Roztroušená skleróza - Příznaky

Hlavní příznaky roztroušené sklerózy v závislosti na umístění léze

Vizuální dráhy

Zánět a demyelinizace zrakových nervů a chiasmatu jsou u roztroušené sklerózy běžné. U přibližně 20 % pacientů jsou příznaky optické neuritidy prvním projevem onemocnění a v 70 % případů se vyskytují v určité fázi onemocnění. U významného počtu pacientů s optickou neuritidou se následně rozvine roztroušená skleróza. V prospektivní studii bylo zjištěno, že u 74 % žen a 34 % mužů se klinické příznaky roztroušené sklerózy rozvinuly do 15 let od první epizody optické neuritidy. V jiných studiích byl podíl pacientů, u kterých se následně rozvinula roztroušená skleróza, 20–30 %, ale v kratším časovém období. V těchto studiích bylo riziko vzniku roztroušené sklerózy po optické neuritidě také vyšší u žen než u mužů.

Optická neuritida se často projevuje akutním zrakovým postižením, které se rozvíjí během několika dnů (až 1 týdne). Mírné diskomfort nebo bolest při pohybu postiženého oka nebo v periorbitální oblasti jsou běžné a předcházejí nebo doprovázejí zrakové postižení. Nejčastěji je postižen pouze jeden nerv, ale mohou být postiženy současně nebo postupně dva nervy. Ztráta zraku je obvykle charakterizována sníženou zrakovou ostrostí, zhoršeným vnímáním barev, někdy v kombinaci s omezeným zorným polem nebo rozšířením centrálního skotomu. U akutní optické neuritida může přímá oftalmoskopie odhalit bledost nebo edém nervového hlavičky v postiženém oku v závislosti na blízkosti postiženého segmentu k nervovému hlavičky. Další změny lze detekovat rozšířeným nepřímým oftalmoskopickým vyšetřením. Patří mezi ně: bledost kolem periferních retinálních venul (perivenózní manžety), lokalizovaný únik tekutiny na fluorescenčních angiogramech a přítomnost buněk ve sklivci. K těmto změnám dochází i přes absenci myelinizovaných vláken v sítnici, což naznačuje, že změny v vaskulární permeabilitě se mohou vyskytovat primárně u roztroušené sklerózy a nejsou komplikací demyelinizace.

Studium vizuálních evokovaných potenciálů je vysoce citlivá metoda pro diagnostiku optické neuritidy v akutním stádiu, která umožňuje také ověření předchozích epizod, které vedly k úplnému obnovení zraku a nezanechaly po sobě atrofii nervů. Hodnota vizuálních evokovaných potenciálů v diagnostice roztroušené sklerózy spočívá v detekci subklinického poškození zrakových drah, což umožňuje stanovit multifokální povahu poškození centrálního nervového systému, což je zvláště důležité v diferenciální diagnostice s onemocněními míchy, stejně jako v případech možné nebo pravděpodobné roztroušené sklerózy.

Užitečným příznakem roztroušené sklerózy spojené se subklinickým poškozením zrakového nervu je Uthoffův fenomén. Ačkoli se projevuje mnoha způsoby, nejčastěji je spojován s demyelinizačním poškozením zrakových drah. Uthoffův fenomén je charakterizován zhoršením zraku na jednom nebo obou očích v důsledku zvýšení teploty, jako je horečka, fyzická námaha, horké počasí atd. Může se projevit i v jiných situacích, jako je vystavení jasnému světlu, emocionální stres nebo únava. Pokud je provokující faktor odstraněn, zrak se vrátí k normálu.

Fenomén Marcuse Gunna, což je rozšíření obou zornic při přesunu zdroje světla ze zdravého oka do postiženého, může být také příznakem akutní, chronické nebo subklinické optické neuritidy. Přítomnost tohoto fenoménu naznačuje jednostranné poškození aferentní části pupilárního oblouku, a to jak přímé, tak konsenzuální. Nejlépe se detekuje v zatemněné místnosti při přesunu zdroje světla z jednoho oka do druhého. Když je zdroj světla aplikován na nepostižené oko, zornice se zúží, a to jak na straně stimulace (v důsledku přímé reakce), tak na kontralaterální straně (v důsledku konsenzuální reakce). Když je zdroj světla přiveden k postiženému oku, zúžení zornic se změní na rozšíření v důsledku poškození aferentní části oblouku jak přímých, tak konsenzuálních reakcí. Stejně jako změny ve zrakových evokovaných potenciálech může fenomén Marcuse Gunna přetrvávat trvale po epizodě optické neuritidy i při úplném zotavení zraku, nebo může být detekován při subklinickém poškození zrakového nervu.

