Hnisavá meningitida

Hlavními původci hnisavé meningitidy u novorozenců a dětí jsou streptokoky skupiny B nebo D, Escherichia coli, Listeria monocitogenes, Haemophilus influenzae, pneumokoky, stafylokoky atd. Mezi rizikové faktory patří stavy imunodeficience, traumatické poranění mozku a chirurgické zákroky na hlavě a krku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příznaky hnisavé meningitidy

Inkubační doba hnisavé meningitidy je 2 až 12 dní. Poté se během 1–3 dnů vyvine akutní nazofaryngitida s vysokou tělesnou teplotou (až 39–40,5 °C), zimnicí, intenzivní bolestí hlavy, která se postupně zvyšuje a je doprovázena nevolností a zvracením. Patognomonické příznaky meningitidy se objevují po 12–24 hodinách. Vyjadřuje se bolest a ztuhlost krčních svalů. Objevují se příznaky dle Kerniga a Brudzinského, fotofobie a celková hyperestézie. Někdy se objevuje strabismus, ptóza, nerovnoměrné zornice, duševní změny. V některých případech je pacient podrážděný, neklidný, odmítá jíst a pít; spánek je narušen. Někdy jsou duševní poruchy závažnější (zmatenost, halucinace a těžká hyperaktivita) nebo se rozvíjí stupor a kóma.

V případě sepse a postižení nejen mozkových membrán, ale i substance centrálního nervového systému a jeho kořenů se objevují poruchy funkcí hlavových nervů, hydrocefalus, paréza končetin, afázie, zraková agnózie atd. Tyto příznaky se mohou vyvinout v jakékoli fázi onemocnění, a to i po viditelném zotavení.

Léčba hnisavého meningitidy

Léčba hnisavé meningitidy by měla být včasná a cílená. Pacient je hospitalizován. Je předepsána specifická a symptomatická terapie. Péče o pacienta je stejná jako u jiných akutních infekcí. Antibiotika se zahajují ihned po lumbální punkci a odběru materiálu k bakteriologickému vyšetření a stanovení citlivosti mikroflóry. Antibiotika používaná k empirické terapii závisí na věku pacienta a patogenu. Po identifikaci patogenu se používají antibiotika první nebo druhé volby.

Antibiotika používaná v empirické terapii pacientů s meningitidou v závislosti na věku a patogenu (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Skupina pacientů	Mikroorganismy	Empirická antibiotika
Novorozenci:
Vertikální cesta infekce	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytocgenes	Ampicilin + cefotaxim
Nozokomiální infekce	Stafylokoky, gramnegativní bakterie, P. aeruginosa	Vankomycin + ceftazidim
Imunosupresivní stavy	L. monocytogenes, gramnegativní bakterie, P. aeruginosa	Ampicilin + ceftazidim
Neurochirurgické operace, zkraty	Stafylokoky, gramnegativní bakterie	Vankomycin + ceftazidim
S prevalencí penicilin-rezistentní S. pneumoniae	Multirezistentní pneumokok	Cefotaxim nebo ceftriaxon + vankomycin

Počáteční terapií hnisavé meningitidy neznámé etiologie je intramuskulární podávání aminoglykosidových antibiotik (kanamycin, gentamicin) v dávce 2 až 4 mg/kg denně nebo ampicilin v kombinaci s kanamycinem. Indikováno je použití benzylpenicilinu spolu se synergickými antibiotiky s baktericidním účinkem (gentamicin a kanamycin).

