Chronická meningitida

Chronická meningitida je zánětlivé onemocnění, které se na rozdíl od akutní formy rozvíjí postupně během několika týdnů (někdy i déle než měsíc). Příznaky onemocnění jsou podobné jako u akutní meningitidy: pacienti pociťují bolesti hlavy, vysokou horečku a někdy i neurologické poruchy. Vyskytují se také charakteristické patologické změny v mozkomíšním moku.

Epidemiologie

Jedno z nejvýraznějších ohnisek meningitidy se vyskytlo v roce 2009 v epidemicky nebezpečných oblastech západní Afriky – v oblasti „pásu meningitidy“, která se nachází jižně od Sahary, mezi Senegalem a Etiopií. Ohnisko postihlo země jako Nigérie, Mali a Niger: bylo zaznamenáno téměř 15 tisíc případů. K takovým ohniskům v těchto regionech dochází pravidelně, přibližně každých 6 let, a původcem onemocnění je nejčastěji meningokoková infekce.

Meningitida, včetně chronické meningitidy, se vyznačuje poměrně vysokým rizikem úmrtí. Často se vyvíjejí komplikace, okamžité i vzdálené.

V evropských zemích je toto onemocnění registrováno mnohem méně často - přibližně 1 případ na sto tisíc obyvatel. Děti onemocní častěji (asi 85 % případů), ačkoli obecně mohou onemocnět lidé jakéhokoli věku. Meningitida je zvláště častá u kojenců.

Patologii poprvé popsal Hippokrates. První oficiálně registrovaná ohniska meningitidy se objevila v 19. století ve Švýcarsku, Severní Americe, poté v Africe a Rusku. V té době byla úmrtnost na toto onemocnění přes 90 %. Toto číslo se výrazně snížilo až po vynálezu a zavedení specifické vakcíny do praxe. Ke snížení úmrtnosti přispěl i objev antibiotik. Do 20. století byly epidemické ohniska registrována stále méně často. Ale i nyní jsou akutní a chronická meningitida považována za smrtelná onemocnění, která vyžadují okamžitou diagnostiku a léčbu.

Příčiny chronická meningitida

Chronická meningitida je obvykle způsobena infekčním agens. Mezi mnoha různými mikroorganismy jsou nejčastějšími „viníky“ onemocnění:

• tuberkulózní mykobakterie; [ 1 ]
• původce lymské boreliózy (Borrelia burgdorferi);
• plísňové infekce (včetně Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, blastomycet).

Mykobakterie tuberkulózy mohou způsobit rychle progredující chronickou meningitidu. Onemocnění se rozvíjí během primární infekce pacienta, ale u některých lidí patogen zůstává v těle v „spícím“ stavu, aktivuje se za příznivých podmínek a způsobuje rozvoj meningitidy. K aktivaci může dojít na pozadí užívání léků, které potlačují imunitní systém (například imunosupresiva, chemoterapeutika), nebo při jiném prudkém poklesu imunitní ochrany.

Meningitida způsobená lymskou boreliózou může být akutní nebo chronická. Většina pacientů má pomalou progresi onemocnění.

Plísňová infekce vyvolává rozvoj chronického zánětu mozkových blan, zejména u lidí s oslabenou imunitou, kteří trpí různými imunodeficienčními stavy. Někdy má plísňová infekce vlnovitý průběh: příznaky se pomalu zhoršují, poté mizí a znovu se objevují.

Mezi méně časté patogeny způsobující chronickou meningitidu patří:

• bledý treponém; [ 2 ]
• prvoci (například Toxoplasma gondii);
• viry (zejména enteroviry).

Chronická meningitida je často diagnostikována u pacientů infikovaných HIV, zejména na pozadí bakteriálních a plísňových infekcí. [ 3 ] Kromě toho může mít onemocnění neinfekční etiologii. Chronická meningitida se tak někdy vyskytuje u pacientů se sarkoidózou, [ 4 ] systémovým lupus erythematodes, [ 5 ] revmatoidní artritidou, Sjögrenovým syndromem, Behcetovou chorobou, lymfomem a leukémií. [ 6 ]

Plísňová chronická meningitida se může vyvinout po injekci kortikosteroidů do epidurálního prostoru s porušením aseptických pravidel: takové injekce se používají k úlevě od bolesti u pacientů s radikulitidou. V tomto případě se příznaky onemocnění objevují během několika měsíců po injekci. [ 7 ], [ 8 ]

