Roztroušená skleróza

Roztroušená skleróza je charakterizována výskytem diseminovaných ložisek demyelinizace v mozku a míše.

Mezi charakteristické příznaky patří poruchy zraku a okulomotoriky, parestézie, slabost, pánevní dysfunkce a kognitivní poruchy.

Neurologický deficit je typicky mnohočetný, s remisemi a exacerbacemi, postupně vedoucí k invaliditě. Diagnóza roztroušené sklerózy se stanoví za přítomnosti remisí a exacerbací, alespoň 2 lokálně oddělených neurologických poruch detekovaných klinicky nebo instrumentálně, změn na MRI nebo jiných kritériích (v závislosti na obtížích). Léčba roztroušené sklerózy: glukokortikoidy během exacerbací, imunomodulátory pro prevenci exacerbací a symptomatická terapie.

Čtěte také: Roztroušená skleróza: Tváří v tvář

Roztroušená skleróza je nejčastější příčinou získané demyelinizace centrálního nervového systému, což je v podstatě zánětlivý proces namířený proti myelinu mozku a míchy. Roztroušená skleróza, poměrně časté onemocnění na západní polokouli a v Evropě, je jednou z hlavních příčin invalidity u dospělých středního a mladých dospělých. Pro většinu, ne-li všechny, pacientů je roztroušená skleróza zdrojem značného fyzického a emocionálního utrpení a způsobuje společnosti značné ekonomické a sociální škody. Ve Spojených státech trpí roztroušenou sklerózou 300 000 až 400 000 lidí. Přestože přesná příčina roztroušené sklerózy zůstává neznámá a onemocnění nelze zcela vyléčit, v posledních letech se objevily léky, které ovlivňují průběh onemocnění, ovlivňují patogenetické procesy, které jsou jeho základem, a jsou schopny zlepšit kvalitu života a zdraví.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie roztroušené sklerózy

Roztroušená skleróza (RS) pravděpodobně zahrnuje imunologický mechanismus a je možné, že existuje infekce (neidentifikovaný latentní virus), která spouští sekundární imunitní odpověď. Zvýšený výskyt určitých alotypů hlavního histokompatibilního komplexu (HLA-DR2) v některých rodinách naznačuje genetickou predispozici. Roztroušená skleróza je častější u lidí, kteří strávili prvních 15 let života v mírném podnebí (1/2000) než v tropech (1/10 000). Kouření také zvyšuje riziko. Onemocnění se objevuje ve věku 15–60 let, typicky 20–40 let. Častěji jsou postiženy ženy.

Roztroušená skleróza - Epidemiologie

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny roztroušené sklerózy

Jsou odhaleny demyelinizační oblasti (nazývané plaky), uvnitř a kolem nich dochází k destrukci oligodendroglií, perivaskulárnímu zánětu, chemickým změnám v lipidových a proteinových složkách myelinu. Možné je i poškození axonů, ale buněčná těla a axony jsou poměrně neporušené. Fibrinózní glióza se vyvíjí v placích rozptýlených po celém CNS, nejprve v bílé hmotě, zejména v laterálních a zadních sloupcích (zejména v krční oblasti), zrakových nervech a periventrikulárních zónách. Postiženy jsou vodivé dráhy středního mozku, pontu a mozečku. Šedá hmota mozku a míchy je postižena v menší míře.

Roztroušená skleróza - příčiny a patogeneze

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Příznaky roztroušené sklerózy

Roztroušená skleróza je charakterizována remisemi a exacerbacemi neurologického deficitu. Četnost exacerbací se liší, v průměru se pohybuje kolem 3krát ročně. Nejčastějšími počátečními příznaky jsou parestézie v jedné nebo více končetinách, trupu nebo na jedné straně obličeje; slabost nebo nemotornost v paži nebo noze; a poruchy zraku (např. částečná ztráta zraku a bolest v jednom oku v důsledku retrobulbární neuritidy, diplopie v důsledku okulomotorické obrny, skotomy). Mezi další běžné časné příznaky roztroušené sklerózy patří necitlivost nebo zvýšená únava končetiny, poruchy chůze a pánve a závratě. Tyto příznaky, které naznačují mozaikové postižení centrálního nervového systému, mohou být sotva znatelné. Příznaky se mohou zhoršit se zvýšenou teplotou (horko, horká koupel, horečka).

Obvykle mírný kognitivní pokles, někdy apatie, snížená kritika a pozornost a afektivní poruchy, včetně emoční lability, euforie nebo častěji deprese. Deprese může být reaktivní nebo se může rozvinout v důsledku poškození mozku. Možné jsou epileptické záchvaty.

