Epilepsie - diagnostika

Nejinformativnější metodou diagnostiky epilepsie je důkladný sběr anamnézy a podrobných informací o projevech záchvatů. Během fyzikálního a neurologického vyšetření je třeba věnovat zvláštní pozornost identifikaci neurologických symptomů, které mohou naznačovat etiologii a lokalizaci epileptického ložiska. U epilepsie je však anamnéza důležitější než fyzikální vyšetření.

Laboratorní krevní testy se provádějí k určení infekčních nebo biochemických příčin záchvatů, stejně jako k určení základního počtu bílých a červených krvinek, počtu krevních destiček a funkcí krve a ledvin před předepsáním antiepileptik. K vyloučení meningitidy může být nutná lumbální punkce.

Neurodiagnostika může být nutná k detekci strukturálních změn v mozku, které mohou být příčinou záchvatů, jako jsou nádory, hematomy, kavernózní angiomy, arteriovenózní malformace, abscesy, dysplazie nebo stará cévní mozková příhoda. MRI je pro záchvaty užitečnější než CT, protože dokáže detekovat jemné strukturální změny, včetně mezotemporální sklerózy, která se projevuje jako atrofie hipokampu a zvýšená intenzita signálu na T2 vážených snímcích.

Mezotemporální skleróza (MTS) se často vyskytuje u pacientů s epilepsií temporálního laloku. V tomto ohledu je otázka, zda se jedná o příčinu nebo důsledek záchvatů, široce diskutována. Ačkoli se u laboratorních zvířat MTS rozvíjí po opakovaných záchvatech temporálního laloku, u lidí existují pouze ojedinělá pozorování s dynamickou magnetickou rezonancí, která potvrzují možnost výskytu a rozvoje příznaků MTS během opakovaných záchvatů. Na druhou stranu hypoxie a ischemie mohou způsobit změny v hipokampu podobné těm, které jsou pozorovány u MTS před nástupem záchvatů. V každém případě je MTS velmi užitečným neurozobrazovacím markerem epilepsie temporálního laloku, který umožňuje lokalizovat epileptické ložisko. To však nemůže sloužit jako důkaz, že všechny epileptické záchvaty u daného pacienta vznikají v této oblasti.

EEG má zvláštní diagnostický význam u epilepsie. EEG je záznam časových fluktuací elektrických potenciálů mezi dvěma body. EEG se typicky zaznamenává pomocí 8–32 párů elektrod umístěných na různých oblastech hlavy. Elektrická aktivita se obvykle zaznamenává po dobu 15–30 minut. V ideálním případě by se EEG mělo zaznamenávat jak během bdělosti, tak i během spánku, protože epileptická aktivita se může projevit pouze ve stavu ospalosti nebo lehkého spánku. Specialisté na EEG interpretují jeho data a věnují pozornost celkovému napětí, symetrii aktivity v odpovídajících oblastech mozku, frekvenčnímu spektru, přítomnosti určitých rytmů, například alfa rytmu s frekvencí 8–12/s v zadních částech mozku, přítomnosti fokálních nebo paroxysmálních změn. Fokální změny se mohou projevovat jako pomalé vlny (např. delta aktivita při 0–3/s nebo theta aktivita při 4–7/s) nebo jako snížené napětí EEG. Paroxysmální aktivita se může projevovat jako hroty, ostré vlny, komplexy hrot-vlna a změny, které doprovázejí epileptické záchvaty.

Obvykle je zřídka možné zaznamenat EEG během záchvatu. Proto v případech, kdy je nutné zaznamenat záchvat k objasnění lokalizace epileptického ložiska při plánování chirurgického zákroku, je nezbytný dlouhodobý záznam EEG. Video a audio záznam lze synchronizovat s EEG, aby se identifikovala souvislost mezi behaviorálními jevy a elektrickou aktivitou. V některých případech je nutné před chirurgickým zákrokem použít invazivní záznam EEG pomocí intrakraniálních elektrod.

Samotná EEG data nemohou sloužit jako podklad pro diagnostiku epilepsie. EEG je pouze doplňková studie potvrzující anamnézní data. Je třeba vzít v úvahu, že někteří lidé mají abnormální vrcholy na EEG, ale nikdy nemají záchvaty, a proto u nich nelze diagnostikovat epilepsii. Naopak u pacientů s epilepsií může být EEG v interiktálním období normální.