Cerebrální aspergilóza se vyskytuje přibližně u 10–20 % pacientů s invazivním onemocněním a je důsledkem hematogenního šíření organismu nebo přímého rozšíření z rinosinusitidy.[ 9 ]

V některých případech je u lidí diagnostikována chronická meningitida, ale během testů se žádná infekce nezjistí. V takové situaci se hovoří o idiopatické chronické meningitidě. Je pozoruhodné, že tento typ onemocnění nereaguje dobře na léčbu, ale často sám odezní – dochází k samoléčení.

Rizikové faktory

Téměř jakákoli infekční patologie, která způsobuje zánět, se může stát provokujícím faktorem pro rozvoj chronické meningitidy. Slabá imunita toto riziko dále zvyšuje.

Člověk se může nakazit infekční chorobou od nemocného člověka nebo bakterionosiče (vironosiče) - zdánlivě zdravého člověka, který je pro ostatní nakažlivý. Infekce se může přenášet vzdušnými kapénkami nebo kontaktem v běžných podmínkách - například při používání běžných příborů, líbání a také při společném soužití (tábor, kasárna, ubytovna atd.).

Riziko vzniku chronické meningitidy se významně zvyšuje u dětí s nezralou imunitní obranou (kojenecký věk), u osob cestujících do epidemicky nebezpečných oblastí, u pacientů s imunodeficienčními stavy. Nepříznivý vliv má také kouření a zneužívání alkoholu.

Patogeneze

Infekčně-toxické procesy hrají hlavní roli v patogenetickém mechanismu vývoje chronické meningitidy. Jsou způsobeny rozsáhlou bakteriemií s výrazným bakteriálním rozpadem a uvolňováním toxických produktů do krve. Expozice endotoxinům je způsobena uvolňováním toxinů z buněčných stěn patogenu, což s sebou nese narušení hemodynamiky, mikrocirkulace a vede k intenzivním metabolickým poruchám: postupně se zvyšuje nedostatek kyslíku a acidóza, zhoršuje se hypokalemie. Trpí koagulační a antikoagulační systém krve. V první fázi patologického procesu je pozorována hyperkoagulace se zvýšením hladiny fibrinogenu a dalších koagulačních faktorů a ve druhé fázi dochází k uvolňování fibrinogenu v malých cévách a tvorbě krevních sraženin. S dalším poklesem hladiny fibrinogenu v krvi se zvyšuje pravděpodobnost krvácení do různých orgánů a tkání těla.

Vstup patogenu do mozkových membrán iniciuje rozvoj symptomů a patomorfologického obrazu chronické meningitidy. Zánětlivý proces nejprve postihuje měkké a pavučinové membrány, poté se může rozšířit do mozkové hmoty. Typ zánětu je převážně serózní a při absenci léčby přechází do hnisavého tvaru. Charakteristickým znakem chronické meningitidy je postupně se zvyšující poškození míšních kořenů a hlavových nervů.

Symptomy chronická meningitida

Hlavními příznaky chronické meningitidy jsou přetrvávající bolest hlavy (možná v kombinaci s napětím v týlních svalech a hydrocefalem), radikulopatie s neuropatií hlavových nervů, poruchy osobnosti, zhoršení paměti a duševní výkonnosti, jakož i další poruchy kognitivních funkcí. Tyto projevy se mohou vyskytovat současně nebo odděleně.

V důsledku excitace nervových zakončení mozkových blan je silná bolest hlavy doplněna bolestí krku a zad. Může se vyvinout hydrocefalus a zvýšený nitrolební tlak, což následně způsobuje zvýšenou bolest hlavy, zvracení, apatii, ospalost, podrážděnost. Zaznamenává se edém zrakových nervů, zhoršení zrakových funkcí, paréza pohledu vzhůru. Možné je poškození lícního nervu.

S přidáním cévních poruch se objevují kognitivní problémy, poruchy chování a záchvaty. Mohou se vyvinout akutní cévní mozkové příhody a myelopatie.

S rozvojem bazální meningitidy na pozadí zhoršení zraku se detekuje slabost obličejových svalů, zhoršení sluchu a čichu, senzorické poruchy a slabost žvýkacích svalů.

