Roztroušená skleróza: příznaky

Hlavní příznaky roztroušené sklerózy, v závislosti na umístění léze

Vizuální cesty

Zánět a demyelinizace optických nervů a chiasmy jsou často pozorovány u roztroušené sklerózy. U přibližně 20% pacientů jsou příznaky optické neuritidy prvním projevem onemocnění av 70% případů se vyskytují v jednom nebo druhém stupni onemocnění roztroušené sklerózy. Významný počet pacientů s optickou neuritidou následně rozvinul roztroušenou sklerózu. V prospektivní studii bylo zjištěno, že 74% žen a 34% mužů vyvinulo klinický obraz roztroušené sklerózy v příštích 15 letech po první epizodě optické neuritidy. V dalších studiích byl podíl pacientů, kteří později rozvinuli roztroušenou sklerózu, 20-30%, ale v kratším časovém období. V těchto studiích bylo riziko vzniku roztroušené sklerózy po neuritidě optického nervu u žen také vyšší než u mužů.

Neuritida zrakového nervu se často projevuje prudkým poklesem vidění, rozvíjející se několik dní (až 1 týden). Často se vyskytují nepatrné nepohodlí nebo bolest v pohybech postiženého oka nebo v periorbitální oblasti, která předchází nebo doprovází zhoršení zraku. Zapojení jediného nervu je častěji zaznamenáno, ale současná nebo postupná porážka dvou nervů je možná. Ztráta zraku je obvykle charakterizována snížením zrakové ostrosti, porušením vnímání barev, někdy v kombinaci s omezením pole výhledu nebo rozšířením centrálního skotomu. Při akutní oční neuritidy přímý oční pozadí může identifikovat postiženého oka blanšírovací nebo nerv disku edém v závislosti na blízkosti postiženého nervového segmentu k hlavě. Jiné změny lze zjistit rozšířeným nepřímým oftalmoskopickým vyšetřením. Patří mezi ně: bledost okolo periferní sítnice žilek (perivenózní spojka), lokální infiltrací tekutin fluorescenční angiografie, přítomnost buněk ve sklivci. Tyto změny dochází i přes skutečnost, že v sítnici nejsou žádné myelinizovaná vlákna - znamená to, že změna vaskulární permeability může dojít v roztroušená skleróza, je primární a není komplikací demyelinizace.

Zkoumání zrakových evokovaných potenciálů - vysoce citlivá metoda diagnózu zánět zrakového nervu v akutním stadiu, což také umožňuje ověřit převedené dřívější epizody za následek úplné navrácení zraku a nemají zanechat nervu atrofie. Hodnota vizuálních evokovaných potenciálů v diagnostice roztroušené sklerózy je identifikovat subklinické vizuální drah, které umožňuje, aby se ujistil o povaze multifokálních lézí centrálního nervového systému, což je zvláště důležité při diferenciální diagnostice páteřních onemocnění míchy, a také v případech možné nebo pravděpodobné roztroušené sklerózy.

Užitným příznakem roztroušené sklerózy spojené s subklinickou lézí optického nervu je fenomén Uttoff . Ačkoli se projevuje různými způsoby, je nejčastěji spojována s demyelinizační lézí zrakových cest. Uttoffův fenomén je charakterizován zrakovým postižením jednoho nebo obou očí v důsledku zvýšení teploty, například s horečkou, fyzickou námahou, horkým počasím atd. Může se projevit i v jiných situacích, například pod vlivem jasného světla, emočního stresu nebo únavy. Pokud je provokující faktor vyloučen, vidění se vrátí do normálu.

