Vyšetřování kraniálních nervů. III, IV, VI páry: okulomotor, blokující a rušivé nervy

Okohybných nervů obsahují motorická vlákna, která inervují mediální horní a dolní přímý sval oční bulvy, dolní šikmý sval a zdvihač svalu horního víčka a autonomní vlákna, která jsou přerušeny v ciliare inervují vnitřní hladké svalstvo oka - svěrače žáka a ciliárního svalu . Kladkový nerv innervates horní šikmý sval a abducens - postranní rectus sval oční bulvy.

Příčiny diplomacie

Při sběru historie ověřit, zda pacient  diplopie  a, pokud jsou přítomny, jako položky jsou uspořádány doublemindedness - horizontální (VI páry patologie) Vertikální (III patologie páry), nebo při pohledu dolů (ztráta IV páry). Možné s nitroočním patologií monokulární diplopie, což vede k rozptýlení světelných paprsků na sítnici (pro  astigmatismus, onemocnění rohovky, začínající  katarakty, sklovitý hemoragických), stejně jako  hysterie; s parézou vnějších (pruhovaných) svalů oční monokulární diplopie se nestane. Pocit imaginárního chvění objektů (osciloskopie) je možný s vestibulární patologií a některými formami  nystagmusu.

[1], [2]

Pohyby očních kouli a jejich výzkum

Existují dvě formy přátelských pohybů očních svalů - konjugovaných (očí), ve kterých se oční bulvy otáčejí současně ve stejném směru; a vergiant nebo disconjugated, ve kterém se oční bulvy současně pohybují v opačných směrech (konvergence nebo divergence).

U neurologické patologie existují čtyři hlavní typy oculomotorických poruch.

• Nesoulad pohybů očí způsobených slabostí nebo paralýzou jednoho nebo více pruhovaných svalů oka; jako výsledek, strabismus (strabismus) a bifurkace dochází, protože předmět předmět je promítnut do pravého a levého oka, nikoliv v obdobném, ale v nesourodých oblastech sítnice.
• Přátelské Porušení konjugované pohyby oční bulvy, nebo příjemný pohled obrna: obě oční bulvy z koncertu (dohromady) přestane volně se pohybovat v obou směrech (doprava, doleva, nahoru nebo dolů); v obou očích je zjištěn stejný nedostatek pohybu, zatímco nedochází k ditheringu a strabismus.
• Kombinace paralýzy očních svalů a paralýzy oka.
• Spontánní patologické pohyby očních bulbů, které se vyskytují hlavně u pacientů v kómatu.

Další možnosti poruchy okohybných ( souběžné strabismu, internukleární oftalmoplegií ) je méně časté. Tyto neurologické poruchy, které se odlišuje od vrozené oční svalové nerovnováhy tón (nebo nonparalytic strabismu nonparalytic vrozené strabismu, oftoforiya), při které se přesazení optických os bulvy pozorované v očních pohybů ve všech směrech a v klidu. Často pozorovat latentní non-paralytický strabismu, ve kterém obrazy nelze získat u stejného sítnice prostoru, ale tento nedostatek je kompenzován korekčních pohybů reflexními skrytých přimhouřenýma očí (difuzní pohyb). Při vyčerpání, psychického stresu nebo z jiných důvodů fusional pohyb může uvolnit, a latentní šilhání jasné; v tomto případě existuje dvojité vidění v nepřítomnosti parézy vnějších svalů oka.

Vyhodnocení paralelizace optické osy, strabismu a diplopie

Lékař je před pacientem a požádá ho, aby se podíval rovně a do dálky a upevnil oči na vzdálený objekt. Obvykle by se žáci obou očí měli nacházet uprostřed oční mezery. Odchylka osy jednoho z bulvy dovnitř (esotropií) nebo směrem ven (exotropia) při pohledu přímo a zobrazuje vzdálenost, že osa oka není paralelní (Strabismus), a že je to v důsledku zdvojení (dvojité vidění). Pro detekci malého strabismu lze použít následující postupy: drží světelný zdroj (například lampy) ve vzdálenosti 1 m od úrovně očí pacienta, monitorování symetrii odrazy světla z duhovky. V tomto oku, jehož osa je odkloněna, se reflexe neshoduje se středem žáby.

