Guillain-Barreův syndrom

Guillain-Barre syndrom (akutní idiopatické polyneuritida, Landry paralýza, akutní zánětlivá demyelinizační polyradikulopatie) - akutní, obvykle rychle progresivní zánětlivé neuropatie, vyznačující se tím, svalovou slabostí a ztrátou distální mírné citlivosti. Autoimunitní onemocnění. Diagnostika podle klinických údajů. Léčba syndromu Guillain-Barre: plazmaferéza, y-globulin podle indikací, umělá ventilace plic. Výsledek syndromu se významně zlepšuje s odpovídajícím udržovací léčbou v jednotce intenzivní péče a použitím moderních metod imunomodulační terapie.

[1], [2], [3], [4],

Epidemiologie

Výskyt se pohybuje v rozmezí od 0,4 do 4 případů na 100 000 obyvatel za rok. Guillain-Barré syndrom se vyskytuje ve všech věkových skupinách, ale je častější u osob ve věku 30-50 let, se stejnou frekvencí u mužů a žen. Rasové, zeměpisné a sezónní výskyt rozdíly u syndromu Guillain-Barré obecně nejsou typické, možnou výjimkou případů akutní motoru axonální neuropatie, které jsou nejvíce převládající v Číně, a jsou obvykle spojeny s střevní infekce způsobené Campylobacter jejuni , a tedy o něco větší pravděpodobnost, že se vyskytují v létě.

Výskyt se po 40 letech výrazně zvyšuje. Rok od syndromu Guillain-Barre ve Spojených státech zemře v průměru 600 lidí. Guillain-Barreův syndrom je tedy velmi důležitý zdravotní problém, zvláště významný pro starší lidi.

[5], [6], [7], [8], [9],

Příčiny guillain-Barreho syndrom

Nejčastější z získaných zánětlivých neuropatií. Autoimunitní mechanismus není plně pochopen. Jsou známy některé varianty: v některých převažuje demyelinizace, u jiných trpí axon.

Přibližně ve 2/3 případů se syndrom objevuje po 5 dnech - 3 týdny po infekci, chirurgii nebo očkování. V 50% případů je onemocnění spojeno s infekcí Campylobacter jejuni, enterovirusy a herpetickými viry (včetně cytomegaloviru a virů způsobujících mononukleózu), stejně jako Mycoplasma spp. V roce 1975 došlo k ohnisku spojenému s vakcinačním programem proti prasečí chřipce.

[10], [11], [12], [13],

Patogeneze

Demyelinace a zánětlivá infiltrace v kořenech spinálních nervů a proximálních nervů mohou vysvětlit klinické symptomy Guillain-Barreho syndromu. Předpokládá se, že humorální a buněčná imunita se účastní patogeneze onemocnění. Přítomnost lymfocytů a makrofágů do perivenózní oblastech a jejich interakce s myelinizovaných axonů ukazují, v první řadě, možné role autoimunity v procesu demyelinizační. Tato situace je potvrzena staršími pozorováními, podle nichž imunizace laboratorních zvířat s periferním myelinem s adjuvans způsobuje experimentální alergickou neuritidu. I když následně bylo ukázáno, že čištěné myelinové proteiny - například myelinový bázický protein P2 nebo peptidové fragmenty proteinu P2 a PO -, které jsou schopny indukovat experimentální neuropatie, protilátky k těmto sloučenin se zřídka nacházejí v syndromu Guillain-Barré syndromu. T-buňky izolovány ze sleziny a lymfatických uzlin imunizovaných krys se syntetickým peptidem P2 53-78 lze experimentálně reprodukovat těžkou experimentální alergické neuritidy v syngenních myší. Tak, buněčné a případně humorální imunitní mechanismy mohou zprostředkovat vytvoření experimentálním modelu zánětlivé poškození periferních nervů.

