovova choroba, postencefalitický parkinsonismus, lysozomální střádací choroby, opožděná postanoxická dystonie atd.) a syndrom hereditární dystonie-myoklonus.
• Hallervordenova-Spatzova choroba je vzácné familiární onemocnění, které začíná v dětství (před 10. rokem věku) a je charakterizováno progresivní dysbazií (deformace chodidel a pomalu se zvyšující ztuhlost končetin), dysartrií a demencí. U 50 % pacientů je zjištěna určitá hyperkinéza (chorea, dystonie, myoklonus). V některých případech byla popsána spasticita, epileptické záchvaty, pigmentová retinitida a atrofie zrakového nervu. CT nebo MRI ukazuje poškození globus pallidus v důsledku akumulace železa („tygří oko“).
• Kortikobazální degenerace je onemocnění, u kterého je myoklonus považován za poměrně typický příznak. Progresivní akineticko-rigidní syndrom u dospělého pacienta, doprovázený mimovolními pohyby (myoklonus, dystonie, tremor) a lateralizovanou kortikální dysfunkcí (apraxie končetin, syndrom cizí ruky, komplexní poruchy citlivosti), naznačuje kortikobazální degeneraci. Základem onemocnění je asymetrická frontoparietální atrofie, někdy detekovatelná na CT nebo MRI.

Některá onemocnění, která se projevují jako demence, jako je Alzheimerova choroba a zejména Creutzfeldt-Jakobova choroba, mohou být doprovázena myoklonem. V prvním případě se v klinickém obraze do popředí dostává nevaskulární demence, zatímco ve druhém případě se demence a myoklonus vyskytují na pozadí dalších progresivních neurologických syndromů (pyramidálního, mozečkového, epileptického atd.) a charakteristických změn EEG (tří- a polyfázická aktivita akutní formy s amplitudou až 200 μV, vyskytující se na frekvenci 1,5-2 Hz).

Virové encefalitidy, zejména encefalitida způsobená virem herpes simplex, subakutní sklerotizující encefalitida, Economova encefalitida a arbovirová encefalitida, jsou často (spolu s dalšími neurologickými projevy) doprovázeny myoklonem, který je poměrně charakteristickým prvkem jejich klinického obrazu.

Metabolické encefalopatie u onemocnění jater, slinivky břišní, ledvin, plic se kromě poruch vědomí často projevují příznaky, jako je tremor, myoklonus, epileptické záchvaty. Negativní myoklonus (asterixis) je pro metabolickou encefalopatii velmi charakteristický (viz níže), v těchto případech je obvykle bilaterální a někdy se vyskytuje ve všech končetinách (a dokonce i v dolní čelisti). Asterixis může mít kortikální i subkortikální původ.

Zvláštní skupinu metabolických encefalopatií tvoří některá mitochondriální onemocnění doprovázená myoklonem – syndromy MERRF a MELAS.

• Myoklonická epilepsie s roztřepenými červenými vlákny (MERRF) se dědí mitochondriálním typem. Věk nástupu onemocnění se pohybuje od 3 do 65 let. Nejtypičtějšími projevy jsou progresivní myoklonický epileptický syndrom, který je doprovázen mozečkovou ataxií a demencí. Jinak je klinický obraz charakterizován polymorfismem: senzorineurální hluchota, myopatické symptomy, atrofie zrakového nervu, spasticita, periferní neuropatie, porucha citlivosti. Závažnost průběhu je také extrémně variabilní. EEG vykazuje abnormální základní aktivitu (80 %), komplexy hrot-pomalá vlna, komplexy polyhrot-pomalá vlna, difúzní pomalé vlny, fotosenzitivita. Jsou detekovány obří SSEP. CT nebo MRI odhalují difúzní kortikální atrofii, změny bílé hmoty různé závažnosti, kalcifikace bazálních ganglií a fokální kortikální léze s nízkou hustotou. Biopsie kosterního svalu odhaluje charakteristický patomorfologický rys - "roztržená" červená vlákna. Biochemická analýza odhaluje zvýšené hladiny laktátu.
• Mitochondriální encefalomyopatie s laktátovou acidózou a epizodami podobnými cévní mozkové příhodě (MELAS syndrom) je způsobena specifickými mutacemi v mitochondriální DNA. První příznaky onemocnění se obvykle objevují ve věku 6-10 let. Jedním z nejdůležitějších symptomů je intolerance fyzické námahy (po níž se pacient cítí hůře, objevuje se svalová slabost a někdy i myalgie). Charakteristické jsou migrénovité bolesti hlavy s nevolností a zvracením. Dalším neobvyklým a charakteristickým příznakem jsou epizody podobné cévní mozkové příhodě s bolestí hlavy, fokálními neurologickými příznaky (paréza a paralýza končetin a svalů inervovaných hlavovým nervem, komatózní stavy), které jsou provokovány horečkou, interkurentními infekcemi a jsou náchylné k relapsu. Jsou způsobeny akutním nedostatkem energetických zdrojů v buňkách a v důsledku toho vysokou citlivostí na potenciální toxické účinky („metabolické cévní mozkové příhody“). Charakteristickými rysy jsou epileptické záchvaty (parciální a generalizované konvulzivní), myoklonus, ataxie. S postupem onemocnění se rozvíjí demence. Obecně je obraz u jednotlivých pacientů velmi polymorfní a variabilní. Myopatický syndrom je také variabilní a obvykle slabě vyjádřený. Biochemické krevní testy odhalují laktátovou acidózu a morfologické vyšetření biopsie kosterního svalstva odhaluje příznak „natržených“ červených vláken.