Pak je pacientovi nabídnuto, aby na tento předmět, který je na úrovni jeho očí (pero, vlastní palec), a na druhé straně oko uzavřel. V případě, že uzavření „normální“ očima přimhouřenýma oko je další pohyb uložit fixace na objektu ( „hnutí vyrovnání“), pak s největší pravděpodobností pacient vrozený strabismus, spíše než ochrnutí očních svalů. Při vrozených pohybech strabismus každého oka, pokud jsou testovány jednotlivě, jsou zachovány a prováděny v plném rozsahu.

Vyhodnoťte výkon hladkého sledovacího testu. Zeptejte se oči pacienta (bez otáčení hlavy) ke sledování objektu se koná ve vzdálenosti 1 m od jejího obličeje a pomalu ji posouvá horizontálně doprava, pak doleva a pak na každé straně směrem nahoru a dolů (cesta pohybu lékařů ve vzduchu se musí shodovat s písmenem „H "). Sledujte pohyby očních kouli v šesti směrech: vpravo, vlevo, dolů a nahoru s očima očních koulí v pořadí v obou směrech. Zajímá se, zda má pacient dvojité vidění při pohledu do jednoho směru. V přítomnosti diplopie zjistěte, kdy se pohybujete, jakým směrem se zdvojnásobuje. Pokud dáte v přítomnosti jednoho barva očí (červená) sklo, pacient s diplopií jednodušší rozlišovat mezi dvojitým obrazem, a lékař zjistit, jaký obraz patří k jakékoliv okem.

Lehká paréza vnějšího svalu oka neposkytuje zřetelný strabismus, ale současně subjektivně pacient trpí již diplopií. Někdy může mít lékař dostatek zprávy pacienta o výskytu dvojitého vidění s určitým pohybem, aby zjistil, který z očních svalů je ovlivněn. Téměř všechny případy nově vznikající dvojité vidění v očích jsou způsobeny získanou parézou nebo paralýzou jednoho nebo více pruhovaných (vnějších, extraokulárních) očních svalů. Pravděpodobně každá nově vznikající paréza extraokulárního svalu způsobuje diplopii. V průběhu času dochází ke zpomalení vizuálního vnímání na postižené straně a současně dochází k zdvojnásobení. Existují dvě základní pravidla, která je třeba vzít v úvahu při analýze stížností pacienta na diplopii, aby bylo možné určit, které svaly, které oko trpí:

• Vzdálenost mezi těmito dvěma obrázky se zvětšuje při pohledu ve směru působení paretického svalu;
• obraz vytvořený oko s paralyzovaným svalem se zdá, že pacient leží více periferně, tj. Vzdálenější od neutrální polohy.

Zejména se můžete zeptat pacienta, jehož diplopie je zvětšena při pohledu doleva, podívejte se na objekt vlevo a zeptá se ho, který obraz zmizí, když lékařská dlaň pokrývá pravé oko pacienta. Pokud se obraz blíž k neutrální poloze zmizí, znamená to, že otevřené levé oko je zodpovědné za periferní obraz, a proto jeho sval je vadný. Vzhledem k tomu, že při pohledu doleva nastane dvojité vidění, je boční pravý sval levého oka paralyzován.

Úplná ztráta okohybných nervů kufru vede k dvojité vidění ve svislé a vodorovné rovině v důsledku slabosti horní, mediální a nižší rectus sval oční bulvy. Kromě toho, při plném ochrnutí nervového ipsilaterální vznikají ptóza (slabost erektor svalu horního víčka), odchylku oční bulvy ven a mírně směrem dolů (vzhledem k působení intaktních boční přímý sval innervated abducens, a vynikající šikmých svalů innervated blok nervu) , dilatace žáka a ztráta jeho reakce na světlo (paralýza zvičeníku žáka).

