Příznaky difuzní toxické strumy

Patogeneze klinických příznaků difúzní toxické strumy je způsobena vlivem nadbytku hormonů štítné žlázy na různé orgány a systémy těla. Složitost a mnohost faktorů podílejících se na rozvoji patologie štítné žlázy také určuje rozmanitost klinických projevů onemocnění.

Kromě základních příznaků, jako je struma, exoftalmus, tremor a tachykardie, pacienti na jedné straně pociťují zvýšenou nervovou dráždivost, plačtivost, podrážděnost, nadměrné pocení, pocit horka, mírné teplotní výkyvy, nestabilní stolici, otok horních víček a zvýšené reflexy. Stávají se hašteřivými, podezřívavými, nadměrně aktivními a trpí poruchami spánku. Na druhé straně se často vyskytuje adynamie a náhlé záchvaty svalové slabosti.

Kůže se stává elastickou, horkou na dotek, vlasy jsou suché a křehké. Objevuje se jemný třes prstů natažených rukou, zavřených víček a někdy i celého těla (příznak „telegrafního sloupu“). Třes může být tak intenzivní, že se pacientovi změní rukopis, stane se nerovnoměrným a nečitelným. Důležitým příznakem onemocnění je přítomnost strumy. Obvykle je štítná žláza měkká a difúzně a rovnoměrně zvětšená. Velikost strumy se může měnit: zvětšuje se s úzkostí, po zahájení léčby se postupně zmenšuje a někdy se stává hustší. U některých pacientů je nad žlázou palpován a slyšet foukající systolický šelest. Velikost strumy však neurčuje závažnost onemocnění. Těžkou tyreotoxikózu lze pozorovat i při malé strumě.

Je obvyklé rozlišovat 5 stupňů zvětšení štítné žlázy:

1. Žláza není okem viditelná, isthmus je hmatatelný;
2. boční laloky jsou snadno palpovatelné, žláza je viditelná při polykání;
3. při vyšetření je patrná zvětšená štítná žláza („tlustý krk“);
4. struma je jasně viditelná, konfigurace krku se mění;
5. struma obrovské velikosti.

Od roku 1962 se celosvětově používá klasifikace velikostí strumy doporučená WHO. Podle klasifikace WHO z roku 1994 se rozlišují následující stupně zvětšení štítné žlázy:

• 0 stupňů - žádná struma,
• 1 - struma je hmatná, ale není viditelná,
• 2 - struma je hmatná a viditelná při normální poloze krku.

Nejčastějším příznakem difuzní toxické strumy je progresivní úbytek hmotnosti při zachované nebo dokonce zvýšené chuti k jídlu. Zvýšená sekrece hormonů štítné žlázy vede ke zvýšeným procesům spotřeby energetických zdrojů v těle, což způsobuje úbytek hmotnosti. Při nedostatku tukové tkáně je zásobování těla energií získáváno ze zvýšeného katabolismu exogenních a endogenních bílkovin. Difuzní toxická struma (Gravesova choroba) není vždy doprovázena úbytkem hmotnosti. Někdy je zaznamenán nárůst tělesné hmotnosti, tzv. „tuková Gravesova choroba“, která je spojena se zvláštnostmi patogeneze onemocnění a vyžaduje výběr léčebné metody.

Po mnoho let se věřilo, že oční změny u pacientů s difuzní toxickou strumou jsou jedním z příznaků onemocnění a jsou způsobeny nadbytkem hormonů štítné žlázy. Ukázalo se však, že exoftalmus se může vyskytnout jak při hypertyreóze, tak při hypotyreóze, při Hashimotově tyreoiditidě a v některých případech může předcházet vzniku příznaků patologie štítné žlázy nebo se vyvíjet na pozadí euthyreózy.