Příznaky akutní, chronické nebo subklinické zánětem zrakového nervu může být fenomén Marcus Gunn - rozšíření obou žáků při pohybu zdroje světla ze zdravého oka na postiženou Dostupnost jev svědčící o jednostranných lézí zornicového reakcí aferentní oblouku, přímé i přátelských. Je lepší ji detekovat v tmavé místnosti přenášením světelného zdroje z jednoho oka do druhého. Když je vystavena zdroji světla na nepoškozeného oční zornice zúžení dochází jak na straně stimulace (v důsledku přímé reakce) a kontralaterální (v důsledku přátelské reakce). Když prezentace do světelného zdroje do postiženého oka zornice nahrazeny jejich rozšíření v důsledku destrukce aferentní spojení oblouku přímé i přátelský reakce. Jak se mění vizuální evokované potenciály, Marcus Gunn jev může být pevně udržována po neuritida epizodě zrakového nervu i v úplné obnovení zraku, nebo mohou být zjištěny při subklinické poškození zrakového nervu.

Zánět zrakového nervu může mít nejen idiopatická v přírodě nebo mohou být spojeny s demyelinizační onemocnění - může být příčinou infekce (syfilis, lymská nemoc, tuberkulóza, zánět vedlejších nosních dutin, různé virové infekce, z nichž některé jsou spojeny s AIDS) nebo jiných systémových zánětlivých onemocněních (sarkoidóza , Behcetova nemoc, systémový lupus erythematosus). Těžká bilaterální ztráta zraku v důsledku současné nebo následné poškození optického nervu dochází při hereditární optická neuropatie Leber - mitochondriální onemocnění, postihuje zejména lidi. Zajímavé je, že mitochondriální DNA mutace charakteristické onemocnění Leber, nalezený v malé skupině pacientů s typickými klinickými projevy roztroušené sklerózy a těžkou ztrátou zraku, ale není predisponuje ke vzniku roztroušené sklerózy.

Po počáteční epizodě optické neuritidy je prognóza oživení obecně příznivá. Obnova se obvykle vyskytuje během 4-6 týdnů. V poměrně mírných případech je u 70% pacientů zaznamenáno úplné zotavení po dobu 6 měsíců. Tento výsledek zjevně není ovlivněn léčbou kortikotropinem nebo glukokortikoidy. Nicméně pravděpodobnost obnovení vidění se středním nebo závažným poškozením léčby kortikosteroidy má významný účinek. Účinnost této metody léčby může záviset na její včasnosti - včasná léčba je účinnější než opožděná.

Mícha

Poranění míchy je často pozorováno při roztroušené skleróze a může mít formu akutního nebo pomalu progresivního onemocnění. Porážka míchy může vysvětlit takové příznaky jako snížená citlivost, parestézie, paralýza, zvláště pokud jsou bilaterální. Třesivá chůze, močení a střevní funkce, sexuální dysfunkce, bolesti mohou být také spojeny s poraněním míchy. Byly hlášeny případy dystonie a myoklonu s poraněním míchy, ale často se objevují s lézemi kufru.

Dysfunkce míchy se může vyvinout ostře (jako u přímé myelitidy), subakutní nebo postupné. Krční oblast je postižena ve 2/3 případů, hrudní mícha je méně pravděpodobné, že bude trpět. Porucha citlivosti v důsledku neúplné příčné myelitidy se vyskytuje u téměř poloviny pacientů jako první příznak onemocnění. Poruchy citlivosti obvykle začínají s distálním koncem a pak se šíří v proximálním směru. Vyvrcholí několik dnů nebo 1-2 týdny a klesají přibližně ve stejnou dobu v obráceném pořadí, než se objevily. Pocit brnění a znecitlivění se šíří z distálních úseků dolních končetin směrem vzhůru na kufru nebo zahrnují rameno a nohu na stejné straně těla. Poruchy citlivosti jsou zřídka dokončeny a obvykle se projevují mírnými objektivními změnami během vyšetření. Parestézie jsou pozorovány téměř ve všech případech. Někteří pacienti mají stížnosti na nedobrovolné močení nebo složité zahájení močení, hluboké reflexe mohou být živé, normální nebo méně zřídka redukované. Symptom Babinsky může být přítomen nebo chybí. Ztráta břišní reflexy povrchu (není spojena se slabostí břišní stěny, například při břišních operaci), je také svědčí o lézí míchy.

