Příznaky meningeálního syndromu

Typickými objektivními známkami meningeálního syndromu, tj. podráždění mozkových blan, jsou Brudzinského a Kernigovy příznaky, a ztuhlost krčních svalů, které jsou u pacienta zjišťovány bez ohledu na příčinu, která je způsobila.

U pacienta ležícího na zádech je zjištěna rigidita krčních svalů. Během pasivní flexe hlavy je zaznamenáno výrazné napětí krčních a týlních svalů, které brání přiblížení brady k hrudníku. Rigidita krčních svalů je často kombinována s rigiditou extenzorů zad a končetin. Falešná rigidita může být přítomna u pacientů se spondyloartrozou, spondylózou krční páteře a konstitučními rysy kosterního systému. Rigidita krčních svalů může chybět i u dětí mladších 6 měsíců. Rigidita krčních svalů by měla být vyšetřena s obzvláštní pečlivostí u pacientů s akutním kraniocervikálním traumatem.

Kernigův příznak je neschopnost plně natáhnout nohu v kolenním kloubu, ohnutou v kyčelním a kolenním kloubu pod úhlem 90°. U pacienta s akutním poškozením mozku může být Kernigův příznak méně výrazný na straně parézy. Pasivní natažení nohy v kolenním kloubu může být obtížné při difúzní svalové rigiditě a patologii kloubů. Charakteristickým rysem Kernigova příznaku je výskyt výrazné svalové rigidity (svalové kontraktury), která neumožňuje úplnou extenzi.

Při hodnocení rigidity krčních svalů je možné mimovolní přitažení nohou, jejich flexe v kolenních a kyčelních kloubech, což je považováno za pozitivní horní Brudzinského příznak. Pokud je při vyšetření Kernigova příznaku pozorována flexe v kolenním kloubu opačné nohy, jedná se o dolní Brudzinského příznak. Ohýbání nohou v kolenních kloubech a jejich přitahování k tělu při tlaku na oblast symfýzy stydkých kostí je považováno za pozitivní střední Brudzinského příznak.

U dětí je důležitým příznakem podráždění mozkových blan „póza psa-ohaře“ – ležící na boku s hlavou zakloněnou a pokrčenými koleny, nohy přitažené k břichu. U kojenců je také detekován Lesageův příznak zavěšení: dítě, zvednuté nad postelí za podpaží, přitáhne nohy k břichu a v této poloze je fixuje.

Meningeální příznaky jsou kombinovány s intenzivní bolestí hlavy, foto- a fonofobií, nevolností, opakovaným zvracením a kožní hyperestézií. Význam těchto příznaků pro diagnostiku podráždění mozkových plen při absenci jiných meningeálních příznaků je nejednoznačný, i když v určitých situacích předcházejí vzniku meningeálních příznaků, které se vyskytují v raných stádiích onemocnění. Správná interpretace povahy a závažnosti cefalgie, kožní hyperestézie s přihlédnutím k celkovému klinickému obrazu (přítomnost známek zánětu, předchozího poranění hlavy atd.) nám umožňuje podezřívat zapojení mozkových plen do patologického procesu a zvolit správnou taktiku pro léčbu pacienta.

S postupem onemocnění se obvykle objevuje klinický obraz plnohodnotného meningeálního syndromu. Objevuje se útlum vědomí, omámení, ospalost až hluboký stupor a kóma. Při postižení mozkové tkáně se rozvíjí ložiskový neurologický deficit.

Naprostá většina pacientů s meningitidou má zánětlivé a toxické projevy onemocnění: horečku, hyperhidrózu, změny v počtu bílých krvinek. Citlivost izolovaných meningeálních symptomů při detekci poškození membrán je relativně nízká; mnohem významnější je kombinace takových příznaků, jako je ztuhlost krčních svalů, Kernigovy a Brudzinského symptomy, horečka, bolest hlavy (zesilující se kašlem, namáháním) a poruchy vědomí. Interpretace výsledků studie meningeálních symptomů vyžaduje povinné zohlednění anamnestických údajů, klinického obrazu onemocnění a paraklinických studií. V tomto ohledu je třeba poznamenat, že lumbální punkce je nutná u některých pacientů s klinickým obrazem zánětlivého onemocnění, ale bez meningeálních symptomů.

