Glasgowská škála a hodnocení neurologického stavu

Glasgowská škála kómatu (GCS) byla navržena v roce 1974 jako praktická metoda pro hodnocení kómatu. Porucha vědomí se klasifikuje na základě poruchy 3 reflexů: pupilárních, motorických a řečových. Během posledních 20 let se GCS stala univerzálním nástrojem pro spolehlivé hodnocení pacientů s poruchou vědomí z reprodukčního hlediska. Bodové hodnocení stupně poruchy pupilárních, motorických a řečových reflexů navíc umožňuje 13bodovou škálu GCS v rozmezí od 3 do 15. Při celkovém hodnocení mozkových funkcí GCS hodnotí osobu jako normotenzní, normoxickou a neužívající žádné paralytické, narkotické ani jiné léky, které uměle snižují neurologický stav. Škálu lze proto použít k popisu poruchy vědomí u mnoha terapeutických nebo chirurgických onemocnění.

Glasgowská škála kómatu je nejrozšířenějším a nejznámějším systémem hodnocení závažnosti. GCS zahrnuje pupilární, motorické a řečové reakce a tato data se používají samostatně nebo v kombinaci s dalšími neurologickými údaji k popisu závažnosti poranění mozku u pacientů s traumatem hlavy, srdeční zástavou, intracerebrálním krvácením, mozkovým infarktem, sepsí a dalšími netraumatickými kómaty. Glasgowská škála kómatu byla také začleněna do většiny moderních systémů hodnocení závažnosti, včetně skóre pravděpodobnosti úmrtí (PMS II), zjednodušeného skóre akutní výkonnosti (SAPS II), pediatrického rizika úmrtí (PRISM) a hodnocení akutní fyziologie a chronického zdraví (APACHE II a III).

Glasgowská škála byla také použita k vytvoření počítačových programů pro určení výsledků u pacientů s těžkým poraněním hlavy a k měření změn těchto skóre u pacientů během léčby (Murray a kol., 1993).

Glasgowská škála kómatu (Teasdale GM, Jennett B., 1974)

Znamení	Body
1. Otevření očí:
Spontánní	4
Pro verbální stimulaci	3
Proti bolesti	2
Žádná reakce	1
2. Slovní odpověď:
Odpovídající	5
Zmatený	4
Nesouvislá slova	3
Neartikulované zvuky	2
Žádná reakce	1
3. Motorická reakce:
Řídí se slovními povely	6
Lokalizuje bolest	5
Záškubová reakce na bolest	4
flexe horních končetin v reakci na bolest (dekortikační postoj)	3
Extenze horních končetin v reakci na bolest	2
Žádná reakce	1

Počáteční skóre na Glasgowské škále závažnosti koreluje se závažností poranění mozku a prognózou.

Glasgowská stupnice je tedy důležitým kritériem pro posouzení úrovně vědomí. Každá jednotlivá reakce se hodnotí v bodech a úroveň vědomí se vyjadřuje součtem bodů za každý z parametrů. Nejnižší skóre je 3 body a nejvyšší 15 bodů. Skóre 8 bodů a méně je definováno jako kóma.

Skóre 3-5 bodů na škále je prognosticky extrémně nepříznivé, zejména pokud je kombinováno s rozšířenými zornicemi a absencí okulovestibulárního reflexu.

Korelace výsledků se skóre na Glasgowské škále

Nejvyšší skóre během prvních 24 hodin po poranění mozku	Dobré zotavení nebo mírný neuropsychiatrický deficit	Vegetativní stav nebo smrt
3–4	7 %	87 %
5–7	34 %	53 %
8–10	68 %	27 %
11–15	82 %	12 %

Navzdory celosvětovému přijetí a prognostické užitečnosti má Glasgowské skóre několik důležitých omezení.

Zaprvé, tato škála není vhodná pro počáteční vyšetření pacientů s těžkým poraněním hlavy. Je to proto, že vysoce kvalifikovaný zdravotnický personál v urgentním lékařství musí tyto pacienty před převozem do nemocnice intubovat, sedovat nebo myoplegicky aplikovat. V důsledku toho je nemožné přesně stanovit skóre Glasgowské škály kómatu u téměř 50 % pacientů s poraněním mozku, kteří jsou v urgentním stavu v kómatu.

