Léčba exacerbací roztroušené sklerózy

Glukokortikoidy a kortikotropin v léčbě roztroušené sklerózy

V roce 1949 zaznamenal Philip Genc (E. Hench) zlepšení u 14 pacientů s revmatoidní artritidou s použitím sloučeniny E (kortizon) a kortikotropinu. Pro zjištění klinicky významného protizánětlivého účinku steroidů Dr. Gench a dva biochemisté E.K. Kendall (ES Kenda11) a T. Reichstein (T. Reichstein) získali Nobelovu cenu za medicínu a fyziologii. Důsledkem bylo rozšířené užívání těchto léčiv v léčbě autoimunitních onemocnění a zánětlivých stavů. První zpráva o použití těchto látek při roztroušené skleróze pochází z roku 1950, kdy byl adrenokortikotropní hormon (ACTH) použit u malé skupiny pacientů s použitím otevřené techniky. Přestože tyto studie neprokázaly účinnost ACTH, zlepšily se podmínky pacienta na pozadí léčby. Nicméně, jiné nekontrolované studie ACTH ukázaly, že nemá žádný významný vliv na chronický průběh onemocnění, ačkoli přináší určitý přínos a snižuje závažnost exacerbací. Podobně testy ACTH s optickou neuritidou odhalily významné zlepšení rychlosti a úplnosti obnovení vizuální funkce během prvního měsíce léčby, ale žádné rozdíly mezi skupinami po 1 roce. Ačkoli bylo u některých studií užívajících prednisolon zaznamenáno podobné zlepšení ve funkcích po exacerbaci, prodloužené užívání steroidů po dobu až 2 let neovlivnilo průběh neurologické poruchy.

Na počátku 80. Let byly publikovány jak studie otevřené, tak slepé, které ukázaly, že intravenózně podávaný prednisolon zlepšuje v krátkodobém horizontu stav pacientů trpících roztroušenou sklerózou. V randomizovaných studiích porovnávajících ACTH s intravenózním methylprednisolonem bylo prokázáno, že tato látka není nižší než ACTH, ale způsobuje méně nežádoucích účinků. Počáteční dávka intravenózního methylprednisolonu byla v rozmezí od 20 mg / kg / den po dobu 3 dnů až po 1 g po dobu 7 dnů. V důsledku těchto zpráv se opět zvýšil zájem o terapii glukokortikoidy, protože krátký průběh intravenózního methylprednisolonu byl pro pacienta výhodnější a způsobil méně nežádoucích účinků než léčba ACTH.

Doporučená dávka methylprednisolonu pro intravenózní podání se pohybuje od 500 do 1500 mg denně. Podává se denně jednou nebo v rozdělených dávkách po dobu 3-10 dnů. Délku terapie lze zkrátit rychlou reakcí nebo zvýšit, pokud nedojde k žádnému zlepšení.

Riziko komplikací s krátkými cykly intravenózního methylprednisolonu je minimální. Občas se vyskytují poruchy srdečního rytmu, anafylaktické reakce a epileptické záchvaty. Riziko těchto nežádoucích účinků může být minimalizováno, pokud je lék podáván do 2 až 3 hodin. První kurz by měl být přednostně veden v nemocnici pod dohledem zkušeného zdravotnického personálu. Jiné komplikace spojené se zavedením této drogy - malá infekce (infekce močových cest, ústní nebo vaginální kandidóza), hyperglykémie, gastrointestinální poruchy (dyspepsie, gastritida, exacerbace vředové chorobě, akutní pankreatitida), duševní poruchy (deprese, euforie, emoční labilita), zčervenání v obličeji, poruchy chuti, nespavost, mírná přibývání na váze, parestézie, vzhled akné. Dobře známé jako syndrom steroidů stažení, dochází při náhlé zastavení podávání vysokých dávek hormonů a projevující myalgie, bolestí kloubů, únava, horečka. To může být minimalizována postupným vysazení glukokortikoidů pomocí prednisonu dovnitř od dávky 1 mg / kg / den. Namísto prednisonu lze použít nesteroidní protizánětlivé léky, například ibuprofen.

