Zápal plic u dospělých

Pneumonie je akutní zánět plic způsobený infekcí. První diagnóza je obvykle stanovena na základě rentgenového snímku hrudníku.

Příčiny, příznaky, léčba, prevence a prognóza závisí na tom, zda je infekce bakteriální, virová, plísňová nebo parazitární; zda se jedná o komunitní, nozokomiální nebo se vyskytuje v pečovatelském domě; zda se vyvíjí u imunokompetentního pacienta nebo na pozadí oslabeného imunitního systému.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie

Pneumonie je jedním z nejčastějších infekčních onemocnění. V Evropě se počet pacientů s touto diagnózou pohybuje mezi 2 a 15 případy na 1 000 obyvatel ročně. V Rusku dosahuje incidence komunitní pneumonie 10–15 případů na 1 000 obyvatel a ve starších věkových skupinách (nad 60 let) – 25–44 případů na 1 000 osob ročně. Ve Spojených státech trpí pneumonií ročně přibližně 2–3 miliony lidí, z nichž přibližně 45 000 zemře. Je to nejčastější nozokomiální infekce s fatálním koncem a nejčastější příčina úmrtí v rozvojových zemích.

Navzdory významnému pokroku v diagnostice a léčbě úmrtnost na toto onemocnění roste. Komunitní pneumonie je nejčastější příčinou úmrtí mezi všemi infekčními onemocněními. V celkové struktuře příčin úmrtí se toto onemocnění řadí na páté místo po kardiovaskulárních, onkologických, cerebrovaskulárních onemocněních a CHOPN, přičemž úmrtnost dosahuje 10–33 % ve starší věkové skupině a 25 % u dětí do 5 let. Ještě vyšší úmrtnost (až 50 %) je typická pro tzv. nozokomiální (nemocniční nebo nozokomiální) a některé „atypické“ a aspirační pneumonie, což je vysvětleno vysoce virulentní flórou, která tyto formy onemocnění způsobuje, a také rychle se rozvíjející rezistencí na tradiční antibakteriální léky.

Přítomnost závažných souběžných onemocnění a určitých rizikových faktorů, včetně primární a sekundární imunodeficience, u významné části pacientů má významný vliv na průběh a prognózu pneumonie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Příčiny pneumonie

U dospělých nad 30 let jsou nejčastějšími patogeny způsobujícími zápal plic bakterie, přičemž Streptococcus pneumoniae dominuje ve všech věkových skupinách, socioekonomických podmínkách a geografických oblastech. Zápal plic však může být způsoben jakýmkoli patogenem, od virů po parazity.

Dýchací cesty a plíce jsou neustále vystaveny patogenům z vnějšího prostředí; horní cesty dýchací a orofarynx jsou kolonizovány zejména tzv. normální flórou, která je bezpečná díky imunitní obraně organismu. Pokud patogeny překonají četné ochranné bariéry, rozvine se infekce.

Čtěte také: Zápal plic

Mezi obranyschopnost horních cest dýchacích patří slinný IgA, proteolytické enzymy a lysozym, stejně jako inhibitory růstu produkované normální flórou a fibronektin, který pokrývá sliznici a inhibuje adhezi. Mezi nespecifické obranyschopnost dolních cest dýchacích patří kašel, uvolnění řasinkového epitelu a angulace dýchacích cest, které zabraňují infekci dýchacích cest. Specifické obranyschopnost dolních cest dýchacích jsou zprostředkovány patogenně specifickými imunitními mechanismy, včetně opsonizace IgA a IgG, protizánětlivých účinků surfaktantu, fagocytózy alveolárními makrofágy a imunitních odpovědí T-buněk. Tyto mechanismy chrání většinu jedinců před infekcí. V mnoha případech (např. systémová onemocnění, podvýživa, hospitalizace nebo pobyt v pečovatelském domě, antibiotická terapie) se však normální flóra mění, zvyšuje se její virulence (např. při vystavení antibiotikům) nebo jsou obranné mechanismy narušeny (např. při kouření cigaret, nasogastrické nebo endotracheální intubaci). Patogenní organismy, které se v těchto případech dostanou do alveolárních prostorů inhalací, kontaktem nebo hematogenním šířením, či aspirací, se mohou množit a způsobit zánět plicní tkáně.

