Očkování proti pneumokokovým infekcím

Pneumokoky způsobují nejčastější bakteriální infekci u lidí, podle odhadů WHO způsobují 1,2 milionu úmrtí ročně, více než 40 % úmrtí u dětí ve věku 0-5 let - komunitní pneumonie v Rusku 1,5 milionu ročně, pneumokoky způsobují 76 % z nich u dospělých a až 90 % u dětí do 5 let, včetně těch komplikovaných pleuritidou a destrukcí. Očkování proti pneumokokové infekci významně snížilo výskyt pneumokokové infekce.

Ačkoli se statistiky o pneumokokových infekcích nevedou, při incidenci pneumonie 10–12 na 1000 dětí ve věku 0–5 let a 85 % S. pneumoniae ve struktuře jejich patogenů dostáváme míru přibližně 1100 na 100 000 dětí, tj. 100 tisíc pneumokokových pneumonií u dětí ve věku 0–5 let za rok. Míra pneumokokové bakteriémie (10 % počtu pneumonií) je přibližně 100 na 100 000, tj. 9 000 případů za rok. Tyto míry se velmi blíží údajům v Evropě a USA.

Obzvláště závažná je pneumokoková meningitida, jejíž frekvence je podle A. E. Platonova přibližně 8 na 100 000 dětí mladších 5 let.

Pneumokok je zodpovědný za 30–35 % akutních zánětů středního ucha, kterými trpí téměř každé dítě. Tyto případy jsou obzvláště závažné, náchylné k perforaci bubínku a rozvoji otogenních intrakraniálních komplikací; nejčastěji vyžadují tympanostomii a způsobují recidivy zánětu středního ucha.

Očkování proti pneumokokům: Vakcíny

Pneumokokové vakcíny se dělí na polysacharidové a proteinově konjugované vakcíny; ty druhé jsou imunogenní od prvních měsíců života, zatímco první nejsou imunogenní u dětí mladších 2 let.

Polysacharidové pneumokokové vakcíny. V Rusku je registrována Pneumo23 (Sanofi Pasteur) - směs purifikovaných kapsulárních polysacharidů 23 pneumokokových sérotypů, které zahrnují 90 % kmenů izolovaných z krve a většinu kmenů nalezených v Rusku. Podobná vakcína Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, USA) je v procesu registrace. Vakcína se aplikuje jednorázově.

Pneumokokové vakcíny registrované v Rusku

Vakcína	Sloučenina
Pneumo23 - 23valentní polysacharidová vakcína - Sanofi Pasteur, Francie	Polysacharidy (25 mcg od každého) sérotypů 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F; konzervant fenol 1,25 mg. Jednorázová vakcinace subkutánně nebo intramuskulárně - 1 dávka 0,5 ml od 2 let věku. Revakcinace - ne dříve než po 3 letech. Skladujte při teplotě 2-8 °C, doba použitelnosti je 2 roky.
Pneumovax® 23 - 23valentní polysacharidová vakcína - Merck Sharp & Dohme (předložena k registraci)
Prevenar - 7valentní konjugovaná vakcína - Wyeth, USA	Polysacharidy konjugované s proteiny sérotypů 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F, podávané spolu s trojnásobnou dávkou DPT + revakcinace

Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje doporučuje Pneumo23 osobám starším 65 let a také pro:

• osoby s chronickými onemocněními srdce (včetně srdečního selhání, kardiomyopatie), plic (včetně CHOPN, emfyzému, bronchiálního astmatu s častými akutními respiračními infekcemi), jater (včetně jaterní cirhózy ) a ledvin (chronické selhání ledvin, nefrotický syndrom);
• pacienti s cukrovkou;
• osoby starší 2 let s funkční nebo anatomickou asplenií, likvorovou rinoreou, kochleární implantací, deficitem složek komplementu;
• pacienti s onkohematologickými onemocněními, HIV infekcí, neutropenií, příjemci transplantátů podstupující imunosupresivní léčbu;
• jednotlivci ve skupinách, zejména před vstupem (mateřské školy, armáda);
• často nemocné děti, včetně těch nakažených tuberkulózou.

