Roztroušená skleróza - diagnóza

Obzvláště zajímavá je hypotéza založená na epidemiologických datech, podle níž je klinicky manifestovaná roztroušená skleróza pouze konečnou fází procesu, který začíná dlouho před nástupem dospělosti. V souladu s touto hypotézou se rozlišuje indukční fáze, která nastává před 15. rokem věku u osob s genetickou predispozicí v důsledku vlivu neznámého imunogenního vnějšího faktoru. Následuje asymptomatické latentní období, během kterého mohou být detekovány známky demyelinizace, ale klinicky zjevné příznaky chybí. Klinický debut („první ataka“) onemocnění se může vyvinout akutně nebo subakutně. Interval od začátku onemocnění do jeho klinické manifestace může trvat 1 až 20 let. Někdy magnetická rezonance, provedená pro jiné účely, odhalí typický obraz demyelinizace u pacienta, který nemá žádné klinické projevy demyelinizačního onemocnění. Termín „latentní roztroušená skleróza“ se používá také k popisu případů, kdy jsou detekovány známky demyelinizačního procesu, který se však klinicky neprojevuje.

Pečlivá anamnéza pacientů s první plnohodnotnou epizodou onemocnění může odhalit jednu nebo více epizod přechodných příznaků v minulosti, jako jsou mírné poruchy zraku, necitlivost nebo brnění či nejistota při chůzi, které v době jejich výskytu nemusely být považovány za významné. Jiní pacienti mohou mít v anamnéze předchozí epizody extrémní únavy nebo potíže s koncentrací.

Akutní epizoda, kvůli které pacient vyhledá lékařskou pomoc, nemusí být spojena s žádným spouštěcím faktorem. Mnoho pacientů však uvádí dočasnou souvislost s infekcí, stresem, traumatem nebo těhotenstvím. V některých případech mohou příznaky vyvrcholit ihned po jejich projevení, například po probuzení, ale někdy se stupňují v průběhu času, od minut do dnů. Pacienti často uvádějí postupný vývoj příznaků, zatímco nástup podobný mrtvici je vzácný.

Nástup příznaků roztroušené sklerózy v důsledku zánětlivého demyelinizačního procesu se nazývá „ataka“, „exacerbace“ nebo „relaps“. Průběh charakterizovaný opakovanými atakami se nazývá relabující nebo remitující. Stupeň zotavení (úplnost remise) po atace se značně liší. V raných stádiích onemocnění začíná zotavení brzy po dosažení vrcholu příznaků, přičemž ataka končí úplným nebo téměř úplným zotavením během 6–8 týdnů. V případech, kdy se neurologické příznaky rozvíjejí postupně, je zaznamenán chronický progresivní průběh, při kterém je funkční zotavení nepravděpodobné, ale je možná víceméně dlouhodobá stabilizace. První ataku roztroušené sklerózy je nutné odlišit od akutní diseminované encefalomyelitidy (ADEM), při které se epizody demyelinizace neopakují.

Ve studii s 1096 pacienty byla zaznamenána souvislost mezi věkem pacientů a typem progrese onemocnění. Výsledky této studie ukazují, že lidé starší 40 let mají častěji progresivní průběh s postupným nárůstem parézy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostická kritéria pro roztroušenou sklerózu

Bylo navrženo několik klasifikačních schémat pro roztroušenou sklerózu, ale všechna poskytují stejnou definici klinicky významné roztroušené sklerózy, podle níž musí být podle anamnézy nebo vyšetření přítomny alespoň dvě exacerbace s lézemi bílé hmoty centrálního nervového systému, oddělené časem a místem. Diagnóza roztroušené sklerózy proto vyžaduje stanovení časového a prostorového rozptylu ložisek. Epizody musí být navíc od sebe odděleny intervaly alespoň 1 měsíce, během nichž nedochází k trvalému zhoršování stavu a symptomy nelze vysvětlit přítomností jediné anatomické léze nervové osy (jako například v případě, kdy jsou oční příznaky kombinovány s jednostranným kontralaterálním motorickým postižením v končetinách nebo kontralaterálním snížením citlivosti v obličeji a trupu a mohou být způsobeny izolovanou fokální lézí mozkového kmene). Taková definice nám však neumožňuje považovat recidivující optickou neuritidu ve stejném oku za samostatnou epizodu roztroušené sklerózy.

