Roztroušená skleróza: diagnostika

Diagnostika roztroušené sklerózy

Zvláštní význam má hypotéza založená na epidemiologických údajích, podle nichž je klinicky manifestační roztroušená skleróza jen poslední fází procesu, který začíná dávno před nástupem období dospělosti. V souladu s touto hypotézou je identifikována indukční fáze, která se vyskytuje až na 15 let ulic s genetickou predispozicí v důsledku působení neznámého imunogenního vnějšího faktoru. Následuje asymptomatické latentní období, během něhož mohou být detekovány příznaky demyelinizace, ale neexistuje žádná klinicky jasná symptomatologie. Klinický debut ("první útok") nemoci se může vyvinout ostře nebo subakutně. Interval od okamžiku onemocnění k jeho klinickému projevu může trvat od 1 do 20 let. Někdy MRI provedená pro jiné účely odhaluje typický obraz demyelinizace u pacienta, který nemá žádné klinické projevy demyelinizačního onemocnění. Termín "latentní roztroušená skleróza" se také používá k označení případů, kdy jsou detekovány známky demyelinizačního procesu, který se však klinicky neobjevuje.

Pečlivá anamnéza u pacientů s první epizodou totální onemocnění v minulosti, můžete určit jeden nebo více epizod přechodnými příznaky poškozením plic, necitlivost či mravenčení, poruchy rovnováhy při chůzi, které v době jejich výskytu nelze připojit zvláštní význam. Ostatní pacienti mají v anamnéze předchozí epizody extrémní únavy nebo zhoršené koncentrace.

Akutní epizoda, o které se pacient konzultuje s lékařem, nemusí být spojena s žádným provokativním faktorem. Mnoho pacientů však uvádí dočasné spojení s infekcí, stresem, traumatem nebo těhotenstvím. V některých případech mohou příznaky okamžitě vyvrcholit, jakmile je pozornost pacienta pozorována, například při probuzení, ale někdy rostou po určitou dobu - od několika minut až několik dní. Pacienti s větší pravděpodobností hlásí postupný průběh příznaků, zatímco počátek "mrtvice" je vzácný.

Výskyt příznaků roztroušené sklerózy v důsledku zánětlivého demyelinizačního procesu se označuje jako "útok", "exacerbace" nebo "relaps". Proud, charakterizovaný opakovaným vývojem útoků, se nazývá recidivující nebo remitující. Stupeň zotavení (úplnost remise) po záchvatu se značně liší. V počátečním stadiu onemocnění začíná zotavení krátce po špičkách příznaků a záchvat končí v úplném nebo téměř úplném zotavení během 6-8 týdnů. V těch případech, kdy se neurologické příznaky postupně vyvíjejí, je zaveden chronický progresivní průběh, u kterého je nepravděpodobné obnovení funkcí, ale je možná více či méně prodloužená stabilizace. První záchvat roztroušené sklerózy musí být diferencován s akutní diseminovanou encefalomyelitidou (OREM), u které se epizody demyelinizace neopakují.

Ve studii 1096 pacientů byl zaznamenán vztah mezi věkem pacientů a typem průběhu onemocnění. Výsledky této studie ukazují, že lidé starší než 40 let jsou častěji poznamenáni progresivním kurzem s postupným zvyšováním parézy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Kritéria pro diagnostiku roztroušené sklerózy

Navrženo několik klasifikační systémy pro roztroušenou sklerózu, ale všechny poskytují stejnou definici klinicky definitivní roztroušené sklerózy, podle kterého se v anamnéze nebo zkoušky musí být nejméně dvě exacerbace s lézí bílé hmoty CNS, oddělené v čase a místě. Proto diagnóza roztroušené sklerózy vyžaduje stanovení časového a prostorového rozptylu ohnisek. Tak epizody musí být vzájemně od sebe odděleny v intervalech 1 měsíce, během nichž neexistuje Stálé zhoršování a symptomy nelze přičítat přítomnosti jedné anatomické léze nervového osy (jako, například, v případě, kdy se oční příznaky v kombinaci s jednostranné poruchy kontralaterální pohyb v končetin nebo kontralaterální snížená citlivost obličeje a trupu, a mohou být způsobeny izolovanými kontaktními lézí protokoly). Tato definice však neumožňuje zvážit opakující se neuritidu zrakového nervu ve stejném oku jako samostatná epizoda roztroušené sklerózy.