Optická neuritida nemusí být jen idiopatická nebo spojená s demyelinizačním onemocněním, ale může být také způsobena infekcemi (syfilis, lymská borelióza, tuberkulóza, sinusitida, různé virové infekce, z nichž některé jsou spojeny s AIDS) nebo jinými systémovými zánětlivými onemocněními (sarkoidóza, Behcetova choroba, systémový lupus erythematodes). K těžké bilaterální ztrátě zraku v důsledku současného nebo následného poškození zrakového nervu dochází u Leberovy hereditární optické neuropatie, mitochondriálního onemocnění, které postihuje převážně muže. Je zajímavé, že mutace mitochondriální DNA charakteristická pro Leberovu chorobu byla nalezena u malé skupiny pacientů s typickými klinickými projevy roztroušené sklerózy a těžkou ztrátou zraku, ale nepredisponuje k rozvoji roztroušené sklerózy.

Po první epizodě optické neuritidy je prognóza uzdravení obecně dobrá. K uzdravení obvykle dochází během 4–6 týdnů. V relativně mírných případech je u 70 % pacientů pozorováno úplné uzdravení zraku do 6 měsíců. Zdá se, že tento výsledek není ovlivněn léčbou kortikotropinem nebo glukokortikoidy. Pravděpodobnost uzdravení zraku u středně těžkých až těžkých případů je však významně ovlivněna kortikosteroidní terapií. Účinnost této léčby může záviset na její včasnosti – časná terapie je účinnější než terapie opožděná.

Mícha

Postižení míchy je u roztroušené sklerózy běžné a může být akutní nebo pomalu progresivní. Příznaky, jako je snížená citlivost, parestézie a paralýza, zejména pokud je bilaterální, lze připsat postižení míchy. S postižením míchy může být spojena také nestabilita při chůzi, dysfunkce močových a střevních orgánů, sexuální dysfunkce a bolest. U postižení míchy byly hlášeny dystonie a myoklonus, ale častěji se vyskytují u lézí mozkového kmene.

Dysfunkce míchy se může vyvinout akutně (jako u transverzální myelitidy), subakutně nebo postupně. Krční páteř je postižena ve 2/3 případů, zatímco hrudní páteř je postižena méně často. Ztráta citlivosti v důsledku neúplné transverzální myelitidy se vyskytuje téměř u poloviny pacientů jako první příznak onemocnění. Ztráta citlivosti obvykle začíná v distálních končetinách a poté se šíří proximálně. Vrcholí během několika dnů nebo 1–2 týdnů a ustupuje přibližně ve stejném období v opačném pořadí, než v jakém se objevila. Pocity brnění a necitlivosti se šíří z distálních dolních končetin nahoru po trupu nebo postihují paži a nohu na stejné straně těla. Ztráta citlivosti je zřídka úplná a obvykle se projevuje mírnými objektivními změnami při vyšetření. Parestézie je pozorována téměř ve všech případech. Někteří pacienti si stěžují na mimovolní nutkání k močení nebo potíže se zahájením močení; hluboké reflexy mohou být rychlé, normální nebo méně často snížené. Babinského příznak může, ale nemusí být přítomen. Ztráta povrchových břišních reflexů (nesouvisející se slabostí břišní stěny, například v důsledku břišní operace) také naznačuje poškození míchy.

