Roztroušená skleróza - léčba a prognóza

Roztroušená skleróza se léčí léky s protizánětlivými a imunosupresivními účinky. Cílem imunoterapie u roztroušené sklerózy je zlepšit výsledek exacerbací, snížit riziko opakovaných exacerbací a zabránit nebo zpomalit progresi onemocnění. Glukokortikoidy a léky s obsahem adrenokortikotropního hormonu mají nejdelší historii užívání a jsou nejrozšířenější v léčbě roztroušené sklerózy. V současné době se upřednostňuje intravenózní podávání vysokých dávek methylprednisolonu, které urychluje zotavení během exacerbace a krátkodobě zlepšuje funkční stav. Ani tato metoda, ani dlouhodobé perorální užívání glukokortikoidů však dlouhodobě nezlepšují funkční stav, i když se u velmi malé části pacientů vyvine závislost na steroidech a pokus o vysazení glukokortikoidů vede k exacerbaci roztroušené sklerózy.

• Léčba exacerbací roztroušené sklerózy
• Interferony a roztroušená skleróza
• Symptomatická léčba roztroušené sklerózy

Kurtzkeho rozšířená stupnice invalidity (EDSS)

• 0 - normální neurologický stav
• 1-2,5 - minimální vada v jednom nebo více funkčních systémech (např. pyramidální, mozkový kmen, senzorický, cerebrální/mentální, mozečkový, střevní a močový, zrakový, další)
• 3-4,5 - středně těžké nebo těžké postižení jednoho nebo více funkčních systémů, ale schopnost samostatného pohybu alespoň do 300 m
• 5-5,5 - výrazná vada jednoho nebo více funkčních systémů; schopnost pohybu bez další podpory do vzdálenosti alespoň 100 m.
• 6 - je nutná jednostranná opora (např. berle nebo hůl pro chůzi alespoň 100 m)
• 6,5 - vyžaduje oboustrannou oporu (např. chodítko, dvě berle nebo dvě hole k ucházení alespoň 20 m)
• 7-7,5 - upoután na invalidní vozík
• 8-8,5 - upoután na lůžko
• 10 - úmrtí v důsledku roztroušené sklerózy

V posledních letech se objevily nové imunomodulační látky pro léčbu roztroušené sklerózy. Mezi neselektivní látky patří antivirový cytokin INFb. V současné době jsou pro použití u roztroušené sklerózy schváleny dva léky s INFb – INFb1b a INFb1a. Specifičtější přístup k léčbě roztroušené sklerózy je založen na použití glatiramer acetátu.

Stanovení účinnosti léků u roztroušené sklerózy je založeno především na datech neurologického vyšetření, podpořených kvantitativním neurozobrazovacím hodnocením počtu lézí a jejich aktivity. K posouzení funkční poruchy se nejčastěji používá Kurtzkeho škála funkčního stavu (FSS) a Kurtzkeho škála rozšířeného stavu postižení (EDSS), vytvořené před více než 30 lety. Obě škály hodnotí stav neurologických funkcí nejčastěji postižených roztroušenou sklerózou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Problémy s léčbou roztroušené sklerózy

Včasná terapie

V současné době se tyto léky obvykle předepisují pacientům s klinicky významnou roztroušenou sklerózou, která má známky aktivního procesu. Zároveň se nepoužívají u pravděpodobné roztroušené sklerózy, kdy pacient měl pouze jednu exacerbaci. Neexistuje však shoda na tom, kdy zahájit dlouhodobou léčbu. Byla dokončena studie, která ukazuje, že včasné použití INFb1a po první atace demyelinizačního onemocnění umožňuje oddálit rozvoj druhé ataky, a tedy klinicky významné roztroušené sklerózy. V současné době jsou náklady na léčbu vysoké (přibližně 10 000 USD ročně), ale potenciálně jsou vyváženy náklady na léčbu exacerbací nebo komplikací onemocnění a také udržením ekonomické produktivity pacienta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kombinovaná terapie

Další otázkou, která je stále více zkoumána, je možnost kombinace léků s různými mechanismy účinku. Například in vitro kombinace glatiramer acetátu a INFbeta1b měly aditivní účinek, který snižoval proliferaci buněk reagujících na OMP aktivovaných INFγ získaných od zdravých dobrovolníků. Dosud neexistují žádné údaje o použití kombinace glatiramer acetátu a INFβ v klinických podmínkách. V některých centrech byla u pacientů s progresivní roztroušenou sklerózou vyzkoušena léčebná metoda, která zahrnuje bolusové podávání cyklofosfamidu a methylprednisolonu jako indukční terapie, po níž následuje udržovací terapie INFβ ke stabilizaci stavu pacientů. V současné době by jakékoli zprávy o příznivém účinku kombinované terapie měly být považovány za předběžné, protože účinnost a bezpečnost těchto metod nebyly studovány v adekvátních kontrolovaných klinických studiích.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nové strategie pro léčbu roztroušené sklerózy