Specifické patogeny způsobující zánět plicní tkáně nejsou izolovány u více než poloviny pacientů, a to ani při komplexním diagnostickém vyšetření. Vzhledem k tomu, že se však za podobných podmínek a rizikových faktorů detekují určité trendy v povaze patogenu a výsledku onemocnění, pneumonie se klasifikují jako komunitní (získané mimo zdravotnické zařízení), nozokomiální (včetně pooperačních a spojených s umělou ventilací), získané v domovech důchodců a u osob s oslabenou imunitou; to umožňuje určení empirické léčby.

Termín „intersticiální pneumonie“ označuje řadu stavů neznámé etiologie charakterizovaných zánětem a fibrózou plicního intersticia.

Komunitní pneumonie se vyskytuje u lidí s omezeným nebo žádným kontaktem se zdravotnickými zařízeními. Často se identifikují Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a atypické organismy (tj. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp.). Mezi příznaky patří horečka, kašel, dušnost, tachypnoe a tachykardie. Diagnóza je založena na klinickém obrazu a rentgenovém snímku hrudníku. Léčba se provádí empiricky vybranými antibiotiky. Prognóza je dobrá u relativně mladých a/nebo zdravých pacientů, ale mnoho pneumonií, zejména těch způsobených S. pneumoniae a virem chřipky, je u starších a oslabených osob fatálních.

Komunitní pneumonii způsobuje mnoho mikroorganismů, včetně bakterií, virů a hub. V etiologickém vzorci převládají různé patogeny v závislosti na věku pacienta a dalších faktorech, ale relativní význam každého z nich jako příčiny komunitní pneumonie je sporný, protože většina pacientů nepodléhá úplnému vyšetření a i při jeho provedení jsou specifičtí agens detekováni v méně než 50 % případů.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae a M. pneumoniae jsou nejčastějšími bakteriálními patogeny. Chlamydie a mykoplazma jsou klinicky nerozeznatelné od jiných příčin. Mezi běžné virové patogeny patří respirační syncytiální virus (RSV), adenovirus, virus chřipky, metapneumovirus a virus parainfluenzy u dětí a chřipka u starších osob. Bakteriální superinfekce může komplikovat rozlišení virových a bakteriálních infekcí.

C. pneumoniae představuje 5–10 % komunitně získaných pneumonií a je druhou nejčastější příčinou plicních infekcí u zdravých jedinců ve věku 5–35 let. C. pneumoniae je běžně zodpovědná za propuknutí infekcí dýchacích cest v rodinách, vzdělávacích institucích a vojenských výcvikových táborech. Způsobuje relativně neškodnou formu, která zřídka vyžaduje hospitalizaci. Pneumonie (ornitóza) způsobená Chlamydia psittaci se vyskytuje u pacientů, kteří vlastní ptáky.

Přemnožení jiných organismů způsobuje infekci v plicích imunokompetentních pacientů, ačkoli termín komunitní pneumonie se obvykle používá pro běžnější bakteriální a virové etiologie.

Q horečka, tularemie, antrax a mor jsou vzácné bakteriální infekce, které mohou způsobit těžký zápal plic; poslední tři infekční onemocnění by měla vzbudit podezření z bioterorismu.

Adenovirus, virus Epstein-Barrové a Coxsackievirus jsou běžné viry, které zřídka způsobují zápal plic. Virus varicella-zoster a gantavirus způsobují infekci plic u dospělých s planými neštovicemi a gantavarovou plicní chorobou; nový koronavirus způsobuje závažný akutní respirační syndrom.

Nejčastějšími houbovými patogeny jsou Histoplasma (histoplazmóza) a Coccidioides immitis (kokcidioidomykóza). Méně časté jsou Blastomyces dermatitidis (blastomykóza) a Paracoccidioides braziliensis (parakokcidioidomykóza).