Je třeba mít na paměti, že při mírně vyjádřených zánětlivých jevech v mozkomíšním moku může být závažnost meningeálních symptomů minimální nebo zcela chybějící a zvyšuje se při těžké meningitidě (>1000 buněk v 1 μl mozkomíšního moku).

Akutní rozvoj meningeálního syndromu na pozadí fyzického nebo emocionálního stresu, během období aktivního bdění, doprovázený náhlou intenzivní bolestí hlavy (může se projevit jako rána, pocit vroucí vody rozlité na zadní straně hlavy nebo na zádech), může naznačovat spontánní subarachnoidální krvácení. Rozsáhlé krvácení může být doprovázeno útlumem vědomí od stuporu až po hluboké kóma, rozvojem jednotlivých epileptických nebo sériových záchvatů. Současný výskyt fokálního neurologického deficitu je charakteristický pro parenchymatózně-subarachnoidální krvácení. Meningeální syndrom v kombinaci se zmateností nebo útlumem vědomí se vyskytuje u akutní hypertenzní encefalopatie. Fokální neurologický deficit není pro tento stav charakteristický. Indikace nedávného poranění hlavy nebo krku, stopy po poranění hlavy v kombinaci s meningeálními příznaky a útlumem vědomí s vysokou pravděpodobností naznačují traumatické subarachnoidální krvácení.

Meningeální syndrom se může vyskytnout při volumetrických lézích mozku a jeho membrán (nádory, hematomy, abscesy, paraziti). V této situaci je možné jak přímé podráždění mozkových blan novotvarem, tak i účinek způsobený významným zvýšením intrakraniálního tlaku. Někdy dochází k toxickému účinku na membrány. Drtivá většina pacientů má fokální neurologický deficit. Jeho závažnost a povaha závisí na lokalizaci a velikosti patologického ložiska. Uvedené stavy jsou také charakterizovány zvýšením tlaku mozkomíšního moku, které se odhalí při lumbální punkci. Zvýšený obsah bílkovin v mozkomíšním moku je zpravidla možný při absenci zánětlivých změn.

Šíření maligního novotvaru na mozkových plenách (karcinomatóza) může způsobit rozvoj pomalu rostoucího meningeálního syndromu. U těchto pacientů jsou navíc detekovány ložiskové neurologické příznaky, včetně poškození hlavových nervů. V některých případech neurologické poruchy předbíhají další projevy onkologického procesu, a to i ty spojené s lokalizací primární léze.

Infekce doprovázené intoxikací mohou také způsobit rozvoj meningeálního syndromu (chřipka, salmonelóza). Pečlivé sledování pacienta s posouzením dynamiky jeho stavu má v této situaci velký význam pro stanovení správné diagnózy; k vyloučení skutečného poškození mozkových blan (sekundární meningitida) je často nutná lumbální punkce.

Pseudotumor cerebri je vzácný syndrom charakterizovaný zvyšující se intrakraniální hypertenzí, otokem optického disku a okulomotorickými poruchami (zejména poškozením n. abducens).

U pacientů, kteří podstoupili radioterapii pro mozkové nádory, se může vyvinout radiační encefalopatie. Tento stav obvykle zahrnuje kombinaci projevů charakteristických pro základní onemocnění (mozkový nádor) a následky radiační expozice (fokální nebo multifokální příznaky, epileptiformní záchvaty a meningeální příznaky), které se objevují bezprostředně po skončení terapie.

Pokud je narušeno vylučování tekutin z těla (například adrenální insuficience, hypoosmolarita krve, hyponatrémie), může se vyvinout hyperhydratace - intoxikace vodou. Mírně výrazný meningeální syndrom je kombinován s křečemi, astenickými poruchami, případně s ascitem, hydrothoraxem.

Pseudomeningeální syndrom vzniká z příčin, které brání nebo vylučují pohyby v krční páteři, kolenních kloubech, čímž simulují přítomnost meningeálních symptomů (svalová rigidita krku, Kernigův příznak). Nejčastěji je způsoben zvýšeným svalovým tonem (parkinsonismus), paratonií (kontinence u extrapyramidových lézí) nebo ortopedickou patologií (spondyloartróza a spondylóza, včetně těch s výrazným bolestivým syndromem).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]