Toxické encefalopatie, které se kromě jiných příznaků projevují i jako myoklonus, se mohou vyvinout v důsledku otravy (vizmut, DDT) nebo užívání/předávkování některými léky (antidepresiva, anestetika, lithium, antikonvulziva, levodopa, inhibitory MAO, neuroleptika).

Encefalopatie způsobené fyzikálními faktory se mohou také projevit jako typický myoklonický syndrom.

• Posthypoxická encefalopatie (Lanz-Adamsův syndrom) je charakterizována úmyslným a akčním myoklonem, někdy kombinovaným s dysartrií, tremorem a ataxií. V závažných případech se pacient zbaví myoklonu pouze v naprosto uvolněné poloze vleže, jakékoli pokusy o pohyb vedou k „explozi“ generalizovaného myoklonu, který zbavuje jakoukoli možnost samostatného pohybu a sebeobsluhy. Lékem volby je klonazepam a dobrý účinek tohoto léku je považován za jedno z potvrzení diagnózy.
• Myoklonus u těžkého traumatického poranění mozku může být buď jeho jediným důsledkem, nebo se může kombinovat s dalšími neurologickými a psychopatologickými poruchami.

Fokální léze centrálního nervového systému (včetně dentato-olivárních lézí způsobujících patrový myoklonus) různé etiologie (cévní mozková příhoda, stereotaktická intervence, nádor) jsou kromě myoklonu doprovázeny zřetelnými souběžnými neurologickými příznaky a odpovídajícími anamnézními údaji, což usnadňuje diagnózu.

Spinální myoklonus se vyznačuje lokálním rozšířením, stálostí projevů, nezávislostí na exogenních a endogenních vlivech a rozvíjí se s různými lézemi míchy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patofyziologická klasifikace myoklonu

Patofyziologická klasifikace myoklonu ukazuje zdroj jeho vzniku v nervovém systému:

• kortikální (somatosenzorická kůra);
• subkortikální (mezi kůrou a míchou);
• stonek (retikulární);
• páteřní;
• periferní (v případě poškození míšních kořenů, plexů a nervů).

Někteří autoři spojují subkortikální a kmenový myoklonus do jedné skupiny.