Mezi parazity způsobující onemocnění plic u pacientů v rozvinutých zemích patří Plasmodium sp. (malárie), Toxocara canis nebo catis (migrace larev do vnitřních orgánů), Dirofilaria immitis (dirofilarióza) a Paragonimus westermani (paragonimóza).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomy pneumonie

Mezi příznaky zápalu plic patří malátnost, kašel, dušnost a bolest na hrudi.

Kašel je obvykle produktivní u starších dětí a dospělých a suchý u kojenců, malých dětí a starších osob. Dušnost je obvykle mírná a objevuje se při námaze, v klidu se vyskytuje jen zřídka. Bolest na hrudi je pleurální a lokalizovaná v blízkosti postižené oblasti. Zánět plicní tkáně se může projevit bolestí v horní části břicha, když infekce dolního laloku podráždí bránici. Příznaky se liší v závislosti na věku; infekce u kojenců se může projevit jako neurčitá podrážděnost a neklid; u starších osob jako dezorientace a zmatenost.

Mezi projevy patří horečka, tachypnoe, tachykardie, praskání, bronchiální dechové zvuky, egofonie a tupost při poklepu. Mohou být také přítomny známky pleurálního výpotku. U kojenců je běžné rozšíření nosní sliznice, použití pomocných svalů a cyanóza.

Dříve se předpokládalo, že příznaky pneumonie se liší v závislosti na typu patogenu, ale existuje mnoho společných projevů. Navíc žádný příznak ani znak není dostatečně citlivý ani specifický k určení etiologie. Příznaky se mohou dokonce podobat neinfekčním plicním onemocněním, jako je plicní embolie, novotvary a další zánětlivé procesy v plicích.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika pneumonie

Diagnóza se podezření stanoví na základě symptomů a potvrdí se rentgenem hrudníku. Nejzávažnějším stavem chybně diagnostikovaným jako pneumonie je plicní embolie, která je pravděpodobnější u pacientů s minimální tvorbou sputa, bez souběžné akutní respirační virové infekce nebo systémových příznaků a bez rizikových faktorů pro tromboembolii.

Rentgen hrudníku téměř vždy ukazuje určitý stupeň infiltrátu; zřídka se infiltrát během prvních 24 až 48 hodin onemocnění vůbec nezobrazí. Obecně neexistují žádné specifické nálezy, které by odlišovaly jeden typ infekce od druhého, ačkoli multilobární infiltráty naznačují infekci S. pneumoniae nebo Legionella pneumophila a intersticiální pneumonie naznačuje virovou nebo mykoplazmatickou etiologii.

Hospitalizovaní pacienti by měli mít kompletní krevní obraz a elektrolyty, močovinový dusík v krvi a kreatinin, aby se určil stav hydratace a riziko. Dvě hemokultury se provádějí k detekci pneumokokové bakteriémie a sepse, protože přibližně 12 % všech pacientů hospitalizovaných s pneumonií má bakteriémii; S. pneumoniae představuje dvě třetiny těchto případů.

Probíhá výzkum, který má zjistit, zda jsou výsledky hemokultur dostatečně důležité pro nasměrování léčby a ospravedlnění nákladů na testování. Měla by být provedena také pulzní oxymetrie nebo testování arteriálních krevních plynů.

Obvykle není indikováno žádné vyšetření k identifikaci patogenu, včetně vyšetření sputa; výjimky mohou být u kriticky nemocných pacientů s podezřením na rezistentní nebo neobvyklý organismus (např. tuberkulózu), a u pacientů, jejichž stav se zhoršuje nebo kteří nereagují na léčbu do 72 hodin. Užitečnost Gramova barvení a kultivace sputa zůstává otázkou, protože vzorky jsou často kontaminované a jejich celková diagnostická výtěžnost je nízká. U pacientů, kteří neprodukují sputum, lze vzorky získat neinvazivně prostou expektorací nebo po inhalaci hypertonického fyziologického roztoku, nebo může pacient podstoupit bronchoskopii nebo endotracheální odsávání, které lze snadno provést endotracheální trubicí u mechanicky ventilovaných pacientů. U pacientů se zhoršujícím se stavem, kteří nereagují na širokospektrou antibiotickou terapii, by vyšetření mělo zahrnovat barvení a kultivace mykobakterií a mykobakterií.