Oftalmopatie je autoimunitní onemocnění způsobené tvorbou specifických imunoglobulinů, které způsobují změny v retrobulbární tkáni a orbitálních svalech. Oftalmopatie je často kombinována s autoimunitními onemocněními štítné žlázy, konkrétně s difuzní toxickou strumou. Patogeneze onemocnění je důsledně spojována s nadbytkem hormonů štítné žlázy, TSH, LATS, LATS-protektoru, exoftalmoprodukujících hormonů, mikrozomálních protilátek a přítomností exoftalmoprodukujících protilátek. Zdá se, že genetická vada v imunitním kontrolním systému je spojena se specifičností poškození tkáně. Bylo zjištěno, že povrchové membrány některých orbitálních svalů obsahují receptory schopné fixovat komplexy antigen-protilátka, které se vyskytují při autoimunitních onemocněních štítné žlázy.

Hlavní změny se vyskytují v extraokulárních svalech a závisí na délce trvání onemocnění. V raných stádiích je pozorován intersticiální edém a difúzní buněčná infiltrace, což vede k degeneraci a rozpadu svalových vláken. Svaly jsou bledé, oteklé a prudce zvětšené v objemu. Další fází je aktivace endomysiálních fibroblastů, které produkcí kolagenu a mukopolysacharidů vedou k proliferaci pojivové tkáně a fibróze; svalová vlákna ztrácejí schopnost relaxace, což vede k omezené pohyblivosti. Proces kontrakce je narušen. Zvýšení objemu svalů vede ke zvýšení intraorbitálního tlaku a je narušeno odvádění tekutiny z intersticiálních prostor. Vyvíjí se žilní stáze, která způsobuje edém očních víček a orbitální tkáně. V pozdních stádiích je pozorována tuková degenerace svalů. A. F. Brovkina rozlišuje 2 formy oftalmopatie - edematózní exoftalmus a endokrinní myopatii. Zahraniční vědci hovoří o edematózním a myopatickém stádiu oftalmopatie jako o stádiích jednoho procesu s převažujícími poruchami v retroorbitální tkáni nebo orbitálních svalech.

Pacienty obtěžuje slzení, fotofobie, pocit tlaku, "písek" v očích a otok očních víček. U tyreotoxického exoftalmu je důležitým diagnostickým znakem absence dvojitého vidění. Exoftalmus je obvykle bilaterální, méně často jednostranný. Stupeň exoftalmu lze určit pomocí Hertelova exoftalmometru. U difúzní toxické strumy se někdy výrazně zvětšuje vyčnívání oka. Exoftalmus je doprovázen zvýšeným leskem očí, rozvíjí se postupně, někdy během několika dnů nebo hodin. Jeho závažnost obvykle neodpovídá závažnosti tyreotoxikózy.

Kromě exoftalmu mají pacienti i další oční příznaky: široké otevření očních štěrbin (Delrympleův příznak), vzácné mrkání (Stellwagův příznak), zvýšený lesk očí (Graefeův příznak), zaostávání horního víčka za duhovkou při pohledu dolů, takže se objevuje bílý pruh bělimy (Kocherův příznak), slabost konvergence (Moebiův příznak). Někdy se setkáváme s Jellinekovým příznakem - ztmavnutím kůže na víčkách. Tyto příznaky, zejména vystrčení očních bulv a široké otevření očních štěrbin, dodávají obličeji charakteristický výraz strachu. Při fixaci pohledu - tzv. rozzlobený pohled.

V případě středně těžkého a těžkého poškození oka se pozoruje snížení zrakové ostrosti, dvojité vidění jako trvalý příznak a injekce do bělimy. Rozvíjí se lagoftalmus - neschopnost plně zavřít víčka, možná je ulcerace rohovky a bělimy s následnou sekundární infekcí. Výše uvedené oční příznaky se zhoršují.

V zahraniční literatuře se používá klasifikace NOSPECS, kterou poprvé navrhl v roce 1969 Werner:

• 0 - žádné patologické změny v očích;
• I - stažení horního víčka - "překvapený pohled", široká oční štěrbina a Graefeho příznak;
• II - změny v měkkých tkáních orbity;
• III - vyčnívání očních bulv (zvětšení překračuje normu o 3 mm nebo více);
• IV - poškození orbitálních svalů, omezení pohybu očí;
• V - změny spojivky;
• VI - poškození zrakového nervu.