• Kortikální myoklonus je předcházen změnami EEG ve formě hrotů, komplexů hrot-pomalá vlna nebo pomalých vln. Latentní doba mezi EEG a EMG výboji odpovídá době vedení excitace podél pyramidální dráhy. Kortikální myoklonus může být spontánní, vyvolaný pohybem (kortikální akční myoklonus) nebo vnějšími podněty (kortikální reflexní myoklonus). Může být fokální, multifokální nebo generalizovaný. Kortikální myoklonus je nejčastěji distální a vyskytuje se ve flexorech; často se kombinuje s Koževnikovovou epilepsií, Jacksonovskou epilepsií a sekundárně generalizovanými tonicko-klonickými záchvaty. Je zaznamenáno patologické zvýšení amplitudy SSEP (až do vzniku obrovských SSEP). Kromě toho jsou u kortikálního myoklonu výrazně zesíleny polysynaptické reflexy s dlouhou smyčkou.
• U subkortikálního myoklonu neexistuje časový vztah mezi EEG a EMG. EEG výboje mohou následovat po myoklonu nebo mohou zcela chybět. Subkortikální myoklonus může být generován thalamem a projevuje se generalizovaným, často bilaterálním myoklonem.
• Retikulární myoklonus vzniká v mozkovém kmeni zvýšenou dráždivostí kaudální retikulární formace, zejména gigantocelulárního jádra, odkud jsou impulsy přenášeny kaudálně (do spinálních motorických neuronů) a rostrálně (do kortexu). Retikulární myoklonus je často charakterizován generalizovanými axiálními záškuby, přičemž proximální svaly jsou zapojeny více než distální. U některých pacientů může být fokální. Retikulární myoklonus může být spontánní, akční nebo reflexní. Na rozdíl od kortikálního myoklonu postrádá retikulární myoklonus vztah mezi změnami EEG a EMG a obrovskými SSEP (synaptickými reflexy). Polysynaptické reflexy jsou zesíleny, ale kortikální evokovaná reakce nikoli. Retikulární myoklonus se může podobat zesílenému lekavému reflexu (primární hyperekplexie).
• Spinální myoklonus se může objevit při infarktech, zánětlivých a degenerativních onemocněních, nádorech, poranění míchy, spinální anestezii atd. V typických případech je fokální nebo segmentální, spontánní, rytmický, necitlivý na vnější podněty a na rozdíl od myoklonu mozkového původu nezmizí během spánku. U spinálního myoklonu doprovází EMG aktivita každou svalovou kontrakci a EEG koreláty chybí.

Pokud se pokusíme patofyziologickou klasifikaci „připojit“ ke konkrétním onemocněním, bude vypadat takto.

• Kortikální myoklonus: nádory, angiomy, encefalitida, metabolické encefalopatie. Z degenerativních onemocnění do této skupiny patří progresivní mocariotické epilepsie (MERRF syndrom, MELAS syndrom, lipidózy, Laforova choroba, ceroidní lipofuscinóza, familiární kortikální myoklonický tremor, Unverricht-Lundborgova choroba s variantami baltského a středomořského myoklonu, celiakie, Angelmanův syndrom, dentato-rubro-pallido-Lewisova atrofie), juvenilní myoklonická epilepsie, postanoxický Lance-Adamsův myoklonus, Alzheimerova choroba, Creutzfeldt-Jakobova choroba, Huntingtonova chorea, olivopontocerebelární degenerace, kortikobazální degenerace. Koževnikovského epilepsie může být kromě klíšťové encefalitidy spojena s Rasmussenovou encefalitidou, mrtvicí, nádory a ve vzácných případech s roztroušenou sklerózou.
• Subkortikální myoklonus: Parkinsonova choroba, mnohočetná systémová atrofie, kortikobazální degenerace. Do této skupiny by měl být zařazen velopalatinový myoklonus (idiopatický, s cévní mozkovou příhodou, nádory, roztroušenou sklerózou, traumatickým poraněním mozku, neurodegenerativními onemocněními).
• Spinální myoklonus: zánětlivá myelopatie, nádory, trauma, ischemická myelopatie atd.
• Periferní myoklonus: poškození periferních nervů, plexů a kořenů.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Etiologická klasifikace myoklonu

Je třeba poznamenat, že patofyziologický mechanismus některých myoklonických syndromů je stále málo znám, proto je pro lékaře pravděpodobně pohodlnější zvážit etiologickou klasifikaci, která dělí myoklonus do 4 skupin: fyziologický, esenciální, epileptický, symptomatický (sekundární).