Nedávné studie upozornila na roli glyukokonyugatov lipopolysacharidy a myelinové pochvy nebo Schwannovy buněčné membrány axonální membráně jako základní antigeny, které iniciují zánětlivou / imunitní odpověď s Guillain-Barré syndromu. V podrobné studii v Japonsku identifikovali pacienti Campylobacter jejuni antigeny . V této studii byla Pennerova metoda použita k detekci termostabilních lipopolysacharidů a metoda Lior byla použita pro stanovení termolabilních bílkovinných antigenů. Antigeny PEN 19 a LIO 7 C. Jejuni často přidělené u pacientů s syndrom Guillain-Barré (respektive 52 a 45%) než u pacientů se sporadickou enteritis způsobenou C. Jejuni (respektive 5 a 3%), a byly spojeny se zvýšením titru protilátek proti GM1 (pravděpodobně kvůli přítomnosti antigenu lipopolysacharidu typu GM1). Podle zpráv z jiných zemí je infekce S. Jejuni mnohem méně pravděpodobné, že předchází vývoji SGB. Navíc bylo procento pacientů s protilátkami proti gangliosidu mnohem variabilnější, v rozmezí od 5% do 60%. Navíc nebyla zjištěna žádná korelace mezi přítomností protilátek proti GM1 a klinickými a elektrofyziologickými projevy choroby.

Při syndromu Millera Fischera jsou často detekovány protilátky proti GQlb. Pomocí imunohistochemických metod byl GQlb detekován v paranodální oblasti lidských kraniálních nervů a inervoval oči. Bylo zjištěno, že protilátky proti GQlb mohou blokovat přenos v neuromuskulárním systému myší.

Když axonální varianta motor Guillain-Barre onemocnění často předchází infekce C. Jejuni, a protilátky proti gangliosidu GM1 a produktu C3d aktivace komplementu bylo spojeno s axolemma vlákna motoru.

Protilátky proti GMI mohou být také spojeny s interferencí Ranvier, čímž se narušují impulsy. Kromě toho, tyto protilátky mohou způsobit degeneraci zakončení motorových vláken a intramuskulární axonů, které se v poslední době bylo prokázáno, u pacientů s akutním motoru axonální polyneuropatie. Enteritida způsobené C. Jejuni, může způsobit syndrom Guillain-Barre, zvyšuje produkci gama-delta T lymfocyty jsou schopny aktivně podílet na zánětlivého / imunitního procesu. Vysoké sérové hladiny faktoru nekrosy nádorů-alfa (TNF-a), ale ne IL-1b nebo rozpustný receptor interleukinu-2, korelují s elektrofyziologických změn a Guillain-Barré syndromu. Zkoumání vzorků získaných při pitvě, což naznačuje, že alespoň v některých případech, klasická akutní zánětlivá demyelinizační forma Guillain-Barré komplementem aktivován - znamená to, že detekce vnějšího povrchu Schwannových buněk a C3d- S5d-9 komponent tvořících membrány útok komplex.

Při syndromu Guillain-Barre je tedy většina složek, které se normálně účastní patogeneze imunologicky podmíněných onemocnění. Ačkoli protilátky proti glyukokonyugatov se pravděpodobně podílí na patogenezi řady různých klinických forem syndromu Guillain-Barré, jejich přesná úloha je neznámá. Dokonce i když jsou přítomny GM1 protilátky, mohou komunikovat nejen s GM1, ale také s dalšími glykolipidy nebo glykoproteiny, které mají podobné sacharidové části. V tomto ohledu, antigeny specifické Schwannových buněk nebo axonální membrány, která směřuje proti zánětlivé / imunitní reakce, jakož i možné roli imunoglobulinu by měla být vyjasněna. Kromě toho v mnoha případech Guillain-Barré žádný důkaz o předchozí nebo souběžné infekce C. Jejuni, protilátky proti GM1 nebo rysy jiného mikroorganismu, jehož antigeny mohou vyvolat imunitní odpověď (např., V důsledku molekulární mimikry).

Studijní materiály získané biopsií nervů a pitvy ukázaly, že buněčné imunitní mechanismy rovněž přispívat k rozvoji Guillain-Barré syndromu. V závažných případech Guillain-Barré celé motorových vláken z kořenů koncům přítomné lymfocyty a makrofágy, a aktivované makrofágy jsou v těsném kontaktu s myelinu a myelinu fagocytózy. I když je experimentální model zánětlivé neuropatie přijatá data potvrzující účasti T-lymfocytů v poškození nervů, neexistuje žádný přesvědčivý důkaz, že tomu tak je u pacientů s Guillain-Barré syndromu. Nahromaděné dat data podporovat zapojení aktivovaných T-lymfocytů, které procházejí přes hematoencefalickou bariéru a iniciační demyelinizaci ve spojení s protilátkami proti specifickým antigenům nervových vláken, cytokiny (jako je například TNF-a a interferonem-y), složky komplementu, případně včetně komplexu napadajícího membrány, a aktivované makrofágy . Další výzkum je třeba vyjasnit úlohu každého z těchto prvků, jakož i pořadí, ve kterém jsou zapojeny do patogeneze Guillain-Barré syndromu.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20],