Diagnostická kritéria pro „klinicky spolehlivou“ roztroušenou sklerózu podle Schumachera (podle A. E. Millera, 1990)

• Věk nástupu od 10 do 50 let
• Během vyšetření se odhalují objektivní neurologické příznaky.
• Neurologické příznaky naznačují poškození bílé hmoty centrálního nervového systému
• Disperze v čase:
  • dvě nebo více exacerbací (trvajících alespoň 24 hodin) s odstupem alespoň 1 měsíce (exacerbace je definována jako výskyt nových příznaků nebo zhoršení dříve existujících) nebo
  • zhoršující se příznaky po dobu nejméně 6 měsíců
• Prostorová dezorganizace: postiženy jsou dvě nebo více anatomických oblastí izolovaných od sebe navzájem
• Neexistuje žádné alternativní klinické vysvětlení.

Pro zohlednění progresivních forem roztroušené sklerózy vyžadují kritéria progresivní neurologickou dysfunkci po dobu alespoň 6 měsíců, bez jiných příčin, které by mohly vysvětlit symptomy. Vzhledem k tomu, že neexistuje jediný specifický test, který by dokázal přesně diagnostikovat roztroušenou sklerózu, diagnóza se stanoví kombinací klinických projevů, neurozobrazování a laboratorních dat. Pojmy „pravděpodobná“ a „možná“ roztroušená skleróza byly do klasifikace zavedeny k označení případů, kdy se jedná pouze o jeden atak nebo jednu lézi, nebo kdy ataky nelze potvrdit objektivními vyšetřovacími daty.

Od zveřejnění těchto klasifikací několik diagnostických testů zvýšilo senzitivitu a specificitu diagnózy roztroušené sklerózy. Diagnostická hodnota MRI a evokovaných potenciálů již byla diskutována. Mezi nejcharakterističtější změny v mozkomíšním moku patří přítomnost intratekálně produkovaného imunoglobulinu. Ten se obvykle detekuje pomocí indexu definovaného jako poměr hladiny IgG v mozkomíšním moku k hladině v séru, korigovaný na hladinu imunoglobulinů. Kvalitativním indikátorem je přítomnost oligoklonálních protilátek ve spektru gama globulinů, detekovaná imunofixací nebo izoelektrickou fokusací. Výsledky testů se považují za pozitivní, pokud jsou v mozkomíšním moku detekovány dva nebo více typů oligoklonálních protilátek, které v séru chybí. Tyto a další testy jsou zahrnuty v diagnostických kritériích pro roztroušenou sklerózu, která vyvinuli Poser a kol. (1983). Podle Poserových kritérií lze paraklinické údaje vzít v úvahu při stanovení prostorové disperze lézí nezbytné pro stanovení diagnózy roztroušené sklerózy. Dále byl zaveden termín „laboratorně potvrzená“ spolehlivá roztroušená skleróza, který se používá v případech, kdy nejsou splněna kritéria pro „klinicky spolehlivou“ roztroušenou sklerózu, ale v mozkomíšním moku jsou detekovány zvýšené hladiny IgG nebo oligoklonálních protilátek.

Výzkumné metody, které mohou být užitečné při diagnostice a výběru léčby u pacientů s roztroušenou sklerózou

• Výzkumná metoda

1. Vysvětlení MRI mozku a/nebo míchy
2. T1, T2, hustota protonů, FLAIR, snímky vylepšené gadoliniem

• Vyšetření mozkomíšního moku

1. Cytóza, hladina proteinů, glukóza, test na syfilis, neuroborelióza, IgG index, oligoklonální protilátky

• Evokované potenciály

1. Zrakové, sluchové potenciály mozkového kmene, somatosenzorické
2. Neuropsychologický výzkum

• Urodynamická studie
• Sérologické studie

1. Test na antinukleární protilátky s extrahovanými nukleárními antigeny (rho, 1a, mр), protilátky proti kardiolipinu, protilátky proti borelióze, hladiny angiotenzin konvertujícího enzymu a vitamínu B12