Existuje řada dalších potenciálních imunoterapií, které by mohly mít příznivý účinek u roztroušené sklerózy (RS). Toto rozmezí se pravděpodobně v budoucnu rozšíří s tím, jak se bude rozšiřovat naše chápání imunopatogeneze onemocnění. Několik látek již vstoupilo do předběžných klinických studií (např. transformovaný růstový faktor β, T-buněčná vakcína, protilátky proti integrinu α4, inhibitory fosfodiesterázy, protilátky proti CD4, antagonistické peptidy T-buněk). Někdy jsou výsledky těchto studií v rozporu s očekáváními, což odráží naše neúplné chápání patogeneze RS. Například léčba protilátkami proti TNF u dvou pacientů s rychle progredující RS neměla žádný vliv na klinický stav, ale způsobila přechodné zvýšení počtu aktivních lézí s kontrastní látkou na MRI.

Prognóza roztroušené sklerózy

Ve studii s 1099 pacienty bylo zjištěno, že 51 % z nich si zachovalo schopnost samostatného pohybu. V této studii mělo 66 % pacientů na začátku onemocnění remitující průběh, zatímco 34 % mělo tendenci k progresi. Frekvence transformace remitujícího průběhu do sekundárně progresivního průběhu v prvních 5 letech po diagnóze byla 12 %. Během 10 let byla taková transformace zaznamenána u 41 % pacientů, během 25 let u 66 % pacientů.

Jiné studie zaznamenaly tendenci k stabilní, i když pomalé, progresi, přičemž podíl pacientů s mírným průběhem onemocnění v průběhu času klesá. Ve studii Weinshenkera a kol. (1989) bylo zjištěno, že od diagnózy do doby, kdy se pohyb pacienta stane nemožným bez pomoci, uplyne v průměru 15 let, ale u pacientů s progresivním průběhem činila tato doba v průměru 4,5 roku. Podobné údaje byly získány při 25letém sledování 308 pacientů s remitujícím průběhem onemocnění. Obě studie zaznamenaly, že ženské pohlaví a časný nástup onemocnění jsou příznivými prognostickými znaky, stejně jako nástup onemocnění s poruchami smyslového vnímání (včetně optické neuritidy) následovaným úplným uzdravením, vzácnost exacerbací v prvních letech onemocnění a minimální omezení funkcí po prvních 5 letech onemocnění.

Biologické faktory, které určují variabilitu věku nástupu onemocnění a transformaci remitujícího průběhu do progresivního, jsou předmětem vědeckého výzkumu. Jejich identifikace umožní racionálnější plánování léčby u konkrétních pacientů.

MRI studie. Dynamické MRI studie poskytují vhled do patogeneze roztroušené sklerózy a průběhu onemocnění. Ačkoli je vztah mezi objemem lézí měřených pomocí MRI a stupněm funkční poruchy v průřezových studiích variabilní, v prospektivních studiích je zvýšení objemu postižené tkáně doprovázeno zvýšením funkční poruchy. Kromě toho byl zjištěn vztah mezi klinickou aktivitou onemocnění a výskytem nových aktivních lézí, které jsou detekovány pomocí gadoliniové kontrastní látky na T1 vážených snímcích. Velikost lézí se obvykle zvětšuje během 2–4 týdnů a poté se během 6 týdnů zmenšuje. Klinický význam mají léze, které jsou současně hyperintenzivní na T2 vážených snímcích a hypointenzivní na T1 vážených snímcích. Tyto léze odpovídají oblastem gliózy, závažnější demyelinizace nebo výraznější axonální degenerace.

Dynamická MRI vyšetření u pacientů s remitujícím průběhem odhalují nová aktivní ložiska z měsíce na měsíc a nárůst celkového objemu postižené bílé hmoty v průběhu času, a to i při absenci klinických známek progrese. Předpokládá se, že transformace remitujícího průběhu na sekundárně progresivní je spojena s akumulací takových ložisek demyelinizace.

Dalším důležitým ukazatelem je stupeň postižení míchy. U pacientů s poškozením míchy je stupeň funkční poruchy vyšší. V dynamických MRI vyšetřeních vykazují pacienti s remitujícím a sekundárně progresivním onemocněním srovnatelnou rychlost nárůstu objemu poškození. Zároveň je u primárně progresivního onemocnění objem poškození mozkové tkáně obvykle nižší než u sekundárně progresivního onemocnění a léze jsou méně kontrastní s gadoliniem.