Symptomy guillain-Barreho syndrom

Symptomy Guillain-Barreho syndromu spočívají v dominanci ochablé parézy (čím bližší, tím hlubší), citlivostní poruchy jsou méně výrazné. Typicky téměř začíná symetrická slabost s parestézií s nohama, méně často s rukama nebo hlavou. V 90% případů slabost dosáhne maxima v 3. Týdnu onemocnění. Hluboké šlachové reflexy vypadnou. Funkce svinovače je zachována. V závažných případech v polovině případů je zřejmá slabost svalů obličeje a orofaryngu. V 5-10% případů je nutná intubace a ventilace v souvislosti s paralýzou respiračních svalů.

Někdy (možná s variantní formy) vyvíjí těžkou autonomní dysfunkce s kolísáním krevního tlaku, patologické sekrece antidiuretického hormonu, arytmií, střevní stáze, retence moči a poškození zornice reakce na světlo. Fischerův syndrom je vzácná varianta syndromu Guillain-Barre, předpokládá oftalmoplegii, ataxii a areflexii.

První příznaky, pořadí jejich vzhledu a dynamika

V typických případech syndromu Guillain-Barré začíná svalové slabosti a / nebo smyslové poruchy (znecitlivění, parestézie) v dolních končetin, které v několika málo hodin nebo dní se šířil do horních končetin.

Prvými příznaky Guillain-Barra jsou poruchy citlivosti, například parestézie v nohou. Ačkoli objektivní známky zhoršené citlivosti jsou zjištěny poměrně často, jsou obvykle mírné. Včasné a extrémně nepříjemné pro pacienty projevy nemoci mohou být hluboké bolesti bolesti zad a bolestivá dysestézie v končetinách. Paralýza může zpočátku zahrnovat dolní končetiny, a pak se rychle, v průběhu několika hodin nebo dní šířit směrem vzhůru do horní končetiny, napodobující, tabloid a dýchacích svalů. Jiný vývoj událostí je však možný, když onemocnění začíná slabostí v napodobujících svalech a horních končetinách, pak zahrnuje dolní končetiny. Od samého začátku jsou symptomy obvykle symetrické a paralýza je doprovázena ztrátou nebo oslabením šlachových a periostatických reflexů. Guillain-Barreův syndrom často zahrnuje vegetativní vlákna. Autonomní příznaky jsou zjištěny v přibližně 50% případů, ale funkce svěračů obvykle netrpí. Onemocnění má monofázní průběh: po období vzrůstajících symptomů, které trvají několik dní nebo týdnů, následuje platová doba trvající několik dní až několik měsíců, po níž následuje několik měsíců. V 1976-1977 došlo k mírnému zvýšení výskytu Guillain-Barré syndromu spojeného s imunizací prasečí vakcíny proti chřipce, ale v jiném provedení, imunizace proti chřipkové vakcíny v 1980-1988 let podobných jevů byly hlášeny.

V klasickém případě se projevuje kombinace motoru, senzorických a autonomních symptomy, které jsou založeny na demyelinizační polyradikuloneuropatie, diagnóza syndromu Guillain-Barré zřídka způsobuje potíže. Nicméně, existují také aksonalny varianta syndromu Guillain-Barré, která se projevuje především motorické poruchy a akutní motoricky sensornayaaksonalnaya neuropatie. Akutní axonální forma obvykle vykazuje hrubší funkční vadu a má nepříznivější prognózu. Kombinace oftalmoplegií, ataxie iarefleksii charakteristika dalšího provedení Guillain-Barrého syndrom známý jako Miller Fisherův syndrom. Z diagnostického hlediska, v nepřítomnosti příznaků hlavových nervů, a to i s neporušenou funkcí svěrače je nutné použít neurozobrazování vyloučit komprese míchy. Pokud je diferenciální diagnostiku, je také důležité mít na paměti, akutní intermitentní porfyrie, intoxikace kovy, které mohou způsobit akutní polyneuropatie a systémové onemocnění, jako jsou infekční mononukleóza, paraneplasticheskie syndromů nebo různých metabolických poruch. U pacientů infikovaných HIV jsou náchylní k vývoji polyneuropatie nebo polyradikuloneuropatie, které může být spojeno s syndromu Guillain-Barré, cytomegaloviru polyradikuloneuropatie nebo lymfom. Tyto podmínky jsou obtížné odlišit, založena pouze na klinické projevy, ale studie mozkomíšního moku při polyradikuloneuropatie, spojená s HIV infekcí, se obvykle zjistí neutrofilní pleocytózou a příznaky virové replikace.