Zavedení vysokých dávek glukokortikoidů snižuje počet ohnisek na MRI a hromadí se gadolinium, pravděpodobně kvůli obnovení integrity hematoencefalické bariéry. K těmto účinkům může přispět řada farmakologických vlastností glukokortikoidů. Glukokortikoidy tedy působí proti vazodilataci a inhibují produkci mediátorů, včetně oxidu dusnatého. Imunosupresivní účinek glukokortikoidů může snížit penetraci zánětlivých buněk do perivenulárních prostor mozku. Navíc glukokortikoidy inhibují tvorbu prozánětlivých cytokinů, snižují expresi aktivačních markerů na imunologických a endotelových buňkách, snižují tvorbu protilátek. Také inhibují aktivitu T-lymfocytů a makrofágů a snižují expresi IL-1, -2, -3, -4, -6, -10, TNFa a INFO. Glukokortikoidy také inhibují expresi IL-2 receptorů a v důsledku toho signální transdukci, stejně jako expresi MHC molekul třídy II na makrofágu. Kromě toho na pozadí využití těchto prostředků je funkce CD4 lymfocytů slabší než funkce CD8 lymfocytů. Současně glukokortikoidy nemají žádný trvalý vliv na imunitní parametry při roztroušené skleróze. U většiny pacientů se oligoklonální protilátky nemění na pozadí léčby a dočasné snížení syntézy IgG u CSF neodpovídá klinickému zlepšení.

Je obtížné oddělit imunosupresivní účinek od přímého protizánětlivého účinku glukokortikoidů u roztroušené sklerózy. Nicméně, výsledky jsou pozoruhodné výzkum účinnosti glukokortikoidů s oční neuritida, která ukázala, že vysoké dávky metylprednisolonu (v protikladu k placebu nebo prednison užívaný ústy) snižuje riziko recidivy epizod demyelinizace do 2 let.

V Veck et a1 (1992) studie, 457 pacientů bylo náhodně rozděleno do 3 skupin: jedna injekčně methylprednisolon na / v dávce 1 g / den po dobu 3 dnů s následným převodem na prednison perorálně v dávce 1 mg / kg / den po dobu 11 dní. Druhá skupina byla předepsána prednison perorálně v dávce 1 mg / kg / den po dobu 14 dnů a třetí ve stejném období dostala placebo. Na 15. Den hodnoceného stupně zotavení vizuální funkce, zatímco stav zorného pole a kontrastní citlivosti (ale ne vizuální ostrosti) byly lepší ve skupině pacientů, kteří jsou v / byly podávány methylprednisolon než u ostatních dvou skupin. Do 6. Měsíce po léčbě bylo zjištěno snadné, ale klinicky významné zlepšení. Po 2 letech pozorování bylo zjištěno, že výskyt relapsů s oční neuritida byla významně vyšší u pacientů, kteří dostávali prednison (27%) než u pacientů s injekcí methylprednisolonu (13%) nebo placeba (15%). Z pacientů, kteří nesplňují kritéria spolehlivého či pravděpodobnou roztroušenou sklerózou na začátku studie, 13% (50 ze 389) přišel druhý zhoršení diagnostikovat nemoc během 2 let. Riziko bylo vyšší v těch případech, kdy MRI v době zařazení zjistila alespoň dvě ložiska s typickou velikostí a lokalizací roztroušené sklerózy. V této skupině bylo riziko opakovaného záchvatu významně nižší u intravenózního methylprednisolonu (16%) ve srovnání s prednisonem (32%) nebo placebem (36%). Nicméně, účinek intravenózní methylprednisolonu je zpomalit vývoj klinicky definitivní roztroušené sklerózy není udržován na 3. A 4. Roku po léčbě.

Na základě těchto výsledků, intravenózní podávání vysokých dávek methylprednisolon lze doporučit k léčbě exacerbace optická neuritida, v přítomnosti léze na MRI, ne-li ke zvýšení rychlosti obnovy, aby se zpoždění nástupu klinicky definitivní roztroušené sklerózy.

Nicméně, následující studie srovnávající jmenován dovnitř glukokortikoid (prednison a methylprednisolon) se standardními dávkami methylprednisolonu podávaných intravenózně, v léčbě akutní, nevykazovala žádné výhody intravenózně redukovatelné vysokých dávek methylprednisolonu. Nicméně výsledky této studie je třeba pohlížet kriticky, protože byly použity jiné než ekvivalentní dávky, nebyl žádný kontrolní skupina nevykázala žádné zlepšení na pozadí intravenózní terapie, což bylo prokázáno v jiných studiích. Navíc nebylo použito žádné MRI pro vyhodnocení účinku. V důsledku toho je potřeba více přesvědčivých klinických studií, které zahrnovaly posouzení stavu bariéry (včetně MRI), mezi krví a mozkem - s cílem posoudit proveditelnost nitrožilním podání glukokortikoidů.