S progresí zánětlivého procesu se mohou vyvinout komplikace ve formě edému a otoku mozku, infekčně-toxického šoku s rozvojem DIC syndromu.

První známky

Vzhledem k tomu, že chronická meningitida postupuje pomalu, první příznaky patologie se neprojevují okamžitě. Infekční proces se projevuje postupným zvyšováním teploty, bolestí hlavy, celkovou slabostí, ztrátou chuti k jídlu a také příznaky zánětlivé reakce mimo centrální nervový systém. U lidí trpících imunodeficiencí mohou být ukazatele tělesné teploty v normálním rozmezí.

Chronická meningitida by měla být nejprve vyloučena, pokud má pacient přetrvávající, neustávající bolest hlavy, hydrocefalus, progresivní kognitivní poruchu, radikulární syndrom, kraniální neuropatii. Pokud jsou tyto příznaky přítomny, měla by být provedena spinální punkce nebo alespoň magnetická rezonance nebo počítačová tomografie.

Nejpravděpodobnějšími počátečními příznaky chronické meningitidy jsou:

• zvýšení teploty (stabilní hodnoty v rozmezí 38-39 °C);
• bolest hlavy;
• psychomotorické poruchy;
• zhoršení chůze;
• dvojité vidění;
• křečovité svalové záškuby;
• zrakové, sluchové, čichové problémy;
• meningeální příznaky různé intenzity;
• poruchy obličejových svalů, šlach a periostálních reflexů, výskyt spastických tymiánů a paraparézy, vzácně paralýza s hyper- nebo hypestézií, poruchy koordinace;
• kortikální poruchy ve formě duševních poruch, částečné nebo úplné amnézie, sluchových nebo zrakových halucinací, euforických nebo depresivních stavů.

Příznaky chronické meningitidy mohou trvat měsíce nebo i roky. V některých případech mohou pacienti zaznamenat viditelné zlepšení, po kterém dochází k opětovnému relapsu.

Komplikace a důsledky

Důsledky chronické meningitidy je téměř nemožné předvídat. Ve většině případů se vyvíjejí v pozdním období a mohou se projevit následujícími poruchami:

• neurologické komplikace: epilepsie, demence, fokální neurologické defekty;
• systémové komplikace: endokarditida, trombóza a tromboembolie, artritida;
• neuralgie, obrna hlavového nervu, kontralaterální hemiparéza, zrakové postižení;
• ztráta sluchu, migrény.

V mnoha případech závisí pravděpodobnost komplikací na základní příčině chronické meningitidy a stavu imunity člověka. Meningitida způsobená parazitární nebo plísňovou infekcí je obtížnější léčit a má tendenci k recidivě (zejména u pacientů infikovaných HIV). Chronická meningitida, která se vyvíjí na pozadí leukémie, lymfomu nebo rakovinných novotvarů, má obzvláště nepříznivou prognózu.

Diagnostika chronická meningitida

Pokud existuje podezření na chronickou meningitidu, měl by být proveden obecný krevní test a lumbální punkce k vyšetření likéru (pokud není kontraindikována). Po lumbální punkci se vyšetří krev k posouzení hladiny glukózy.

Další testy:

• Biochemie krve;
• Stanovení počtu bílých krvinek;
• Krevní kultura s PCR.

Pokud neexistují žádné kontraindikace, co nejdříve se provede punkce mozkomíšního moku. Vzorek mozkomíšního moku se odešle do laboratoře: tento postup je zásadní pro diagnózu chronické meningitidy. Standardní vyšetření jsou:

• Počet buněk, bílkoviny, glukóza;
• Gramovo barvení, kultivace, PCR.

Následující příznaky mohou naznačovat přítomnost meningitidy:

• Zvýšený krevní tlak;
• Zákal alkoholu;
• Zvýšený počet leukocytů (zejména polymorfonukleárních neutrofilů);
• Zvýšené hladiny bílkovin;
• Nízká hodnota poměru glukózových ukazatelů v alkoholu a krvi.

Pro bakteriální vyšetření mikroflóry lze odebrat i další biologické materiály – například vzorky moči nebo sputa.

