Komplikace meningitidy

Zánět mozkových blan, zejména v těžkých formách, může mít dlouhodobé následky a být život ohrožující a mnoho komplikací meningitidy je nevratných a vede k invaliditě. [ 1 ]

Epidemiologie

Podle údajů WHO založených na výzkumu se u většiny pacientů (70 %) s bakteriální meningitidou vyskytuje hydrocefalus a výsledné závažné poruchy se vyskytují u téměř 90 % pacientů.

Je také třeba poznamenat, že k rozvoji neurologických komplikací dochází častěji u meningitidy bakteriální etiologie. Při poškození mozkových blan bakterií Streptococcus pneumonia a rozvoji pneumokokové meningitidy dosahuje úmrtnost 20 % a komplikace, jako je poškození mozku, paralýza a poruchy učení, jsou pozorovány u 25–50 % přeživších pacientů.

U dětí je ztráta sluchu komplikací pneumokokové meningitidy ve 14–32 % případů. Tato komplikace se pozoruje v průměru u 13,5 % pacientů s meningokokovým zánětem mozkových blan a u 20 % případů meningitidy způsobené Haemophilus influenzae.

Příčiny komplikace meningitidy

Specialisté na infekční choroby a neurologové spojují příčiny vzniku komplikací meningitidy s dysfunkcí buněk (včetně neuronů), když jsou poškozeny toxiny a protilátkami cirkulujícími v krvi – meningokoky (Neisseria meningitidis), pneumokoky (Streptococcus pneumoniae), streptokoky Streptococcus agalactiae skupiny B, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, enteroviry čeledi Picornaviridae, viry Coxsackie a ECHO, Paramyxoviridae, Herpes simplex, Varicella zoster. [ 2 ]

Překonáním hematoencefalické bariéry mohou proniknout nejen mozkovými membránami a subarachnoidálním prostorem, ale i jeho parenchymem.

Kromě toho hraje určitou roli v alteraci neuronů během invaze infekce a zánětlivého procesu, který indukuje, agresivnější reakce imunitních buněk mikroglie a dura mater: protilátky (IgG a IgM) produkované k ničení bakterií nebo virů mohou zesílit humorální intratekální (subtekální) imunitní odpověď, což vede k poškození buněk a rozvoji různých psychoneurologických následků. [ 3 ]

Rizikové faktory

Jsou zaznamenány následující klíčové rizikové faktory pro rozvoj závažných komplikací meningitidy:

• stáří a dětství (zejména první rok života);
• stavy imunodeficience;
• těžká forma meningitidy, zejména hnisavá;
• rychlý klinický průběh onemocnění;
• dlouhé prodromální období zánětlivého procesu;
• zhoršené vědomí při prvních projevech onemocnění;
• pozdní odhalení onemocnění v důsledku opožděného vyhledání lékařské pomoci;
• předčasná nebo nedostatečná léčba syndromu febrilní intoxikace a samotné meningitidy – s opožděným zahájením antibiotické terapie.

Patogeneze

Mechanismus poškození mozkových struktur a centrálního nervového systému, tj. patogeneze vzniku komplikací při zánětu měkkých mozkových membrán bakteriálního a virového původu, je zvažován v publikacích:

• Akutní bakteriální meningitida
• Tuberkulóza mozkových plen (tuberkulózní meningitida)
• Virová meningitida
• Enterovirová meningitida
• Serózní meningitida
• Hnisavá meningitida

Například mechanismus akumulace mozkomíšního moku (CSF) v mozkových komorách (hydrocefalus) u bakteriální – včetně tuberkulózní – meningitidy se vysvětluje skutečností, že odtok CSF po jeho výstupu ze čtvrté mozkové komory je bráněn blokádou klků arachnoideální (pavučinové) membrány mozku exsudátem v mediálním a laterálním otvoru (otvory Magendieho a Luschky) subarachnoidálního prostoru.

A hydrocefalus, edém a fokální hnisavé infiltráty mozkové tkáně vedou k jejich nekróze a způsobují bolesti hlavy, problémy se zrakem a pamětí, křeče, zhoršenou koordinaci atd.