Porážka nervu vede k paralýze vnějšího rektálního svalu, a tedy i mediální deformaci oční bulvy ( konvergentní strabismus ). Když se podíváte směrem k porážce, zobrazí se vodorovné zdvojení. Diplopie v horizontální rovině, která není doprovázena ptózou a změnami pupilárních reakcí, nejčastěji naznačuje lézi páru VI. Pokud je léze umístěna v mozkovém kroužku, navíc k paralýze vnějšího rektálního svalu dochází také k horizontální paralýze.

Porážka blok nervů způsobuje ochrnutí nadřazené šikmého svalu a projevuje omezení oka pohybu směrem dolů a vertikální zdvojnásobení stížností, které maximálně vyjádřené při pohledu dolů krbu a v opačném směru. Diplopie se upravuje sklonem hlavy k rameni na zdravé straně.

Kombinace paralýzy očních svalů a paralýzy oka indikuje poškození struktury mozku mozku nebo středního mozku. Zdvojnásobení do očí, zesílení po fyzické námaze nebo do konce dne je typické pro myasthenia gravis.

Při výrazném snížení zrakové ostrosti v jednom nebo obou očích pacient nemusí pozorovat diplopii, i když dochází k paralýze jednoho nebo více extraokulárních svalů.

[3], [4], [5],

Hodnocení koordinovaných pohybů očních bulvy

Paralýza očí vzniká v důsledku supranukleárních poruch a ne kvůli porážce 3, 4 nebo 6 párů NN. Oči (pohledem) v normě jsou přátelským konjugovaným pohybem očních koulí, to jest jejich koordinované pohyby v jednom směru. Existují dva typy konjugovaných pohybů - saccades a hladké sledování. Saccades - velmi přesná a rychlá (200 ms) zavedené tonic pohyby oční bulvy, která běžně vyskytují náhodně nebo názory na toto téma (příkaz „hledat pravdu“, „vypadají doleva a nahoru,“ atd.), Nebo reflex , když náhlý zrakový nebo sluchový podnět způsobí, že se oko (obvykle hlava) otočí ve směru tohoto podnětu. Cortexová kontrola sakcád je prováděna čelním lalokem kontralaterální hemisféry.

Druhý typ konjugované pohyby oční bulvy - hladké sledování: v případě, že pohyb objektů, přišel k pozornosti, oči bezděčně pevně na něm a za ním, snažil se, aby obraz objektu v zóně nejvíce jasnou vizi, která je ve žluté skvrny. Tyto pohyby očních bulvy jsou ve srovnání se sakádami pomalejší a ve srovnání s nimi jsou více nedobrovolné (reflexní). Jejich kortikální kontrola je prováděna parietálním lalokem ipsilaterální polokoule.

Poruchy zraku (není-li zasáhlo jádro 3, 4 nebo 6 párů) nejsou doprovázeny izolované porušením pohybu každého z oční bulvy, a to jednotlivě a nezpůsobují diplopie. Ve studii zraku, je nutné zjistit, zda je nystagmus pacienta, který je detekován hladkou testem sledování. Obvykle se při sledování objektu oční bulvy pohybují hladce a přátelsky. Výskyt trhaný záškubů bulvy (nedobrovolný nápravná saccade) je porušením schopnosti pro plynulé sledování (s výhradou okamžitě zmizí z nejlepších vize a znovu usilovat o nápravné pohyby očí). Zkontrolovat pacientovu schopnost držet oko v koncové poloze při pohledu do různých směrů: doleva, doprava, nahoru a dolů. Dávejte pozor, nenastane, pokud pacient s únosu očima ze střední pozice indukované pohledem nystagmus, tj nystagmus, který mění směr v závislosti na směru pohledu. Rychlá fáze pohled indukované nystagmus směřuje k oku (při pohledu z levé rychlé nystagmus složky směřující doleva, při pohledu z pravé - doprava, při pohledu směrem nahoru - směrem vzhůru, při pohledu ze dolů - ve svislém směru směrem dolů). Zhoršená schopnost vyhlazení indukované nystagmus vzhled a sledování pohledem jsou známky lézí mozečku spojení s neurony mozkového kmene nebo centrálních vestibulárních spojení, a může být také důsledkem působení bočních antikonvulziva, trankvilizéry a jiných drog. Když se léze v týlní-parietální oblasti, bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost hemianopsie, reflexní pomalý sledování pohybu oka ve směru léze je omezen nebo zcela nemožné, ale volních pohybů a pohybu uložen (to znamená, že pacient může provádět namátkové očních pohybů ve všech směrech, ale nesmí sledovat pohyb objektu na stranu léze). Pomalé, roztříštěné, pohyby sledovací dismetrichnye pozorován při supranukleární obrny a dalších elektronických poruch kstrapiramidnyh.