V. G. Baranov považoval za vhodné rozlišovat 3 stupně závažnosti exoftalmu:

• I - mírný exoftalmus - (15,9±0,2) mm, edém očního víčka;
• II - středně závažný exoftalmus - (17,9±0,2) mm, s výrazným otokem očních víček a výraznými příznaky poškození očních svalů;
• III - výrazný exoftalmus - (22,8+1,1) mm, ulcerace rohovky, diplopie, závažné omezení pohyblivosti oční bulvy.

U 3-4 % pacientů se na přední ploše holeně vyvine specifická léze kůže a podkožního tukového tkaniva nazývaná pretibiální myxedém. Klinicky je pretibiální myxedém charakterizován jednostranným nebo oboustranným jasně definovaným zhutněním fialovomodré barvy na anteromediálních plochách holeně. Edém vzniká v důsledku porušení metabolismu glukoproteinů, jejichž sacharidové složky se nacházejí v edematózní látce - mucinu. Po dlouhou dobu byla za příčinu pretibiálního myxedému považována vaskulární skleróza a oběhová stagnace vedoucí k trofickým poruchám. Za etiologické faktory byly považovány diencefalické mozkové léze, hypersekrece tyreotropinu přední hypofýzou u pacientů po odstranění štítné žlázy, změny funkce žlázy a hypofýzy na pozadí porušených mechanismů neurotropní regulace. Dosud je nejpravděpodobnějším mechanismem vzniku pretibiálního myxedému autoimunitní. McKenzie zjistil faktor LATS v krvi většiny pacientů s pretibiálním myxedémem.

U mužů se někdy pozoruje ztluštění falangů prstů (akropatie štítné žlázy), způsobené otokem hustých tkání falang a tvorbou periostální kostní tkáně.

Kardiovaskulární poruchy jsou také charakteristické pro klinický obraz tyreotoxikózy. „Pacienti s Gravesovou chorobou trpí srdcem a umírají na srdce“ (Moebius). Kardiovaskulární poruchy u difuzní toxické strumy jsou způsobeny jednak patologickou citlivostí kardiovaskulárního systému na katecholaminy a jednak přímým účinkem nadměrného tyroxinu na myokard. Je zaznamenán součet účinku nadměrné sekrece hormonů štítné žlázy a účinku zvýšené sympatické aktivity na srdce a periferní oběh. Výsledné hemodynamické poruchy, rozdíl mezi úrovní dodávky, spotřeby a využití kyslíku srdečním svalem vedou k těžkému metabolicko-dystrofickému poškození a rozvoji tyreotoxické kardiomyopatie, jejíž klinickými projevy jsou poruchy rytmu ( tachykardie, extrasystolie, fibrilace a flutter síní) a srdeční selhání. Procesy, které jsou základem tyreotoxické kardiomyopatie, jsou reverzibilní. Téměř stálým příznakem tyreotoxikózy je tachykardie, na jejímž pozadí se mohou objevit záchvaty fibrilace síní. Tachykardie se vyznačuje tím, že se nemění, když pacient změní polohu, a nezmizí během spánku. Dalším znakem je slabá reakce na terapii srdečními glykosidy. Tepová frekvence může dosáhnout 120-140 tepů za minutu a při pohybu, fyzické námaze a vzrušení - 160 nebo více. Pacienti cítí pulz v krku, hlavě a břiše.

Srdce je zvětšené vlevo, je slyšet systolický šelest. Charakteristickým znakem je vysoký pulzní tlak v důsledku nadměrného zvýšení systolického a nízkého diastolického tlaku. Na elektrokardiogramu nejsou nalezeny žádné charakteristické rysy. Často se nacházejí vysoké špičaté vlny P a T, pozoruje se fibrilace síní a extrasystola. Někdy lze na elektrokardiogramu vidět depresi segmentu ST a negativní vlnu T. Změny v terminální části komorového komplexu lze pozorovat jak za nepřítomnosti anginózní bolesti, tak za přítomnosti anginy pectoris; obvykle jsou reverzibilní. S dosažením kompenzace tyreotoxikózy je zaznamenána pozitivní dynamika změn EKG.