Pacienti si mohou stěžovat na ostrou bolest nebo parestézie vyzařující z krku dolů do zad do paží nebo nohou při pohybu hlavy. Toto je známé jako Lhermitteův příznak, který naznačuje poškození krční míchy. Příznak je způsoben podrážděním míchy v důsledku jejího mírného natažení při naklonění hlavy. Ačkoli Lhermitteův příznak může indikovat roztroušenou sklerózu, není pro ni patognomický a může se vyskytnout u jiných onemocnění, včetně poranění míchy, nedostatku vitaminu B12, radiační myelopatie, infekce herpes zoster nebo komprese míchy.

Mezi další projevy roztroušené sklerózy patří akutní nebo postupně se rozvíjející spastická monoparéza, paraparéza nebo hemiparéza, které stejně jako senzorické poruchy bývají zpočátku jen zřídka úplné. Zpravidla se jedná o kombinaci motorických poruch se senzorickými poruchami, zejména poruchami vibrací a kloubně-svalového vnímání. Pyramidální příznaky jsou často bilaterální, i když je paréza omezena pouze na jednu končetinu.

Magnetická rezonance (MRI) je metodou volby pro studium lézí míchy. Umožňuje diagnostikovat intramedulární procesy, cévní malformace, vývojové anomálie a extramedulární kompresi míchy. Demyelinizační ložiska jsou obvykle dobře viditelná na sagitálních snímcích pořízených v T2 režimu nebo v režimu protonové hustoty jako ohraničené hyperintenzivní zóny orientované rovnoběžně s dlouhou osou míchy. Taková zóna může zahrnovat jeden nebo více sousedních segmentů míchy, ale někdy je zaznamenáno několik ložisek v různých segmentech. Axiální snímky mohou odhalit ložiska v centrální zóně míchy, zahrnující šedou i bílou hmotu nebo zadní, přední nebo laterální funikuly. Na příčných řezech míchy mají ložiska často heterogenní nebo mozaikovou strukturu. V akutní fázi mohou být ložiska kontrastována gadoliniem a způsobovat mírný edém míchy, což může být v případech jednotlivých ložisek důvodem k chybné diagnóze nádoru. Atrofie míchy, pravděpodobně v důsledku axonální degenerace v demyelinizačních ložiskách, koreluje s celkovou závažností neurologického defektu. Stejně jako u optické neuritidy nebo syndromů mozkového kmene se riziko progrese k rozvoji plnohodnotného klinického obrazu roztroušené sklerózy po izolovaném poškození míchy prudce zvyšuje v přítomnosti lézí v bílé hmotě mozkové.

V případech, kdy je transverzální myelitida neúplná, a proto nezpůsobuje paraplegii, je pravděpodobnost vzniku roztroušené sklerózy vyšší než u úplného transverzálního poranění míchy. Přítomnost oligoklonálních protilátek v mozkomíšním moku odliší nástup roztroušené sklerózy od postinfekční myelitidy. Virová myelitida je doprovázena vyšší cytózou a hladinou proteinů v mozkomíšním moku než demyelinizační onemocnění. V případech, kdy roztroušená skleróza selektivně postihuje míchu, je onemocnění mnohem častěji progresivní než remitující. Diagnóza roztroušené sklerózy může být obtížná v případech, kdy magnetická rezonance mozku neodhalí změny nebo odhalí nespecifické změny v bílé hmotě, které svou povahou připomínají ty, které se často pozorují u starších jedinců.

Mozkový kmen a mozeček

Ve srovnání s ložisky jiné lokalizace způsobují ložiska demyelinizace ve strukturách zadní lebeční jámy (mozkový kmen nebo mozeček) často závažný neurologický defekt, který často neodpovídá jejich vlastní velikosti ani počtu. Poškození této lokalizace způsobuje klasickou Charcotovu triádu: nystagmus, intenční tremor, skenovaná řeč. Podle patomorfologické studie Ikuty a Zimmermana (1976) nejsou změny ve strukturách zadní lebeční jámy detekovány poměrně často: v 16 % případů chyběly ve středním mozku, ve 13 % případů v mozečku, ve 12 % případů v prodloužené míše a v 7 % případů v pontu. Pro srovnání, změny chyběly ve zrakových nervech, mozkových hemisférách a míše v 1 %, 3 % a 1 % případů. Ačkoli se poškození mozkového kmene projevuje stejnými příznaky jako poškození jiných částí mozku (například hemiparéza, paraparéza nebo poruchy smyslového vnímání), jsou možné i charakterističtější příznaky roztroušené sklerózy, spojené s poruchou specifických funkcí mozkového kmene – včetně poruch konjugovaných očních pohybů, artikulace, polykání a dýchání. Léze v subkortikálních částech mozečku a mozečkových drahách mohou způsobit ataxii končetin a trupu, nystagmus, závratě a skenovanou řeč. Někteří pacienti se zachovanou svalovou silou jsou v důsledku těžké ataxie trupu a končetin hluboce postiženi.