Chcete-li otestovat svévolné pohyby očních bulvů a sáčků, požádejte pacienta, aby se podíval vpravo, vlevo, nahoru a dolů. Odhaduje čas potřebný k zahájení provádění pohybů, jejich přesnost, rychlost a hladkost (často odhaluje nepatrné známky dysfunkce přátelských pohybů očí v podobě jejich "úskoku"). Poté je pacient vyzván, aby střídavě fixoval pohled na špičky dvou indexových prstů, které jsou umístěny ve vzdálenosti 60 cm od obličeje pacienta a přibližně 30 cm od sebe. Posoudit přesnost a rychlost libovolných pohybů očních koulí.

Saccadic dysmetria při kterém libovolný pohled doprovázeno řadou trhavé pohyby trhavé očí, typické pro porážku spoje mozečku, i když může dojít také v patologii okcipitálního a mozkovém laloku mozku - jinými slovy, neschopnost předjet účelu oko (gipometriya) nebo „překročení“ viditelnost přes cíl kvůli nadměrnému pohybu amplitudě očního bělma (hypermetric) opravitelná pomocí saccades ukazují deficitů koordinatornyh kontrolu. Označené pomalost saccades může nastat u nemocí jako je hepatolentikulární degenerace nebo Huntingtonova chorea. Ostro vzniklé čelní poškození laloků (mrtvice, traumatické poranění mozku, infekce) doprovázeno obrny pohledu horizontální ohniště v opačném směru. Oba bulvy a hlavou otočenou dolů ve směru léze (pacient ‚vypadá jako doma„a odvrací od ochrnutých končetin) kvůli zachovaných funkcí naproti středu otáčení hlavy a očí na stranu. Tento příznak je dočasný a trvá jen několik dní, co nejdříve kompenzována nerovnováhu zrak. Schopnost reflexního sledování při čelní paralýze pohledu může přetrvávat. Horizontální pohled obrna s lézemi frontálního laloku (kůry a vnitřního pouzdra) je obvykle doprovázena hemiparézy nebo hemiplegií. Při lokalizaci ohnisek ve středním mozku střeše (pretectal poškození zahrnující epithalamus části zadní komisury mozku) vytváří vertikální pohled obrna, spojený s poruchou konvergence ( Parinaud syndrom ); ve větším rozsahu je oko obvykle vzhůru nohama. Pokud to má vliv na mozek mostu a mediální podélné fasciculus, poskytuje tato úroveň boční pohyb dortu, tam je pohled obrnou vodorovně ve směru nístěje (oči položené na opačné nístěje straně pacienta „odvrátila“ z mozkového kmene léze a zaměřuje se na paralyzované končetiny). Tato paralýza oka obvykle trvá dlouhou dobu.