Kritéria pro diagnostiku "klinicky spolehlivé" roztroušené sklerózy Schumacher (podle AE Mi11er, 1990)

• Věk začínající od 10 do 50 let
• Při vyšetření jsou objeveny objektivní neurologické příznaky
• Neurologické příznaky naznačují poškození centrální nervové soustavy v bílé hmotě
• Rozptyl v čase:
  • dvěma nebo více exacerbacemi (rozčilené nejméně 24 hodin) v intervalu nejméně 1 měsíc (exacerbace je definována jako výskyt nových příznaků nebo růst již existujících) nebo
  • zvýšení příznaků po dobu nejméně 6 měsíců
• Rozptýlení ve vesmíru: jsou postiženy dva nebo více izolovaných anatomických oblastí
• Neexistuje alternativní klinické vysvětlení

Aby bylo možné pro progresivní formy roztroušené sklerózy, kritéria prokáže nezbytnost zvýšení neurologické dysfunkce po dobu alespoň 6 měsíců, - v nepřítomnosti dalších faktorů, které by mohly vysvětlit symptomy. Vzhledem k tomu, že neexistuje žádný specifický test, který by správně diagnostikoval roztroušenou roztroušenou sklerózu, je diagnostika stanovena kombinací klinických projevů, neuroimagingu a laboratorních dat. Pojmy „pravděpodobné“ a „možná“ roztroušená skleróza představen v klasifikaci se týkají těch případech, kdy existuje pouze jeden útok nebo jiné poškození nebo pokud je útok nemůže být potvrzena na základě objektivních dat vyšetření.

Od publikování těchto klasifikací několik diagnostických testů zvýšilo citlivost a specificitu diagnózy roztroušené sklerózy. Diagnostická významnost MRI a evokovaných potenciálů již byla projednána. Nejcharakterističtější změny v mozkomíšním moku zahrnují přítomnost intratekálně produkovaného imunoglobulinu. To se obvykle zjišťuje pomocí indexu definovaného jako poměr hladiny IgG v mozkomíšním moku a séru s korekcí hladiny imunoglobulinu. Kvalitní indikátor - přítomnost oligoklonálních protilátek v gamaglobulinovém spektru, detekovaná imunofixací nebo izoelektrickým zaostřením. Výsledky testů se považují za pozitivní, pokud jsou v CSF detekovány dva nebo více typů oligoklonálních protilátek, které v séru chybí. Tyto a další testy jsou vzaty v úvahu při kritériích pro diagnózu roztroušené sklerózy, které byly vyvinuty Poser a spol. (1983). Podle kritérií Poser, když zjistí prostorové center rozptýlení potřebné pro stanovení diagnózy roztroušené sklerózy, je možné vzít v úvahu paraklinických dat. Kromě toho, představil termín „laboratorní podporována“ spolehlivé roztroušené sklerózy, který se používá v případech, kdy jsou kritéria nejsou splněny „klinicky významný“ roztroušená skleróza, je však detekován v mozkomíšním moku zvýšenou hladinu IgG nebo oligoklonální protilátky.

Výzkumné metody, které mohou být užitečné při diagnostice a výběru léčby u pacientů s roztroušenou sklerózou

Metoda výzkumu

• Zlepšení MRI mozku a / nebo míchy
• Obrázky v režimech T1, T2, hustota protonů, FLAIR, s kontrastním gadoliniem

Vyšetřování CSF

• Cytóza, hladina proteinu, glukóza, syfilis, neuroborrelióza, index IgG, oligoklonální protilátky

Vyvolané potenciály

• Vizuální, sluchové potenciály kmene, somatosenzorické
• Neuropsychologická studie  