Poruchy okulomotoriky

Ačkoli neexistují žádné patognomonické okulomotorické poruchy charakteristické pro roztroušenou sklerózu, některé z nich jsou u tohoto onemocnění často pozorovány. Nejcharakterističtějším znakem je porucha koordinace očních pohybů při laterální abdukci v důsledku internukleární oftalmoplegie. Tento syndrom může být jednostranný nebo oboustranný, úplný nebo neúplný. Vzniká v důsledku poškození mediálního longitudinálního fascikulus (MLF), dráhy spojující jádro třetího hlavového nervu (řídícího addukci ipsilaterálního oka) s jádrem šestého hlavového nervu na opačné straně (řídícího abdukci ipsilaterálního oka). Při pohledu na stranu kontralaterální k lézi pacient nemůže addukovat oko na straně léze, nebo ho pomalu přivádí do střední polohy, zatímco kontralaterální oko je kompletně abdukováno, ale zároveň se v něm v důsledku hypermetrie může objevit hrubý horizontální monokulární nystagmus. Izolované okulomotorické poruchy jsou vzácné a nejčastěji jsou spojeny s poškozením třetího nebo šestého hlavového nervu.

Velké hemisféry

Mnoho lézí vizualizovaných v subkortikální bílé hmotě je lokalizováno v „tichých“ oblastech mozku, a proto jsou asymptomatické. Léze v mozkových hemisférách však občas způsobují, jako například při cévní mozkové příhodě, hemiparézu, hemihypestezii, kortikální slepotu nebo afázii. Kognitivní porucha u roztroušené sklerózy je spojena nejen s celkovým objemem poškození, ale také s lokálním poškozením corpus callosum. Kognitivní porucha u roztroušené sklerózy je obvykle charakterizována oslabením krátkodobé paměti, zhoršením abstraktního a konceptuálního myšlení, sníženou řečovou aktivitou a vizuálně-prostorovými poruchami. Extrapyramidové syndromy jsou vzácné, ale mohou být způsobeny lézemi lokalizovanými v subkortikální šedé hmotě, například v bazálních gangliích (nucleus caudatus nebo subthalamicus).

Další příznaky roztroušené sklerózy

Trigeminální neuralgie se může objevit na začátku onemocnění nebo v jeho průběhu. Ve velkých klinických sériích je zaznamenána u 2 % pacientů. V některých případech je zaznamenána mírná paréza obličejových svalů, připomínající neuropatii lícního nervu. Vzácným příznakem, který je možný u roztroušené sklerózy a některých dalších onemocnění, je obličejová myokymie. Je charakterizována vlnovitými fascikulačními záškuby obličejových svalů. Postižení dýchacích center trupu, vedoucí k respiračnímu selhání, se obvykle vyskytuje v pozdním stádiu onemocnění, ale je možné i v akutní fázi exacerbace.

Průběh a přirozený vývoj roztroušené sklerózy

Bylo identifikováno několik různých variant průběhu onemocnění, podle kterých je onemocnění klasifikováno do samostatných forem. Různé formy tvoří jakési klinické spektrum, které je na jedné straně reprezentováno opakovanými exacerbacemi s úplnými nebo téměř úplnými remisemi a na druhé straně stabilní neremitující progresí neurologických poruch. Tyto dvě formy se označují jako remitující (relapsující-remitující) a primárně progresivní. Tuto formu je třeba odlišit od sekundárně progresivní formy, která se vyvíjí u pacientů s remitujícím průběhem, a také od progresivně-relabující formy, která se od samého začátku vyznačuje stabilní progresí s méně častými exacerbacemi. Pojem „benigní roztroušená skleróza“ je z nové klasifikace vyloučen.