Instrumentální diagnostika může zahrnovat magnetickou rezonanci, počítačovou tomografii, biopsie změněné kůže (pro kryptokokózu, systémový lupus erythematodes, lymskou boreliózu, trypanosomiázu) nebo zvětšené lymfatické uzliny (pro lymfom, tuberkulózu, sarkoidózu, sekundární syfilis nebo HIV infekci).

Provádí se důkladné vyšetření oftalmologem. Může být zjištěna uveitida, suchá keratokonjunktivitida, iridocyklitida, zhoršení zrakových funkcí v důsledku hydrocefalu.

Celkové vyšetření odhalí aftózní stomatitidu, hypopyon nebo ulcerózní léze – zejména ty, které jsou charakteristické pro Behçetovu chorobu.

Zvětšení jater a sleziny může naznačovat přítomnost lymfomu, sarkoidózy, tuberkulózy, brucelózy. Kromě toho lze podezření na chronickou meningitidu vzbudit, pokud existují další zdroje infekce ve formě hnisavého zánětu středního ucha, sinusitidy, chronických plicních patologií nebo provokujících faktorů ve formě intrapulmonálního krevního posunu.

Je velmi důležité shromažďovat epidemiologické informace kompetentním a komplexním způsobem. Nejdůležitější anamnestické údaje jsou:

• Mít tuberkulózu nebo být v kontaktu s pacientem s tuberkulózou;
• Cestování do epidemiologicky nepříznivých oblastí;
• Přítomnost stavů imunodeficience nebo závažné oslabení imunitního systému. [ 10 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s různými typy meningitidy (virové, tuberkulózní, boreliózní, plísňové, způsobené prvoky), stejně jako:

• s aseptickou meningitidou spojenou se systémovými patologiemi, neoplastickými procesy, chemoterapií;
• s virovou encefalitidou;
• s mozkovým abscesem, subarachnoidálním krvácením;
• s neoblastózami centrálního nervového systému.

Diagnóza chronické meningitidy je založena na výsledcích vyšetření mozkomíšního moku a také na informacích získaných během etiologické diagnostiky (kultivace, polymerázová řetězová reakce). [ 11 ]

Léčba chronická meningitida

V závislosti na původu chronické meningitidy lékař předepíše vhodnou léčbu:

• pokud je diagnostikována tuberkulóza, syfilis, lymská borelióza nebo jiný bakteriální proces, je antibiotická terapie předepsána podle citlivosti specifických mikroorganismů;
• pokud se jedná o plísňovou infekci, předepisují se antimykotika, zejména Amfotericin B, Flucytosin, Flukonazol, Vorikonazol (perorálně nebo injekčně);
• pokud je diagnostikována neinfekční povaha chronické meningitidy – zejména sarkoidóza, Behcetův syndrom – jsou kortikosteroidy nebo imunosupresiva předepisovány dlouhodobě;
• Pokud jsou v mozkových membránách zjištěny rakovinné metastázy, kombinuje se radioterapie oblasti hlavy a chemoterapie.

Při chronické meningitidě způsobené kryptokokózou se amfotericin B předepisuje společně s flucytosinem nebo flukonazolem.

Kromě toho se používá symptomatická léčba: analgetika, nesteroidní protizánětlivé léky, diuretika a detoxikační léky se používají dle indikací. [ 12 ]

Prevence

Preventivní opatření k prevenci rozvoje chronické meningitidy zahrnují následující doporučení:

• dodržování pravidel osobní hygieny;
• vyhýbání se blízkému kontaktu s nemocnými lidmi;
• zařazení do jídelníčku potravin bohatých na vitamíny a mikroelementy;
• během období sezónních propuknutí nemocí se vyhýbat oblastem s velkým množstvím lidí (zejména vnitřním prostorám);
• pití pouze převařené nebo balené vody;
• konzumace tepelně zpracovaného masa, mléčných výrobků a ryb;
• vyhýbání se koupání ve stojatých vodách;
• mokré čištění obytných prostor nejméně 2-3krát týdně;
• celkové zpevnění těla;
• vyhýbání se stresu a podchlazení;
• udržování aktivního životního stylu, udržování fyzické aktivity;
• včasná léčba různých onemocnění, zejména infekčního původu;
• přestat kouřit, pít alkohol a užívat drogy;
• odmítnutí samoléčby.

V mnoha případech lze chronické meningitidě předejít včasnou diagnózou a léčbou systémových onemocnění.