Roztroušená skleróza: léčba a prognóza

Pro léčení roztroušené sklerózy se používají léky s protizánětlivým a imunosupresivním účinkem. Cílem imunoterapie roztroušené sklerózy je zlepšení výsledků exacerbací, což snižuje riziko opakovaných exacerbací, prevence nebo zpomalení postupu nemoci. Glukokortikoidy a adrenokortikotropní hormon přípravky mají nejdelší historii použití a nejčastěji používá při léčbě roztroušené sklerózy. V současné době se dává přednost intravenózní methylprednisolon vysokou dávkou, která během exacerbace urychlit regeneraci a zlepšení funkčního stavu v krátkodobém horizontu. Nicméně ani technologie, ani dlouhodobé užívání glukokortikoidů do nezlepšuje funkční stav v dlouhodobém horizontu, i když je vytvořen velmi malý podíl pacientů s steroidů závislost, a při pokusu o zrušení glukokortikoidy nastává zhoršení roztroušené sklerózy.

• Léčba exacerbací roztroušené sklerózy
• Interferony a roztroušená skleróza
• Symptomatická léčba roztroušené sklerózy

Rozšířená stupnice invalidity Kurtzke (Kurtzke Extended Disability Status Status Sca1e - EDSS)

• 0 - normální neurologický stav
• 1-2,5 - minimální defekt v jednom nebo více funkčních systémech (například pyramidální, kmenový, senzorický, cerebrální / psychický, cerebellar, intestinální a močový, vizuální, jiné)
• 3-4.5 - mírná nebo závažná porucha v jednom nebo více funkčních systémech, ale je schopna se pohybovat alespoň do 300 m
• 5-5,5 - výrazná vada v jednom nebo více funkčních systémech; Je schopen se pohybovat bez dodatečné podpory v délce minimálně 100 m.
• 6 - je vyžadována jednostranná opora (např. Beran nebo hůlka po dobu nejméně 100 m)
• 6.5 - vyžaduje se obojstranná opora (například chodítko, dva berle nebo dvě chůze v minimální vzdálenosti 20 m)
• 7-7,5 - řetěz na invalidním vozíku
• 8-8,5 - postele
• 10 - úmrtí v důsledku roztroušené sklerózy

V posledních letech se zdá, že nová imunomodulační činidla léčí roztroušenou sklerózu. Neselektivní činidla zahrnují antivirový cytokin INFBb. V současné době jsou pro léčbu infarktu multiple sclerosis - INFB1b a INFB1a povoleny 2 léky INFB. Specifický přístup k léčení roztroušené sklerózy je založen na použití glatiramer acetátu.

Stanovení účinnosti léků na roztroušenou sklerózu založené především na neurologické vyšetření dat zálohovaných neurozobrazování kvantitativní odhad množství ohnisek a jejich činnosti. Pro vyhodnocení funkční defekt se nejčastěji používá funkční stav Scale Kurtzke (Kurtzke Functiona1 Status Sca1e - FSS) a rozšíření rozsahu porušování životního Kurtzke (Kurtzke Rozšířená Disabi1ity stavu Sca1e - EDSS), začala před více než 30 lety. Obě váhy byly hodnoceny stav neurologických funkcí, nejčastěji postiženy roztroušené sklerózy

[1], [2], [3], [4]

Problémy s léčbou roztroušené sklerózy

Ranní terapie

V současnosti jsou tyto léky obvykle předepsány pacientům s klinicky spolehlivou roztroušenou sklerózou, která vykazuje známky aktivního procesu. Současně se nepoužívají v případech pravděpodobné roztroušené sklerózy, kdy pacient měl pouze jednu exacerbaci. Neexistuje však konsensus o tom, kdy začít s dlouhodobou léčbou. Byla dokončena studie, která ukázala, že včasné užívání INFB1a po prvním napadení demyelinizačním onemocněním umožňuje oddálit vývoj druhého záchvatu a následně klinicky významné roztroušené sklerózy. V současné době jsou náklady na léčbu vysoké (asi 10 000 USD ročně), ale je potenciálně vyvážené náklady na léčbu exacerbací nebo komplikací této nemoci, stejně jako udržení ekonomické produktivity pacienta.

[5], [6], [7], [8], [9]

Kombinovaná terapie

Dalším problémem, který je intenzivně studován, je možnost kombinace léků s různými mechanismy účinku. Například, kombinace in vitro glatiramer acetátu a INFbeta1b působí aditivní účinek, snížení proliferace infu-aktivované MBP-reaktivních buněk získaných od zdravých dobrovolníků. Dosud neexistují žádné údaje o použití kombinace glatiramer acetátu a INFBb v klinických podmínkách. V některých centrech u pacientů s progresivní roztroušenou sklerózou testované způsobu léčby, který zahrnuje podávání bolusu methylprednisolon a cyklofosfamid jako indukční terapii následuje udržovací terapie INFb ke stabilizaci pacientů. V současné době by měly být veškeré zprávy o příznivých účincích kombinované léčby považovány za předběžné, protože účinnost a bezpečnost těchto metod nebyla v adekvátních kontrolovaných klinických studiích zkoumána.

