Interferony a roztroušená skleróza

Předběžné studie interferonů v léčbě roztroušené sklerózy začaly na začátku 80. let 20. století. Interferony byly poprvé popsány Isaacsem a Lindemannem v roce 1957 jako rozpustná látka, která chrání buňky před virovou infekcí. Později se ukázalo, že interferony mají antiproliferativní a imunomodulační účinky a mohou sloužit jako účinné protinádorové činidlo. Existují interferony typu I, které zahrnují INFa (15 podtypů) a INFb* (1 podtyp), a interferony typu II, které zahrnují INFu. Kromě toho existují další dva typy interferonů - INF-theta a INF-omega. Interferony typu I mají podobné strukturní a funkční vlastnosti a společný receptor. Interferony typu II se liší strukturou a interagují s jiným receptorem. Jejich biologické mechanismy účinku jsou však podobné. Interferony se vážou na receptory na povrchu buňky a aktivují rodinu transkripčních činidel nazývaných STAT proteiny (Signa1 Transducers and Activators of Transcription), které tvoří komplex s proteinem vázaným na DNA, jehož prostřednictvím jsou translokovány do jádra a modulují transkripci genů stimulovaných interferonem (ISG). Interferony typu I a II aktivují proteiny zapojené do tyrosin-dependentní fosforylace STAT proteinů odlišně, což může určovat specifičnost jejich účinku.

Interferony typu I. INFa a INFb* jsou glykoproteiny obsahující 166 aminokyselin, přičemž 34 % aminokyselinové sekvence se shoduje. Jejich geny jsou lokalizovány na chromozomu 9. INFa je produkován převážně leukocyty a INFb* fibroblasty. Některé buňky však produkují oba typy interferonu. Produkce interferonu je indukována dvouvláknovou virovou DNA, INFa a INFu. Antivirový účinek je zajištěn selektivní indukcí určitých enzymů, prováděnou prostřednictvím 2'5'-oligoadenylátu, který je markerem aktivity interferonu. Interferony typu I mají také antiproliferativní účinek a podporují buněčnou diferenciaci.

První významný krok v dlouhodobé léčbě roztroušené sklerózy byl učiněn v roce 1993, kdy se INFbeta1b stal prvním necytotoxickým lékem, který dokázal významně ovlivnit průběh onemocnění a byl schválen pro použití u pacientů s roztroušenou sklerózou. Účinnost léku byla prokázána v multicentrické studii fáze III, která ukázala, že léčba významně snížila frekvenci exacerbací, délku období před první exacerbací, stejně jako závažnost exacerbací a rozsah poškození mozku dle MRI. Kromě toho byla u pacientů léčených interferonem zaznamenána tendence ke snížení stupně funkční poruchy ve srovnání s kontrolní skupinou. MRI sloužila jako důležitý pomocný marker účinnosti a prokázala, že léčba INFbeta byla doprovázena stabilizací celkového objemu lézí detekovaných na T2 vážených snímcích, zatímco v kontrolní skupině se počet a objem lézí zvýšily.

Druhý lék INF-β (INF-β 1a) byl schválen pro použití u pacientů s roztroušenou sklerózou v roce 1996 na základě výsledků studie fáze III, které prokázaly, že lék způsobil mírné snížení funkční poruchy během 2 let. Bylo také zaznamenáno snížení aktivity onemocnění, měřené počtem lézí zvýrazněných gadoliniem na MRI.