[6], [7], [8]

Vyhodnocení diskonjugovaných pohybů očních bulvů (konvergence, divergence)

Konvergence je kontrolována tím, že se pacienta požádá, aby se soustředil na subjekt, který se pohybuje směrem k jeho oči. Pacient je například nabídnut, aby se podíval na špičku malleus nebo ukazováčku, který lékař hladce přiblíží k nosu. Když se objekt blíží mostu nosu, osy obou očních koulí se otáčejí směrem k objektu. Současně se žák zužuje, ciliární (ciliární) sval uvolňuje a objektiv se konvexní. Díky tomu je obraz předmětu zaměřen na sítnici. Taková reakce ve formě konvergence, zúžení žáka a ubytování je někdy nazývána ubytovací triádou. Odchylka je reverzní proces: když je objekt odstraněn, žíla se roztahuje a kontrakce ciliárního svalu způsobuje zploštění čočky.

Pokud dojde k porušení konvergence nebo divergence, při pohledu na blízké nebo smazané objekty vzniká horizontální diplopie.

Paralýza konvergence nastává, když je prefekční oblast střechy středního mozku poškozena na úrovni horních vrcholů desky čtyřúhelníku. Může být kombinován s paralýzou oka nahoru v Parino syndromu. Paralýza divergence je obvykle způsobena dvoustrannými lézemi 6 párů lebečních nervů.

Izolovaný Reakce zornice ubytovací (bez konvergence) se kontroluje v každém oční bulvy jednotlivě: neurologické kladivo hrot nebo prstu nastaví kolmo na žáka (druhé oko, zatímco uzavřený) ve vzdálenosti 1-1,5 m, a pak se rychle blíží oka, vyznačující se tím, žák se zužuje. Rychlost žáků živě reagovat na světlo a sbližování s ubytováním.

[9], [10]

Spontánní patologické pohyby očních bulvů

K syndromy spontánní rytmické oční poruchy zahrnují okulogyrické krizí, periodické střídavé pohled Vzorov syndrom „ping-pong“ oční houpání (angl.), Oční Máčení (angl.), Aby střídavé šikmé odchylka, periodické, že odchylka střídavého pohled a kol. Většina z nich syndromy rozvíjet u těžkých mozkových lézí, které jsou pozorovány především u pacientů, kteří jsou v bezvědomí.

• Oculogické krize - náhle se vyvíjejí a trvají několik minut až několik hodin odlehčením očních bulvů, méně často - dolů. Při intoxikaci s neuroleptiky, karbamazepinem, lithiovými přípravky jsou pozorovány; s kmenovou encefalitidou, gliomem třetí komory, kraniocerebrálním traumatem a některými jinými patologickými procesy. Okolní krize by se měla odlišit od tonické odchylky pohledem nahoru, někdy pozorovaného u pacientů s kómatou s difuzními hypoxickými lézemi v mozku.
• Syndrom "ping-pongu" je pozorován u pacientů, kteří jsou v kómatu, skládá se z pravidelné (každých 2-8 sekund) přátelské oční odchylky od jedné krajní polohy k druhé.
• U pacientů s hrubou poškození mozku nebo mostních konstrukcí fossa posterior někdy pozorovat oční houpat - rychlé a trhavý pohyb bulvy směrem dolů ze středové polohy, následuje pomalé návratu do střední polohy. Horizontální oční pohyby chybí.
• "Oční namáčení" je termín pro pomalé pohyby očních buliček, které jsou po několika sekundách nahrazeny rychlým návratem do původní polohy. Horizontální pohyby očních bulvy jsou zachovány. Nejčastější příčinou je hypoxická encefalopatie.

Žáci a oční štěrbiny

Reakce žáků a oční štěrbin závisí nejen na funkci v okulomotorického nervu - tyto parametry jsou rovněž určeny stavem sítnice a očního nervu, tvořící aferentní část reflexního oblouku reakce zornice na světlo, jakož i sympatického vliv na hladké svaly oka. Nicméně pupilární reakce jsou zkoumány při hodnocení stavu tří párů lebečních nervů.