Pacienti s difuzní toxickou strumou (Gravesova choroba) mají často gastrointestinální poruchy. Pacienti si stěžují na změny chuti k jídlu, poruchy střev, záchvaty bolesti břicha a zvracení. Někdy se vyskytuje spastická zácpa. V závažných případech onemocnění jsou postižena játra. Dochází k jejich zvětšení, bolesti v pravém hypochondriu a někdy i žloutence. Při adekvátní léčbě tyreotoxikózy je jaterní dysfunkce reverzibilní. U difuzní toxické strumy trpí i funkceslinivky břišní. Pacienti mají často zvýšené hladiny glykémie a je narušen glukózový toleranční test. Po odstranění příznaků tyreotoxikózy se ukazatele metabolismu sacharidů vracejí k normálu.

U žen se objevují menstruační nepravidelnosti, včetně amenorey. U mužů trpících tyreotoxikózou dochází ke sníženému libidu a potenci a někdy i kgynekomastii. Pod vlivem hormonů štítné žlázy se kortizol rychle ničí, což vede k rozvoji hypokorticismu u těžké tyreotoxikózy. Při dlouhodobé difúzní toxické strumě dochází také k depleci kůry nadledvin, což způsobuje relativní adrenální insuficienci.

Studie klinického obrazu tyreotoxikózy ukazuje, že pacienti nemají vždy jasné příznaky onemocnění. Často se nevyskytuje významné zvětšení štítné žlázy, konstantní tachykardie, charakteristická mimika ani oční příznaky. Pacienty obtěžují periodicky se vyskytující záchvaty palpitací, doprovázené nepříjemnými pocity v oblasti srdce a dušností. Mimo záchvaty může být srdeční frekvence v normálních mezích, EKG je normální a hladina hormonů štítné žlázy v krvi se nemění. Během záchvatu se obsah trijodtyroninu a tyroxinu v krvi prudce zvyšuje.

Trijodtyroninová toxikóza, vyskytující se na pozadí normální hladiny tyroxinu v krvi, ale zvýšené hladiny trijodtyroninu, se vyskytuje v 5 % případů difúzní toxické strumy a u autonomních adenomů až v 50 %. Jedním z důvodů porušení poměru tyroxinu a trijodtyroninu ve štítné žláze může být nedostatek jódu, což vede ke kompenzační syntéze nejaktivnějšího hormonu.

Dalším důvodem izolovaného zvýšení hladiny T3 může být zrychlený periferní přechod T4 _na T3 _. Příznaky této formy tyreotoxikózy nemají žádné zvláštní znaky.

V literatuře jsou popsáni pacienti, u kterých byl průběh tyreotoxikózy komplikován atakami částečné nebo úplné paralýzy proximálních kosterních svalů v kombinaci s vegetativními poruchami: pocení, žízeň, tachykardie, zvýšený krevní tlak, zvýšená dráždivost. Někdy byly zaznamenány mírné projevy periodické paralýzy ve formě přechodné slabosti v nohou.