Za určitých okolností je indikováno další testování. Osoby s rizikem vzniku legionelové pneumonie (např. pacienti, kteří kouří, mají chronické onemocnění plic, jsou starší 40 let, podstupují chemoterapii nebo užívají imunosupresiva pro transplantaci orgánů) by měly podstoupit test moči na antigeny Legionella, který zůstává pozitivní dlouho po zahájení léčby, ale detekuje pouze L. pneumophila séroskupiny 1 (70 % případů).

Za diagnostický se také považuje čtyřnásobný nárůst titrů protilátek na > 1:128 (nebo v jednom vzorku rekonvalescentního séra na > 1:256). Tyto testy jsou specifické (95–100 %), ale ne příliš citlivé (40–60 %); pozitivní test tedy naznačuje infekci, ale negativní test ji nevylučuje.

Kojenci a malé děti s možnou infekcí RSV by měli podstoupit rychlý antigenní test z nosních nebo krčních výtěrů. Neexistují žádné jiné testy na virové pneumonie; virová kultivace a sérologické testování jsou v klinické praxi dostupné jen zřídka.

PCR test (na mykoplazmata a chlamydie) zatím není široce dostupný, ale má dobré vyhlídky díky své vysoké citlivosti a specificitě a také rychlosti provedení.

Test na koronavirus asociovaný se SARS existuje, ale jeho role v klinické praxi není známa a jeho použití je omezené mimo známá ohniska. Ve vzácných situacích by měl být zvážen antrax.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Léčba pneumonie

Posouzení rizik se provádí za účelem identifikace pacientů, kteří mohou být bezpečně léčeni ambulantně, a pacientů, kteří vyžadují hospitalizaci kvůli vysokému riziku komplikací. Posouzení rizik by mělo podporovat, nikoli nahrazovat klinická data, protože výběr místa léčby ovlivňuje mnoho neměřitelných faktorů, včetně dodržování léčby, schopnosti sebeobsluhy a touhy vyhnout se hospitalizaci. Přijetí na JIP je nutné u pacientů, kteří vyžadují umělou plicní ventilaci, a u pacientů s hypotenzí (systolický krevní tlak péče o pneumonii zahrnuje tekutiny, antipyretika, analgetika a O2 u pacientů s hypoxémií.

Protože je obtížné identifikovat mikroorganismy, antibiotika se vybírají na základě pravděpodobných patogenů a závažnosti onemocnění. Mnoho profesních organizací vypracovalo konsenzuální směrnice. Pokyny by měly být přizpůsobeny místním vzorcům citlivosti patogenů, dostupným lékům a individuálním charakteristikám pacienta. Důležité je, že žádná z těchto směrnic nedoporučuje léčbu virové pneumonie.