Pneumokoková vakcína Prevenar s konjugovanými proteiny se používá od 2 měsíců věku, 7 sérotypů, které jsou v ní obsaženy, pokrývá 87 % pneumokokových izolátů od nemocných dětí v USA a řadě dalších zemí, podobnou účinnost očkování lze očekávat i v Rusku (sérotypová krajina pneumokoků v Rusku a USA je podobná). Pneumokoková vakcína se podává 3krát společně s DTP s revakcinací v 18 měsících, existují údaje o účinnosti 2násobného očkování (ve 2. polovině roku) s revakcinací, 2násobného očkování ve 2. roce a jednorázového očkování ve 2-5 letech. Vzhledem k tomu, že 7valentní vakcína neobsahuje řadu důležitých sérotypů (1, 3, 5, 19A), plánuje se vytvoření 13valentního Prevenaru.

Imunita

U jedinců starších 2 let si Pneumo23 vytváří ochranné hladiny protilátek do 3.–4. týdne, které přetrvávají až 5–8 let. Revakcinace (jednorázová dávka 0,5 ml) je indikována u imunodeficiencí (včetně asplenie a jedinců starších 65 let) nejdříve po 3 letech. U pacientů s diabetem, onemocněním ledvin a revmatoidním onemocněním byl zjištěn 2–4násobný nárůst titrů protilátek, zejména při současném podávání vakcíny Pneumo23 s vakcínou Grippol. U HIV+ jedinců je vakcína imunogenní, ale koncentrace protilátek klesá rychleji, proto se u nich doporučuje přeočkování po 5 letech (u dětí mladších 10 let – po 3 letech). Totéž platí pro děti s nefrotickým syndromem, u kterých je obvykle nutné přeočkování po 20–22 měsících. Anamnéza pneumokokové infekce (bez ohledu na spolehlivost diagnózy) není kontraindikací k očkování.

Konjugované vakcíny indukují typově specifickou imunitní odpověď T-buněk a imunologickou paměť: následné podání polysacharidové vakcíny vede ke zvýšení titrů protilátek (boosting) u očkovaných jedinců. Pneumokoková vakcína také vytváří slizniční imunitu, čímž snižuje nosičství u dětí, které obvykle mají vysokou hustotu mikrobiální populace. To je s největší pravděpodobností příčinou efektu kolektivní imunity.

Epidemiologická účinnost polysacharidových vakcín proti pneumokokové infekci

Účinnost vakcíny Pneumo23 v prevenci pneumonie, dosahující 80 %, byla prokázána při očkování dospělých ve věku 18–21 let v organizovaných skupinách, včetně vojenských: během 2–5 měsíců po očkování se výskyt akutních respiračních infekcí snížil 2,2krát, bronchitidy 13krát a pneumonie 6,1krát. Účinnost vakcíny proti bakteremickým formám pneumokokové infekce (komplikovaná pneumonie, meningitida atd.) se pohybuje od 56 % do 81 %.

Účinnost vakcíny byla 93 % u osob mladších 55 let, 88 % u osob ve věku 55–64 let, 80 % u osob ve věku 65–74 let a 67 % u osob starších 75 let. Očkování osob starších 65 let snížilo riziko zápalu plic o 45 %, riziko invazivní infekce o 41 %, riziko hospitalizace o 26 % a riziko úmrtí o 41 %.

Imunogenita vakcíny Pneumo23 u pacientů s bronchopulmonálními a kardiovaskulárními onemocněními je podobná jako u zdravých jedinců (ochranná účinnost je přibližně 69 %). U jedinců s asplenií je to 77 %.