Za druhé, pacienti s těžkým poraněním hlavy často potřebují užívání sedativ, narkotik a svalových relaxancií ke kontrole zvýšeného nitrolebního tlaku, což ztěžuje přesné stanovení skóre GCS u těchto pacientů denně, když jsou na JIP.

Za třetí, periorbitální otok, hypotenze, hypoxie a intubace mohou být spojeny se zkreslením hodnocení na škále.

Mezi doporučení k řešení těchto problémů patří:

1. Stanovte skóre GCS do 1–2 hodin po úrazu.
2. Nestanovujte, dokud není hypotenze nebo hypoxie stabilizována.
3. Použijte oční reakce - 1 bod u pacientů s těžkým periorbitálním otokem.
4. Přísně dodržujte pokyny uvedené v původních VOP.
5. Zpožděte hodnocení na stupnici o 10–20 minut, dokud nebude stanoven poločas rozpadu léků, které způsobily sedaci nebo paralýzu.
6. Zaznamenejte skóre GCS (15), pokud neexistuje předchozí stanovení a nelze snížit dávku sedativ a myoplegiků.

V současné době neexistují žádné citlivé škály, které by umožňovaly posoudit stav mozkových funkcí. Proto je GCS, ať už samostatně nebo v kombinaci s APACH EIII či jiným prognostickým systémem (například PRISM), důležitým prognostickým kritériem pro výsledek onemocnění.

Proto by mělo být vynaloženo veškeré úsilí k zavedení hodnocení GCS na všech jednotkách intenzivní péče.

Pittsburská škála reflexů mozkového kmene

Pittsburské skóre mozkového kmene (PBSS) (Kelsey SF a kol. 1991)

Pittsburghská škála mozkového kmene (PBSS) může být použita k posouzení reflexů mozkového kmene u pacientů v kómatu.

Kmenové reflexy	Znamení	Body
Přítomnost řasového reflexu	Lze určit na jakékoli straně	2
	Chybí na obou stranách	1
Rohovkový reflex	Lze určit na jakékoli straně	2
	Chybí na obou stranách	1
Okulocefalický a/nebo okulovestibulární reflex	Lze určit na jakékoli straně	2
	Chybí na obou stranách	1
Reakce pravé zornice na světlo	Jíst	2
	Žádný	1
Reakce levé zornice na světlo	Jíst	2
	Žádný	1
Dávivý a/nebo kašlací reflex	Jíst	2
	Žádný	1

Celkové skóre na škále hodnocení mozkových reflexů = součet skóre pro všechny ukazatele. Minimální skóre je 6 a maximální 12 bodů. Čím vyšší skóre na škále, tím lepší je stav pacienta.

Škálu PB55 lze přidat k Glasgowské škále kómatu, poté se kombinovaná škála bude nazývat Glasgowsko-Pittsburghská škála kómatu. V tomto případě bude celkové skóre 9–27 bodů. 3.

Glasgowsko-Lutychská stupnice

Glasgowsko-liègeská stupnice (BomJ.D., 1988)

V roce 1982 Bom JD vyvinul a upravil Glasgow-Liegeovu škálu (GLS), která je kombinací Glasgowské škály kómatu (GCS) s kvantitativním hodnocením pěti kmenových reflexů. Autor ukázal, že motorické reakce a kmenové reflexy jsou nejobjektivnější a prognosticky nejvýznamnější pro posouzení mozkových funkcí po těžkém traumatickém poranění mozku (TBI).

Kmenové reflexy	Znamení	Body
Fronto-orbikulární	Na jedné straně	5
Vertikální okulocefalický reflex	Alespoň na jedné straně	4
Pupilární reflex	Alespoň na jedné straně	3
Horizontální okulocefalický reflex	Alespoň na jedné straně	2
Okulokardiální reflex	Jíst	1
Okulokardiální reflex	Žádný	0

Skóre na Glasgowské-Liegeské škále = skóre na Glasgowské škále + + skóre mozkového reflexu.

Maximální skóre GLS = Maximální skóre Glasgow + Maximální skóre mozkového reflexu = 15 + 5 = 20.

Minimální skóre GLS = minimální skóre Glasgow + minimální skóre mozkového reflexu = 3 + 0 = 3.