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostický význam dalších výzkumných metod

Více než 90 % pacientů s klinicky významnou roztroušenou sklerózou má abnormální nálezy na magnetické rezonanci a více než dvě třetiny pacientů mají zvýšené hladiny gamaglobulinů v mozkomíšním moku nebo oligoklonální protilátky. Ačkoli nálezy na magnetické rezonanci nejsou k potvrzení diagnózy klinicky významné roztroušené sklerózy nutné, neurozobrazování je citlivější metodou než vyšetření mozkomíšního moku nebo evokovaných potenciálů při vyšetřování pacientů s podezřením na roztroušenou sklerózu. Kritéria magnetické rezonance pro diagnostiku roztroušené sklerózy zahrnují:

• přítomnost tří nebo čtyř zón se změnou intenzity signálu na snímcích s protonovou hustotou nebo na T2 vážených snímcích;
• ložiska v periventrikulární oblasti;
• léze větší než 5 mm;
• infratentoriální ložiska.

Ve studii hodnotící data z magnetické rezonance (MRI) u 1500 pacientů s klinickými projevy roztroušené sklerózy byla specificita těchto kritérií 96 % a senzitivita 81 %. Mezi další změny na MRI charakteristické pro roztroušenou sklerózu patří eliptické léze přiléhající k laterálním komorám a orientované kolmo k předozadní ose mozku, které odpovídají Dawsonovým prstům, a léze v corpus callosum přiléhající k jeho dolnímu obrysu.

Indikátory mozkomíšního moku u roztroušené sklerózy

Celkový obsah bílkovin

• Normální u 60 % pacientů s roztroušenou sklerózou
• > 110 mg/dl – velmi vzácné

Cytóza

• Normální u 66 %
• > 5 lymfocytů v 1 ml u 33 %
• Variabilně koreluje s exacerbací

Podtypy lymfocytů

• > 80 % CD3+
• Poměr CD4+/CD8+ 2:1
• 16–18 % B-lymfocytů
• Plazmatické buňky jsou detekovány jen zřídka.

Obsah glukózy

• Normální

Imunoglobulin (IgG)

• Obsah se zvýšil
• Zvýšený index IgG (> 0,7)
• Zvýšená rychlost syntézy IgG (> 3,3 mg/den)
• Oligoklonální protilátky IgG
• Zvýšený poměr lehkých řetězců kappa/lambda
• Zdarma světelné řetězy Kappa

Značkovače na textil

• Zvýšený obsah materiálu podobného OBM v aktivní fázi

Diagnostická kritéria pro roztroušenou sklerózu

• Klinicky prokázaná roztroušená skleróza
  • Dvě exacerbace a klinické projevy dvou samostatných lézí
  • Dvě exacerbace: klinické projevy jednoho ložiska a paraklinické příznaky (CG, MRI, EP) jiného ložiska
  • Laboratorně potvrzená roztroušená skleróza
• Laboratorní potvrzení - detekce oligoklonálních protilátek (OA) v mozkomíšním moku nebo zvýšená syntéza IgG (v séru by měla být struktura protilátek a hladina IgG normální). Je třeba vyloučit další příčiny změn v mozkomíšním moku: syfilis, subakutní sklerotizující panencefalitida, sarkoidóza, difúzní onemocnění pojivové tkáně a podobné poruchy.
  • Dvě exacerbace, klinické nebo paraklinické příznaky jedné léze a detekce osteoartrózy nebo zvýšených hladin IgG v mozkomíšním moku
  • Jedna exacerbace, klinické příznaky dvou samostatných ložisek a detekce osteoartrózy nebo zvýšených hladin IgG v mozkomíšním moku
  • Jedna exacerbace, klinické příznaky jednoho ložiska, paraklinické příznaky jiného ložiska a detekce osteoartrózy nebo zvýšených hladin IgG v mozkomíšním moku
• Klinicky pravděpodobná roztroušená skleróza
  • Dvě exacerbace a klinické příznaky jedné léze
  • Jedna exacerbace a klinické příznaky dvou samostatných ložisek
  • Jedna exacerbace, klinické příznaky jednoho ložiska a paraklinické příznaky jiného ložiska
  • Laboratorně potvrzená pravděpodobná roztroušená skleróza
  • Dvě exacerbace a detekce osteoartrózy nebo zvýšených hladin IgG v mozkomíšním moku