Chronická imunosuprese při léčbě roztroušené sklerózy

[1], [2]

Imunosuprese s cyklofosfamidem

Cytotoxické léky se používají k indukci dlouhotrvající remise u pacientů s rychle progresivní roztroušenou sklerózou. Byla nejlépe studována účinnost cyklofosfamidu s roztroušenou sklerózou, alkylačního léčiva vyvinutého před více než 40 lety pro léčbu rakoviny. Cyklofosfamid působí na leukocyty a jiné rychle se dělící buňky závislý na dávce cytotoxický účinek. Zpočátku počet lymfocytů klesá více než počet granulocytů, zatímco vyšší dávky ovlivňují oba typy buněk. Při dávce menší než 600 mg / m ² se počet B buněk poklesla ve větším rozsahu, než je počet T buněk a CD8 lymfocyty léčiva ovlivňuje ve větší míře, než na CD-buněk. Vyšší dávky mají stejný vliv na obě typy T lymfocytů. Dočasné stabilizace do 1 roku u pacientů s rychle progredující onemocnění poskytnutých intravenózním podání vysokých dávek cyklofosfamidu (400 až 500 mg za den po dobu 10-14 dnů), počet leukocytů snížil na 900-2000 buněk na 1 mm ³. Tyto studie nedokázaly udržet slepý charakter kvůli neočekávanému rozvoji alopecie u pacientů, kteří dostávali cyklofosfamid. Pokračování progrese v 1 roce bylo pozorováno u 2/3 aktivně léčených pacientů, vyžadující opakované indukci remise pomocí vysokých dávek cyklofosfamidu nebo měsíční jedné ( „booster“) podání v dávce 1 mg. Tento režim léčby byl účinnější u mladých lidí s kratší dobou trvání onemocnění. V jiné randomizované placebem kontrolované studii nebylo možné potvrdit účinnost indukce remisí cyklofosfamidem.

Jiné studie potvrdily účinnost režimů podávání cyklofosfamidu, které byly podávány primárně nebo po indukčním režimu u pacientů se sekundárním progresivním nebo remitujícím průběhem. Měsíční "posilovací" injekce cyklofosfamidu po indukční schématu může významně (až 2,5 roku) zpozdit okamžik vzniku rezistence na léčbu u pacientů mladších 40 let s sekundární progresivní roztroušenou sklerózou. Avšak užívání léku je významně omezeno jeho vedlejšími účinky, včetně nevolnosti, zvracení, alopecie, hemoragické cystitidy. V současné době se cyklofosfamid používá u malého počtu mladých pacientů schopných nezávislého pohybu, u kterých je onemocnění rezistentní vůči jiným způsobům léčby a pokračuje v postupu.

Imunosuprese kladribinu

Kladribin (2-chlorodeoxyadenosin) je purinový analog, odolný vůči deaminaci adenosin-deaminázou. Kladribin má selektivní toxický účinek na štěpení a klidové lymfocyty, které ovlivňují zkratovou dráhu, která je převážně používána těmito buňkami. Jediný způsob léčby může vyvolat lymfopenii trvající až 1 rok. I když dvojitě slepé průřezových studií bylo prokázáno, že po aplikaci přípravku je stabilizován stavu u pacientů s rychle progresivní chorobou, tyto výsledky nebyly reprodukovány u pacientů s primární nebo sekundární progresivní roztroušenou sklerózou. Kladribin je schopen inhibovat funkci kostní dřeně, což ovlivňuje tvorbu všech prvků krve. Významný pokles počtu lymfocytů s markery CD3, CD4, CD8 a CD25 přetrvává jeden rok po ukončení léčby. V současné době zůstává používání kladribinu experimentální metodou léčby.