Pravděpodobnost dobrého zotavení a drobných narušení = (1/(1 + (e(S1)) + (e(S2)));

Pravděpodobnost závažných poruch a vegetativního stavu = (e(S2))(1/(1+(e(S1)) + (e(S2)));

Pravděpodobnost úmrtí = (e (S1)) (1/(1+(e (S1)+ (e (S2)))),

Kde S1 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (věk v letech)); S2 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (věk v letech)).

Raimondiho stupnice kómatu pro děti

Skóre dětského kómatu z Dětské pamětní nemocnice pro malé děti (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984)

Znamení	Body
1. Pohyb očí:
Sleduje objekt očima	4
Funkce okulomotorických svalů a pupilárních reflexů jsou zachovány.	3
Ztráta pupilárních reflexů nebo poruchy okulomotoriky	2
Ztrácejí se pupilární reflexy nebo jsou paralyzovány okulomotorické svaly.	1
2. Slovní odpověď:
Výkřik je zachráněn	3
Spontánní dýchání je zachováno	2
Apnoe	1
3. Motorická reakce
Ohýbá a natahuje končetiny	4
Při bolestivém podnětu stáhne končetiny	3
Hypertonicita	2
Atonie	1

Maximální skóre na stupnici je 11 bodů, minimum je 3 body.

Čím vyšší je skóre na škále, tím lepší je stav vědomí.

Korespondence mezi Pediatrickou škálou kómatu a Glasgowskou škálou kómatu

Stupnice kómatu pro děti	Skóre Glasgowské škály kómatu
11	Od 9 do 15
8, 9 nebo 10	Od 5 do 8
Od 3 do 7	3–4

Škála dětského kómatu

Škála dětského kómatu (Simpson D., Reilly P., 1982)

Znamení	Body
1. Otevření očí:
Spontánní	4
V reakci na odvolání	3
V reakci na bolest	2
Žádná reakce	1
2. Nejlepší slovní odpověď:
Orientovaný	5
Vyslovuje jednotlivá slova	4
Vyslovuje jednotlivé hlásky	3
Křičet, plakat	2
Žádná reakce	1
3. Nejlepší motorická odezva
Provádí příkazy	5
Lokalizuje zdroj bolesti	4
Ohýbání končetin v reakci na bolest	3
Extenze končetin v reakci na bolest	2
Žádná reakce

Úprava dle věku dítěte

Prvních 6 měsíců života

Nejlepší verbální reakcí je obvykle pláč, i když některé děti v tomto věku vydávají izolované zvuky. Očekávané normální skóre na verbální škále je 2.

Nejlepší motorickou reakcí je obvykle flexe končetin. Očekávané normální skóre na motorické škále je 3.

6–12 měsíců.

Typické dítě v tomto věku vrká: očekávané normální skóre na verbální škále je 3 body.

Kojenec obvykle lokalizuje zdroj bolesti, ale neplní povely: očekávané normální skóre na motorické škále je 4 body.

12 měsíců - 2 roky.

Od dítěte by se mělo očekávat, že bude slova vyslovovat jasně: očekávané normální skóre na verbální škále je 4 body.

Dítě obvykle lokalizuje zdroj bolesti, ale neplní povely: očekávané normální skóre na motorické škále je 4 body.

2 roky - 5 let.

Od dítěte by se mělo očekávat, že bude slova vyslovovat jasně: očekávané normální skóre na verbální škále je 4 body.

Dítě obvykle úkoly plní: očekávané normální skóre na motorické škále je 5 bodů.

Více než 5 let.

Orientace je definována jako uvědomění si, že dítě je v nemocnici: očekávané normální skóre na verbální škále je 5.

Věkové normy pro celkové skóre

Stáří	Body
0-6 měsíců	9
6–12 měsíců	11
1–2 roky	12
2–5 let	13
Více než 5 let	14

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Škála kómatu pro děti (modifikace Glasgowské škály kómatu, Adelaidské škály kómatu, Pediatrické škály kómatu)

(Hahn YS, 1988)

Jednou ze složek Glasgowské škály kómatu je nejlepší verbální odpověď, kterou nelze posoudit u malých dětí, které ještě neumí mluvit. Pro posouzení dětí, které jsou příliš malé na to, aby mluvily, byla vytvořena modifikace původní Glasgowské škály kómatu.