Očkování dětí vakcínou Pnevo23 v dětských domovech snížilo frekvenci pneumokokového nosičství ze 40 na 15 % a u často nemocných dětí z 64 na 12 %, což zabraňuje šíření rezistentních kmenů mezi rizikovými skupinami. Současně se u často nemocných dětí několikanásobně snížila celková respirační morbidita. Frekvence akutních respiračních infekcí u dětí s chronickými plicními onemocněními se snížila 1,7krát a frekvence exacerbací 1,6krát. Pozitivní účinek - snížení závažnosti bronchiálního astmatu a snížení frekvence akutních respiračních infekcí - byl zaznamenán u 60 % dětí. Kombinace vakcíny Pneumo23 s vakcínou Act-Hib snižuje frekvenci akutních respiračních virových infekcí a recidiv otitis 3krát.

Účinnost přípravku Pneumo23 se tedy projevuje jak specifickým účinkem - snížením morbidity a nosičství pneumokoků, tak i nespecifickým účinkem, pravděpodobně spojeným se stimulací systému T-helper-1. Jeho výraznější účinek ve srovnání s bakteriálními lyzáty užívanými perorálně nebo v aerosolu (včetně i pneumokokových polysacharidů) je zřejmě spojen s tím, že se podává parenterálně.

Pneumokoková vakcína Pneumo23 se účinně kombinuje s vakcínami proti chřipce: například její podání společně s vakcínou Vaxigrip dětem infikovaným mykobakteriemi tuberkulózy snížilo výskyt akutních respiračních infekcí, včetně bronchitidy a pneumonie, o 92,8 % (13,9krát); při použití pouze vakcíny Pneumo23 se míra výskytu snížila více než 7krát. Kombinované podávání vakcín Pneumo23 a Vaxigrip těmto kontingentům doporučuje Výzkumný ústav ftiziopulmonologie Moskevské lékařské akademie jménem Sečenov Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace.

Účinnost přípravku Pneumovax® 23 proti invazivním infekcím u rizikových osob s diabetem je 84 %, ischemická choroba srdeční - 73 %, srdeční selhání - 69 %, plicní onemocnění včetně CHOPN a astmatu - 65 % a u osob starších 65 let - 75 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Účinnost konjugovaných vakcín proti pneumokokové infekci

První výsledky aplikace vakcíny Prevenar ukázaly, že zabraňuje 83 % případů meningitidy způsobené sérotypy obsaženými ve vakcíně. U všech radiologicky potvrzených případů pneumonie se incidence snížila o 20,5 %, přičemž míra hospitalizace pro pneumonii jakékoli etiologie se snížila z 11,5 na 5,5 případů na 1 000 dětí (o 52,4 %) a míra ambulantních návštěv se snížila z 99,3 na 58,5 případů na 1 000 dětí (o 41,1 %).

Podle CDC snížilo hromadné očkování vakcínou Prevenar výskyt bakteremického pneumokokového onemocnění u dětí ve věku 0-4 let způsobeného pneumokoky obsaženými ve vakcíně z 81,9 na 1,7 na 100 000. Zároveň došlo k mírnému nárůstu bakterémie způsobené sérotypy neobsaženými ve vakcíně (z 16,8 na 21,7), ale celkový výskyt bakterémie se čtyřnásobně snížil - z 98,7 na 23,4 na 100 000.

Významně se změnil i výskyt pneumokokové meningitidy. V USA se u dětí ve věku 0-2 let mezi lety 2000 a 2004 snížil ze 7,7 na 2,6 a úmrtnost z 0,37 na 0,18 na 100 000, tj. za 4 roky se podařilo zabránit 1 600 případům meningitidy této etiologie. Ve Španělsku se výskyt pneumokokové meningitidy (na 100 000 dětí ve věku 0-5 let) díky očkování snížil o 54 % - z 6,14 v roce 2001 na 2,86 v roce 2006.

Masové očkování malých dětí vytvořilo kolektivní imunitu: v USA se bakteremická pneumonie stala méně častou u neočkovaných dětí ve věku 5–15 let (o 38 %), u dospělých (o 47 % ve věku 15–45 let, o 20 % ve věku 45–65 let) a o 36 % u osob starších 65 let. Výskyt pneumokokové meningitidy se také snížil o 33 % a úmrtnost u osob starších 65 let se snížila o 44 %.

Pneumokoková vakcína chrání proti 80 % pneumokokových kmenů se střední rezistencí a 100 % s vysokou rezistencí na penicilin.

