Vyšetření kraniálních nervů. Pár VII: lícní nerv (n. facialis)

Vyšetření funkcí lícního nervu začíná posouzením symetrie obličeje pacienta v klidu a při spontánní mimice. Zvláštní pozornost je věnována symetrii nasolabiálních rýh a očních štěrbin.

Motorická vlákna lícního nervu inervují obličejové svaly, podkožní sval krku (platysma), stylohyoidní svaly, týlní svaly, zadní bříško digastrického svalu a stapediální sval. Autonomní parasympatická vlákna inervují slznou žlázu, podjazykové a podčelistní slinné žlázy, stejně jako žlázy sliznice nosu, tvrdého a měkkého patra. Senzorická vlákna vedou chuťové impulsy z předních dvou třetin jazyka a z tvrdého a měkkého patra.

Síla obličejových svalů se testuje jeden po druhém, přičemž pacient je požádán, aby svraštil čelo (m. frontalis), pevně zavřel oči (m. orbicularis oculi), nafoukl tváře (m. buccinator), usmál se, ukázal zuby (m. risorius a m. zygomaticus major), sevřel rty a nenechal je otevřít (m. orbicularis oris). Pacient je požádán, aby se nadechl a nafoukl tváře; obvykle při tlaku na tváře pacient zadržuje vzduch, aniž by jej vydechoval ústy. Pokud je zjištěna slabost obličejových svalů, zjišťuje se, zda se týká pouze spodní části obličeje, nebo se rozprostírá na celou jeho polovinu (dolní i horní).

Chuť se testuje na přední třetině jazyka. Pacient je požádán, aby vystrčil jazyk a držel ho za špičku gázovým ubrouskem. Pipetou se na jazyk postupně nanášejí kapky sladkého, slaného a neutrálního roztoku. Pacient musí oznámit chuť roztoku a ukázat na odpovídající nápis na papíře. Zaznamenává se, zda se při aplikaci chuťových podnětů uvolňují slzy (tento paradoxní reflex je pozorován u pacientů s abnormálním klíčením sekrečních vláken po předchozím poškození větví lícního nervu).

Lícní nerv obsahuje velmi malý počet vláken, která vedou impulsy obecné citlivosti a inervují malé oblasti kůže, z nichž jedna se nachází na vnitřním povrchu boltce poblíž zevního zvukovodu a druhá přímo za uchem. Citlivost na bolest se zkoumá aplikací špendlíků přímo za zevní zvukovod.

Příznaky poškození obličejového nervu

Poškození centrálního motorického neuronu (například při hemisférické cévní mozkové příhodě ) může způsobit centrální neboli „supranukleární“ paralýzu obličejových svalů. Je charakterizována kontralaterální parézou obličejových svalů umístěných pouze v dolní polovině obličeje (možná je velmi mírná slabost m. orbicularis oculi a mírná asymetrie očních štěrbin, ale schopnost svraštit čelo zůstává). To se vysvětluje skutečností, že část motorického jádra n. facialis, která inervuje dolní obličejové svaly, přijímá impulsy pouze z opačné hemisféry, zatímco část, která inervuje horní obličejové svaly, je pod vlivem kortikonukleárních traktu obou hemisfér. Poškození periferního motorického neuronu (neurony motorického jádra n. facialis a jejich axony) má za následek periferní paralýzu obličejových svalů (prozoplegie), která se vyznačuje slabostí obličejových svalů celé ipsilaterální poloviny obličeje. Zavření víček na postižené straně je nemožné ( lagoftalmus ) nebo je neúplné.

Bellův příznak se často pozoruje u pacientů s periferní paralýzou obličejových svalů: když se pacient pokusí zavřít oči, víčka na straně léze lícního nervu se nezavřou a oční bulva se pohybuje nahoru a ven. Pohyb oční bulvy je v tomto případě fyziologická synkineze, která spočívá v pohybu očních bulv nahoru při zavírání očí. Abychom ji viděli u zdravého člověka, je nutné násilím držet jeho víčka ve zvednuté poloze a požádat ho, aby zavřel oči. Periferní paralýza obličejových svalů může být v některých případech doprovázena poruchami chuti v předních dvou třetinách ipsilaterální poloviny jazyka (při poškození kmene lícního nervu nad místem odstupu vláken chorda tympani z jeho distální části). Při centrální paralýze obličejových svalů, tj. při poškození kortikonukleárních drah vedoucích k motorickému jádru lícního nervu, se poruchy chuti nevyskytují.

Čtěte také: Paralýza lícního nervu

Pokud je lícní nerv poškozen nad místem, kde se jeho vlákna odbočují do stapediálního svalu, dochází ke zkreslení zabarvení vnímaných zvuků - hyperakuzi. Pokud je lícní nerv poškozen v úrovni jeho výstupu z pyramidy spánkové kosti přes stylomastoidní otvor, netrpí parasympatická vlákna k slzné žláze (n. petrosus major) a senzorická vlákna vycházející z chuťových pohárků (chorda tympani), takže chuť a slzení zůstávají nedotčené. Charakteristické je slzení na straně lagoftalmu, které se vysvětluje nadměrným podrážděním sliznice oka v důsledku absence ochranného mrkacího reflexu a obtížným přesunem slz do dolního slzného kanálu v důsledku poklesu dolního víčka. To vše vede k volnému stékání slz po obličeji.

Bilaterální akutní nebo subakutní léze lícního nervu periferního typu je pozorována u Guillain-Barréova syndromu (GBS). Akutní nebo subakutní jednostranná periferní paralýza obličejových svalů se nejčastěji vyskytuje při kompresně-ischemické neuropatii lícního nervu (s kompresně-ischemickými změnami v úseku nervu, který prochází obličejovým kanálem v pyramidě spánkové kosti).

Během období zotavení po periferní paralýze je možná patologická regenerace vláken obličejového nervu.

V tomto případě se na straně paralýzy časem vyvíjí kontraktura obličejových svalů, v důsledku čehož se oční štěrbina zužuje a nasolabiální rýha se prohlubuje než na zdravé straně (obličej není „zkosený“ ke zdravé, ale k nemocné straně). Kontraktura obličejových svalů se obvykle vyskytuje na pozadí zbytkových jevů prosoparézy a je kombinována s patologickou synkinézou obličejových svalů. Například při mhouření očí na nemocné straně se mimovolně zvedá koutek úst (labio-periorbitální synkinéza), nebo se zvedá křídlo nosu, nebo se platysma stahuje; při nadýmání tváří se oční štěrbina zužuje atd.