• Fyziologický myoklonus.
  • Spánkový myoklonus (usínání a probouzení).
  • Myoklonus strachu.
  • Myoklonus vyvolaný intenzivní fyzickou námahou.
  • Škytavka (některé její varianty).
  • Benigní infantilní myoklonus během krmení.
• Esenciální myoklonus.
  • Dědičný myoklonus-dystonický syndrom (Friedreichův mnohočetný paramyoklonus nebo myoklonická dystonie).
  • Noční myoklonus (periodické pohyby končetin, syndrom neklidných nohou).
• Epileptický myoklonus.
  • Koževnikovského epilepsie.
  • Myoklonické absence.
  • Infantilní křeče.
  • Lennox-Gastautův syndrom.
  • Juvenilní myoklonická epilepsie Janse.
  • Progresivní myoklonická epilepsie a některé další epilepsie v dětství.
• Symptomatický myoklonus.
  • Nemoci způsobené ukládáním látek: Laforova tělísková choroba, GM gangliosidóza (Tay-Sachsova choroba), ceroidní lipofuscinóza, sialidóza, Gaucherova choroba.
  • Dědičná degenerativní onemocnění mozečku, mozkového kmene a míchy (spinocerebelární degenerace): Baltský myoklonus (Unverricht-Lundborgova choroba), Středomořský myoklonus (Ramsay-Huntův syndrom), Friedreichova ataxie, ataxie-teleangiektázie.
  • Degenerativní onemocnění s převážným poškozením bazálních ganglií: Wilsonova-Konovalovova choroba, torzní dystonie, Hallervordenova-Spatzova choroba, kortikobazální degenerace, progresivní supranukleární obrna, Huntingtonova chorea, mnohočetná systémová atrofie atd.
  • Degenerativní demence: Alzheimerova choroba, Creutzfeldt-Jakobova choroba.
  • Virová encefalitida (herpes encefalitida, subakutní sklerotizující panencefalitida, Economova encefalitida, arbovirová encefalitida atd.).
  • Metabolické encefalopatie (včetně mitochondriálních, stejně jako selhání jater nebo ledvin, dialyzační syndrom, hyponatrémie, hypoglykémie atd.).
  • Toxická encefalopatie (intoxikace bismutem, antidepresivy, anestetiky, lithiem, antikonvulzivy, levodopou, inhibitory MAO, neuroleptiky).
  • Encefalopatie způsobené vystavením fyzikálním faktorům (posthypoxický Lanz-Adamsův syndrom, posttraumatický myoklonus, úpal, úraz elektrickým proudem, dekomprese).
  • Lokální léze CNS (mrtvice, neurochirurgie, nádory, traumatické poranění mozku).
  • Poranění míchy.
• Psychogenní myoklonus.

[ 13 ], [ 14 ]

Fyziologický myoklonus

Fyziologický myoklonus se může za určitých okolností vyskytnout i u zdravého člověka. Do této skupiny patří myoklonus spánku (usínání a probouzení); myoklonus úleku; myoklonus způsobený intenzivní fyzickou námahou; škytavka (některé její varianty) a benigní myoklonus kojenců během krmení.

• Někdy se přirozené fyziologické třesy při usínání a probouzení u úzkostných jedinců mohou stát příčinou strachu a neurotických prožitků, ale ty lze snadno eliminovat racionální psychoterapií.
• Myoklonus úleku může být nejen fyziologický, ale i patologický (syndrom úleku, viz níže).
• Intenzivní fyzická aktivita může způsobit izolované přechodné myoklonické kontrakce benigní povahy.
• Škytavka je častým jevem. Tento příznak je založen na myoklonické kontrakci bránice a dýchacích svalů. Myoklonus může být fyziologický (například po přejídání) i patologický (při onemocněních gastrointestinálního traktu nebo méně často hrudních orgánů), včetně onemocnění nervové soustavy (podráždění bráničního nervu, poškození mozkového kmene nebo poškození horních krčních segmentů míchy). Škytavka může být způsobena toxickými účinky. Konečně může být i čistě psychogenní.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Esenciální myoklonus

Esenciální myoklonus je poměrně vzácné dědičné onemocnění. Existují jak familiární (autozomálně dominantní dědičnost), tak sporadické formy. Onemocnění začíná v 1. nebo 2. dekádě života a není doprovázeno dalšími neurologickými a duševními poruchami, na EEG nejsou žádné změny. Mezi klinické projevy patří nepravidelné, arytmické a asynchronní záškuby a cukání s multifokálním nebo generalizovaným rozložením myoklonu. Ty se zhoršují volními pohyby. SSEP nejsou zvýšené ani při myoklonickém pohybu, což naznačuje jeho subkortikální původ. Donedávna se toto onemocnění nazývalo Friedreichův mnohočetný paramyoklonus. Vzhledem k tomu, že může způsobovat dystonické příznaky (tzv. dystonický myoklonus) a samotný syndrom je citlivý na alkohol, jsou nyní mnohočetný paramyoklonus a myoklonická dystonie považovány za stejné onemocnění a nazývají se hereditárním myoklonus-dystonickým syndromem.