Symptomy komplikace meningitidy

V případě komplikací meningitidy se objevují příznaky způsobené povahou, lokalizací a stupněm poškození buněk membrán a mozkové hmoty – po vymizení akutního zánětu a příznaků meningeálního syndromu. První příznaky, že onemocnění způsobí komplikace a dlouhodobé následky, se však mohou objevit již během akutní fáze. Jedná se o tíhu v hlavě a špatně tlumící se cefalgii, stejně jako zvýšený nitrolební tlak (intrakraniální hypertenze), který se projevuje nevolností a zvracením, záchvaty pocení, celkovou slabostí, diplopií (dvojitým viděním), zamlžením vědomí a může vést ke vzniku mozkové kýly. [ 4 ]

Jedním z klinických projevů bakteriální meningitidy jsou záchvaty, a pokud se objeví během prvních tří dnů a je obtížné je potlačit, pacient pravděpodobně pociťuje přetrvávající neurologické komplikace.

Kromě hydrocefalu se mohou četné systémové a neurologické komplikace bakteriální meningitidy, včetně komplikací meningokokové meningitidy a pneumokokové meningitidy, projevit jako:

• mozkový edém; [ 5 ]
• zhoršená koordinace pohybů a rovnováhy - vestibuloataxický syndrom; [ 6 ]
• křeče a epileptické záchvaty; [ 7 ]
• částečná nebo úplná senzorineurální ztráta sluchu spojená s paralýzou VIII. páru hlavových nervů (n. vestibulocochlearis); [ 8 ]
• zhoršení nebo ztráta zraku v důsledku zánětu zrakového nervu (II. pár hlavových nervů – n. opticus); [ 9 ]
• poruchy řeči - bulbární dysartrie; [ 10 ]
• problémy s pamětí a koncentrací, což naznačuje kognitivní poruchu; [ 11 ]
• tvorba výpotku mezi arachnoideou a dura mater - subdurální empyém, [ 12 ] který může vést k mozkovému abscesu, [ 13 ] a u mykotické kryptokokové meningitidy - ke kryptokokomu; [ 14 ]
• šíření zánětu do mozkové tkáně, což vede k meningoencefalitidě, která často způsobuje nevratné poškození mozku;
• meningeální mozkové kóma.

Mezi komplikace tuberkulózní meningitidy patří bazální adhezivní nebo optochiasmatická arachnoiditida se záchvaty a zrakovým postižením v důsledku poškození zrakového nervu a jeho membrán; tvorba nádorovitého granulomatózního útvaru v mozku – meningeální tuberkulom; arteritida (zánět stěn) malých nebo velkých cév. [ 15 ] Jak vysvětlují lékaři, rozsáhlé cévní komplikace u pacientů s poškozením meningeálních cév bakterií Mycobacterium tuberculosis vznikají v důsledku mozkového infarktu (například ischemické cévní mozkové příhody) v oblasti středních mozkových a bazilárních tepen, mozkového kmene a mozečku. Jejich důsledky se projevují neurologickými poruchami, které se mohou časem snižovat.

Ačkoli je rozvoj mozkové hypertenze při zánětu mozkových plen virového původu méně častý než při bakteriální infekci, mohou se v akutní fázi onemocnění vyskytnout komplikace virové meningitidy v podobě hydrocefalu a mozkového edému. S tím, jak se stav zlepšuje, se však snižuje i riziko dlouhodobých následků, ale přesto se vyvíjejí. A to je meningoencefalitida, encefalitida mozkového kmene, zánět myokardu (srdečního svalu), chabá paralýza a svalová slabost, paroxysmální bolesti hlavy, poruchy spánku a paměti, mírné kognitivní poruchy.

Komplikace a důsledky

Mezi hlavní komplikace hnisavé meningitidy [ 16 ], [ 17 ] patří:

• hydrocefalus a mozkový edém;
• poškození hlavových nervů s částečnou paralýzou (parézou) končetin, poruchou řeči, sníženým vnímáním vizuálních signálů;
• rozvoj zánětu stěn mozkových komor – ventrikulitida; [ 18 ]
• trombóza mozkových cév a mozkový infarkt;
• empyém a abscesy mozku;
• mozková atrofie;
• sepse a sepse s rychlým rozvojem septického šoku a DIC syndromu u dětí (diseminovaná intravaskulární koagulace).

