Epilepsie - příčiny

Příčiny epileptických záchvatů

Jakékoli poškození mozku může být příčinou vzniku epileptického ložiska, ale u více než poloviny pacientů s epilepsií se žádné ložiskové poškození ani jiné zjevné příčiny nenacházejí. Předpokládá se, že v takových případech se jedná o skryté (mikrostrukturální) poškození nebo nerovnováhu excitačních a inhibičních neurotransmiterových systémů v mozku. Epileptologové v současnosti rozlišují dva typy epilepsie:

1. idiopatické, tj. nesouvisející s žádným ložiskovým poškozením a pravděpodobně dědičné povahy;
2. kryptogenní, tj. epilepsie způsobená specifickou lézí negenetické povahy, kterou lze následně v zásadě prokázat.

S věkem se mění podíl určitých příčin epileptických záchvatů. V dětství jsou záchvaty obzvláště často způsobeny porodními poraněními, infekcemi (jako je meningitida) nebo horečkou. Ve středním věku jsou záchvaty častěji spojeny s kraniocerebrálním traumatem, infekcemi a užíváním alkoholu, kokainu nebo drog. U starších osob jsou nejčastějšími příčinami záchvatů mozkové nádory a mrtvice. V jakémkoli věku jsou však záchvaty spojené s kryptogenní epilepsií nejčastější.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Genetické příčiny epileptických záchvatů

Základní vědecký a klinický výzkum prokázal význam genetických faktorů pro vznik epilepsie. Genetické faktory se zdají být obzvláště důležité u generalizovaných forem epilepsie, mezi které patří absence, generalizované tonicko-klonické záchvaty nebo myoklonické záchvaty. Zdá se, že genetická vada sama o sobě epilepsii nezpůsobuje, ale spíše mění citlivost mozku, čímž predisponuje jedince k rozvoji epilepsie. Někdy je k vyvolání epilepsie zapotřebí několik genetických změn nebo kombinace genetické vady a faktorů prostředí. Postupem času bude objeveno mnoho, možná stovky genetických mutací spojených s epilepsií. Ačkoli v současnosti bylo identifikováno relativně málo takových genetických mutací, jedná se o jednu z nejrychleji rostoucích oblastí vědeckého výzkumu. S lepším charakterizováním genetické predispozice k záchvatům budou farmaceutické společnosti schopny vyvíjet nová, účinnější a bezpečnější antiepileptika.

Příbuzní pacientů s idiopatickými formami epilepsie mají ve srovnání s jinými jedinci vyšší riziko epileptických záchvatů. Vzhledem k tomu, že penetrance genů, které určují rozvoj epilepsie, je poměrně nízká, většina příbuzných se tímto onemocněním nevyvine. Některé formy epilepsie způsobené fokálními mozkovými lézemi negenetické povahy mohou být nicméně spojeny s geneticky podmíněnou predispozicí, která například zvyšuje pravděpodobnost vzniku záchvatů po traumatickém poranění mozku.

Traumatické poranění mozku

Traumatické poranění mozku (TBI) v posledních desetiletích narůstá jako epidemie. Traumatické poranění mozku je hlavní příčinou epilepsie. Většina lidí, kteří prodělali TBI, však epilepsii nerozvine, protože TBI musí být dostatečně závažné, aby způsobilo trvalé poškození mozku. Epilepsie se obvykle vyskytuje po penetrujícím poranění mozku nebo těžkém uzavřeném poranění hlavy, které způsobuje prodloužené kóma a amnézii. Otřes mozku, který obvykle způsobuje krátkodobou ztrátu vědomí, obvykle epilepsii nezpůsobuje. Záchvat v době poranění nemusí nutně znamenat, že se epilepsie rozvine později. V takových případech by antiepileptika měla být předepsána pouze na krátkou dobu a lze provést pokus o vysazení léků, aby se posoudila potřeba jejich dalšího užívání. Posttraumatická epilepsie se může projevit několik let po poranění. Byly vyvinuty speciální algoritmy pro predikci pravděpodobnosti vzniku epilepsie po traumatickém poranění mozku.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mozkové nádory

Mozkové nádory jsou závažnou, i když relativně vzácnou, příčinou epileptických záchvatů. Záchvaty mohou způsobovat jak benigní, tak maligní nádory, včetně meningeomů, benigních nebo maligních astrocytomů, glioblastomů, oligodendrogliomů, gangliogliomů, lymfomů a mestitických nádorů. Záchvaty vyvolané nádorem jsou obvykle fokální (parciální) povahy a jejich projevy závisí na lokalizaci nádoru. S některými výjimkami, jako je gangliogliom, záchvaty obvykle negenerují samotné nádorové buňky, ale okolní tkáň podrážděná nádorem. Fokální záchvaty způsobené mozkovými nádory je obtížné léčit. Někdy je jediným realistickým cílem léčby zablokování sekundární generalizace. Při úspěšné léčbě nádoru se záchvaty obvykle stávají méně častými a méně závažnými. Pacienti by měli být upozorněni, že úplné nebo částečné odstranění nádoru chirurgickým zákrokem, ozářením nebo chemoterapií nevede vždy k úplné regresi epileptických záchvatů. Proto může potřeba antiepileptické terapie přetrvávat dlouhodobě. U pacienta s mozkovým nádorem vyžaduje nevysvětlitelná změna frekvence nebo povahy záchvatů vždy další vyšetření.