Za další formu esenciálního myoklonu je považován noční myoklonus, známý jako „periodické pohyby končetin“ (termín navržený v mezinárodní klasifikaci poruch spánku). Tato porucha není pravým myoklonem, ačkoli je zahrnuta v moderních klasifikacích myoklonických syndromů. Onemocnění je charakterizováno epizodami opakujících se, stereotypních pohybů nohou ve formě extenze a flexe v kyčelních, kolenních a kotníkových kloubech, které se vyskytují během povrchových (I-II) fází spánku a jsou často doprovázeny dyssomnií. Pohyby nejsou doprovázeny změnami na EEG ani probuzením. Periodické pohyby během spánku mohou být kombinovány se syndromem neklidných nohou. Ten je charakterizován náhlým nástupem a rychle se zvyšující parestézií v nohou, která se obvykle vyskytuje před nástupem spánku a způsobuje neodolatelnou potřebu pohybovat nohama. Krátký pohyb nohy okamžitě eliminuje pocit nepohodlí. U obou syndromů jsou obvykle účinné léky na bázi levodopy a benzodiazepinů (nejčastěji klonazepam) a opiáty.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Epileptický myoklonus

U epileptického myoklonu dominují klinickému obrazu myoklonické záchvaty, ale nejsou přítomny žádné známky encefalopatie, alespoň v počátečních stádiích. Epileptický myoklonus se může projevit formou izolovaných epileptických myoklonických záškubů u epilepsie partialis continua (Kozhevnikovského epilepsie), fotosenzitivní epilepsie, idiopatické „stimul-senzitivní“ myoklony, myoklonických absencí. Do této skupiny patří také skupina dětských myoklonických epilepsií s rozsáhlejšími projevy: infantilní spasmy, Lennox-Gastautův syndrom, juvenilní myoklonická epilepsie Janze, progresivní myoklonická epilepsie, časná myoklonická encefalopatie, benigní myoklonická epilepsie kojeneckého věku.

Koževnikovského epilepsie (epilepsia partialis continud) byla původně popsána jako jedna z variant chronické formy jarní-letní encefalitidy přenášené klíšťaty. Projevuje se neustálými fokálními rytmickými klonickými svalovými kontrakcemi s nízkou amplitudou (kortikální myoklonus), které postihují jednu část těla. Nejčastěji jsou postiženy svaly obličeje a distální části končetin. Záškuby jsou konstantní, obvykle trvají mnoho dní a dokonce i let, někdy je pozorována sekundární generalizace do tonicko-klonického záchvatu. Podobný syndrom, ale s progresivním průběhem, je popsán u difúznějšího hemisférického poškození (chronická Rasmussenova encefalitida), jeho nozologická nezávislost zůstává kontroverzní. Koževnikovského epileptický syndrom byl popsán také u onemocnění, jako je absces, granulom, mrtvice, subdurální hematom, nádor, kraniocerebrální trauma, neketotický hyperglykemický stav (zejména za přítomnosti hyponatrémie), jaterní encefalopatie, roztroušená skleróza, MELAS syndrom. Byly popsány i iatrogenní formy (penicilin atd.).

Myoklonické absence. Průměrný věk nástupu epilepsie s myoklonickými absencemi (Tassinariho syndrom) je 7 let (od 2 do 12,5 let). Náhlý nástup absence je doprovázen bilaterálními rytmickými myoklonickými záškuby, které se projevují ve svalech ramenního pletence, paží a nohou, v menší míře jsou zapojeny i obličejové svaly. Pohyby se mohou zvýšit na intenzitě a získat tonický charakter. Krátké záškuby a tonické kontrakce mohou být symetrické nebo převládat na jedné straně a způsobit otočení hlavy a trupu. Během záchvatu je možná i zástava dechu a mimovolní močení. Ztráta vědomí během absence může být úplná nebo částečná. Každá epizoda myoklonické absence může trvat 10 až 60 sekund. Záchvaty se mohou vyskytovat mnohokrát denně, častěji se objevují v ranních hodinách (během 1-3 hodin po probuzení). Ve vzácných případech jsou pozorovány epizody myoklonické absence. Ve většině případů jsou absence kombinovány s generalizovanými konvulzivními záchvaty, které se obvykle vyznačují nízkou frekvencí (přibližně jednou za měsíc nebo méně). Často je pozorován pokles inteligence. Rezistence na antikonvulziva je poměrně typická. Etiologie není známa, někdy je zaznamenána genetická predispozice.