Kromě zvýšeného intrakraniálního tlaku, rozvoje hydrocefalických a konvulzivních syndromů, komplikací serózní meningitidy patří optická neuritida.

Při charakterizaci komplikací meningitidy u dětí praktikující lékaři a výzkumníci poznamenávají, že u novorozenců vede k závažným následkům přibližně v 20–50 % případů. Nejčastějšími komplikacemi jsou hydrocefalus, ztráta sluchu a zraku, prodloužené záchvaty, epilepsie, inhibice psychomotorického vývoje a dysfunkce mozkových struktur.

U starších dětí jsou na pozadí mozkového edému a hydracefalie (které se mohou vyvinout na začátku onemocnění nebo několik týdnů po diagnóze bakteriální meningitidy) možné dysfunkce řečového aparátu v důsledku poškození hlavových nervů a ložiskového neurologického deficitu; hemiparéza, duševní změny a snížené kognitivní funkce. [ 19 ]

Diagnostika komplikace meningitidy

Na diagnostice komplikací meningitidy se podílejí lékaři různých specializací, ale je povinné provést vyšetření neuropsychiatrické sféry každého pacienta. [ 20 ]

Mezi základní testy patří krevní testy – obecné, biochemické, na hladinu protilátek; analýza mozkomíšního moku.

Počítačová a/nebo magnetická rezonance (MRI) mozku se používá k instrumentální diagnostice komplikací meningitidy jakékoli etiologie. Používá se také ultrazvuková echoencefalografie a elektroencefalografie; v případě problémů se sluchem se používá tympanometrie a elektrokochleografie atd.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika může být nutná, zejména k identifikaci dalších patogenetických faktorů stávajících symptomů, například mozkových nádorů.

Léčba komplikace meningitidy

Navzdory vysoké úmrtnosti je pro zlepšení terapeutických výsledků nezbytná adekvátní léčba systémových a neurologických komplikací a agresivní antimikrobiální terapie při léčbě meningitidy.

Při léčbě mozkového edému je tedy nutné: monitorovat respirační funkce a intrakraniální tlak, kontrolovat hyperventilaci plic a podávat roztok

Osmotická diuretika (mannitol) a intravenózní injekce kortikosteroidů. Rozsáhlý mozkový edém lze také chirurgicky léčit drenáží mozkových komor (dekompresní kraniotomií).

Léčba mírného hydrocefalu může zahrnovat farmakoterapii diuretiky a steroidy, ale u jeho obstrukční formy se používá drenáž mozkomíšního moku, kterou lze provést dočasným nebo trvalým umístěním ventrikulárního (ventrikuloperitoneálního) zkratu nebo endoskopickou ventrikulostomií třetí komory.

Pokud je dutina mozkového abscesu chirurgicky přístupná, pak se drénuje.

Při přetrvávajících záchvatech se používají antikonvulziva - antiepileptika (karbamazepin, fenytoin, gabapentin atd.).

Poruchy řeči léčí logopedi; k léčbě bulbární dysartrie se navíc používají nootropika – léky, které jsou neurometabolickými stimulanty: Piracetam, Ceriton, Finlepsin atd.

Kochleární implantáty se používají ke zlepšení sluchu a vkládají se do uší. [ 21 ]

Prevence

Pro prevenci neurologických komplikací bakteriální meningitidy je nejúčinnější primární prevence infekcí: epidemický dohled a očkování dětí proti meningokokům séroskupin A a C, Haemophilus influenzae, očkování proti pneumokokové infekci, očkování proti meningokokové infekci.

Předpověď

Je obtížné předvídat výsledek systémových a neurologických komplikací meningitidy jakékoli etiologie, vzhledem k poměrně vysoké úmrtnosti na toto onemocnění - až 30 %.