Při 57% snížení výskytu otitidy způsobené vakcinačními sérotypy byl celkový dopad očkování významně nižší (6–9 %) v důsledku přetrvávání morbidity způsobené jinými patogeny a zvýšení frekvence otitidy způsobené jinými pneumokokovými sérotypy (o 33 %). Výraznější snížení bylo pozorováno u recidivujících otitid (o 16 %) a těžkých forem vyžadujících tympanostomii (o 25 %). Nosičství vakcinačních sérotypů se snížilo na polovinu, ale jejich místo zaujaly jiné sérotypy, takže celkový efekt nebyl tak významný.

Pneumokoková vakcína Prevenar se také úspěšně kombinuje s vakcínou proti chřipce a taková kombinace (na podzim dvakrát Influvac + Prevenar s intervalem 4-8 týdnů) u dětí ve věku 18-72 měsíců vedla (ve srovnání s kontrolní skupinou, která dostala HBV) ke snížení frekvence febrilních respiračních epizod během epidemické sezóny o 25 %, zatímco pouze Influvac - o 13 %. Současně byl pokles potvrzených případů chřipky ve skupině Influvac + Prevenar a pouze Influvac podobný (51 a 52 %), úroveň poklesu frekvence zánětu středního ucha se významně nelišila (57 a 71 %). Mimo chřipkovou sezónu byly rozdíly mezi experimentálními skupinami a kontrolní skupinou nevýznamné.

Přestože jsou náklady na konjugovanou vakcínu značné, hromadné očkování ve Spojených státech přineslo značné ekonomické přínosy. Celkové odhadované přímé náklady na zdravotní péči spojené s hospitalizacemi a ambulantními návštěvami pro pneumonii jakékoli příčiny u malých dětí se snížily z průměrné roční hodnoty 688,2 milionu dolarů v letech 1997–1999 na 376,7 milionu dolarů v roce 2004 (pokles o 45,3 %, tj. přibližně 310 milionů dolarů). Vzhledem ke snížení incidence ve všech věkových kategoriích v důsledku očkování dětí se odhadují, že ekonomické přínosy budou významné.

Podle výpočtů WHO by se dalo ročně zabránit 407 000 úmrtím, pokud by všechny děti v 72 rozvojových zemích byly očkovány 7valentní konjugovanou vakcínou. Vzhledem k vysoké účinnosti této vakcíny považuje WHO její zařazení do národních imunoprofylaxních kalendářů za prioritu.

Kontraindikace k očkování proti pneumokokové infekci

Pro žádnou z těchto vakcín neexistují žádné specifické kontraindikace, s výjimkou reakcí na předchozí dávku vakcíny. Pneumokoková vakcína Pneumo23 se podává nejméně 10 dní před zahájením imunosupresivní terapie z důvodu možnosti poklesu hladiny protilátek při pozdějším zahájení. Očkování těhotných žen je možné pouze ve 3. trimestru a nedoporučuje se, pokud to není nezbytně nutné.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reakce na očkování po očkování proti pneumokokové infekci

U 5 % očkovaných je možná lokální reakce na podání vakcíny Pneumo23, obvykle slabá (zarudnutí, bolestivost) po dobu až 48 hodin. Očkování proti pneumokokové infekci lze provádět celoročně a kombinovat ve stejný den s jakoukoli jinou vakcínou (kromě BCG). Komplikace jsou vzácné: vyrážka, bolesti kloubů. U pacientů s remisí trombocytopenické purpury byly ve vzácných případech popsány relapsy 2–14 dní po očkování po dobu až 2 týdnů. Velmi vzácně byly popsány anafylaktické reakce.

Pneumokoková vakcína Prevenar je dětmi dobře snášena; zkušenosti s více než 20 miliony očkování neodhalily žádné závažné komplikace. Vakcína však často způsobuje lokální reakce ve formě zarudnutí a otoku, zvýšení teploty na 38 °C, podrážděnosti, poruch spánku; přibližně 5 % dětí má teplotu vyšší než 39 °C.