Data z magnetické rezonance mají také prognostickou hodnotu u jedinců s rizikem vzniku roztroušené sklerózy, kteří klinicky prodělali jednu ataku s příznaky charakteristickými pro demyelinizační onemocnění. V tomto případě má prognostickou hodnotu jak přítomnost lézí v bílé hmotě mozkové, tak i jejich počet.

Přestože jsou data z neurozobrazování mozku a míchy důležitým doplňkem klinické diagnózy roztroušené sklerózy, diagnóza se na ně nemůže spoléhat výhradně. Jejich nesprávná interpretace může vést k chybné diagnóze, protože řada dalších onemocnění má podobné MRI projevy. Navíc u jedinců starších 40 let je pravděpodobnější detekce hyperintenzit na T2 vážených snímcích.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Některé aspekty diferenciální diagnostiky roztroušené sklerózy

Mezi důležité klinické a patomorfologické varianty demyelinizačních onemocnění centrálního nervového systému patří ADEM a Devicova neuromyelitis optica, které se od roztroušené sklerózy liší prognózou a léčbou.

Akutní diseminovaná encefalomyelitida. Akutní diseminovaná encefalomyelitida (ADEM) je klinicky a patologicky nerozlišitelná od nástupu roztroušené sklerózy. Diferenciace je možná, když se po akutním infekčním onemocnění nebo očkování objeví klinicky izolovaná epizoda demyelinizace. ADEM se však může objevit i bez zjevného provokujícího faktoru. Onemocnění je nejčastěji vyprovokováno infekcí spalniček, méně často se vyskytuje po planých neštovicích, zarděnkách, příušnicích, spále nebo černém kašli. ADEM se nejčastěji vyskytuje v dětství a mladé dospělosti. Akutní optická neuritida, která se vyskytuje v rámci ADEM, je nejčastěji bilaterální. V mozkomíšním moku jsou obvykle detekovány výraznější zánětlivé změny, včetně vyšší cytózy, někdy s převahou neutrofilů, a vyššího obsahu bílkovin. Oligoklonální protilátky v mozkomíšním moku u ADEM obvykle nejsou detekovány nebo se objevují krátkodobě v akutní fázi.

Přestože je ADEM obvykle monofázické onemocnění, které reaguje na terapii glukokortikoidy nebo adrenokortikotropním hormonem, byly hlášeny případy multifázického nebo relabujícího ADEM. Multifázický ADEM je charakterizován jednou nebo více klinicky odlišnými atakami, které následují po počáteční akutní epizodě. Recidující ADEM je charakterizován následnými epizodami, které jsou klinicky identické s počáteční epizodou.

U ADEM a jeho variant MRI odhaluje malé multifokální hyperintenzivní změny v T2 módu, ale možné jsou i velké lobární volumetrické léze postihující šedou hmotu. Zároveň u ADEM zpravidla chybí léze v periventrikulární bílé hmotě nebo corpus callosum charakteristické pro roztroušenou sklerózu.