Hlavové nervy

Typická je unilaterální (asymetrická) optická neuritida a bilaterální internukleární oftalmoplegie. Optická neuritida vede k poruchám zraku (od skotomu po slepotu), bolesti očí, někdy zúžení zorných polí, edému optického disku, částečnému nebo úplnému aferentnímu pupilárnímu defektu. Internukleární oftalmoplegie je důsledkem poškození mediálního longitudinálního fascikulus, který spojuje jádra III. a VI. páru hlavových nervů. Při pohledu v horizontální rovině se addukce jednoho oka snižuje a objevuje se nystagmus druhého; konvergence není narušena. Rychlé kmity oka s nízkou amplitudou při přímém pohledu (pedunkulární nystagmus) jsou charakteristické pro roztroušenou sklerózu, ale jsou méně časté. Časté jsou závratě. Může se objevit intermitentní jednostranná necitlivost obličeje, bolest (připomínající neuralgii trojklanného nervu), paralýza nebo křeč. Mírná dysartrie se může objevit v důsledku bulbárních, mozečkových nebo kortikálních poruch kontroly. Postižení jiných hlavových nervů je méně časté, ale může komplikovat léze mozkového kmene.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Motorová sféra

Bilaterální spastická paréza, převážně dolních končetin, se obvykle rozvíjí v důsledku poškození kortikospinálních drah na úrovni míchy. Šlachové reflexy (kolenní a Achillova) jsou zvýšené, často se detekují extenzorové plantární reflexy (Babinského reflex) a klonus chodidel a čéšek. Poruchy chůze mohou časem upoutat pacienta na invalidní vozík. V pozdějších stádiích se v reakci na senzorické podněty (např. dotyk ložního prádla) objevuje bolestivý křeč flexorů. Poškození mozku může vést k hemiplegii.

Intenční tremor – končetina se během pohybu kmitá – může simulovat mozečkovou dysmetrii (ataxické pohyby končetin). Vyskytuje se také klidový tremor, který je obzvláště patrný, když je hlava zbavena dodatečné opory.

Mozeček

V pokročilých stádiích roztroušené sklerózy vede mozečková ataxie a spasticita k trvalému postižení. Mezi další projevy poškození mozečku může patřit dysartrie, skenovaná řeč (pomalá výslovnost s váháním na začátku slova nebo slabiky), intenční tremor a nystagmus.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Citlivost

Charakteristická je parestézie a částečná ztráta citlivosti jakéhokoli typu (např. v pažích nebo nohou). Různé senzorické poruchy (např. pocit pálení nebo bolest jako při úrazu elektrickým proudem) se mohou objevit spontánně nebo v reakci na dotyk, zejména v případech poškození míchy. Příkladem je Lhermitteův příznak, kdy při předklonu hlavy vyzařuje bolest podobná úrazu elektrickým proudem odshora dolů podél páteře a do nohou. Objektivní příznaky senzorických poruch jsou přechodné.

Mícha

Postižení míchy má za následek dysfunkci pánve (např. urgenci, retenci moči nebo inkontinenci). Může se objevit zácpa, erektilní dysfunkce u mužů a genitální anestezie u žen.

Optická myelitida (Devicova choroba ) je variantou roztroušené sklerózy - akutní, někdy bilaterální optická neuritida kombinovaná s demyelinizací v krční nebo hrudní míše; vede ke ztrátě zraku a paraparéze. Další variantou je izolovaná motorická slabost v důsledku poškození míchy bez dalších neurologických deficitů (progresivní myelopatie).

Roztroušená skleróza - příznaky

Diagnóza roztroušené sklerózy

Roztroušená skleróza by měla být podezřelá v přítomnosti optické neuritidy, internukleární oftalmoplegie a dalších symptomů kompatibilních s roztroušenou sklerózou, zejména pokud je deficit multifokální nebo intermitentní. Většina diagnostických kritérií pro roztroušenou sklerózu vyžaduje anamnézu exacerbací a remisí a objektivní důkaz dvou nebo více ložiskových lézí CNS. Provádí se magnetická rezonance mozku a někdy i míchy. Pokud jsou magnetická rezonance a klinické nálezy neprůkazné, může být nutné další vyšetření k objektivnímu prokázání přítomnosti lézí. Analýza mozkomíšního moku a v případě potřeby evokované potenciály jsou obvykle prvním krokem.

Magnetická rezonance (MRI) je nejcitlivější neurozobrazovací metoda. Umožňuje vyloučit potenciálně reverzibilní onemocnění, která napodobují roztroušenou sklerózu. Mezi ně patří nedemyelinizační léze v oblasti přechodu míchy do oblongaty (například subarachnoidální cysty a nádory v oblasti foramen magnum). Zesílení kontrastní látky gadoliniem pomáhá odlišit aktivní zánět od starých plaků. Alternativou je kontrastně zesílená počítačová tomografie (CT). Citlivost MRI a CT lze zvýšit opakovaným podáváním kontrastní látky a zpožděným skenováním.

V mozkomíšním moku (CSF) jsou obvykle zvýšené hladiny IgG v porovnání s proteiny (normální <11 %), albuminem (normální <27 %) a dalšími ukazateli. Hladina IgG koreluje se závažností onemocnění. Agarózová elektroforéza v CSF obvykle odhalí zónu oligoklonálních shluků. V aktivní demyelinizační fázi se může zvýšit myelinový bazický protein. Hladiny lymfocytů a proteinů v CSF mohou být zvýšené.