Parametry:

1. Otevírání očí.
2. Nejlepší verbální nebo neverbální reakce (v závislosti na vývojové úrovni dítěte).
3. Nejlepší motorická odezva.

Charakteristický
Nejlepší slovní odpověď
Dítě, které neumí mluvit	Dítě, které umí mluvit (posouzeno dle Glasgowské škály kómatu)
Usmívá se, zachovává si orientační reakci na zvuky, sleduje objekty očima, reaguje na ostatní	Orientovaný, dostupný pro hovorový kontakt
Pláče, ale dítě se dá uklidnit; reaguje nevhodně na ostatní	Dezorientovaný, ale dostupný pro verbální kontakt
Pláče a dítě se nedá vždy uklidnit; sténá, vydává jednotlivé zvuky	Mluvil nesouvisle
Neustále pláče, je neklidný, přecitlivělý na podněty	Vyslovuje jednotlivé hlásky
ŽÁDNÉ SLOVNÍ REAKCE
Nejlepší motorická odezva
Provádí příkazy
Lokalizuje zdroj bolesti
Při bolestivém podnětu stáhne končetiny
Tónická flexe (dekortikální rigidita)
Tonické prodloužení (zpomaluje tuhost)
ŽÁDNÁ REAKCE NA BOLEST

Další prognostické faktory:

1. okulovestibulární reflexy (pokud tyto reflexy chybí, umírají všechny děti; pokud jsou narušeny, umírá 50 %; pokud jsou reflexy zachovány, umírá 25 % dětí);
2. zhoršená reakce zornic na světlo (77 % pacientů s bilaterálním rozšířením zornic bez reakce na světlo umírá);
3. nitrolební tlak (v pozorováních byl intrakraniální tlak přesahující 40 mm Hg s hodnocením na Glasgowské škále kómatu 3, 4 nebo 5 ve všech případech fatální).

Skóre na škále dětského kómatu = (skóre otevírání očí) + (skóre neverbálních nebo verbálních reakcí) + + (skóre motorických reakcí). Interpretace:

• Minimální skóre je 3 body, což znamená nejhorší prognózu.
• Maximální skóre je 15 bodů; prognóza je nejlepší.
• Pokud je celkové skóre 7 nebo více, má pacient dobrou šanci na uzdravení.
• Při skóre 3–5 je výsledek potenciálně fatální, zejména pokud nedochází k žádné pupilární reakci na světlo, okulovestibulárním reflexům nebo zvýšenému nitrolebnímu tlaku.
• Součet bodů u dětí mladších 5 let je obvykle nižší než u dospělých, protože mají omezený rozsah řečových a motorických reakcí.

Blantyreova stupnice kómatu pro malé děti

(Krishna WS a kol., 1995; Molyneux ME a kol., 1989)

Blantyreova škála kómatu je modifikací Glasgowské škály kómatu přizpůsobenou pro použití u dětí, které se ještě nenaučily mluvit. Využívá posouzení reakcí na bolestivé podněty (motorická aktivita a pláč) a schopnost fixovat pohled na objekt.

Odhadovaný parametr	Údaje z inspekce	Stupeň
Fyzická aktivita	Lokalizace podráždění bolesti (tlak tupým koncem tužky na hrudní kost nebo supraorbitální oblouky)	2
	Rozšíření hranice podráždění bolesti (tlak tužkou na nehtové lůžko prstu)	1
	Žádná nebo nedostatečná reakce	0
Výkřik	Křičí bez ohledu na bolestivé podráždění nebo vyslovuje slova	2
	Sténání nebo nevhodný pláč při podněcování bolesti	1
	Nedostatek hlasové reakce na bolest	0
Pohyby očí	Pozoruje (například matčinu tvář)	1
	Nelze pozorovat	0

Hodnocení (používají se nejlepší hodnocení pro každý parametr):

Posouzení motorické aktivity + Posouzení křiku + Posouzení pohybů očí.

