Elektroencefalografie u epilepsie

Epilepsie je onemocnění projevující se dvěma nebo více epileptickými záchvaty (křečemi). Epileptický záchvat je krátká, obvykle nevyprovokovaná, stereotypní porucha vědomí, chování, emocí, motorických nebo senzorických funkcí, která i klinickými projevy může být spojena s výbojem nadměrného počtu neuronů v mozkové kůře. Definice epileptického záchvatu prostřednictvím konceptu neuronového výboje určuje nejdůležitější význam EEG v epileptologii. Objasnění formy epilepsie (více než 50 variant) zahrnuje povinný popis EEG vzoru charakteristického pro tuto formu. Hodnota EEG je dána skutečností, že epileptické výboje, a tedy i epileptiformní aktivita, jsou na EEG pozorovány i mimo epileptický záchvat.

Spolehlými známkami epilepsie jsou výboje epileptiformní aktivity a vzorce epileptických záchvatů. Kromě toho jsou charakteristické záblesky alfa, delta a theta aktivity s vysokou amplitudou (více než 100-150 μV), které však samy o sobě nelze považovat za důkaz epilepsie a jsou posuzovány v kontextu klinického obrazu. Kromě diagnózy epilepsie hraje EEG důležitou roli při určení formy epileptického onemocnění, což určuje prognózu a volbu léku. EEG umožňuje zvolit dávku léku na základě posouzení snížení epileptiformní aktivity a předpovědět nežádoucí účinky na základě výskytu další patologické aktivity.

K detekci epileptiformní aktivity na EEG se používá rytmická světelná stimulace (hlavně u fotogenických záchvatů), hyperventilace nebo jiné efekty, založené na informacích o faktorech, které záchvaty vyvolávají. Dlouhodobé zaznamenávání, zejména během spánku, pomáhá detekovat epileptiformní výboje a vzorce epileptických záchvatů. Spánková deprivace pomáhá vyvolat epileptiformní výboje na EEG nebo samotný záchvat. Epileptiformní aktivita potvrzuje diagnózu epilepsie, ale je možná i u jiných stavů, zatímco u některých pacientů s epilepsií ji nelze zaznamenat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dlouhodobý záznam elektroencefalogramu a EEG video monitoring

Stejně jako epileptické záchvaty, ani epileptiformní aktivita na EEG není zaznamenávána neustále. U některých forem epileptických poruch je pozorována pouze během spánku, někdy je vyvolána určitými životními situacemi nebo formami aktivity pacienta. Spolehlivost diagnostiky epilepsie proto přímo závisí na možnosti dlouhodobého záznamu EEG za podmínek dostatečně volného chování subjektu. Pro tento účel byly vyvinuty speciální přenosné systémy pro dlouhodobý (12-24 hodin a více) záznam EEG za podmínek blízkých normální životní aktivitě. Záznamový systém se skládá z elastické čepice se speciálně navrženými elektrodami, které umožňují dlouhodobý vysoce kvalitní záznam EEG. Zaznamenaná elektrická aktivita mozku je zesílena, digitalizována a zaznamenána na paměťové karty pomocí záznamníku o velikosti pouzdra na cigarety, který se vejde do praktické tašky pacienta. Pacient může vykonávat běžné domácí činnosti. Po dokončení záznamu se informace z paměťové karty v laboratoři přenesou do počítačového systému pro záznam, prohlížení, analýzu, ukládání a tisk elektroencefalografických dat a zpracují se jako běžné EEG. Nejspolehlivější informace poskytuje EEG video monitoring - simultánní registrace EEG a video záznamu pacienta během záchvatu. Použití těchto metod je nutné při diagnostice epilepsie, když rutinní EEG neodhalí epileptiformní aktivitu, stejně jako při stanovení formy epilepsie a typu epileptického záchvatu, pro diferenciální diagnostiku epileptických a neepileptických záchvatů, objasnění cílů chirurgického zákroku během chirurgické léčby, diagnostiku epileptických neparoxysmálních poruch spojených s epileptiformní aktivitou během spánku, kontrolu správnosti volby a dávky léku, nežádoucích účinků terapie, spolehlivosti remise.