Infantilní spasmy (Westův syndrom) jsou klasifikovány jako věkově závislé epilepsie. První projevy onemocnění se objevují ve 4.–6. měsíci. Syndrom je charakterizován typickými záchvaty, mentální retardací a hypsarytmií na EEG (nepravidelná vysokonapěťová pomalá hrotově-vlnová aktivita), která tvořila základ Westovy triády. Infantilní spasmy jsou obvykle charakterizovány symetrickými, bilaterálními, náhlými a krátkými kontrakcemi typických svalových skupin (flexorové, extenzorové a smíšené spasmy). Nejčastěji se pozorují flexorové spasmy, které se projevují jako krátký úklon (pokud jsou zapojeny břišní svaly), přičemž paže provádějí addukční nebo abdukční pohyb. Záchvaty ohýbání trupu a addukce paží připomínají orientální pozdrav a nazývají se „salámové záchvaty“. Četnost záchvatů se velmi liší (v těžkých případech se vyskytují několik setkrát denně). Většina záchvatů je seskupena do shluků, často se vyskytují ráno po probuzení nebo při usínání. Během záchvatu se někdy pozoruje deviace očí a nystagmoidní pohyby. Infantilní spasmy mohou být sekundární (symptomatické), idiopatické a kryptogenní. Sekundární formy jsou popsány u perinatálních lézí, infekcí, mozkových malformací, tuberózní sklerózy, úrazů, vrozených metabolických poruch, degenerativních onemocnění. Infantilní spasmy je třeba odlišit od benigních neepileptických infantilních spasmů (benigní myoklonus kojenců), ty druhé nejsou doprovázeny epileptickými výboji na EEG a v následujících letech (do 3 let) samostatně odezní. V budoucnu se u 55–60 % dětí s infantilními spasmy mohou vyvinout jiné typy záchvatů (Lennox-Gastautův syndrom).

Lennox-Gastautův syndrom je charakterizován typickými změnami na EEG [výboje pomalých vln s nižší frekvencí (2 Hz) než u typických absencí (3 Hz)], mentální retardací a specifickými typy záchvatů včetně myoklonických záškubů, atypických absencí a astatických záchvatů (epileptické drop attacky, akinetické záchvaty).

Syndrom obvykle začíná náhlými pády, záchvaty se stávají častějšími, objevuje se status epilepticus, zhoršují se intelektuální funkce, možné jsou poruchy osobnosti a chronické psychózy. Přibližně 70 % dětí s tímto syndromem má tonické záchvaty. Jsou krátké, trvají několik sekund a projevují se flexorovými pohyby hlavy a trupu nebo extenčními pohyby, dále deviací očí nebo pádem pacienta. Záchvaty mohou být asymetrické nebo převážně jednostranné. Někdy po tonickém stádiu dochází k automatickému chování. Většina tonických záchvatů se rozvíjí během spánku.

Atypické absence jsou pozorovány přibližně u jedné třetiny pacientů s Lennox-Gastautovým syndromem. Jsou delší než typické absence a jsou doprovázeny různými motorickými jevy (kývání, faciální myoklonus, posturální jevy atd.). Kromě atonických a tonických záchvatů jsou typické myoklonické a myoklonicko-atonické záchvaty, které vedou i k pádům pacienta (epilepsie s myoklonicko-astatickými záchvaty). Možné jsou i jiné typy záchvatů (generalizované tonicko-klonické, klonické; parciální záchvaty jsou pozorovány méně často). Vědomí obvykle zůstává jasné. Etiologicky je 70 % případů Lennox-Gastautova syndromu spojeno s perinatálními poraněními.