Pacienti mohou si stěžovat na to, že pohyb hlavy se objevují ostrou bolest nebo parestézie, sahající od krku dolů na zadní straně rukou nebo nohou. Tato takzvaná symptom Lhermitte, směřující k porážce krční míchy. Příznak je způsoben podrážděním míchy v důsledku jeho snadné natahování, když je nakloněná hlava. I když Lhermitte problému může svědčit ve prospěch roztroušené sklerózy, není patognomické za to, a mohou se vyskytovat v jiných nemocí, včetně poranění míchy, nedostatek vitaminu B12, radiační myelopatie, herpes zosternoy infekce, nebo komprese míchy.

Dalšími projevy roztroušené sklerózy jsou akutní nebo postupně se vyvíjející spastická monoparéza, parapareze nebo hemiparéza, která jako u citlivých poruch jsou zpočátku úplná. Zpravidla existuje kombinace motorických poruch s citlivými, zejména poruchami vibračních a kloubních svalů. Pyramidové znaky jsou častěji bilaterální, i když paréza je omezena pouze na jednu končetinu.

MRI je metoda výběru pro studium lézí míchy. Umožňuje diagnostikovat intramedulární procesy, vaskulární malformace, vývojové anomálie, extramedulární kompresi míchy. Ložiska demyelinizace obvykle dobře zobrazuje na sagitální obrázky získané v režimu T2 nebo hustota protonů, vymezené hyperintenzivní regiony orientovány paralelně dlinniku míchy. Podobná zóna může zachytit jeden nebo více přilehlých segmentů míchy, ale někdy se v různých částech objevuje několik ohnisek. U axiálních obrazů lze identifikovat ohnisky v centrální zóně míchy, které zahrnují jak šedou, tak bílou hmotu nebo zadní, přední nebo boční šňůry. Na příčných řezech míchy mají ohniská často heterogenní nebo mozaikovou strukturu. V akutní fázi může být porovnáno s gadolinia lézí a vést k plicnímu edému a míchy, to je důvod, pro chybné diagnózy nádorů v případech jednotlivých ložisek. Atrofie míchy, pravděpodobně v důsledku axonální degenerací v ohniscích demyelinizace korreliruete celkové závažnosti neurologického defektu. Stejně jako u oční neuritidy nebo mozkového syndromu, riziko progrese do tvorby rozvinutého klinického obrazu roztroušené sklerózy po izolované míchy zvyšuje poškození míchy dramaticky v přítomnosti lézí bílé hmoty mozku.

V případech, kdy příčná myelitida není úplná a proto nezpůsobuje paraplegii, je pravděpodobnost vzniku roztroušené sklerózy vyšší než při úplném příčném poškození míchy. Přítomnost oligoklonálních protilátek v mozkomíšním moku umožní rozlišovat debut roztroušené sklerózy od postinfekční myelitidy. Virová myelitida je doprovázena vyšší hladinou cytózy a proteinu v mozkomíšním moku než demyelinizačním onemocněním. V případech, kdy skleróza multiplex selektivně zahrnuje míchu, je mnohem pravděpodobnější, že onemocnění bude mít spíše progresivní, než opuštěný průběh. Diagnóza roztroušené sklerózy je obtížná v případech, kdy vyšetření MRI v mozku neodhalí změny nebo nevykazuje nespecifické změny v bílé hmotě, což připomíná povahu těch, které se často vyskytují u starších lidí.

Kmen mozku a cerebellum

Ve srovnání s jinými středisky lokalizace, demyelinizačních lézí v zadní jámy struktur (mozkového kmene a mozeček), často způsobit vážné neurologické vada, která často neodpovídá jejich vlastní velikosti nebo počtu. Porážka je tato lokalizace je klasická trojice Charcot: nystagmus, třes záměr, zpívání řeči. Podle post mortem Ikuta a Zimmerman (1976), změny v zadní fossa struktury nejsou detekovány dostatečně často: v 16% případů byli chybí ve středním mozku, v 13% případů - v mozečku, v 12% případů - v prodloužené míše, v 7% případů - na můstku. Pro srovnání - v optických nervů, mozkové hemisféry a mícha se žádné změny v tomto pořadí v 1, 3 a 1% případů. Ačkoli porážka mozkového kmene se projevuje stejné symptomy jako porážce ostatních částí mozku (např, gemiparezomi, paraparéza nebo smyslové poruchy), ale může být více charakteristické symptomy roztroušené sklerózy, spojené s porušením specifických kmenových funkcí - včetně porušování vhodný očních pohybů, artikulace, polykání, dýchání. Léze v subkortikálních oblastech mozečku a mozečku traktu může způsobit ataxie končetin a trupu, nystagmus, závratě, zpívání řeči. Někteří pacienti s zachovalou svalovou sílu, jsou hluboce invalidizirovany kvůli závažným ataxie trupu a končetin.