Vyšetřování urodynamiky

Sérologické testy

• Vyšetřování antinukleární protilátky z extrahované antigenů nukleární (rho, 1a, MP) pro protilátky proti kardiolipinu, antiborrelioznye hladiny protilátek prevrashayuschego angiotensin enzymu a vitamin B12

[7], [8], [9],

Diagnostický význam dalších metod výzkumu

Více, které 90% pacientů s klinicky definitivní roztroušené sklerózy zjištěných abnormality na MRI a více než dvě třetiny pacientů, - zvýšení hladin CSF gama-globulin nebo přítomnosti oligoklonálních protilátek. I když jsou data MRI je potřebné k potvrzení diagnózy klinicky definitivní roztroušené sklerózy, zobrazování mozku - citlivější než studium mozkomíšního moku nebo evokovaných potenciálů pro vyšetření pacientů s podezřením na roztroušenou sklerózou. MRI kritéria pro diagnostiku roztroušené sklerózy zahrnují:

• přítomnost tří nebo čtyř zón změněné intenzity signálu na snímcích v režimu protonové hustoty nebo T2-vážených obrazů;
• ohnisky v periventrikulární oblasti;
• ohnisky o velikosti větší než 5 mm;
• infratentorial foci.

Ve studiích na vyhodnocení dat MR v 1500 u pacientů s klinickými symptomy roztroušené sklerózy, specifičnost těchto kritérií byla 96% a citlivost - 81%. Ostatní charakteristické pro vícenásobné změny sklerózy v MRI zahrnují elliptoidnye kapsy, přiléhající k postranních komor a orientované kolmo na předozadní osu kordu, které odpovídají prstů Davson, jakož i lézí v corpus callosum, přiléhající k jeho spodním obrysem.

Rychlost mozkomíšního moku v roztroušené skleróze

Celkový obsah bílkovin

• Normální u 60% pacientů s roztroušenou sklerózou
• > 110 mg / dL - velmi zřídka

Cytos

• Normální v 66%
• > 5 lymfocytů v 1 ml v 33%
• Proměnná koreluje s exacerbací

Podtypy lymfocytů

• > 80% CD3 +
• Poměr CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% B lymfocytů
• Plazmatické buňky jsou zřídka detekovány

Obsah glukózy

• Normální

Imunoglobulin (IgG)

• Zvýšený obsah
• Index IgG (> 0,7)
• Rychlost syntézy IgG (> 3,3 mg / den)
• Oligoklonální IgG protilátky
• Zvýšený poměr kappa / lambda-lehká řetězce
• Volné kappa-lehké řetězy

Tkáňové značky

• Zvýšil obsah materiálu typu MBM v aktivní fázi

Kritéria pro diagnostiku roztroušené sklerózy

•   Klinicky spolehlivá roztroušená skleróza
  • Dvě exacerbace a klinické projevy dvou oddělených lézí
  • Dvě exacerbace: klinické projevy jednoho zaměřeného a paraklinních příznaků (CG, MRI, VP) dalšího zaměření
  • Laboratorně potvrzená spolehlivá roztroušená skleróza
• Laboratorní potvrzení je detekce oligoklonálních protilátek (OA) nebo zvýšená syntéza IgG v mozkomíšním moku (struktura protilátek v séru a hladina IgG by měla být normální). Další důvody pro změny cerebrospinální tekutiny by měly být vyloučeny: syfilis, subakutní sklerotizující panencefalitidy, sarkoidóza, difúzních onemocnění pojivové tkáně a souvisejících poruch
  • Dvě exacerbace, klinické nebo paraclinické příznaky jednoho zaostření a detekce v mozkomíšním moku nebo zvýšené hladiny IgG
  • Jedna exacerbace, klinické příznaky dvou samostatných ložisek a detekce v mozkomíšním moku nebo zvýšené hladiny IgG
  • Jedna exacerbace, klinické příznaky jednoho zaměření, paraclinické příznaky dalšího zaměření a detekce v CSF mozkomíšním moku nebo zvýšené hladiny IgG
• Klinicky pravděpodobná roztroušená skleróza
  • Dvě exacerbace a klinické příznaky jediného zaměření
  • Jedna exacerbace a klinické příznaky dvou samostatných ložisek
  • Jedna exacerbace, klinické příznaky jediného ohniska a paraclinické příznaky dalšího zaměření
  • Laboratorně potvrzená pravděpodobná roztroušená skleróza
  • Dvě exacerbace a detekce v mozkomíšním moku OA nebo zvýšené hladiny IgG