Obvykle jsou žáci kulatých, rovných v průměru. Při běžném osvětlení místnosti se průměr žáků pohybuje od 2 do 6 mm. Rozdíl ve velikosti žáka (anisocoria), který nepřesahuje 1 mm, se považuje za variantu normy. Otestovat přímou reakci zornice na světlo pacient je požádán, aby podívat se do dálky, pak rychle zahrnují baterku a rozsah a udržitelnost zúžení zornice oka. Zahrnuté žárovka může přinést na straně oka z časového strany, k odstranění pružnou odezvu zornice (jeho omezení v reakci na přiblížení objektu). Normálně, když krycí žák zužuje, toto zúžení je stabilní, že je zachován po celou dobu, dokud je zdroj světla v blízkosti očí. Když je světelný zdroj vyloučen, žák se rozšiřuje. Pak se vyhodnotí přátelská reakce druhé žáka, která se objeví v reakci na osvětlení vyšetřovaného oka. Tak, dvakrát osvětlit žáka jedním okem: první světlo pohled reakce na světlo svítí žáka a druhá světlo sledovat reakci zornice jiného oka. Neosvětlené zornice oka obvykle zužuje přesně stejnou rychlostí a ve stejném rozsahu jako oční zornice je osvětlen, tj. Obvykle dva žák rovnoměrně a současně reagovat. Zkušební střídavé osvětlení žáci odhaluje porazit aferentní část reflexní oblouk zornice reakci na světlo. Osvětlit žáka a všimněte si jeho reakci na světlo, pak se rychle přesunout žárovku do druhého oka a přehodnotit reakci svého žáka. Normálně, když osvětlené první oko žák druhé oko nejprve zužuje, ale v okamžiku přenosu žárovky mírně rozšířené (přátelský k prvnímu oční reakce k odstranění světlo) a nakonec, pod vedením jeho paprsku opět zužuje (přímá reakce na světlo) . V případě, že druhá fáze testu, přímé světlo z druhého oka jeho žáka není zúžen, ale i nadále expandovat (paradoxní reakce), znamená to, že poškozená aferentní pupilární reflex cestu oka, tj porážce jeho sítnice nebo zrakového nervu. V tomto případě přímé osvětlení druhého žáka (žáka nevidomého oka) nezpůsobuje jeho zúžení. Nicméně, přitom se nadále rozšiřuje přátelsky s prvním žákem v reakci na zastavení osvětlení druhého žáka.

Chcete-li zkontrolovat pupilární reflexy obou očí na konvergenci a uložení pacienta je požádán, aby první pohled do dálky (například na stěně za lékaře), a pak převést Podívejte se na bližší objekt (například špičkou prstu, který se koná přímo v přední části nosu pacienta). Jsou-li žáci úzká, před zkouškou se zatemňuje místnost. Za normálních okolností, fixace pohledu na úzké objektu do očí doprovázené lehkým zúžením žáků obou očí, v kombinaci s konvergenci bulvy a zvýšení konvexitu čočky (akomodace triády).

Takže v normě se žák zužuje v reakci na přímé světlo (přímá reakce žáka na světlo); v reakci na osvětlení jiného oka (přátelské s reakcí jiného žáka na světlo); když se zaměřujete na blízko umístěný objekt. Náhlá strach, strach, bolest způsobují rozšíření žáků, vyjma případů, kdy jsou sympatické vlákna odříznuty do oka.

Symptomy lézí

Vyhodnocení šířku oka štěrbin a přesah bulvy může být detekován exophthalmos - výčnělek (výstupek) z oční bulvy oběžné dráze a ze století. Nejsnazší způsob exophthalmosu lze identifikovat, pokud stojíte za sedícím pacientem a díváte se na jeho oční bulvy. Důvody mohou být jednostranné exophthalmos nádor nebo orbitální pseudotumor, kavernózní sinus trombózy krční-kavernózní píštěle. Bilaterální exophthalmos pozorovaný s tyreotoxikózou (jednostranný exophthalmos v tomto stavu se vyskytuje méně často).

Posoudit polohu očních víček pro různé směry pohledu. Obvykle při pohledu přímo horní víčko pokrývá horní okraj rohovky 1-2 mm. Ptóza (sestup) horního víčka je častá patologie, která je obvykle doprovázena konstantním kontrakcí čelního svalu kvůli nedobrovolnému pokusu pacienta udržet horní víčko zvýšené.