Povaha průběhu roztroušené sklerózy je ovlivněna věkem nástupu onemocnění a povahou jeho počátečních projevů. Remitující průběh roztroušené sklerózy je častěji pozorován u žen, s nástupem onemocnění v mladším věku s poruchou citlivosti nebo optickou neuritidou. Progresivní průběh roztroušené sklerózy je častěji pozorován u mužů, s pozdním nástupem onemocnění (v 5.–6. dekádě života) s postupně se rozvíjející paralýzou.

Klinické a patologické varianty roztroušené sklerózy

Existuje několik variant roztroušené sklerózy, lišících se klinickými a patomorfologickými změnami. Schilderova difuzní myelinoklastická skleróza je charakterizována přítomností rozsáhlých bilaterálních symetrických zón demyelinizace v semiovalním centru (oblast bílé hmoty umístěná nad postranními komorami), doprovázených menšími izolovanými ložisky nebo bez nich. Takové případy jsou častěji pozorovány u dětí. Klinicky se onemocnění projevuje demencí a dalšími duševními poruchami, přítomností exacerbací a remisí, zvýšeným nitrolebním tlakem, napodobujícím klinický obraz mozkového nádoru (pseudotumorový průběh). Histologicky jsou detekovány jasně ohraničené zóny demyelinizace s fibrilární gliózou, obřími mnohojadernými nebo edematózními astrocyty, perivaskulární infiltrací a poškozením axonů.

Marburgova choroba je akutní fulminantní forma roztroušené sklerózy charakterizovaná masivní hemisférickou lézí, postižením mozkového kmene, pleocytózou a oligoklonálními protilátkami v mozkomíšním moku. Edém je patrný brzy a je také zaznamenána rozsáhlá destrukce myelinu a prudký pokles počtu axonů.

Koncentrická skleróza Balo je další variantou fulminantního monofázického průběhu roztroušené sklerózy, při které se tvoří léze sestávající z koncentricky umístěných vrstev demyelinizované a myelinizované tkáně.

Dvě další varianty demyelinizačního onemocnění, akutní diseminovaná encefalomyelitida (ADEM) a neuromyelitis optica (Devicova choroba), jsou častější a jsou podrobněji diskutovány níže.

Experimentální alergická encefalomyelitida

Ačkoliv jiní savci nemají onemocnění podobné lidské roztroušené skleróze, lze u nich uměle vyvolat demyelinizační onemocnění, experimentální alergickou encefalitidu (EAE). Vytvoření experimentálního modelu je důležité nejen pro pochopení patogeneze imunitního procesu u roztroušené sklerózy, ale také pro hledání a hodnocení účinnosti potenciálních léků. Patomorfologické změny u EAE jsou podobné změnám u RS a jsou charakterizovány perivenózní zánětlivou infiltrací a variabilní demyelinizací. EAE je indukována imunizací přípravky obsahujícími myelinové antigeny, včetně neošetřeného homogenátu mozku a míchy, myelinových proteinů nebo jejich fragmentů s přídavkem adjuvans nebo bez přídavku adjuvans a pertusového toxinu. Onemocnění může být také pasivně přeneseno mezi syngenními myšími liniemi pomocí T lymfocytů senzibilizovaných na myelinové antigeny. V tomto případě je k rozvoji výraznější demyelinizace nutné další podávání protilátek proti myelinu. EAE je typicky monofázické onemocnění s úplným nebo téměř úplným zotavením. Recidivující EAE však může být indukována u morčat a mormosetů. EAE byl také studován u myší s transgenním T-buněčným receptorem pro specifickou aminokyselinovou sekvenci myelinové bazické proteinové struktury. Ačkoli EAE není absolutní analogií roztroušené sklerózy a je jako model nedokonalý, data získaná v jeho studii nám umožnila lépe pochopit biologii T-buněčných receptorů a MHC, autoantigenů a autoprotilátek pravděpodobně zapojených do roztroušené sklerózy, regulaci imunitní odpovědi a genetiku demyelinizace CNS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]