Interferon beta-1b. INFbeta1b je neglykosylovaný protein produkovaný bakterií Escherichia coli obsahující rekombinantní gen INFb. V molekule INFbeta1i je pozice 17 v řadě nahrazena cysteinem, což zajišťuje její stabilitu. U pacientů s roztroušenou sklerózou se lék podává subkutánně v dávce 8 milionů mezinárodních jednotek (IU) neboli 0,25 mg obden. Koncentrace léku v séru po podání 0,25 mg dosahuje vrcholu za 8–24 hodin a poté klesá na počáteční úroveň do 48 hodin. Biologická aktivita INFbeta1b se hodnotí měřením hladiny beta2-mikroglobulinu, neopterinu v séru, a také aktivity 2',5'-oligoadenylátsyntetázy v mononukleárních buňkách periferní krve. U zdravých jedinců způsobuje jednorázová injekce léku v dávce 8MME zvýšení hladiny těchto biologických markerů, které dosahuje vrcholu po 48–72 hodinách. Hladina zůstává stabilně zvýšená i po 1 týdnu léčby s podáváním léku obden. Po jednorázové injekci dosáhne hladina beta2-mikroglobulinu vrcholové koncentrace 2 mg/ml a po 1 týdnu léčby zůstává stabilně zvýšená.

Klinická účinnost IFN-beta 1b v léčbě roztroušené sklerózy byla prokázána v dvojitě zaslepené, placebem kontrolované klinické studii zahrnující 372 pacientů s relaps-remitující roztroušenou sklerózou. Průměrný věk pacientů ve skupině byl 36 let a průměrná délka trvání onemocnění 4 roky. V průměru měli pacienti 3,5 exacerbace během 2 let předcházejících zařazení do studie. Byly vytvořeny tři skupiny - v jedné byl pacientům podáván lék v dávce 8 MME, v druhé - v dávce 1,6 MME a ve třetí bylo použito placebo. Po 2 letech léčby byl průměrný počet exacerbací za rok významně vyšší ve skupině, kde byla pacientům podávána vyšší dávka interferonu - ve srovnání s kontrolní skupinou. U pacientů, kteří dostávali nižší dávku léku, byly zaznamenány mezilehlé výsledky (průměrný počet exacerbací za rok byl 1,27 v kontrolní skupině, 1,17 s 1,6 MME a 0,84 s 8 MME). U pacientů, kteří dostávali 8 MME, byl zaznamenán dvojnásobný pokles frekvence středně těžkých a těžkých exacerbací. Větší podíl pacientů, kteří dostávali vyšší dávku, neměl během 2 let žádné exacerbace - 36 (8 MME) a 18 (placebo). Účinnost léku potvrdila i data z MRI. MRI byla prováděna každoročně u všech pacientů a v podskupině 52 pacientů každých 6 týdnů po dobu 1 roku. V obou případech byl ve skupině, která dostávala vyšší dávku interferonu, zaznamenán statisticky významný pokles aktivity onemocnění, který se projevil snížením počtu nových ložisek a celkového objemu ložisek. Navzdory těmto zjištěním se závažnost funkční poruchy, měřená pomocí EDSS, během 3 let významně nezměnila ani ve skupině s interferonem, ani v kontrolní skupině. Ve skupině s vysokými dávkami interferonu však byl pozorován trend směrem ke snížení funkční poruchy. Studie tedy neměla dostatečnou statistickou sílu k detekci mírného vlivu na funkční poruchu.

Celkem 16 subjektů odstoupilo ze studie kvůli nežádoucím účinkům, včetně 10 subjektů ve skupině s vysokými dávkami interferonu a 5 ve skupině s nízkými dávkami interferonu. Důvody pro odstoupení ze studie byly změny jaterních testů, bolest v místě injekce, únava, abnormální srdeční rytmus, alergické reakce, nevolnost, bolest hlavy, chřipkový syndrom, malátnost a zmatenost. Mezi pacienty léčenými INFbeta1b byla také jedna sebevražda a čtyři pokusy o sebevraždu. Celkově byly nežádoucí účinky častější ve skupině s vysokými dávkami: reakce v místě injekce byly zaznamenány v 69 % případů, horečka v 58 % případů a myalgie ve 41 %. Tyto nežádoucí účinky měly tendenci ustoupit po 3 měsících léčby a po 1 roce dosáhly frekvence pozorované v kontrolní skupině.