Vynechání horního víčka je nejčastěji způsobeno poškozením okulomotorického nervu; vrozená ptóza, která může být jednostranná nebo oboustranná; Bernard-Hornerův syndrom; myotonická dystrofie; myasthenia gravis; blefarospazmus; edém století kvůli injekci, traumatu, žilní staze; věku související změny v tkáních.

• Ptóza (částečná nebo úplná) může být prvním příznakem poškození okulomotorického nervu (vyvíjí se kvůli slabosti svalu, která zvedá horní víčko). Obvykle je kombinována s jinými funkcemi léze 3 hlavového nervu (ipsilaterální mydriáza, nulový zornice na světlo, poruchy oční bulvy nahoru, dolů a dovnitř).
• Bernard-Horner omezení syndrom koutku, ptóza horních a dolních víček jsou způsobeny funkční nedostatečnosti hladkých svalů spodního a horních víček chrupavky (tarzální sval). Ptóza je obvykle částečná, jednostranná. Kombinuje se s myózou způsobenou nedostatkem dilatační funkce žáka (v souvislosti s vadou sympatické inervace). Myóza je maximálně ve tmě.
• Ptóza s myotonickou dystrofií (dystrofická myotonie) oboustranná, symetrická. Velikost žáků se nezměnila, jejich reakce na světlo se zachovala. Existují další známky této nemoci.
• Pokud je myostenia gravis ptosis obvykle částečná, asymetrická, stupeň její závažnosti se může výrazně lišit v průběhu dne. Nesmí být narušeny pupilární reakce.
• Blefarospasmus (nedobrovolná kontrakce kruhového očního svalu) je doprovázena částečným nebo úplným uzavřením oční mezery. Světelný blefarospasmus může být zaměněn s ptózou, ale nejdříve horní víčko pravidelně aktivně stoupá a neexistuje kontraktura čelního svalu.

Nepravidelné útoky rozšíření a kontrakce žáků, trvající několik sekund, jsou označovány výrazy "hippus" nebo "zvlnění". Tento příznak se může objevit u metabolické encefalopatie, meningitidy, roztroušené sklerózy.

Jednostranná mydriáza (rozšířená žíla) v kombinaci s ptózou a parezí vnějších svalů je pozorována při porážce okulomotorického nervu. Žák dilatace je často prvním příznakem porážce okulomotorického nervu kompresí nervů kufru aneurysma a mozkovém kmeni dislokace. Naopak, v ischemických lézí 3 páry (například diabetes) eferentní motorická vlákna jít do žáka, obecně není ovlivněna, což je důležité vzít v úvahu při diferenciální diagnóze. Jednostranné mydriáza, ne v kombinaci s ptóza a parézou vnějších svalů oční bulvy, která nejsou charakteristické léze oculomotor nervu. Možné příčiny takových poruch zahrnují indukované testovanou látkou, mydriáza paralytickým vznikající při místní aplikaci roztoku atropin a další M-cholinolytics (žák kužel přestane v reakci na aplikaci 1% roztoku pilokarpin); žák Adi; spastická mydriáza způsobená kontrakcí dilatátoru žáka s podrážděním inervujících sympatických struktur.

Žák z Adi, nebo puchillotonia, je obvykle pozorován z jedné strany. Obvykle se žíla rozšíří na postiženou stranu ( anisokoria ) a její abnormálně pomalá a prodloužená (myotonická) reakce na světlo a konvergenci s ubytováním. Jak žák konečně reaguje na osvětlení, anizokoria v procesu neurologického vyšetření postupně klesají. Typická hypersenzitivita žáků na denervaci: po instiláci 0,1% roztoku pilokarpinu do oka se prudce zužuje na velikost bodu.

Pupillotoniyu pozorovány benigní onemocnění (Holmes-Adie syndrom), který často běží v rodinách, se vyskytuje častěji u žen ve věku 20-30 let, a navíc se „tonic žák“ mohou být doprovázeny sníženo nebo chybějící reflexy, v hloubi duše (někdy s rukama) , segmentální anhidróza (lokální pocení) a ortostatická arteriální hypotenze.