Infekce

Epileptické záchvaty u dětí i dospělých jsou relativně často způsobeny infekčními onemocněními, především bakteriální, plísňovou nebo virovou meningitidou. Záchvaty se vyskytují i při přímém poškození mozkové tkáně při encefalitidě nebo abscesech. Všechny tyto infekční léze se mohou projevit opakujícími se záchvaty. U encefalitidy způsobené virem herpes simplex, který obvykle postihuje temporální lalok, je pravděpodobnost vzniku epileptických záchvatů obzvláště vysoká. Parazitární infestace (jako je cysticerkóza) patří k nejčastějším příčinám epilepsie na celém světě. V posledních letech se zvýšil význam toxoplazmózy jako příčiny záchvatů u pacientů s AIDS.

Mrtvice

Epileptické ložisko se může vytvořit v oblasti mozku, kde mrtvice způsobuje částečné poškození, ale nikoli buněčnou smrt. Přibližně 5–15 % záchvatů se vyskytuje v akutní fázi mrtvice (častěji u embolických a hemoragických mrtvic), ale pouze méně než polovina těchto pacientů následně rozvine perzistující epilepsii. Záchvaty vyvolané mrtvicí jsou obvykle fokální nebo sekundárně generalizované. Někdy není cévní poškození mozku klinicky patrné kvůli malé velikosti ložiska nebo jeho lokalizaci ve funkčně tiché oblasti. Malé mrtvice si pacienti nemusí pamatovat a nemusí být vizualizovány pomocí MRI. Často je u pacienta s novými záchvaty podezření na malou mrtvici, ale není možné tento předpoklad potvrdit ani určit lokalizaci ložiska pomocí neurozobrazení. Opačný problém nastává u starších pacientů s novými záchvaty, u kterých MRI téměř vždy odhalí difúzní nebo malé fokální změny v bílé hmotě spojené s poškozením malých mozkových cév. V současné době neexistuje způsob, jak zjistit, zda záchvaty souvisejí s těmito mikroinfarkty či nikoli.

Epileptické záchvaty způsobené dysplazií

Dysplazie je shluk normálních mozkových buněk v oblasti mozku, která je pro tyto buňky neobvyklá. Mezi další termíny používané k popisu dysplazií patří migrační poruchy, heterotopie a vývojové anomálie. Signály, které způsobují migraci vyvíjejících se neuronů do správných oblastí mozku, nejsou dostatečně pochopeny. Je možné, že některé mozkové buňky dostávají nesprávné instrukce a migrují pouze část cesty do kůry. Možná proto, že tyto buňky nejsou obklopeny svými obvyklými sousedy, unikají kontrolám, které normálně inhibují jejich dráždivost. Dysplazie jsou častější, než se dříve myslelo. Ačkoli jsou na CT vyšetřeních obvykle neviditelné, lze je detekovat na MRI s vysokým rozlišením. Závažnost dysplazií se pohybuje od mikrodysplazií, které jsou na MRI neviditelné, až po plnohodnotný dysplastický syndrom, jako je tuberózní skleróza.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Narušení biochemické rovnováhy

Ne všechny záchvaty jsou způsobeny strukturálním poškozením mozku. Biochemická nerovnováha může být příčinou záchvatů v případech, kdy magnetická rezonance neodhalí žádné změny. Biochemická nerovnováha v mozku může být narušena řadou látek nebo patologických faktorů, včetně alkoholu, kokainu, psychostimulancií, antihistaminik, ciprofloxacinu, metronidazolu, aminofylinu, fenothiazinů, tricyklických antidepresiv, hypoglykémie, hypoxie, hyponatrémie, hypokalcemie, selhání ledvin nebo jater, komplikovaného těhotenství.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hormony

Některé ženy uvádějí souvislost mezi rozvojem záchvatů a menstruačním cyklem. Během těhotenství se navíc záchvaty mohou buď zvýšit, nebo snížit jejich frekvenci. Záchvaty se někdy vyskytují nebo zesilují během puberty a mohou ustoupit během menopauzy. Ženské pohlavní hormony, zejména estrogeny a příbuzné sloučeniny, jsou schopny regulovat dráždivost mozku, což vysvětluje souvislost mezi hormony a epileptickými záchvaty. Bohužel neexistuje způsob, jak ovlivnit hormonální rovnováhu způsobem, který by zajistil dlouhodobou kontrolu záchvatů.

Situace, které vyvolávají epileptické záchvaty

Ačkoli se většina záchvatů objevuje spontánně, existují určité faktory, které je mohou spustit. Patří mezi ně vynechávání dávek antiepileptik, určité fáze menstruačního cyklu, těhotenství, blikající světla, sledování televize, hraní videoher, nedostatek spánku, interkurentní onemocnění a migrény. Mezi méně časté spouštěče patří určité zvuky, potraviny, smyslové podněty a změny teploty. Ačkoli je stres často uváděn jako spouštěč, tato souvislost nebyla prokázána. Stresové situace jsou v naší společnosti běžné, ale většina z nich záchvaty nespustí. Proto není jasné, proč stresové situace záchvaty v některých případech spouštějí a v jiných ne.

Užívání alkoholu a abstinenční příznaky po alkoholu jsou častými spouštěči záchvatů, stejně jako náhlé vysazení sedativ a hypnotik, jako jsou barbituráty nebo benzodiazepiny. Mnoho běžně užívaných léků může způsobit záchvaty, ale neexistují žádné důkazy o tom, že by kofein nebo kouření mohly záchvaty vyvolat, ačkoli někteří pacienti uvádějí individuální citlivost na tyto látky. Byly hlášeny velmi neobvyklé spouštěče, kdy u některých pacientů byly záchvaty vyvolány určitými pachy, hudbou a dokonce i myšlenkami. Některé spouštěče jsou mylně považovány za spouštěče, protože jsou náhodné. Tato možnost je pravděpodobnější, když se záchvat objeví více než den po vystavení se domnělému spouštěči, nebo když se záchvat objeví pouze jednou po vystavení se spouštěči. Ve skutečnosti se většina záchvatů vyskytuje bez jakéhokoli spouštěče.