Juvenilní myoklonická epilepsie Janze („impulzivní petit mal“) začíná ve 2. dekádě života (nejčastěji ve 12.–24. roce života) a je charakterizována myoklonickými záchvaty, někdy spojenými s generalizovanými tonicko-klonickými záchvaty a/nebo absencemi. Převládají myoklonické záchvaty, charakterizované náhlými krátkými, bilaterálně symetrickými a synchronními svalovými kontrakcemi. Pohyby zahrnují převážně ramena a paže, méně často svaly trupu a nohou. Záchvaty jsou izolované nebo seskupené do shluků. Pacient může během záchvatu padat na kolena. Během myoklonických záchvatů zůstává vědomí neporušené, i když se vyskytují v sérii nebo v obraze myoklonického epileptického statusu.

Generalizované tonicko-klonické záchvaty se obvykle objevují (v průměru po 3 letech) od nástupu myoklonických záchvatů. Záchvat obvykle začíná myoklonickými záškuby, jejichž intenzita se zvyšuje do generalizovaného myoklonu, který se mění v generalizovaný tonicko-klonický záchvat. Tento typický obraz se nazývá „myoklonický grand mal“, „impulzivní grand mal“, „klonicko-tonicko-klonický záchvat“). Záchvaty se vyskytují téměř výhradně po ranním probuzení.

Absence se obvykle pozorují v atypické formě a vyskytují se u 15–30 % pacientů v průměrném věku 11,5 let. Inteligence obvykle není ovlivněna.

Těžká myoklonická epilepsie u kojenců začíná v prvním roce života. Zpočátku se vyskytují generalizované nebo unilaterální klonické záchvaty bez prodromálních příznaků. Myoklonické trhliny a parciální záchvaty se obvykle objevují později. Myoklonické záchvaty se často vyskytují v jedné paži nebo hlavě a poté se transformují do generalizovaných; obvykle se vyskytují několikrát denně. Mohou se také objevit atypické absence a komplexní parciální záchvaty s atonickými nebo nežádoucími jevy či automatismy. Charakteristické je zpoždění psychomotorického vývoje a výskyt progresivního neurologického deficitu ve formě ataxie a pyramidálního syndromu. Dědičná zátěž epilepsie je zjištěna u 15–25 % pacientů. MRI neodhaluje specifické abnormality.

Časná myoklonická encefalopatie začíná v prvním měsíci života. Je charakterizována časným nástupem parciálních myoklonických epileptických záškubů, které jsou následovány jednoduchými parciálními záchvaty (deviace očí, apnoe atd.), poté masivnějším nebo generalizovaným myoklonem, tonickými spasmy (objevují se později) a dalšími typy záchvatů. Charakteristická je hypotonie svalů trupu, bilaterální pyramidální příznaky a možné postižení periferních nervů. Psychomotorický vývoj je narušen. Dítě buď umírá v prvních 2 letech života, nebo upadá do perzistentního vegetativního stavu. Etiologie není přesně známa.

Benigní myoklonická epilepsie v kojeneckém věku obvykle začíná myoklonickými záškuby u jinak normálního dítěte ve věku od 4 měsíců do 3 let. Častěji jsou postiženi chlapci. Myoklonické záškuby mohou být nenápadné, ale časem se stávají zřejmými. Záchvaty se postupně generalizují a postihují trup a končetiny, což vede k kývání hlavou a zvedání paží do stran, stejně jako k flexi dolních končetin. Může být pozorována odchylka očí směrem nahoru a možné jsou i náhlé pády. Myoklonické záchvaty jsou krátké (1–3 sekundy) a mohou se vyskytovat několikrát denně. Vědomí je obvykle zachováno. Jiné typy záchvatů chybí.

[ 24 ], [ 25 ]

Jiné myoklonické syndromy

Závěrem popisu myoklonu je vhodné zmínit několik dalších extrémně unikátních syndromů, které jsou v ruské literatuře zřídka zmiňovány.