Metoda evokovaných potenciálů (latence reakcí na senzorickou stimulaci) pro diagnostiku roztroušené sklerózy je často citlivější než stížnosti. Vizuální evokované potenciály odhalují skryté mozkové léze (například s potvrzenými lézemi pouze v míše). Někdy se hodnotí somatosenzorické evokované potenciály, a to i na úrovni mozkového kmene. Rutinní krevní testy nám někdy umožňují vyloučit například systémový lupus erythematodes, lymskou boreliózu atd.

Roztroušená skleróza - Diagnóza

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Léčba roztroušené sklerózy

Cílem léčby je zkrátit dobu trvání exacerbací, jejich frekvenci a závažnost obtíží; zvláště důležité je zajistit schopnost chůze. U exacerbací, které vedou k objektivním deficitům (např. ztráta zraku, síly nebo koordinace), se předepisují krátké kúry glukokortikoidů (prednisolon 60-100 mg perorálně jednou denně se snižováním dávky během 2-3 týdnů, methylprednisolon 500-1000 mg intravenózně jednou denně po dobu 3-5 dnů). Kortikosteroidy mohou zkrátit dobu trvání akutního záchvatu, ale neposkytují dlouhodobý účinek. Methylprednisolon však může zpomalit progresi akutní těžké optické neuritidy.

Imunomodulační terapie snižuje frekvenci exacerbací a může oddálit hrozbu invalidity. Mezi imunomodulační léky patří interferon-beta 1b 8 milionů IU subkutánně obden, interferon-beta 1a 6 milionů IU intramuskulárně týdně. Nežádoucí účinky: příznaky podobné chřipce, deprese (s časem klesá), výskyt neutralizačních protilátek po měsících léčby a cytopenie. Lze použít glatiramer-acetát 20 mg subkutánně jednou denně. Interferon-beta a glatiramer-acetát nejsou imunosupresiva a u postupně progredující roztroušené sklerózy může pomoci imunosupresivum mitoxantron v dávce 12 mg/m² ^{intravenózně} každé 3 měsíce po dobu jednoho roku. Natalizumab je protilátka proti alfa _4- integrinu - inhibuje průchod leukocytů hematoencefalickou bariérou; při měsíčních infuzích pomáhá snižovat frekvenci exacerbací a výskyt nových lézí, ale jeho schválení pro trh bylo pozastaveno do dokončení studie o jeho souvislosti s progresivní multifokální leukoencefalopatií. Pokud je imunomodulační terapie neúčinná, může pomoci měsíční intravenózní imunoglobulin. U těžké, progresivní roztroušené sklerózy se používají imunosupresiva (methotrexát, azathioprin, mykofenolát, cyklofosfamid, kladribin), ale opodstatnění jejich použití zůstává předmětem diskuse.

Při spasticitě se podává baklofen, dávka se postupně zvyšuje z 10 na 20 mg perorálně 3–4krát denně nebo tizanidin 4–8 mg perorálně 3krát denně. Účinný je nácvik chůze a cvičení. Při neuropatické bolesti se předepisuje gabapentin 100–600 mg perorálně 3krát denně, alternativou jsou tricyklická antidepresiva (např. amitriptylin 25–75 mg perorálně před spaním; pokud amitriptylin způsobuje anticholinergní nežádoucí účinky, pak desipramin 25–100 mg perorálně před spaním), karbamazepin 200 mg perorálně 3krát denně a opioidy. U pánevních poruch závisí léčba na jejich specifickém mechanismu.

Pomáhá povzbuzení a podpora. I v pokročilých stádiích je indikováno pravidelné cvičení (rotoped, běžecký pás, plavání) k procvičení svalů a srdce. Snižuje spasticitu, pomáhá předcházet kontrakturám a je psychologicky prospěšné. Pacienti by měli pokud možno vést aktivní životní styl, ale vyhýbat se přepracování a přehřátí. Očkování nezvyšuje riziko exacerbace. Oslabení pacienti potřebují prevenci proleženin a infekcí močových cest; někdy je nutná intermitentní autokatetrizace močového měchýře.

• Léčba exacerbací roztroušené sklerózy
• Interferony a roztroušená skleróza
• Symptomatická léčba roztroušené sklerózy

Prognóza roztroušené sklerózy

Průběh onemocnění je nepředvídatelný a proměnlivý. Častěji, obvykle když onemocnění debutuje optickou neuritidou, může remise trvat déle než 10 let. V jiných případech, zejména u mužů, kteří onemocní ve středním věku, dochází k častým exacerbacím, které vedou k invaliditě. Kouření může průběh onemocnění urychlit. Očekávaná délka života se zkracuje pouze v nejtěžších případech.

[ 27 ], [ 28 ]