Výklad:

• Minimální možné: 0 (špatné).
• Maximální možné hodnocení: 5 (dobré).
• Odchylka od normy:

Škála kómatu pro dětské ortopedické nemocnice

Škála kómatu SONMS pro děti s poraněním mozku (Morray JP a kol., 1984)

Vzhledem k tomu, že Glasgowova škála má pro použití u dětí závažná omezení, jelikož vyžaduje verbalizaci, což není vždy možné, zejména u intubovaného dítěte, a na základě skutečnosti, že hodnocení otevírání očí, verbalizace a pohybu kosterního svalstva je zjevně nedostatečné k zohlednění celého spektra neurologických symptomů, navrhli Morray JP a kol. (1984) škálu COMS. Tato škála takových omezení postrádá. Kortikální funkce se hodnotí od 6 (účelné, spontánní pohyby) do 0 (letargie), funkční stav mozkového kmene se hodnotí od 3 (intaktní) do 0 (absence reflexní aktivity a apnoe). Maximální celkové skóre je 9. Tato škála se nazývala Dětská ortopedická nemocnice a lékařské centrum Coma Scale (COMS) a byla testována v letech 1978 až 1982.

Funkce	Znamení	Stupeň
Funkce mozkové kůry	Účelné, spontánní pohyby	6
	Účelné pohyby na povel	5
	Lokalizace bolesti	4
	Bezcílné pohyby, abstinenční reakce	3
	Dekortikační póza	2
	Decerebrátivní držení těla	1
	Muka	0
Funkce mozkového kmene	Pupilární, rohovkový, okulocefalický a okulovestibulární reflex jsou zachovány.	3
	Depresivní (pupilární, rohovkové reflexy a okulovestibulární nebo okulocefalické reflexy jsou depresované nebo chybí, nebo některé reflexy jsou přítomny, zatímco jiné chybí)	2
	Všechny reflexy chybí, ale spontánní dýchání zůstává	1
	Areflexie, apnoe (s normálním PaCO2)	0

Skóre na škále = (Body za funkci kortexu) + (Body za funkci trupu).

Výklad:

• Minimální hodnocení: 0 (špatné).
• Maximální hodnocení: 9 (dobré).

Děti se skóre nižším než 3 na škále mají extrémně vysokou úmrtnost.

Uvedená hodnotící škála, na rozdíl od obecně uznávané Glasgowské škály, v mnohem větší míře hodnotí stav kortikální i kmenové části mozku. Vykazuje dostatečnou účinnost a citlivost na změny neurologických funkcí. Větší pozornost věnovaná kortikální funkci mozku je založena na konceptu, že pro pozitivní výsledek je nejdůležitější integrace kortikálních funkcí.

Škála SONMS byla lepším prediktorem výsledku u dětí s hypoxickou encefalopatií a poraněním hlavy než u dětí s Reyovým syndromem, meningitidou nebo encefalitidou, což je zřejmě dáno větší závislostí prognózy na stavu při přijetí v prvních dvou případech, bez nejisté dynamiky stavu v druhém případě. U pacientů s hypoxickou encefalopatií bylo hodnocení kortikálních funkcí blíže prognóze než hodnocení na celé škále. U ostatních patologií bylo celkové hodnocení spolehlivější.

Při skóre nižším než 2 body byl pozorován fatální výsledek bez ohledu na intenzitu léčby. Většina těchto pacientů byla atonická, s depresivními nebo chybějícími kmenovými reflexy. Fatální výsledek byl pozorován i v případě atonie při přijetí. 9.

Wolpeho škála vědomí u novorozenců

Úroveň vědomí	Typ dítěte	Odpověď na probuzení	Motorická odezva
			Množství	Kvalitní
Norma	Nespí	Norma	Norma	Norma
Mírná strnulost	Ospalý	Snížené	Mírně snížené	Vysoký
Průměrný	Spací	Výrazně sníženo	Mírně snížené	Vysoký
Těžký	Spací	Nepřítomný	Výrazně sníženo	Vysoký
Kóma	Spací	Nepřítomný	Významně snížené nebo chybějící	Nízký

Glasgowská stupnice výsledků

Glasgowská stupnice výsledků (Jennett B., Bond M., 1975)

Škála GOS se používá jako standard pro hodnocení výsledků poranění hlavy (Jennett B. et al., 1975). Škála GOS má jako metoda hodnocení klíčové výhody: (1) škála vytváří jedno souhrnné skóre a pokrývá všechny možné výsledky, včetně úmrtí a vegetativního stavu; (2) obsahuje široce srozumitelná a snadno použitelná kritéria; (3) škála tvoří hierarchii a klinicky významné rozdíly v kritériích; (4) informace lze získat od pacienta nebo jeho zástupce.