Na základě výsledků této studie byl INFbeta1b schválen k použití u pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou, kteří si zachovali schopnost samostatného pohybu. Pětileté sledování počáteční kohorty pacientů ukázalo, že ačkoliv bylo snížení frekvence exacerbací zachováno, ztratilo ve třetím roce statistickou významnost. Bylo zjištěno, že pacienti ve všech skupinách, kteří ze studie odstoupili, měli vyšší frekvenci exacerbací a výraznější progresi onemocnění podle MRI dat než pacienti, kteří studii dokončili. Několik studií hodnotilo účinnost léku u sekundárně progresivní roztroušené sklerózy. Jedna z nich zaznamenala snížení rychlosti progrese, a to jak podle klinických dat, tak i podle MRI dat, zatímco v jiné INFbeta1b snížil frekvenci exacerbací a zlepšil MRI parametry, ale neměl statisticky významný vliv na rychlost akumulace funkční poruchy.

Nežádoucí účinky INFbeta1b

• Neutropenie 18 %
• Poruchy menstruačního cyklu 17 %
• Leukopenie 16 %
• Malátnost 15 %
• Bušení srdce 8 %
• Dušnost 8 %
• Nekróza v místě injekce 2 %
• Reakce v místě injekce 85 %
• Komplex příznaků podobných chřipce 76 %
• Horečka 59 %
• Astenie 49 %
• Zimnice 46 %
• Myalgie 44 %
• Pocení 23 %

Řada studií se pokusila objasnit mechanismus účinku INFb u roztroušené sklerózy. Bylo zjištěno, že inhibuje sekreci želatinázy aktivovanými T-lymfocyty in vitro, čímž inhibuje migraci přes umělou bazální membránu. Jiné studie zjistily, že pod vlivem INFb dochází ke snížení koncentrace adhezních molekul, zvýšení sekrece IL-10, inhibici aktivace T-buněk, snížení hladiny TNF a stimulaci produkce IL-6.

Interferon-beta1a. INFb 1a je glykosylovaný rekombinantní interferon s kompletní aminokyselinovou sekvencí produkovaný buňkami vaječníků čínského křečka. Léčivo se podává intramuskulárně v dávce 6 MME1 jednou týdně. Jednorázová injekce této dávky zdravým jedincům zvyšuje hladinu beta2-mikroglobulinu v séru, která vrcholí po 48 hodinách a zůstává zvýšená, i když na nižší úrovni, po dobu 4 dnů. Tato dávka byla pro studii zvolena, protože indukovala biologické markery. Nežádoucí účinky bylo možné korigovat acetaminofenem (paracetamolem), což umožnilo zachovat zaslepený charakter experimentu.

Klinická studie hodnotící účinnost INFb1a a jeho schopnost zpomalit progresi neurologických deficitů použila jako primární sledované parametry dobu do snížení EDSS o 1 bod a míru relapsů. Studie zjistila, že do konce 2. roku léčby dosáhlo stanoveného cílového bodu 34,9 % pacientů ve skupině s placebem a 21,4 % pacientů ve skupině se zkoumaným lékem (p = 0,02). Míra relapsů byla u pacientů, kteří dokončili 2letou studii, významně snížena o 30 %, ale u všech pacientů pouze o 18 %. Měření počtu a objemu lézí zvýrazněných gadoliniem, nikoli však celkového objemu lézí na T2 vážených snímcích, odhalilo významné snížení těchto parametrů u pacientů léčených INFb1a. Nežádoucí účinky byly podobné jako u INFbeta1b a zahrnovaly bolest hlavy, příznaky podobné chřipce, bolest svalů, horečku, astenii a zimnici.

Na základě těchto výsledků byl INFb1a schválen pro použití u pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou. Následné studie také zaznamenaly určitý příznivý účinek léku u sekundárně progresivní roztroušené sklerózy, ale byl méně definitivní než u relabující-remitující roztroušené sklerózy. Nedávno bylo prokázáno, že INFb1a zpomaluje progresi klinicky významné roztroušené sklerózy u pacientů, kteří měli jednu epizodu demyelinizačního onemocnění, projevující se optickou neuritidou, myelitidou nebo kmenově-mozečkovými příznaky.