Imunosuprese s miGoxantronem

Mitoxantron je antracenionové protinádorové léčivo, které inhibuje syntézu DNA a RNA. Účinnost byla sledována jak v relapsující remitující a sekundární progresivní roztroušenou sklerózou, testované dávky 12 mg / m ² a 5 mg / m ² podáván intravenózně každé 3 měsíce po dobu 2 let. Výsledky ukazují, že ve srovnání s placebem, vyšší dávka výsledků mitoxantron k významnému snížení četnosti exacerbací a počet nových aktivních lézí na MRI, a také snižuje rychlost akumulace neurologického defektu. Obecně je mitoxantron dobře tolerován. Zvláště se jedná o jeho schopnost mít kardiotoxický účinek, proto se doporučuje omezit celkovou dávku mitoxantronu přijatou v průběhu života. V souvislosti s tímto trvalým čtvrtletní podání léku v dávce 12 mg / m ² může trvat déle než 2-3 roky. Lék je v současné době schválen pro použití u pacientů s oběma relapsující remitující roztroušenou sklerózou (je-li sklon k progresi a neefektivnosti jiným způsobem) a v sekundární progresivní roztroušenou sklerózou.

Další imunosupresivní látky

Potřeba dlouhodobé léčby roztroušené sklerózy vyžaduje vyšetření a použití dalších imunosupresivních léčiv, které by byly při dlouhodobém podávání bezpečnější. Vzhledem k tomu, že studie ukázaly, že některé z těchto léků měly částečný účinek a poněkud zpomalily průběh onemocnění, stále se používají v určité části pacientů.

Azatioprin

Azathioprin - purin antagonista, který se převede na jeho účinného metabolitu 6-merkaptopurin ve střevní stěně, jater a erytrocytů. Droga používá zejména pro prevenci rejekce aloimplantátu, potlačit reakce transplantované tkáně proti hostiteli, stejně jako v léčbě revmatoidní artritidy rezistentní k jiným terapiím. 6-merkaptopurin inhibuje aktivitu enzymu, poskytuje produkty purin, což vede k depleci buněčných populací syntézy purinu a inhibici DNA a RNA. Výsledkem je, že léčivo má retardovaný toxický účinek na leukocyty, což je relativně selektivní pro replikaci buněk reagujících na antigeny. Neurologická onemocnění azathioprin zejména široce používán u kojenců a roztroušenou sklerózou v dávkách od 2,0 do 3,0 mg / kg / den. Přesto u pacientů s roztroušenou sklerózou je pouze omezený terapeutický účinek léku. Ve 3 roky dvojitě slepé, randomizované studie Vritish a holandské roztroušená skleróza azathioprin Trial Group (1988), který obsahoval 354 pacientů, bylo prokázáno, že v průběhu léčby průměrné skóre EEDS snížila o 0,62 bodů, zatímco s placebem - o 0,8 bodu. Mírné snížení průměrné frekvence exacerbací z 2,5 na 2,2 nebylo statisticky významné. Další studie ukázala mírné snížení frekvence exacerbací, což bylo výraznější v druhém roce léčby. Rozsáhlá meta-analýza provedená slepých studií azathioprinu potvrdila malý rozdíl ve prospěch pacientů léčených azathioprinem, které se objevují pouze ve druhém a třetím roce léčby.

Při léčbě azathioprinem existuje minimální dlouhodobé riziko spojené s určitým zvýšením pravděpodobnosti vývoje rakoviny, ale je zjištěno pouze v případě, že trvání léčby přesahuje 5 let. Nežádoucí účinek na gastrointestinální trakt může vést k mukositidě, jejíž projevy (pokud jsou malé) mohou být oslabeny snížením dávky nebo užíváním léku při jídle.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Ciclosporin