Data MRI mají také prognostickou hodnotu u lidí s rizikem vzniku roztroušené sklerózy, kteří klinicky měli jeden záchvat se symptomy typickými pro demyelinizační onemocnění. V této prognostické hodnotě jako samotný fakt přítomnosti ohnisek v bílé hmotě mozku a jejich počtu.

Ačkoli neuroimaging data z mozku a míchy je důležitým doplňkem ke klinické diagnóze roztroušené sklerózy, diagnóza nemůže spoléhat pouze na ně. Jejich nesprávná interpretace může vést k chybné diagnóze, neboť řada dalších stavů má podobné projevy MRI. Navíc jedinci starší 40 let pravděpodobně detekují hyperintenzivní zóny na T2-vážených snímcích.

[10], [11], [12], [13]

Některé aspekty diferenciální diagnostiky roztroušené sklerózy

Důležité klinické a patologické varianty demyelinizační onemocnění CNS zahrnují velkoobchodní trh a Óptica měr, které se liší od roztroušené sklerózy prognózu a léčbu.

Akutní diseminovaná encefalomyelitida. Akutní rozptýlená encefalomyelitida (OREM) je klinicky a patomorfologicky nerozlišitelná od začátku roztroušené sklerózy. Diferenciace je možná v případě, že klinicky izolovaná epizoda demyelinizace nastane po akutním infekčním onemocnění nebo očkování. Ale OREM může vzniknout za nepřítomnosti zřejmého provokativního faktoru. Toto onemocnění nejčastěji vyvolává infekci spalničkami, méně často se objevuje po ovčích kuřesech, rubeole, příušnicích, šarlatě nebo černém kašli. Nejčastěji dochází v dětství a mladém věku. Akutní optická neuritida vznikající v OREM je nejčastěji bilaterální. V mozkomíšním moku se obvykle objevují výraznější zánětlivé změny, včetně vyšší cytózy, někdy s převahou neutrofilů a vyšší obsah bílkovin. Oligoklonální protilátky v mozkomíšním moku s OREM nejsou obvykle detekovány nebo se v akutní fázi objevují krátkou dobu.

Přestože OREM je obvykle monofázní onemocnění, které reaguje na glukokortikoidy nebo adrenokortikotropní hormonální přípravky, jsou zaznamenány případy vícefázového nebo opakujícího se toku. Vícefázový OREM se vyznačuje jedním nebo několika klinicky odlišnými útoky, které se vyskytnou po počáteční akutní epizodě. Rekurentní varianta je charakterizována přítomností následných epizod, které jsou klinicky identické s původním.

Při OREM a jeho variantách MRI odhaluje malé vícebodové hypertenzní změny v režimu T2, ale jsou také možné velké lobární objemové ložiska zahrnující šedou hmotu. Současně s OREM neexistují žádné ohniskové léze typické pro roztroušenou sklerózu u periventrikulární bílé hmoty nebo bělosti.

Optimichelite. Optiocoelitis, také známá jako Devikova nemoc, je variantou roztroušené sklerózy se zvláštními klinickými a patomorfologickými změnami. Klinický obraz zahrnuje projevy akutní nebo subakutní neuritidy zrakového nervu a těžké příčné myelitidy. Interval mezi ztrátou zraku a lézí míchy není obvykle déle než 2 roky, ale může být delší. Pathomorfologické změny jsou omezeny demyelinizací v optických nervových systémech a těžkou nekrózou, která může zahrnovat většinu míchy. V mozku (s výjimkou optických nervů a chiasmy) nedochází ke změnám. Ve studii mozkomíšního moku se zjistí normální tlak, variabilní pleocytóza na několik stovek leukocytů s převahou neutrofilů a zvýšená hladina proteinu. Oligoklonální protilátky a známky zvýšené syntézy IgG v mozkomíšním moku obvykle chybí. Onemocnění může být jednofázové nebo vícefázové. Existují zprávy o tom, že se může objevit opticomelitida v OREM, stejně jako u systémového lupus erythematodes, smíšeného onemocnění pojivové tkáně, tuberkulózy. Devikova nemoc je častěji pozorována v Japonsku a má zřejmě nějaké imunogenetické vlastnosti. Prognóza obnovy neurologických funkcí je špatná. Pokusy mají různé léčebné prostředky (alkiiruyuschimi léčiv, včetně cyklofosfamid, kortikotropin, glukokortikoidy, plazmaferézu) - s různou mírou úspěšnosti.