Neuromyelitis optica. Neuromyelitis optica, známá také jako Devicova choroba, je variantou roztroušené sklerózy s jedinečnými klinickými a patologickými změnami. Klinický obraz zahrnuje projevy akutní nebo subakutní optické neuritidy a těžké transverzální myelitidy. Interval mezi ztrátou zraku a postižením míchy obvykle nepřesahuje 2 roky, ale může být i delší. Patologické změny jsou omezeny na demyelinizaci zrakových nervů a těžkou nekrózu, která může postihnout většinu míchy. V mozku nejsou žádné změny (s výjimkou zrakových nervů a chiasmatu). Vyšetření mozkomíšního moku odhalí normální tlak, variabilní pleocytózu až do několika stovek leukocytů s převahou neutrofilů a zvýšenou hladinou proteinů. Oligoklonální protilátky a známky zvýšené syntézy IgG v mozkomíšním moku obvykle chybí. Onemocnění může být monofázické nebo multifázické. Existují zprávy, že neuromyelitis optica se může vyskytnout také v kontextu ADEM, stejně jako u systémového lupus erythematodes, smíšené choroby pojivové tkáně a tuberkulózy. Devicova choroba je častěji pozorována v Japonsku a zdá se, že má jedinečné imunogenetické charakteristiky. Prognóza pro obnovení neurologických funkcí je špatná. Byly prováděny pokusy o léčbu různými látkami (alkylačními látkami, včetně cyklofosfamidu, kortikotropinu, glukokortikoidů, plazmaferézy) - s různým úspěchem.

Ačkoli řada systémových zánětlivých onemocnění může postihnout bílou hmotu, neurologické příznaky jsou zřídka jediným nebo počátečním projevem. Takové stavy se obvykle rozpoznávají přítomností somatických příznaků. Postižení CNS u systémového lupus erythematodes může zahrnovat infarkty nebo krvácení v důsledku trombózy nebo vaskulitidy. Psychotické poruchy, záchvaty, zmatenost nebo somnolence se mohou vyskytnout primárně nebo jako komplikace infekcí či selhání jiných orgánů. Myelitida, někdy se současným postižením zrakového nervu (připomínající Devicův syndrom), může být také spojena se systémovým lupus erythematodes, stejně jako přítomnost oligoklonálních protilátek v mozkomíšním moku. Oligoklonální protilátky v mozkomíšním moku se nacházejí také u sarkoidózy a Behcetově choroby. Na druhou stranu antinukleární protilátky, charakteristické pro systémový lupus erythematodes, se nacházejí přibližně u jedné třetiny pacientů s roztroušenou sklerózou.

Neuroborelióza. Neuroborelióza je onemocnění nervového systému způsobené lymskou boreliózou, kterou způsobuje Borrelia burgdorferi. Neuroborelióza se může projevovat meningitidou, encefalomyelitidou a periferní neuropatií. Encefalomyelitida je vzácnou komplikací lymské boreliózy, která se vyskytuje u méně než 0,1 % pacientů. V oblastech s endemickým výskytem lymské boreliózy jsou pacienti s typickými klinickými a laboratorními projevy roztroušené sklerózy, ale bez objektivních důkazů postižení CNS borelií, někdy mylně léčeni dlouhými kúrami antibiotik. Boreliová encefalomyelitida se obvykle projevuje poruchou paměti a dalších kognitivních funkcí, ačkoli byly hlášeny případy multifokálního postižení, primárně postihujícího bílou hmotu CNS. V mozkomíšním moku mohou být detekovány oligoklonální protilátky. Mezi objektivní příznaky neuroboreliózy patří intrathekální produkce specifických protilátek, pozitivní výsledky kultivace v mozkomíšním moku a detekce DNA B. burgdorferi pomocí polymerázové řetězové reakce.

Tropická spastická paraparéza (TSP) a HIV-asociovaná myelopatie (HAM) jsou termíny pro chronické demyelinizační zánětlivé onemocnění míchy způsobené retrovirem, lidským T-buněčným lymfotrofickým virem (HTLV-I). Virus je endemický v některých částech Japonska, Západní Indie a Jižní Ameriky. TSP a HAM se v mnoha ohledech podobají roztroušené skleróze, včetně přítomnosti oligoklonálních protilátek a zvýšených hladin IgG v mozkomíšním moku, změn bílé hmoty na MRI mozku a odpovědi (obvykle částečné) na imunoterapii. TSP a VAM však lze od roztroušené sklerózy odlišit přítomností protilátek proti HTLV-I nebo detekcí DNA HTLV-I pomocí polymerázové řetězové reakce, stejně jako poškozením periferních nervů, přítomností oligoklonálních protilátek v séru, přítomností vícejaderných lymfocytů v mozkomíšním moku a krvi, pozitivními sérologickými testy na syfilis, suchý syndrom nebo plicní lymfocytární alveolitidu.