Cyklosporin A je izolován z půdní houby Tolypocladium inflatum. Blokuje proliferaci autoreaktivních T buněk, vyvíjí inhibiční účinek na signálních transdukčních drah, je účinný v prevenci rejekce štěpu při transplantaci orgánů a zlepšuje výsledek alogenní transplantací kostní dřeně. Cyklosporin se váže na intracelulární imunofilní receptory a působí na kalnevrin, serin threonin fosfatasu. Zavedení cyklosporinu pro pacienty s rychle progresivní roztroušenou sklerózou v dávkách dostatečných pro udržení jeho koncentrace v krvi při 310-430 ng / ml, po dobu 2 let mělo za následek statisticky významné, ale mírný pokles exprese funkční závady a zdržovat okamžik, kdy se pacient se ukázalo řetězu na invalidním vozíku. Nicméně, v průběhu výzkumu jejich klesla značný počet pacientů jako ve skupině léčených cyklosporinem (44%), a ze skupiny léčené placebem (33%). Počáteční dávka byla 6 mg / kg / den, v jeho následné opraven tak, aby se hladina kreatininu v séru se nezvyšuje o více než 1,5 násobek původní úrovni. Nefrotoxicita a arteriální hypertenze jsou dvě nejčastější komplikace, které vyžadují ukončení léčby. V jiné dvouleté, randomizované, dvojitě zaslepené studii bylo ukázáno, příznivý účinek léčiva na rychlost progrese roztroušené sklerózy, četnost a závažnost exacerbací funkční závady. Obecně platí, že použití cyklosporinu roztroušené sklerózy je omezena v důsledku nízké účinnosti, nefrotoxicity a dalších možných vedlejších účinků spojených s dlouhodobého užívání léku.

[9], [10], [11], [12]

Methotrexát

Požití nízkých dávek methotrexátu se ukázalo být účinné, relativně netoxické léčení různých zánětlivých onemocnění, zejména revmatoidní artritida a psoriáza. Methotrexát, který je antagonistou kyseliny listové, inhibuje různé biochemické reakce ovlivňující syntézu proteinů, DNA, RNA. Mechanismus účinku metotrexátu u roztroušené sklerózy není známa, ale bylo zjištěno, že léčivo inhibuje aktivitu IL-6, snižuje hladinu IL-2 receptor a TNF-a, má antiproliferativní účinky na mononukleárních buňkách. Při relapsové roztroušené skleróze významně snižuje frekvence exacerbací methotrexát. V 18měsíční studii však nebylo možné prokázat účinnost léku v sekundárně pokročilém kurzu. Ve velké randomizované, dvojitě zaslepené studii zahrnující 60 pacientů se sekundární progresivní chorobou, nízké dávky methotrexátu (7,5 mg za týden) neupozornil zhoršení chůzi, ale usnadněno zachování funkce horní končetiny. Methotrexát je tedy relativně bezpečný způsob léčby u pacientů s progresivní roztroušenou sklerózou, kteří si zachovávají schopnost samostatného pohybu.

Jiné nespecifické metody imunoterapie

Celkové ozařování lymfatických uzlin

Celkové ozáření lymfatické uzliny se používá k léčbě jak maligních nádorů a autoimunitních onemocnění, včetně Hodgkinovy choroby a revmatoidní artritidy rezistentní vůči jiným terapiím. Navíc tato metoda prodlužuje dobu přežití transplantátu během transplantace orgánu a způsobuje prodlouženou imunosupresi s absolutním poklesem počtu lymfocytů. Dvě dvojitě slepé, placebem kontrolované studie (ozáření simulovat v kontrolní skupině), bylo zjištěno, že celková dávka ozáření v lymfatických úlovku 1980 C1P po dobu 2 týdnů zpomaluje progresi onemocnění. Efekt souvisel se stupněm lymfopenie a byl prodloužen jmenováním malých dávek glukokortikoidů.

Plasmaferéza

Existují zprávy o plazmaferézu schopnosti stabilizovat stav pacientů s fulminantních formami CNS demyelination, včetně akutní diseminované encefalomyelitidy. U pacientů s roztroušenou sklerózou, plazmaferezou v kombinaci s cyklofosfamidem ACTH a urychluje zotavení u pacientů s relabující formy roztroušené sklerózy, ale o rok později, nebylo možné konstatovat, významný klinický účinek. V malé, randomizované, jednoduché slepé zkřížené studie u pacientů se sekundární progresivní průběh srovnání plazfereza a azathioprinu neodhalilo významné rozdíly v počtu aktivních lézí na MRI.

Intravenózní imunoglobulin

Ve dvojitě slepé, randomizované studie ukázala, že pokud se podává v měsíčním dávce 0,2 g / kg, po dobu 2 let IVIG je schopné snížit četnost a závažnost exacerbací neurologického defektu u pacientů s relabující-remitující roztroušené sklerózy. Tyto výsledky je však třeba potvrdit. Stejně jako plazmaferéza se imunoglobulin používá k stabilizaci pacientů s OREM a fulminantními formami roztroušené sklerózy. V současnosti je léčivo testováno při léčbě rezistentních forem optické neuritidy a sekundárně progresivní roztroušené sklerózy. V obecné poloze intravenózního imunoglobulinu při léčbě roztroušené sklerózy, stejně jako optimální schéma jeho použití zůstávají nejasné.

