Symptomatická léčba roztroušené sklerózy

Tento článek stručně shrnuje nejčastější příznaky roztroušené sklerózy a jejich farmakologickou léčbu. U pacientů s roztroušenou sklerózou se mohou na pozadí horečky jakéhokoli původu vyskytnout pseudoexacerbace, které se vysvětlují reverzibilními teplotně závislými změnami vodivosti demyelinizovaných axonů. Methylprednisolon by neměl být předepisován při neléčené infekci, protože může být příčinou zhoršení příznaků. V pokročilém stádiu onemocnění mnoho pacientů užívá kombinaci několika léků k úlevě od příznaků. Je důležité si uvědomit, že pravděpodobnost nežádoucích účinků (například kognitivní dysfunkce u anticholinergik) se zvyšuje při současném užívání několika léků, například látek normalizujících močové funkce, GABAergních spasmolytik, antikonvulziv a tricyklických antidepresiv k léčbě bolesti a deprese. Často je obtížné rozhodnout, zda jsou nové příznaky, jako je únava nebo svalová slabost, způsobeny léky nebo samotným onemocněním.

Pacienti s roztroušenou sklerózou mohou vyžadovat všeobecnou lékařskou péči, ale mohou také potřebovat speciální vybavení pro přizpůsobení se jejich motorickému postižení (například speciální vyšetřovací stůl). Pacienti s roztroušenou sklerózou však zřídka mají kontraindikace k zákrokům nebo lékům potřebným pro jiné onemocnění. Také nemají kontraindikace k celkové nebo regionální anestezii, těhotenství, porodu nebo očkování. Pečlivé studie nezjistily žádné nežádoucí účinky očkování proti chřipce na frekvenci exacerbací nebo rychlost progrese onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spasticita

Spasticita vzniká v důsledku poškození centrálních motorických neuronů a eliminace jejich inhibičního účinku na segmentální aparát míchy, kterým se uzavírají reflexní oblouky. Obvykle je způsobena poškozením sestupných pyramidových drah. Poškození pyramidových drah je nejčastější příčinou poruch pohybu u roztroušené sklerózy. Projevuje se slabostí končetin, zvýšeným svalovým tonem, svalovými křečemi v horních a zejména v dolních končetinách. Při středně silné spasticitě jsou pohyby kloubů obtížné. Nejčastěji se pozorují extenční křeče, doprovázené kontrakcí čtyřhlavého svalu stehna a extenzí dolní končetiny. Flekční křeče s flexí v kolenním kloubu jsou obvykle bolestivé a obzvláště obtížně léčitelné. Při těžkém porušení pohybu v končetinách se mohou vyvinout kloubní kontraktury. Spasticita se může zhoršovat při horečce, infekci močových cest a v některých případech i při léčbě INFbeta.

Baklofen. Baklofen je analog kyseliny gama-aminomáselné (GABA), která je hlavním inhibičním neurotransmiterem v míše a mozku. Baklofen inhibuje monosynaptické i polysynaptické spinální reflexy a může mít také určitý vliv na supraspinální struktury. Jeho dávka je omezena především tlumícím účinkem na centrální nervový systém, který se může projevit ospalostí nebo zmateností. Dávku léku omezují i další vedlejší účinky, jako je zácpa a retence moči. Po perorálním podání dosáhne koncentrace léku v krvi vrcholu za 2–3 hodiny, poločas eliminace je 2,5–4 hodiny. 70–80 % léku se vylučuje močí v nezměněné podobě. Léčba začíná dávkou 5–10 mg na noc a poté se postupně zvyšuje a přechází se na 3–4násobné podávání. V některých případech je účinná dávka 100–120 mg nebo více. V závažných případech, kdy maximální perorální dávky nevedou k dostatečnému účinku, je možné intrathekální (endolumbální) podání baklofenu pomocí implantované pumpy, která umožňuje kontrolu rychlosti podávání léku.

Další agonisté GABA. Diazepam nebo klonazepam lze použít k zesílení účinků baklofenu, zejména ke snížení nočních svalových křečí, ačkoli mají výraznější tlumící účinek na CNS než baklofen. Klonazepam má nejdelší dobu účinku (až 12 hodin) a lze jej použít v dávce 0,5-1,0 mg 1-2krát denně. Diazepam se předepisuje v dávce 2 a 10 mg až 3krát denně.

Tizanidin. Tizanidin je agonista alfa2-adrenergních receptorů, který působí primárně na polysynaptické (ale nikoli monosynaptické) spinální reflexy. Po perorálním podání dosahují sérové koncentrace léčiva vrcholu po 1,5 hodině a poločas rozpadu je 2,5 hodiny. Při perorálním podání je biologická dostupnost 40 % (v důsledku metabolismu prvního průchodu játry). Ačkoli je hypotenzní aktivita tizanidinu 10–15krát nižší než u klonipinu, může se projevit již po užití 8 mg léčiva. Vzhledem k možnému hepatotoxickému účinku se doporučuje sledovat hladinu aminotransferáz 1, 3, 6 měsíců po zahájení léčby a poté v pravidelných intervalech. Tizanidin by měl být používán s opatrností u starších osob a pacientů s poruchou funkce ledvin v důsledku snížené clearance léčiva. Léčba začíná dávkou 4 mg, dávka se následně zvyšuje na 24 mg/den.