Tyreotoxikóza u starších osob není neobvyklá. Podle Geffryse je její výskyt u nich 2,3 %. Onemocnění se vyvíjí postupně, na pozadí somatické patologie. Do popředí se dostává úbytek hmotnosti, ztráta chuti k jídlu a svalová slabost. Pacienti jsou spíše klidní než vzrušení. Charakteristickým rysem klinického obrazu je rychlý rozvoj srdečního selhání, poruchy srdečního rytmu ve formě fibrilace síní, refrakterní na konvenční terapeutické dávky srdečních glykosidů. Při tyreotoxické fibrilaci síní je riziko embolie stejně vysoké jako u revmatické mitrální stenózy. Tyreotoxická fibrilace síní se vyvíjí při subklinické hypertyreóze. Latentní formy ischemické nebo hypertenzní kardiopatie, běžné u hypertyreózy, se u starších osob mění v zjevné formy (srdeční selhání, fibrilace síní, angina pectoris ). Starší pacienti s tyreotoxikózou mají zřídka exoftalmus a často nemají strumu. Někdy se vyskytuje tzv. apatická forma tyreotoxikózy. Mezi klinické projevy patří apatie, deprese, významný úbytek hmotnosti, srdeční selhání, fibrilace síní a proximální myopatie. Pacienti mají apatický obličej, vrásčitou kůži, blefaroptózu a atrofii temporálního svalu, což lze vysvětlit relativním nedostatkem katecholaminů nebo snížením reakce na ně. Hladina hormonů štítné žlázy u starších osob může být na horní hranici normálu nebo mírně zvýšená. Předpokládá se, že hypertyreóza se u nich rozvíjí v důsledku zvýšené citlivosti periferních tkání na působení hormonů. S diagnózou může pomoci test s tyreoliberinem. Normální reakce na podání TRH vylučuje diagnózu tyreotoxikózy, s výjimkou forem způsobených selektivní rezistencí hypofýzy na hormony štítné žlázy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Závažnost tyreotoxikózy

V závislosti na závažnosti tyreotoxikózy se rozlišují lehké, středně těžké a těžké formy onemocnění.

V mírných případech není puls vyšší než 100 tepů/min, úbytek tělesné hmotnosti je 3~5 kg, oční příznaky chybí nebo jsou mírně vyjádřeny a absorpce ^131I se zvyšuje po 24 hodinách.

Střední závažnost je charakterizována zvýšenou tachykardií až na 100-120 tepů/min, výrazným tremorem, úbytkem hmotnosti až na 8-10 kg, zvýšeným systolickým a sníženým diastolickým tlakem a zvýšeným vychytáváním izotopů štítnou žlázou od prvních hodin.

Těžká forma (marantická, visceropatická) se rozvíjí s relativně dlouhou anamnézou onemocnění, bez léčby. Úbytek hmotnosti dosahuje stupně kachexie, tepová frekvence přesahuje 120-140 tepů/min. Uvedené příznaky jsou doprovázeny poruchou funkce jater, kardiovaskulárního systému. Pozorována je fibrilace síní a myopatie, adrenální insuficience.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tyreotoxická krize

Tyreotoxická krize je nejzávažnější, život ohrožující komplikací difuzní toxické strumy. Vyvíjí se, když se všechny příznaky hypertyreózy náhle zhorší, často několik hodin po neradikální operaci na pozadí nedostatečně kompenzované tyreotoxikózy. Provokujícími faktory mohou být stresové situace, fyzická přetížení, infekce, chirurgické zákroky a extrakce zubů. V patogenezi tyreotoxické krize hraje hlavní roli náhlé uvolnění velkého množství hormonů štítné žlázy do krve, zvýšená adrenální insuficience, aktivita vyšších částí nervového systému a sympaticko-adrenálního systému. Funkční a morfologické poruchy v různých orgánech a tkáních, které se vyvíjejí během tyreotoxické krize, jsou způsobeny na jedné straně prudkým zvýšením hladiny hormonů štítné žlázy v krvi, nadměrnou produkcí katecholaminů nebo zvýšenou citlivostí periferních tkání na ně a na druhé straně nedostatkem hormonů kůry nadledvin. Při dalším vyčerpání jejich rezervní kapacity může být krize fatální. Pacienti se stávají neklidnými, výrazně se zvyšuje krevní tlak. Rozvíjí se výrazná agitovanost, třes končetin a silná svalová slabost. Pozorovány jsou gastrointestinální poruchy: průjem, nevolnost, zvracení, bolesti břicha, žloutenka. Funkce ledvin je narušena, diuréza se snižuje až do anurie. Může se vyvinout srdeční selhání. Někdy se připojuje akutní atrofie jater. Další agitace je nahrazena stuporózním stavem a ztrátou vědomí, rozvojem klinického obrazu kómatu.

Prognóza je určena včasností diagnózy a léčby.