Ačkoli řada systémových zánětlivých onemocnění může způsobit poškození bílé hmoty, neurologické příznaky v těchto případech jsou zřídka jediným nebo debutovým projevem. Tyto stavy jsou obvykle rozpoznány přítomností somatických symptomů. Porážka centrálního nervového systému při systémovém lupus erythematosus se může projevit srdečními infarkty nebo krvácením v důsledku trombózy nebo vaskulitidy. Psychotické poruchy, epileptické záchvaty, zmatenost nebo ospalost mohou vzniknout primárně jako komplikace infekcí nebo nedostatečnosti jiných orgánů. Myelitida, někdy s průvodním léze optických nervů (který se podobá Devic syndrom), mohou být rovněž spojena se systémovým lupus erythematodes, stejně jako přítomnost oligoklonálních protilátek v CSF. Oligoklonální protilátky v mozkomíšním moku jsou také zjištěny při sarkoidóze a Behcetově nemoci. Na druhou stranu, antinukleární protilátky, charakteristické pro systémový lupus erythematodes, se vyskytují u asi třetiny pacientů s roztroušenou sklerózou.

Neuroborrelióza. Neuroborrelióza je léze nervové soustavy v případě vápna způsobené Borre1ia burgdorferi. Neuroborrelióza se může projevit meningitidou, encefalomyelitidou, periferní neuropatie. Encefalomyelitida je vzácná komplikace boreliózy, která se vyskytuje u méně než 0,1% pacientů. Lyme nemoc endemické oblasti u pacientů s typickými klinických a laboratorních projevů roztroušené sklerózy, ale nemají objektivní důkazy potvrzující Borrelia CNS, někdy mylně léčeni dlouhých předmětů antibiotik. Borrelia encefalomyelitida obvykle projevuje zhoršení paměti a další kognitivní funkce, i když bylo oznámeno, a případy, multifokálních lézí, zejména v oblasti CNS bílou hmotu. V cerebrospinální tekutině mohou být detekovány oligoklonální protilátky. Objektivní příznaky neuroborreliózy zahrnují intratekální produkci specifických protilátek, pozitivní výsledky setí cereus a detekci DNA B. Burgdorferi polymerázovou řetězovou reakcí.

Tropická spastická paraparéza (TSP) a HIV-myelopatie assotsiirovanpaya (VAM) - Podmínky pro chronické zánětlivé demyelinizačních lézí míchy způsobených retrovirem - lidské T-buněk typu lymfotropního viru I (lidské T-buněčné lymphotrophic virus - HTLV-I). Tento virus je endemický v některých oblastech Japonska, Západní Indie a Jižní Ameriky. Pro řadu funkcí a PMT VY podobají roztroušené sklerózy, včetně přítomnosti oligoklonálních protilátek v mozkomíšním moku, a zvýšené hladiny IgG, změny v bílé hmoty na MRI mozku, reakce (obvykle částečně) k imunoterapii. Nicméně, PMT a VAM mohou diferencovat roztroušené sklerózy přítomností protilátek proti HTLV-I nebo identifikace DNA HTLV-I za použití polymerázové řetězové reakce, jakož i onemocnění periferních nervů, přítomnost séra oligoklonální protilátky, přítomnost vícejaderných lymfocytů v CSF a krvi, pozitivní test na sérologické syfilis, suchý syndrom nebo plicních lymfocytárních alveolitidy.