Ribavirin a specifický imunoglobulin byly u dětí používány samostatně nebo v kombinaci k léčbě bronchiolitidy spojené s RSV, ale údaje o účinnosti jsou protichůdné. Ribavirin se nepoužívá u dospělých s infekcí RSV. Amantadin nebo rimantadin v dávce 200 mg perorálně jednou denně, podávaný do 48 hodin od nástupu onemocnění, zkracuje trvání a závažnost příznaků u pacientů s předpokládanou chřipkou během epidemie, ale účinnost v prevenci nežádoucích účinků chřipkové pneumonie není známa. Zanamivir (10 mg inhalačně dvakrát denně) a oseltamivir (75 mg perorálně dvakrát denně nebo 150 mg dvakrát denně v závažných případech) jsou stejně účinné při zkracování trvání příznaků způsobených chřipkou A nebo B, pokud se s jejich podáváním začne do 48 hodin od nástupu příznaků, ačkoli zanamivir může být u pacientů s astmatem kontraindikován. Acyklovir v dávce 5–10 mg/kg intravenózně každých 8 hodin u dospělých nebo 250–500 mg/m2 tělesného povrchu intravenózně každých 8 hodin u dětí chrání před plicní infekcí virem varicella zoster. Pokud není antivirová léčba zahájena do 48 hodin od začátku onemocnění, měly by být pacientům s chřipkou po 48 hodinách podány antivirové léky. U některých pacientů s virovou pneumonií, zejména chřipkovou, se vyvinou další bakteriální infekce a je nutná léčba antibiotiky proti S. pneumoniae, H. influenzae a Staphylococcus aureus. Při empirické terapii se stav 90 % pacientů s bakteriální pneumonií zlepší, přičemž se zlepší kašel a dušnost, horečka, bolest na hrudi a počet bílých krvinek. Pokud se stav nezlepší, mělo by to vést k podezření na atypický organismus, rezistenci na nevhodně širokospektrální antibiotikum, koinfekci nebo superinfekci druhým patogenem, obstrukční endobronchiální onemocnění, imunosupresi, vzdálená ložiska infekce s reinfekcí (v případě pneumokokové infekce) nebo špatnou adherenci k léčbě (v případě ambulantních pacientů). Pokud se žádná z těchto příčin nepotvrdí, je selhání léčby pravděpodobně způsobeno nedostatečnou imunitní obranou.

Léčba virové pneumonie se neprovádí, protože většina virových pneumonií odezní bez ní.

Pacienti starší 35 let by měli podstoupit opakované rentgenové vyšetření 6 týdnů po léčbě; přetrvávání infiltrátu vzbuzuje podezření na možnou maligní endobronchiální formaci nebo tuberkulózu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prevence

Některým formám komunitní pneumonie lze předcházet pneumokokovou konjugovanou vakcínou (pro pacienty mladší 2 let), vakcínou proti H. influenzae B (HIB) (pro pacienty mladší 2 let) a vakcínou proti chřipce (pro pacienty starší 65 let). U vysoce rizikových pacientů se doporučují také pneumokokové, HIB a chřipkové vakcíny. Pacientům s vysokým rizikem, kteří nebyli očkováni proti chřipce, lze během chřipkových epidemií podat amantadin, rimantadin nebo oseltamivir.

[ 28 ], [ 29 ]

Předpověď

U ambulantních pacientů se stav obvykle zlepší během 24 až 72 hodin. Stav hospitalizovaných pacientů se může zlepšit nebo zhoršit v závislosti na jejich základních zdravotních problémech. Aspirace je hlavním rizikovým faktorem úmrtí, stejně jako vyšší věk, počet a povaha základních zdravotních problémů a některé patogeny. Smrt může být způsobena samotnou pneumonií, progresí do septického syndromu, který poškozuje další orgány, nebo zhoršením základních zdravotních problémů.

Pneumokoková infekce stále představuje přibližně 66 % všech fatálních případů komunitní pneumonie se známým patogenem. Celková úmrtnost hospitalizovaných pacientů je přibližně 12 %. Mezi nepříznivé prognostické faktory patří věk 60 let; postižení více než jednoho laloku; počet bílých krvinek v periferní krvi

Úmrtnost na infekci bakterií Legionella je 10–20 % u pacientů s komunitní pneumonií a je vyšší u imunosuprimovaných nebo hospitalizovaných pacientů. Pacienti, kteří reagují na léčbu, se zotavují velmi pomalu a radiografické změny obvykle přetrvávají déle než 1 měsíc. Většina pacientů vyžaduje hospitalizaci, mnoho z nich potřebuje respirační podporu a 10–20 % z nich zemře i přes adekvátní antibiotickou terapii.

Mykoplazmová pneumonie má příznivou prognózu; téměř všichni pacienti se uzdraví. Chlamydia pneumoniae reaguje na léčbu pomaleji než mykoplazma a po předčasném ukončení léčby má tendenci k relapsu. Mladí lidé se obvykle uzdraví, ale úmrtnost u starších osob dosahuje 5–10 %.

[ 30 ], [ 31 ]