Oculomotorické poruchy

Ačkoli u roztroušené sklerózy neexistují patognomické oční motorické poruchy, některé jsou často pozorovány u této nemoci. Nejcharakterističtějším znakem - porušení pohyb binokulární z bulvy na straně vede v důsledku internukleární oftalmoplegie. Tento syndrom může být jednostranný nebo dvoustranný, úplný nebo neúplný. Vzniká v důsledku lézí středové podélné fasciculus (WFP) - ústrojí, které spojuje jádro třetího hlavového nervu (který řídí ovládání ipsilaterální oka) s jádrem šestého hlavového nervu na opačné straně (ovládající zatahování ipsilaterální oka). Při pohledu na kontralaterální straně nidus pacienta nemůže vést oko na straně krbu, nebo pomalu přivede ji do střední polohy, zatímco kontralaterální oko je uveden v plném rozsahu, ale na úkor hypermetric se může zdát hrubý horizontální nystagmus je monocular. Izolované okulomotorické poruchy jsou vzácné a jsou nejčastěji spojovány s poškozením třetího nebo šestého lebečního nervu.

Velkou polokouli

Mnoho ohnisek, vizualizovaných v subkortikální bílé hmotě, je lokalizováno v "tichých" oblastech mozku, a proto jsou asymptomatické. Nicméně, léze v mozkových hemisfér příležitostně způsobit, jak v tahu, hemiparéza, gemigipesteziyu, kortikální slepoty nebo afázií. Kognitivní porucha roztroušené sklerózy je spojena nejen s celkovou lézí, ale také s místním poškozením corpus callosum. Kognitivní porucha u roztroušené sklerózy se obvykle vyznačuje oslabením krátkodobé paměti, v rozporu s abstraktní a koncepční myšlení, sníženou aktivitu řeči, vizuálně-prostorové poruch. Extrapyramidové syndromy jsou vzácné, ale může být způsoben ložisky umístěnými v subkortikální šedé hmoty například bazální ganglia (nucleus caudatus nebo subtalamická jádra).

Další příznaky roztroušené sklerózy

Neuralgie trigeminálního nervu se může vyskytnout na počátku onemocnění nebo v průběhu jeho průběhu. Ve velkých klinických řadách byl zaznamenán u 2% pacientů. V některých případech je zaznamenána mírná parice mimických svalů, která připomíná neuropatii obličejového nervu. Vzácným příznakem, který je možný při roztroušené skleróze a některých dalších nemocech, je facial mycobia. Je charakterizována vlnami podobnými fascikulujícími záškuby obličejových svalů. Zapojení respiračních center trupu vedoucí k selhání dýchání se obvykle vyskytuje v pozdním stádiu onemocnění, ale je také možné v akutní fázi exacerbace.

Kurz a přirozený vývoj roztroušené sklerózy

Jsou rozlišeny různé varianty kurzu, podle nichž je nemoc klasifikována do samostatných forem. Různé tvary tvoří jakýsi klinické spektra, které na jedné straně obsahuje opakující se exacerbací s úplnou nebo téměř kompletní remise, a na druhé straně - neremittiruyuschim stabilní progresi neurologických poruch. Tyto dvě formy jsou označeny jako remitující (relapsující-remitující) a primárně progresivní. Poslední je třeba odlišit od sekundárně progresivní formy, který se vyskytuje u pacientů s relabující-remitující Samozřejmě, stejně jako progresivní-recidivující formě, pro které na počátku se vyznačuje stabilním progrese s občasnými exacerbacemi. Termín "benigní roztroušená skleróza" je z nové klasifikace vyloučen.