Patrový myoklonus (myoklonus měkkého patra, velopalatinový myoklonus, nystagmus měkkého patra, tremor měkkého patra) je jedním z projevů myorhytmie. Může se projevovat izolovaně jako rytmické (2-3 za sekundu) kontrakce měkkého patra nebo v kombinaci s podobným rytmickým myoklonem, téměř nerozeznatelným od tremoru, v jazyku, dolní čelisti, hrtanu, bránici a distálních částech rukou (klasická myorhytmie). Myorhytmie je rytmický myoklonus, který se od tremoru (parkinsonského) liší především nízkou frekvencí (1-3 Hz) a charakteristickým rozložením. Někdy se spolu s velopalatinovým myoklonem pozoruje i vertikální oční myoklonus („houpání“); tento syndrom se nazývá okulopalatinový myoklonus. Myorhytmie během spánku mizí (někdy jsou během spánku patrné patologické pohyby). Myorhytmie bez patrového myoklonu je vzácná. Izolovaný myoklonus měkkého patra může být idiopatický nebo symptomatický (nádory v mozečku a ponto-mozečkovém úhlu, mrtvice, encefalomyelitida, trauma). Idiopatický myoklonus často mizí během spánku, anestezie a v kómatu. Symptomatický myoklonus měkkého patra je v těchto stavech stabilnější. Nejčastějšími příčinami generalizované myorytmie jsou cévní léze mozkového kmene a mozečková degenerace spojená s alkoholismem nebo malabsorpčním syndromem.

Opsoklonus (syndrom tančících očí) je myoklonická hyperkineze okulomotorických svalů, projevující se rychlými trhavými chaotickými, převážně horizontálními pohyby očních bulv. Lze pozorovat chaotickou změnu horizontálních, vertikálních, diagonálních, kruhových a kyvadlových pohybů s různou frekvencí a amplitudou. Podle některých pozorování opsoklonus přetrvává i během spánku, po probuzení se zesiluje, často je zaměňován za nystagmus, který se od opsoklonu liší přítomností 2 fází: pomalé a rychlé. Opsoklonus indikuje organické poškození mozečkovo-kmenových spojení a je často doprovázen generalizovaným myoklonem, ataxií, intenčním tremorem, hypotonií atd. Hlavními etiologickými faktory jsou virová encefalitida, roztroušená skleróza, nádory mozkového kmene a mozečku, paraneoplastické syndromy (zejména u dětí), trauma, metabolické a toxické encefalopatie (léky, toxiny, neketotická hyperglykémie).

Negativní myoklonus („třepotavý“ tremor, asterixis) vypadá jako tremor. Není však založen na aktivních svalových kontrakci, ale naopak na periodických poklesech tonu posturálních svalů s bioelektrickým „tichem“ v těchto okamžicích. Asterixis je extrémně charakteristická pro metabolickou encefalopatii u onemocnění jater, ledvin, plic atd. V takových případech je obvykle bilaterální. Vzácně může být asterixis známkou lokálního poškození mozku (krvácení do thalamu, temenního laloku atd.), které se v takových případech projevuje na jedné straně. Asterixis se nejsnáze detekuje při natažení paží dopředu.

Syndrom úleku (startle syndrome) sdružuje skupinu onemocnění charakterizovaných zvýšenou reakcí úleku (třesením) v reakci na neočekávané vnější podněty (obvykle sluchové a hmatové).

[ 26 ], [ 27 ]

Psychogenní myoklonus

Psychogenní myoklonus se vyznačuje akutním nástupem, variabilitou frekvence, amplitudy a distribuce myoklonu. Existují i další nesrovnalosti s typickým organickým myoklonem (například absence pádů a zranění navzdory výrazné nestabilitě a kymácení těla atd.), spontánní remise, pokles hyperkineze při rozptýlení pozornosti, zvýšení a snížení hyperkineze pod vlivem sugesce, psychoterapie nebo v reakci na podání placeba, přítomnost dalších psychogenních motorických a duševních poruch.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostika a léčba myoklonu

Diagnóza je klinická. Léčba začíná úpravou základních metabolických abnormalit. Často se předepisuje klonazepam 0,5-2 mg perorálně 3krát denně. Účinný může být valproát 250-500 mg perorálně 2krát denně; někdy jsou užitečná i jiná antikonvulziva. Mnoho forem myoklonu reaguje na prekurzor serotoninu 5-hydroxytryptofan (počáteční dávka 25 mg perorálně 4krát denně, poté zvýšená na 150-250 mg perorálně 4krát denně) s inhibitorem dekarboxylázy karbidopou (perorálně 50 mg ráno a 25 mg v poledne nebo 50 mg večer a 25 mg před spaním).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]