Při Argyle Robertsonově syndromu se žák zužuje, když fixuje pozornost blízko (reakce na pobyt zůstává), ale nereaguje na světlo. Typicky je Argyle Robertsonův syndrom dvoustranný, kombinovaný s nepravidelným tvarem žíly a anisokorií. Během dne jsou žáci s konstantní velikostí, nereagují na instilaci atropinu a jiných mydriatických. Tento syndrom je pozorována u lézí středního mozku pneumatik, např. Neurosyfilis, diabetes, roztroušená skleróza, pineální nádory, závažné traumatické poranění mozku s následnou expanzí vodovod a kol.

Úzké žák (kvůli parézou irisové dilatační svalu), v kombinaci s částečným ptóza horního víčka (paréza svalů horní chrupavky století), anoftalmie a porušování pocení na stejné straně obličeje naznačuje, Bernard-Hornerova syndromu. Tento syndrom je způsoben porušením sympatické inervace oka. Ve tmě se žák nerozšíří. Bernard-Horner syndrom často pozorovány v myokardu dřeně (Zaharchenko-Wallenbergovo syndrom) a mostu mozku, nádory mozkového kmene (centrální přerušit sympatické Klesající cesty z hypotalamu); léze míchy na úrovni tsiliospinalnogo centra v bočních rohů šedé hmotě segmentů C ₈ tého ₂; v plných příčných lézí míchy na úrovni těchto segmentů (Bernard-Horner syndrom, bilaterální, v kombinaci s důkazu porušení sympatického inervace orgánů umístěných pod úrovní poškození, stejně jako poruchy vedení dobrovolného pohybu a citlivosti); onemocnění vrcholu plic a pleury (nádor Pancost, tuberkulóza atd.); s lézemi první hrudní páteře a dolním kmenem brachiálního plexu; aneuryzma vnitřní arterie karotidy; nádory v jugulárním ústí, kavernózní sinus; nádory nebo zánětlivé procesy v oběžné dráze (přerušení postganglionic vlákna vystupující z nadřazený cervikální ganglion sympatického na hladkých svalů oka).

Při stimulaci sympatických vláken k symptomům oční bulvy vznikají, „reverzní“ symptom Bernard-Horner: mydriáza, expanze očního koutku a exophthalmos (Purfyur du Petit syndrom).

Při jednostranném ztrátě zraku v důsledku přerušení přední zrakové dráhy (sítnice, zrakového nervu, chiasm, optický trakt), zmizí přímou reakcí žáků slepé oči na světlo (protože přerušení aferentních pupilární reflex) a přátelské reakci na světle zřítelnice druhé, zdravé oči. Slepé oko žák je schopen zúžit žáka při osvětlila zdravého oka (tj přátelské reakce na světlo slepé oko je uložen). Proto, pokud možno poznamenat, žárovka svítilna přesunuty ze zdravého člověka postiženého oka není zúžením, nýbrž rozšíření zornice postiženého oka (jako přátelskou reakci, ke kterému přestalo osvětlení zdravé oči) - příznak Marcus Gunn.

Ve studii také věnujte pozornost barvě a jednotnosti barvy duhovky. Na straně, kde je narušena sympatická inervace oka, je duhovka světlejší (symptom Fuchs), obvykle existují jiné příznaky Bernard-Hornerova syndromu. Hyalinová degenerace pupilárního okraje duhovky s depigmentací je u starších pacientů možná jako projev involučního procesu. Symptom Axenfeldu se vyznačuje depigmentací duhovky bez akumulace hyalinu v ní, pozoruje se u poruch sympatické inervace a metabolismu. Při gepatotserebralnoy dystrofie na vnějším okraji duhovky uloženy mědi, což se projevuje žluto-zelené nebo zeleno-hnědé pigmentace (Kaiser-Fleischer kruh).