Ke snížení nitrolebního tlaku se používá dehydratační terapie. Čelo lůžka se zvedne pod úhlem 30°, hlava pacienta se umístí do střední polohy - tím se sníží nitrolební tlak o 5-10 mm Hg. Intrakraniální tlak lze snížit v prvních dnech onemocnění omezením objemu podávané tekutiny na 75 % fyziologické potřeby, dokud se nevyloučí syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (může se objevit do 48-72 hodin od začátku onemocnění). Omezení se postupně uvolňují s tím, jak se stav zlepšuje a klesá nitrolební tlak. Přednost se dává izotonickému roztoku chloridu sodného, který se používá i k podávání všech léků. Lze použít forsírovanou diurézu dehydratačního typu. Výchozím roztokem je mannitol (20% roztok) v dávce 0,25-1,0 g/kg, podává se intravenózně po dobu 10-30 minut, poté se po 60-90 minutách doporučuje podat furosemid v dávce 1-2 mg/kg tělesné hmotnosti. Existují různé dehydratační schémata pro zvýšený intrakraniální tlak.

Počáteční patogenetická terapie jakékoli bakteriální hnisavé meningitidy zahrnuje podávání dexamethasonu. U II. a III. stupně intrakraniální hypertenze se glukokortikoidy podávají v počáteční dávce až 1-2 mg/kg tělesné hmotnosti a od 2. dne - 0,5-0,6 mg/kg denně ve 4 dávkách po dobu 2-3 dnů, v závislosti na rychlosti ústupu mozkového edému.

Při výběru antibiotika používaného k léčbě hnisavé meningitidy se bere v úvahu stupeň průniku léku hematoencefalickou bariérou. Parenterální podávání antibiotik se v případě potřeby kombinuje s endolymfatickým a intratekálním podáním.

Pokud je pacient neklidný nebo trpí nespavostí, měly by mu být předepsány trankvilizéry. Proti bolestem hlavy se používají analgetika. Diazepam se používá k prevenci záchvatů.

Dexamethason je indikován u těžkých forem meningitidy v dávce 0,5–1 mg/kg. Je důležité sledovat dostatečnou vodní bilanci, funkce střev a močového měchýře a předcházet tvorbě proleženin. Hyponatrémie může predisponovat k záchvatům i oslabené reakci na léčbu.

V případě hypovolémie je nutné intravenózní podávání izotonických roztoků [chlorid sodný, komplexní roztok chloridu sodného (chlorid draselný + chlorid vápenatý + chlorid sodný)]. Pro úpravu acidobazické rovnováhy a boj s acidózou se intravenózně podává 4-5% roztok hydrogenuhličitanu sodného (do 800 ml). Pro detoxikaci se intravenózně kapačkou podávají plazmatické substituční roztoky, které vážou toxiny cirkulující v krvi.

K zastavení záchvatů a psychomotorické agitace se používá intravenózní podávání diazepamu (4-6 ml 0,5% roztoku), intramuskulární podávání lytických směsí (2 ml 2,5% roztoku chlorpromazinu, 1 ml 1% roztoku trimeperidinu, 1 ml 1% roztoku difenhydraminu) až 3-4krát denně a intravenózní podávání kyseliny valproové v dávce 20-60 mg/kg denně.

Při infekčně-toxickém šoku s akutní adrenální insuficiencí se také provádí intravenózní infuze tekutin. K první dávce tekutiny (500-1000 ml) se přidá 125-500 mg hydrokortizonu nebo 30-50 mg prednisolonu a také 500-1000 mg kyseliny askorbové.

Po odeznění akutní fáze meningitidy jsou indikovány multivitaminy, nootropika, neuroprotektivní léky, včetně piracetamu, polypeptidů mozkové kůry skotu, cholin-alfoscerátu atd. Taková léčba je také předepsána pro astenický syndrom.

Předpověď

Úmrtnost na meningitidu v posledních desetiletích výrazně klesla, dosahuje přibližně 14 %. Mnoho pacientů zůstává invalidních, protože diagnóza a léčba jsou opožděné. K úmrtí dochází častěji u pneumokokové infekce, proto je nezbytná včasná diagnóza s urgentní lumbální punkcí a intenzivní péčí. Pro určení prognózy jsou důležité následující faktory: etiologie, věk, délka hospitalizace, závažnost onemocnění, roční období, přítomnost predisponujících a souběžných onemocnění.

[ 11 ]