Povaha průběhu roztroušené sklerózy je ovlivněna věkem nástupu onemocnění a povahou jeho počátečních projevů. Remittentní průběh roztroušené sklerózy je častěji pozorován u žen s nástupem onemocnění v dřívějším věku se sníženým vnímáním nebo optickou neuritidou. Progresivní průběh roztroušené sklerózy je častěji pozorován u mužů s pozdním nástupem onemocnění (v 5. Až 6. Desetiletích života) s postupně se rozvíjející paralýzou.

Klinicko-patomorfologické varianty roztroušené sklerózy

Existuje několik variant roztroušené sklerózy, které se liší v klinických a pathomorfologických změnách. Difuzní skleróza Schilder mielinoklastichesky vyznačuje rozsáhlými symetrických dvoustranné demyelinizace zón v semiovalnom centru (bílé hmoty oblasti, nacházející se nad postranních komor), doprovázené malé izolované ložisek nebo bez nich. Takové případy jsou častější u dětí. Klinicky je onemocnění projevuje demence a dalších psychických poruch, přítomnost exacerbací a remisí, zvýšeného intrakraniálního tlaku, napodobující klinika mozkové nádory (pro pseudotumor). Histologicky identifikovány jasně vymezená pásmo demyelinizace s fibrilární gliózou, obrovských vícejaderných nebo oteklé astrocytech, perivaskulární infiltrace a axonální poškození.

Marburg onemocnění - akutní fulminantní forma roztroušené sklerózy, který se vyznačuje přítomností masivní hemisferální krbu, které zahrnuje mozkový kmen, pleocytózou a oligoklonálních protilátek v mozkomíšním moku. V počátečním stadiu se projevuje edém, dochází k rozsáhlé destrukci myelinu a výraznému snížení počtu axonů.

Koncentrická skleróza - jednofázový další provedení fulminantní průběh roztroušené sklerózy, ve které je krb, který sestává z koncentricky uspořádaných vrstev demyelinizovaných a myelinovaných tkáně.

Další dvě varianty demyelinizačních onemocnění - akutní diseminovaná encefalomyelitida (OPEM) a optikémie (Devikova nemoc), se vyskytují častěji a jsou podrobněji popsány později.

Experimentální alergická encefalomyelitida. Zatímco jiní savci nemají chorobu, podobný roztroušené sklerózy člověku, mohou být uměle vyvolaná demyelinizační onemocnění - experimentální alergické encefalitidy - EAE. Vytvoření experimentálního modelu je důležité nejen pro pochopení patogeneze imunitního procesu v rasseyannov sklerozt, ale také najít a vyhodnotit účinnost potenciálních léčiv. Patologické změny se změnami EAE jsou podobné v PC a perivenózní charakterizovány zánětlivou infiltrací a demyelinizace proměnné. EAE je vyvolána imunizací s přípravky obsahujícími myelinové antigeny, včetně nezpracovaného homogenátu mozku a myelin protein míchy nebo jejich fragmentů s nebo bez přidání adjuvans, a toxinu černého kašle. Onemocnění může být také pasivně přenesena mezi čarami syngenních myší T-lymfocyty citlivé na myelinové antigeny. V tomto případě je nutné dodatečné podání protilátek k myelinu, aby se vyvinula výraznější demyelinace. V typickém případě je EAE monofázní onemocnění s úplným nebo téměř úplným zotavením. Ale morčata a mormozetok mohou způsobit recidivující EAE. EAE rovněž zkoumán na transgenních myších s receptorem T buněk na specifickou aminokyselinovou sekvenci myelinového bazického proteinu. I když EAE není absolutní analog roztroušená skleróza a jak model není dokonalé, což vede ve své studii dat povolených lépe pochopit biologii receptory T-buněk a MHC autoantigeny a autoprotilátek, údajně zapojených do roztroušené sklerózy, regulace imunitní odpovědi a genetiky demyelinizace centrální nervové soustavy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]