Další léky používané k léčbě spasticity. Dantrolen je indikován u pacientů s těžkou spasticitou, pokud jiné léky selhaly. Možnost těžkého poškození jater a dalších vedlejších účinků omezuje jeho použití u roztroušené sklerózy. Paroxysmální křeče horních a dolních končetin lze zmírnit antikonvulzivami, včetně karbamazepinu, fenytoinu nebo kyseliny valproové. Tyto léky mohou být účinné i u jiných typů paroxysmálních symptomů, včetně bolesti (např. trigeminální neuralgie), myoklonu nebo dysfonie. Lokální intramuskulární injekce botulotoxinu se také používá k léčbě spasticity u roztroušené sklerózy.

Dysfunkce pánevních orgánů

Porucha močení je jedním z nejčastějších příznaků roztroušené sklerózy. Někdy se pozoruje závažná dysfunkce močení v případech, kdy jsou ostatní projevy onemocnění mírné. Hyperreflexní močový měchýř je charakterizován snížením funkční kapacity v důsledku neinhibovaných kontrakcí detruzoru. V tomto případě jsou účinné anticholinergní látky, které uvolňují sval močového měchýře, například oxybutynin, tolteradin nebo tricyklická antidepresiva, jako je imipramin nebo amitriptylin. Oxybutynin hydrochlorid se předepisuje v dávce 5-10 mg 2-4krát denně, tolteradin - v dávce 1-2 mg 2krát denně, tricyklická antidepresiva se zpočátku používají v dávce 25-50 mg na noc, poté se postupně zvyšuje, dokud se nedosáhne požadovaného účinku.

Hyoscyaminsulfát je alkaloid z belladony s cholinolytickou aktivitou. Předepisuje se v dávce 0,125 mg každé 4 hodiny. Hyoscyamin je také dostupný v lékové formě s pomalým uvolňováním, která se předepisuje v dávce 0,375 mg 2krát denně.

Alternativou nebo doplňkem anticholinergik může být vasopresin, který také pomáhá při častém močení. Používá se ve formě nosního spreje, který se předepisuje jednou denně – večer nebo ráno. Používá se také propanthelin bromid nebo dicyklomin hydrochlorid.

Zhoršené vyprazdňování močového měchýře může být důsledkem slabých kontrakcí detruzoru nebo kontrakcí detruzoru vyskytujících se na pozadí uzavřeného zevního svěrače (dyssynergie detruzoru a zevního svěrače). Při slabosti detruzoru je nejúčinnější intermitentní katetrizace, která zabraňuje hromadění velkého objemu zbytkové moči, ale užitečné mohou být i cholinergní léky, jako je bethanechol. K léčbě dyssynergie lze použít antagonisty alfa2-adrenergních receptorů (např. terazosin a fenoxybenzamin), které uvolňují svěrač. Lze také použít klonidin, agonista alfa2-adrenergních receptorů.

Porucha funkce střev se může projevit zácpou, průjmem nebo močovou inkontinencí. Anticholinergní léky používané k léčbě spasticity, poruch močení nebo deprese mohou zhoršit stávající sklon k zácpě. Při zácpě se doporučuje strava s vysokým obsahem vlákniny a projímadla.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Únava

Fyziologické mechanismy zvýšené únavy u roztroušené sklerózy nebyly dostatečně prozkoumány. V některých případech je únava pravděpodobně spojena s vysokým výdejem energie na překonávání spasticity během každodenních činností. Únava u roztroušené sklerózy však může být výrazná a může být dokonce hlavním příznakem u pacientů s minimálním motorickým postižením a dokonce i u pacientů bez motorického postižení. U pacientů s roztroušenou sklerózou se ztrátou síly je třeba vyloučit depresi. K léčbě patologické únavy u roztroušené sklerózy se nejčastěji používají dva léky: amantadin, nepřímý agonista dopaminových receptorů, a pemolin, lék podobný amfetaminu. Amantadin, předepisovaný v dávce 100 mg dvakrát denně, je obvykle dobře snášen, ale má pouze mírný účinek na únavu. Občas způsobuje na kůži livedo reticularis. Pemolin se předepisuje v dávce 18,75-37,5 mg jednou denně. Vzhledem k možnosti tachyfylaxe v souvislosti s antiastenickým účinkem pemolinu se doporučuje dělat přestávky v užívání léku 1-2 dny v týdnu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Bolest

Bolest se někdy vyskytuje i u pacientů s poškozením míchy. Obvykle je lokalizována stejně jako senzorické poruchy a pacienti ji popisují jako pálení, připomínající parestézii, nebo naopak jako hlubokou. K úlevě od bolesti se používají tricyklická antidepresiva a antikonvulziva, včetně léků s GABA-ergním účinkem - gabapentin, diazepam nebo klonazepam. V těchto případech může být užitečný i baklofen.