Výsledek léčby	Charakteristika pacienta
Smrt	Smrt
Chronický vegetativní stav	Obnovení cyklu spánku a bdění při úplné absenci řeči a kognitivních funkcí u pacienta, který se jeví jako bdělý a spontánně otevírá oči.
Špatné zotavení	Stav nízkého vědomí, kdy pacient není schopen se o sebe postarat a vyžaduje neustálou péči.
Uspokojivé zotavení	Pacient je invalidní, ale může pokračovat v práci ve svém předchozím povolání, obvykle zůstává doma, ale stará se o sebe a nevyžaduje neustálou péči.
Dobré zotavení	Pacient se vrátil ke svému předchozímu životnímu stylu a předchozím aktivitám (práci)

Rozšířená Glasgowská stupnice výsledků

Rozšířená Glasgowská stupnice výsledků (Wilson JT et al., 1998)

Kritéria rozšířené Glasgowské výstupní škály:

1. Mrtvý - smrt.
2. Vegetativní stav (VS) - vegetativní stav.
3. Nižší těžká invalidita (Nižší SD) - lehká těžká postižení.
4. Horní stupeň těžkého postižení (horní stupeň SD) - významná těžká postižení.
5. Nižší středně těžká invalidita (nižší středně těžká invalidita) - lehké středně těžké poruchy.
6. Horní středně těžká invalidita (Horní středně těžká invalidita) - významné středně těžké postižení.
7. Nižší dobrá návratnost (nižší GR) - mírně dobrá návratnost.
8. Horní dobrá regenerace (Horní GR) - významná dobrá regenerace.

Pediatrická škála zotavení mozku

Škála kategorií pediatrické mozkové výkonnosti (Fiser DH, 1992)

Klinické příznaky	Kategorie	Stupeň
Normální úroveň pro tento věk Dítě školního věku navštěvuje školu	Norma	1
Vědom si svých postižení a schopen je ovlivňovat způsobem odpovídajícím věku. Dítě školního věku navštěvuje školu; ročník nemusí odpovídat věku. Může mít mírné neurologické postižení.	Drobné porušení	2
Zhoršené vědomí Důležité mozkové funkce typické pro daný věk nezávisí na denním režimu Dítě navštěvuje speciální vzdělávací zařízení Snížená schopnost učení	Mírné porušení	3
Poruchy vědomí Závislost na pomoci druhých v důsledku zhoršené funkce mozku	Závažná porušení	4
Kóma jakéhokoli stupně bez známek mozkové smrti. Neprobouzí se bez vnějšího zásahu. Žádné reakce. Žádné kortikální funkce, neprobouzí se po hlasové stimulaci. Možná přítomnost reflexního otevírání očí a cyklů spánku/bdění.	Kóma nebo vegetativní stav	5
Apnoe NEBO Areflexie NEBO Izoelektrická čára na EEG	Mozková smrt	6

Globální škála funkční obnovy pro děti

Škála celkové pediatrické výkonnostní kategorie (POPC) (FiserD.H., 1992)

Stupeň	Kategorie	Popis
1	Dobrý stav	Norma; normální aktivita odpovídající věku. Zdravotní a somatické problémy neovlivňují normální aktivitu.
2	Drobné porušení	Mírný stav; drobné chronické fyzické nebo zdravotní problémy představují jen málo omezení, ale jsou slučitelné s běžným životem (např. astma); dítě předškolního věku má fyzické postižení, které není neslučitelné s budoucím samostatným životem (např. amputace jedné nohy) a je schopno vykonávat více než 75 % věku odpovídajících denních činností; dítě školního věku je schopno vykonávat všechny věku odpovídající denní činnosti.
3	Mírné porušení	Středně těžký stav; existují určitá omezení: dítě předškolního věku není schopno vykonávat většinu věku odpovídajících denních činností; dítě školního věku může vykonávat většinu věku odpovídajících denních činností, ale má značné fyzické postižení (např. nemůže se účastnit soutěžních her)
4	Závažná porušení	Těžký stav; dítě předškolního věku není schopno vykonávat většinu věku odpovídajících denních činností; dítě školního věku je závislé na ostatních při provádění většiny věku odpovídajících denních činností.
5	Kóma/vegetativní stav	Kóma/vegetativní stav.
6		Smrt