[10], [11], [12],

Nové strategie pro léčbu roztroušené sklerózy

Existuje řada dalších možných směrů imunoterapie, které mohou mít příznivý účinek na roztroušenou sklerózu. V budoucnu se tato série pravděpodobně rozšíří, protože znalosti o imunopatogenezi onemocnění se prohloubí. Některé přípravky byly preklinické testy (např. Transformované růstový faktor, P, vakcína z T-buněk, protilátky proti a4-integrinu, inhibitory fosfodiesterázy, anti-CD4 protilátky, peptidy, antagonisté T buněk). Někdy se výsledky těchto studií liší od očekávání, což odráží neúplné porozumění patogenezi roztroušené sklerózy. Například léčba s protilátkami proti TNF u dvou pacientů s rychle progresivní roztroušenou sklerózou neovlivnila klinický stav, ale způsobila přechodné zvýšení počtu aktivních kontrastních akumulátorů zaměřených na MPT.

Prognóza roztroušené sklerózy

V průzkumu 1 099 pacientů bylo zjištěno, že 51% si zachovalo schopnost samostatného pohybu. V této studii bylo 66% pacientů na počátku onemocnění relapsováno, zatímco 34% mělo tendenci k pokroku. Frekvence přeměny točivého toku na druhou progresii během prvních 5 let po diagnóze byla 12%. Během 10 let byla tato změna zaznamenána u 41% pacientů po dobu 25 let - u 66% pacientů.

V jiných studiích byl trend ke stabilní, i když pomalu, průběh, přičemž podíl pacientů s mírnou závažnosti onemocnění snížila v průběhu času. Ve studii Weinshenker et al. (1989) bylo zjištěno, že v průměru za skupinu od stanovení diagnózy do pohybu pacienta je nemožné bez nějaké vnější pomoci, běží po dobu 15 let, ale u pacientů s progresivním průběhem doby činila v průměru 4,5 roku. Podobné údaje byly získány sledováním 308 pacientů s remitující nemocí do 25 let. Bylo zjištěno, v obou studiích, že žena a časný nástup jsou příznivé prognostické funkce, jakož i začátek smyslové poruchy (včetně zánětu optického nervu), s následnou úplnou redukci, vzácných exacerbacemi v prvních letech onemocnění, minimální mezní funkce po prvních 5 roky nemoci.

Biologické faktory, které předurčují variabilitu nástupu onemocnění a transformaci remitujícího proudu na progresivní, jsou vědeckým výzkumem. Jejich detekce umožní racionálnější plánování léčby u konkrétních pacientů.

Studie MRI. Studium magnetické rezonance v dynamice umožňuje prohloubit porozumění patogenezi roztroušené sklerózy a průběhu onemocnění. I když studie v příčném vztahu mezi objemem lézí, měřenou pomocí MRI, a stupeň funkčních poruch je variabilní, v prospektivní zvýšení nemocnou tkání doprovázené zvýšením funkční závady. Navíc byl zjištěn vztah mezi klinickou aktivitou onemocnění a vznikem nových aktivních ložisek produkovaných kontrastním gadoliniem na T1-vážených snímcích. Velikost ohnisek se obvykle zvyšuje během 2-4 týdnů, a pak klesá po dobu 6 týdnů. Klinický význam mají ohnisky, které jsou hyperintenzivní na T2-vážených snímcích a hypo-intenzivní na T1-vážených snímcích. Tyto ložiska odpovídají zónám gliózy, závažnější demyelinizaci nebo významnější degeneraci axonů.

MRI studie dynamiky u pacientů s relaps-remitentní samozřejmě identifikaci nových aktivních lézí z měsíce na měsíc, a postupem času zvyšovat celkový objem bílé hmoty lézí, a to i při absenci klinických příznaků progrese. Předpokládá se, že přeměna remitujícího toku na sekundární progresivitu je spojena s akumulací podobných ložisek demyelinizace.

Dalším důležitým ukazatelem je míra postižení míchy. U pacientů s poškozením míchy je stupeň funkční vady vyšší. Ve studii MRI v dynamice u pacientů s opakovaným a sekundárně progresivním průběhem se pozoruje srovnatelná míra zvýšení objemu lézí. Současně s primárně progresivním průběhem je objem poškození mozkové tkáně obvykle nižší než v sekundárně probíhajícím kurzu a ohniska jsou méně kontrastovány s gadoliniem.