Simulace epilepsie

Některé stavy mohou zahrnovat abnormální pohyby, pocity a ztrátu reaktivity, ale nejsou spojeny s abnormálním elektrickým výbojem v mozku. Synkopa tedy může být nesprávně posouzena jako epileptický záchvat, i když v typickém případě není doprovázena tak prodlouženým obdobím křečí. Prudký pokles mozkové perfuze může způsobit příznaky podobné epilepsii. Hypoglykémie nebo hypoxie může způsobit zmatenost jako při epileptickém záchvatu a u některých pacientů mohou být obtíže v diferenciální diagnostice záchvatů od těžkých migrénových záchvatů doprovázených zmateností. Přechodná globální amnézie je náhlá a spontánně přecházející ztráta schopnosti zapamatovat si nové informace. Od komplexních parciálních záchvatů ji lze odlišit jejím trváním (několik hodin) nebo zachováním všech ostatních kognitivních funkcí. Poruchy spánku, jako je narkolepsie, kataplexie nebo nadměrná denní ospalost, se mohou také podobat epileptickým záchvatům. Extrapyramidové poruchy, jako je tremor, tiky, dystonické držení těla a chorea, jsou někdy zaměňovány za jednoduché motorické parciální záchvaty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Stavy, které napodobují epilepsii

Existuje mnoho klinických obrazů a klasifikací, ale nelze je považovat za uspokojivé. Zejména bylo prokázáno, že schizofrenie je častější u pacientů s epilepsií než u pacientů trpících jinými chronickými neurologickými poruchami, jako je migréna. Teoreticky lze všechny tyto stavy spojovat se pácháním trestné činnosti. V literatuře jsou popsány následující stavy:

1. Halucinace a/nebo závažné emoční poruchy vyskytující se v souvislosti se záchvatem: během aury nebo během jedné z dalších poruch vědomí.
2. Paranoidní halucinační stavy po záchvatech grand mal, trvající dva až tři týdny a doprovázené zamlžením vědomí.
3. Přechodné epizody podobné schizofrenii, které končí samy od sebe a vyskytují se mezi záchvaty. Mohou se značně lišit případ od případu: někteří pacienti zůstávají plně při vědomí, zatímco jiní jsou „zamlženi“. Někteří mají amnézii, zatímco jiní si všechno pamatují perfektně. Někteří mají abnormální EEG, zatímco u jiných se EEG normalizuje (a stává se abnormálním, jakmile psychóza odezní). Některé účinky souvisejí s léčbou.
4. Chronické psychózy podobné schizofrenii, identické s paranoidní schizofrenií. Popisovány v souvislosti s dlouhodobou anamnézou epilepsie (obvykle temporální), trvající více než 14 let.
5. Afektivní poruchy. Zdá se, že tyto poruchy jsou častější u lidí s epilepsií temporálního laloku. Obvykle jsou krátkodobé a samy odezní. Vyskytují se také afektivní a schizoafektivní psychózy. Je však důležité si uvědomit, že míra sebevražd je u lidí s epilepsií vyšší.
6. Mdloby
7. Poruchy spánku (narkolepsie, kataplexie, nadměrná denní ospalost)
8. Ischemické ataky
9. Poruchy srdečního rytmu
10. Hypoglykémie
11. Flukce
12. Záchvaty migrény se zmateností
13. Přechodná globální amnézie
14. Vestibulopatie
15. Třes, hyperkineze, tiky, dystonie
16. Záchvaty paniky
17. Neepileptické záchvaty (psychogenní záchvaty, pseudozáchvaty)

Psychogenní stavy je také obtížné odlišit od epileptických záchvatů. Mezi tyto stavy patří panické ataky, hyperventilace, epizodický syndrom ztráty kontroly (záchvaty vzteku, intermitentní explozivní porucha) a psychogenní záchvaty, které lze obzvláště obtížně odlišit od skutečných epileptických záchvatů. Při záchvatech zadržování dechu (afektivní respirační záchvaty) dítě ve stavu hněvu nebo strachu zadržuje dech, zmodraje, ztrácí vědomí, načež jsou možné záškuby. Noční děsy se vyznačují náhlým, neúplným probuzením ze spánku s pronikavým výkřikem a zmateností. Ačkoli záchvaty zadržování dechu a noční děsy vyvolávají u rodičů obavy, jedná se o neškodné stavy. Psychogenní záchvaty se také nazývají psychosomatické záchvaty, pseudozáchvaty nebo neepileptické záchvaty. Jsou vyvolány podvědomým konfliktem. Ve většině případů není neepileptický záchvat vědomou simulací záchvatu, ale podvědomou psychosomatickou reakcí na stres. Léčba psychogenních záchvatů spočívá v psychologickém poradenství a behaviorální terapii, nikoli v užívání antiepileptik. Videoelektroencefalografické monitorování je obvykle nezbytné k potvrzení diagnózy psychogenních záchvatů, protože změny obvykle pozorované u epileptického záchvatu se u psychogenního záchvatu nevyskytují. Vzhledem k tomu, že záchvaty napodobující epileptické záchvaty lze obtížně odlišit od skutečných epileptických záchvatů, někteří pacienti s chybnou diagnózou epilepsie jsou po mnoho let nedostatečně léčeni antiepileptiky. Získání podrobných informací o povaze záchvatu má klíčový význam pro diagnózu pseudozáchvatů. Zvláštní pozornost je třeba věnovat povaze prodromu, stereotypii, délce trvání záchvatů, situaci, ve které k nim dochází, provokujícím faktorům a chování pacienta během záchvatů.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]