Jiné interferony. Přestože byl INFa testován u relabující-remitující i sekundárně progresivní roztroušené sklerózy, není ve Spojených státech schválen k použití u této léčby. Malá studie prokázala významné snížení míry relapsů a progrese onemocnění měřené pomocí magnetické rezonance.

INFt se liší od interferonů typu I tím, že jeho sekrece není tak intenzivně indukována viry nebo dvouvláknovou DNA. Je méně toxický a jeho syntéza je prodloužená. Poprvé byl identifikován jako hormonální marker březosti u přežvýkavců, jako jsou ovce a krávy. INFt má imunomodulační aktivitu, stejně jako interferony typu I, a blokuje rozvoj EAE indukované aktivací superantigenu.

Léčba pacientů interferony. Indikace pro použití INFb u roztroušené sklerózy jsou formulovány na základě designu klinických studií. INFb 1b se proto doporučuje k použití u pacientů s relabující roztroušenou sklerózou, kteří si zachovali schopnost samostatného pohybu, ke snížení frekvence klinických exacerbací. INFb 1a se doporučuje k léčbě pacientů s relabující formou roztroušené sklerózy ke zpomalení rozvoje funkční poruchy a ke snížení frekvence klinických exacerbací. Žádný z léků není oficiálně schválen pro použití u sekundárně progresivní nebo primárně progresivní roztroušené sklerózy. Navíc, ačkoli se tyto léky liší frekvencí a závažností nežádoucích účinků, dávkou a způsobem podání, neexistuje shoda v tom, kdy by měl být upřednostňován jeden nebo druhý lék.

V roce 1994 byla svolána speciální expertní skupina, která měla rozhodnout, zda je vhodné předepisovat INFb 1b pacientům se závažnějším onemocněním nebo s jinými formami onemocnění, než jaké byly zahrnuty do studie. Skupina dospěla k závěru, že INFb 1b může být užitečný u relaps-remitující roztroušené sklerózy, pokud je pacient starší 50 let nebo ztratil schopnost samostatného pohybu, pokud se u něj vyskytují časté exacerbace. Skupina rovněž dospěla k závěru, že léčba interferonem může být účinná i u pacientů s progresivně-relabujícím průběhem. Je třeba poznamenat, že stejná kritéria jako ve studii lze použít jako kritéria pro ukončení léčby INFb 1b.

Nežádoucí účinky. Nežádoucí účinky interferonů jsou závislé na dávce a s pokračující léčbou mají tendenci se snižovat. Patří mezi ně reakce v místě injekce, příznaky podobné chřipce, afektivní poruchy, snížený počet krvinek a zvýšené jaterní enzymy. Postupné zvyšování dávky, školení pacienta nebo pečovatele ve správné injekční technice a častější sledování pacientů na začátku léčby přispívají k úspěchu léčby interferonem. Reakce v místě injekce jsou pro pacienty často obzvláště obtěžující. Pohybují se od mírného erytému až po nekrózu kůže. Biopsie v místě injekce odhalila leukocytární infiltráty a cévní trombózu. Ohřev roztoku a pomalejší rychlost injekce snižují s tím spojené nepohodlí. Příznaky podobné chřipce lze zmírnit použitím acetaminofenu (paracetamolu), nesteroidních protizánětlivých léků nebo pentoxifylinu a podáváním léku v době, kdy je pacient méně aktivní (např. před spaním). Mírnou depresi lze korigovat farmakologickými látkami. Lékař by si však měl být vědom přetrvávající nebo těžké deprese či emoční lability. Krátkodobé přerušení léčby pomůže určit podíl interferonu na rozvoji afektivních poruch. Pokud je jeden z léků skupiny INFb nesnášitelný, může být pacient převeden na jiný lék.