Charakteristiky elektroencefalogramu u nejčastějších forem epilepsie a epileptických syndromů

• Benigní epilepsie v dětství s centrotemporálními hroty (benigní rolandická epilepsie).
  • Mimo záchvat: fokální hroty, ostré vlny a/nebo komplexy hrot-pomalá vlna v jedné hemisféře (40-50 %) nebo v obou hemisférách s jednostrannou převahou v centrálních a středních temporálních svodech, tvořící antifáze nad rolandickou a temporální oblastí. Někdy epileptiformní aktivita chybí během bdělosti, ale objevuje se během spánku.
  • Během záchvatu: fokální epileptický výboj v centrálních a středních temporálních svodech ve formě vysokoamplitudových hrotů a ostrých vln, kombinovaných s pomalými vlnami, s možným šířením za hranice počáteční lokalizace.
• Benigní okcipitální epilepsie v dětství s časným nástupem (Panayotopoulosova forma).
  • Mimo ataku: 90 % pacientů vykazuje převážně multifokální komplexy ostrých a pomalých vln s vysokou nebo nízkou amplitudou, často bilaterálně synchronní generalizované výboje. Ve dvou třetinách případů jsou pozorovány okcipitální hroty, ve třetině případů extraokcipitální. Komplexy se vyskytují sériově při zavřených očích. Je zaznamenána blokáda epileptiformní aktivity otevřením očí. Epileptiformní aktivita na EEG a někdy i záchvaty jsou vyvolány fotostimulací.
  • Během záchvatu: epileptický výboj ve formě vysokoamplitudových hrotů a ostrých vln, kombinovaných s pomalými vlnami, v jednom nebo obou okcipitálních a zadních parietálních svodech, obvykle s šířením za hranice počáteční lokalizace.
• Idiopatické generalizované epilepsie. EEG vzorce charakteristické pro dětskou a juvenilní idiopatickou epilepsii s absencemi, stejně jako pro juvenilní idiopatickou myoklonickou epilepsii. EEG charakteristiky u primární generalizované idiopatické epilepsie s generalizovanými tonicko-klonickými záchvaty jsou následující.
  • Mimo ataku: někdy v normálních mezích, ale obvykle s mírnými nebo výraznými změnami s delta, theta vlnami, záblesky bilaterálně synchronních nebo asymetrických komplexů hrot-pomalá vlna, hroty, ostré vlny.
  • Během ataky: generalizovaný výboj ve formě rytmické aktivity 10 Hz, postupně se zvyšující amplituda a snižující frekvence v klonické fázi, ostré vlny 8-16 Hz, komplexy hrot-pomalá vlna a polyhrot-pomalá vlna, skupiny vln s vysokou amplitudou delta a theta, nepravidelné, asymetrické, v tonické fázi delta a theta aktivita, někdy končící obdobími bez aktivity nebo s nízkou amplitudou pomalé aktivity.
• Symptomatické fokální epilepsie: charakteristické epileptiformní fokální výboje jsou pozorovány méně pravidelně než u idiopatických epilepsií. Ani záchvaty se nemusí projevovat typickou epileptiformní aktivitou, ale záblesky pomalých vln nebo dokonce desynchronizací a zploštěním EEG souvisejícím se záchvatem.
  • U limbických (hipokampálních) temporálních epilepsií nemusí být v interiktálním období žádné změny. Obvykle jsou v temporálních svodech pozorovány fokální komplexy ostrých a pomalých vln, někdy bilaterálně synchronní s unilaterální převahou amplitudy. Během záchvatu se v temporálních svodech vyskytují záblesky rytmických „strmých“ pomalých vln s vysokou amplitudou, nebo ostrých vln, či komplexů ostrých a pomalých vln, které se šíří do frontálních a zadních svodů. Na začátku (někdy i během) záchvatu lze pozorovat unilaterální zploštění EEG. U laterálních temporálních epilepsií se sluchovými a méně často zrakovými iluzemi, halucinacemi a snovými stavy, poruchami řeči a orientace je častěji pozorována epileptiformní aktivita na EEG. Výboje jsou lokalizovány ve středních a zadních temporálních svodech.
  • U nekonvulzivních temporálních záchvatů, které se vyskytují jako automatismy, je možný obraz epileptického výboje ve formě rytmické primární nebo sekundární generalizované delta aktivity s vysokou amplitudou bez akutních jevů a ve vzácných případech ve formě difúzní desynchronizace, projevující se polymorfní aktivitou s amplitudou menší než 25 μV.