Glatiramer acetát

Glatiramer acetát, kopolymer dříve známé, je schválen pro použití u pacientů s relabující-remitující roztroušené sklerózy v 1996 g. Léčivo se podává subkutánně v dávce 20 mg. Úroveň látky v krvi nelze určit. Přípravek je směs syntetických polypeptidů sestávajících z solí kyseliny octové čtyř L-aminokyselin - glutamin, alanin, tyrosin a lyzin. Po injekci glatiramer acetátu se acetát rychle rozkládá na menší fragmenty. Lék je používán ke snížení frekvence exacerbací u pacientů s remitní sclerosis multiplex. V hlavní klinické studii fáze III snížila glatiramer acetát frekvenci exacerbací o jednu třetinu. Výrazný pokles frekvence exacerbací byl zaznamenán u pacientů s minimální nebo mírnou funkční vadou. V místě vpichu se mohou objevit mírné kožní reakce včetně erytému nebo otoku. Ačkoli tento léčivý přípravek zřídka způsobuje systémové vedlejší účinky, jeho užívání může být omezeno u pacientů, u nichž dochází k "vazogenním" reakcím ihned po podání. Bezpečnostní stupeň během těhotenství léčiva zařazena do kategorie C, což indikuje nepřítomnost komplikací při podávání březím zvířatům, zatímco interferony jsou klasifikovány jako B. Proto vyhlídkou na těhotenství imunomodulačními činidly by mělo být přednostní, je glatiramer acetát.

Glatiramer acetát je jednou ze sérií léků vyvinutých na Weizmannově institutu v počátcích sedmdesátých lét ke studiu experimentální alergické encefalomyelitidy. Obsahuje aminokyseliny, které jsou ve velkém množství přítomny v hlavním myelinovém proteinu. Nicméně místo toho, aby způsobila EAE, látka zabránila jejímu vývoji v řadě laboratorních zvířat, které byly injektovány extraktem bílé hmoty nebo hlavním proteinem myelinu s Freundovým kompletním adjuvans. Přestože mechanismus účinku není znám, předpokládá se, že se léčiva přímo váží na molekuly MHC třídy II s tvorbou komplexu nebo zabraňují jejich vazbě na hlavní myelinový protein. Navíc je možné indukovat MBM-specifické supresorové buňky.

Výsledky hlavní studie replikovány zjištění dřívější placebem kontrolované studii vykazovaly významné snížení četnosti exacerbací a zvýšit podíl pacientů bez relapsu. Nicméně, v dvoucentrické studii nevykázala významnou zpomalení růstu funkční závady v sekundární progresivní roztroušenou sklerózou, i když v jednom z center bylo poznamenáno světla, ale statisticky významný účinek.

Hlavní studie fáze III byla provedena u 251 pacientů v 11 centrech a zjistil, že na pozadí zavedení glatirameracetátu dochází k výraznému snížení četnosti exacerbací, zvýšení podílu pacientů bez relapsu, prodloužení doby před první exacerbace u pacientů. O schopnost léku zpomalit progresi neurologického defektu nepřímo svědčí skutečnost, že významná část pacientů léčených placebem, došlo ke zhoršení EDSS o 1 bod, nebo více, a že významný podíl pacientů léčených aktivní léčivo, skóre EDSS zvýšena o 1 bod a více. Nicméně procento pacientů, u kterých se tento stav nezhoršil, byl v obou skupinách přibližně stejný. Vedlejší účinky při léčbě glatiramer acetátu byly obecně minimální ve srovnání s vedlejšími účinky při léčbě interferonů. Nicméně, v 15% pacientů mělo přechodné reakce, vyznačující se tím, přílivu a smyslem pro stlačení hrudi, bušení srdce, úzkost, dušnost. Podobné pocity se vyskytly pouze u 3,2% pacientů léčených placebem. Tato reakce, jejíž příčina není známa, trvá od 30 sekund do 30 minut a není doprovázena změnami v EKG.