Expertní skupina naznačila, že interferon 1b by mohl být užitečný u pacientů, kteří potřebují asistenci nebo ztratili schopnost pohybu, a také u pacientů s progresivně-relabujícím průběhem a starších 50 let.

Pro snížení pravděpodobnosti nežádoucích účinků se doporučuje podávat lék v poloviční dávce během prvních 2–4 týdnů léčby, předepsat antipyretikum/analgetikum (paracetamol, aspirin nebo jiné nesteroidní protizánětlivé léčivo) 4 hodiny před injekcí, v době injekce a 4 hodiny po injekci a lék podávat večer. Pacienti by měli být poučeni o správné injekční technice.

Dočasné vysazení léku je možné v případě mírného zvýšení aktivity transamináz, dokud se nevrátí na počáteční úroveň, poté se léčba obnovuje čtvrtinou plné dávky a následně se dávka zvyšuje v závislosti na snášenlivosti. V případě přetrvávajícího a vysokého zvýšení hladin transamináz (10krát nebo vícekrát překračujícího normu) je nutné lék vysadit.

U pacientů, kteří jsou nepřetržitě léčeni po dobu 1 roku, je v případě častějších exacerbací nebo jakéhokoli jiného zhoršení stavu indikován test neutralizačních protilátek (testovací souprava je vyráběna laboratoří Veleh). Dva pozitivní výsledky v intervalu 3 měsíců naznačují tvorbu neutralizačních protilátek.

Mírnější deprese lze léčit antidepresivy a psychoterapií. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu mohou být prospěšné, protože způsobují menší únavu.

Pokud se objeví mírná reakce v místě vpichu, může léčba pokračovat. Kvalifikovaný zdravotnický pracovník by měl pravidelně kontrolovat, zda jsou injekce podávány správně. Nekróza kůže v místě vpichu nebo jiné závažné reakce v místě vpichu (např. fasciitida) vyžadují dočasné nebo úplné vysazení léku.

Neutralizační protilátky proti cIFN/f. Neutralizační protilátky se vyskytují u cIFNbeta1b i cIFNb1a. V klinických studiích byly neutralizační protilátky detekovány u 38 % pacientů léčených cIFNbeta1b. Četnost exacerbací u pacientů s protilátkami je stejná nebo vyšší než četnost exacerbací ve skupině s placebem. Procento pacientů s neutralizačními protilátkami je přibližně stejné u pacientů léčených cIFNb 1b v dávkách 1,6 MME a 8 MME. Nežádoucí účinky se u pacientů s protilátkami vyskytovaly se stejnou frekvencí jako u pacientů, u kterých protilátky detekovány nebyly. U pacientů podstupujících léčbu cIFNb se doporučuje provést vyšetření na neutralizační protilátky v případech, kdy léčba pokračuje po dobu 1 roku a dochází k častým exacerbacím nebo je zaznamenána progrese onemocnění. Pokud je výsledek počáteční studie pozitivní nebo sporný, doporučuje se opakovaná studie po 3 měsících.

Při léčbě INFb1a byly neutralizační protilátky detekovány u 14 % pacientů do konce 1. roku a u 22 % pacientů do konce 2. roku studie - a pouze u 4 % pacientů ve skupině s placebem. Podle předběžných údajů se v případech detekce neutralizačních protilátek snižuje i účinnost INFb1a, a to jak klinicky, tak i podle dat z MRI.

Bylo zjištěno, že riziko exacerbací se zvyšuje na začátku léčby INFb, pravděpodobně v důsledku indukce sekrece INFy. Tento předpoklad je založen na datech ukazujících zvýšení počtu mononukleárních buněk vylučujících INFy v periferní krvi, které je detekováno v prvních 2 měsících po zahájení léčby INFb 1b. V prvních 3 měsících léčby INFb 1a je také zaznamenáno zvýšení frekvence exacerbací a výskyt nových ložisek na MRI. V klinické studii INFbSh byl pozorován pokles frekvence exacerbací pouze 2 měsíce po zahájení léčby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]