  • U epilepsií frontálního laloku EEG ve dvou třetinách případů neodhaluje fokální patologii v interiktálním období. V přítomnosti epileptiformních oscilací jsou zaznamenány ve frontálních svodech na jedné nebo obou stranách, pozorují se bilaterálně synchronní komplexy hrot-pomalá vlna, často s laterální převahou ve frontálních oblastech. Během záchvatu lze pozorovat bilaterálně synchronní výboje hrot-pomalá vlna nebo pravidelné delta nebo theta vlny s vysokou amplitudou, zejména ve frontálních a/nebo temporálních svodech, někdy i náhlou difúzní desynchronizaci. V orbitofrontálních ložiskách trojrozměrná lokalizace odhaluje odpovídající umístění zdrojů počátečních ostrých vln epileptického záchvatového vzoru.
• Epileptické encefalopatie. Do návrhů Terminologické a klasifikační komise Mezinárodní ligy proti epilepsii byla zavedena nová diagnostická rubrika, která zahrnuje širokou škálu závažných epileptických poruch: epileptické encefalopatie. Jedná se o trvalé poruchy mozkových funkcí způsobené epileptickými výboji, které se na EEG projevují epileptiformní aktivitou a klinicky jako různé dlouhodobé duševní, behaviorální, neuropsychologické a neurologické poruchy. Patří mezi ně Westův infantilní spasmatický syndrom, Lennox-Gastautův syndrom, další závažné „katastrofické“ infantilní syndromy, jakož i široká škála duševních a behaviorálních poruch, které se často vyskytují bez epileptických záchvatů. Diagnóza epileptické encefalopatie je možná pouze s pomocí EEG, protože pouze při absenci záchvatů může stanovit epileptickou povahu onemocnění a při přítomnosti záchvatů může objasnit příslušnost onemocnění konkrétně k epileptické encefalopatii. Níže jsou uvedeny údaje o změnách EEG u hlavních forem epileptické encefalopatie.
• Westův syndrom infantilních spasmů.
  • Mimo záchvat: hypsarytmie, tj. kontinuální generalizovaná pomalá aktivita s vysokou amplitudou a ostré vlny, hroty, komplexy hrot-pomalá vlna. Mohou se vyskytnout lokální patologické změny nebo přetrvávající asymetrie aktivity.
  • Během záchvatu: bleskově rychlá počáteční fáze spasmu odpovídá generalizovaným hrotům a ostrým vlnám, tonické křeče - generalizovaným hrotům, jejichž amplituda se zvyšuje ke konci záchvatu (beta aktivita). Někdy se záchvat projevuje náhle vznikající a končící desynchronizací (poklesem amplitudy) aktuální epileptiformní aktivity s vysokou amplitudou.
• Lennox-Gastautův syndrom.
  • Mimo ataku: kontinuální generalizovaná pomalá a hypersynchronní aktivita s vysokou amplitudou s ostrými vlnami, komplexy hrot-pomalá vlna (200-600 μV), fokální a multifokální poruchy odpovídající obrazu hypsarytmie.
  • Během záchvatu: generalizované hroty a ostré vlny, komplexy hrot-pomalá vlna. Během myoklonicko-astatických záchvatů - komplexy hrot-pomalá vlna. Někdy je na pozadí aktivity s vysokou amplitudou zaznamenána desynchronizace. Během tonických záchvatů - generalizovaná ostrá beta aktivita s vysokou amplitudou (>50 μV).
• Raná infantilní epileptická encefalopatie s burst-supresním vzorem na EEG (Ohtaharaův syndrom).
  • Mimo ataku: generalizovaná aktivita potlačující burst - 3-10 sekundové periody vysoké amplitudy 9, 5 aktivity s nepravidelnými asymetrickými komplexy polyspike-pomalá vlna, ostrá-pomalá vlna 1-3 Hz, přerušované periodami polymorfní aktivity s nízkou amplitudou (
  • Během ataky: zvýšení amplitudy a počtu hrotů, ostré vlny, komplexy hrot-pomalá vlna, polyhrot-pomalá vlna, ostrá-pomalá vlna s amplitudou větší než 300 μV nebo zploštění pozadí záznamu.
• Epileptické encefalopatie se projevují především poruchami chování, duševními a kognitivními poruchami. Mezi tyto formy patří Landau-Kleffnerova epileptická afázie, epilepsie s konstantními hrot-pomalými vlnovými komplexy ve spánku s pomalými vlnami, epileptický syndrom frontálního laloku, získaný epileptický syndrom s vývojovou poruchou pravé hemisféry a další. Jejich hlavním znakem a jedním z hlavních diagnostických kritérií je hrubá epileptiformní aktivita odpovídající typem a lokalizací povaze narušené mozkové funkce. U obecných vývojových poruch, jako je autismus, lze pozorovat bilaterálně synchronní výboje charakteristické pro absence, u afázie - výboje v temporálních svodech atd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]