Autonomní dysfunkce (včetně poruchy akomodace, bolesti v břiše a hrudníku, hypotenze, tachykardie), může výrazně zhoršit stav pacienta a je špatný prognostický znak. V jedné studii subklinické příznaky zapojení obou sympatického a parasympatického nervového systému, detekované pomocí testů na autonomní funkce, byly pozorovány u většiny pacientů.

Severoamerická míra gravitace impulzního deficitu

Stupeň	Symptomy
0	Norm
I	Minimální poruchy pohybu
II	Schopnost projít 5 m bez podpory (podpora)
III	Schopnost chodit 5 m s podporou (podpora)
IV	Neschopnost projít 5 m s opěrkou nebo opěrkou (opěrka lůžka nebo invalidní vozík)
V	Potřeba větrání

• Třetina pacientů vyvine respirační selhání.
• Ve většině případů existují poruchy povrchové citlivosti ve formě mírné nebo mírné hypo- nebo hyperesthesie podle polyneurického typu (jako jsou "ponožky a rukavice"). Často se vyskytují bolesti v oblasti boků, bederních a gluteálních oblastí. Mohou být jak nociceptivní (svalové), tak i neuropatické (způsobené poškozením senzorických nervů). Poruchy hluboké citlivosti (zejména vibrace a pocity svalové klouby), které jsou velmi hrubé (až do úplné ztráty), jsou zjištěny přibližně u poloviny pacientů.
• Léze kraniálních nervů jsou pozorovány u většiny pacientů. Možné zapojení do procesu podle kteréhokoliv z hlavových nervů (s výjimkou dvojice I a II), ale s největší pravidelností pozorovány léze VII, IX a X páry, který se projevuje obličejové paréza a bulbární svalová onemocnění.
• Autonomní poruchy jsou pozorovány u více než poloviny pacientů a mohou být reprezentovány následujícími poruchami.
  • Přechodná nebo trvalá arteriální hypertenze nebo méně často arteriální hypotenze.
  • Srdeční arytmie, nejčastěji sinusová tachykardie.
  • Porucha pocení [lokální (dlaně, nohy, obličej) nebo obecný hyperhidróza].
  • Porušení funkcí zažívacího traktu (zácpa, průjem, ve vzácných případech střevní obstrukce).
  • Porušení funkcí panvových orgánů (obvykle zadržení moči) je vzácné, jsou obvykle mírné a přechodné.
• Když Miller-Fisherův syndrom, klinický obraz je ovládán ataxie, který typicky má vlastnosti mozečku, ve výjimečných případech - smíšené (mozečku citlivé) a částečné nebo úplné oftalmoplegií, případně poškodit další hlavový nerv (VII, IX, X). Pareze jsou obvykle mírné, ve čtvrtině případů dochází k senzorickým poruchám.

[21], [22], [23], [24], [25]

Diagnostická kritéria Guillain-Barreho syndromu

[26], [27], [28], [29], [30]

Známky Guillain-Barreho syndromu vyžadované pro diagnózu

• A. Progresivní svalová slabost ve více než jedné končetině
• B.Areflexie (absence reflexů šlach)

Symptomy Guillain-Barreho syndromu podporující diagnózu

• A. Klinické příznaky (uvedené v pořadí významu)
  • Progrese: svalová slabost se rychle rozvíjí, ale přestane postupovat do 4 týdnů po nástupu onemocnění.
  • Relativní symetrie: symetrie je zřídka absolutní, ale s porážkou jedné končetiny opak je také ovlivněna (Poznámka: Pacienti často uvádějí příznaky asymetrii na počátku onemocnění, ale v době fyzikálního vyšetření lézí jsou obvykle symetrické).
  • Subjektivní a objektivní příznaky poruch citlivosti.
  • Porážka kraniálních nervů: paréza obličejových svalů.
  • Obnova: obvykle začíná 2-4 týdny po progresi onemocnění, ale někdy může být zpožděno několik měsíců. Většina pacientů pozoruje kompletní obnovení funkcí.
  • Vegetativní poruchy: tachykardie a další arytmie, posturální arteriální hypotenze, arteriální hypertenze, vazomotorické poruchy.
  • Nedostatek horečky v začátku onemocnění (v některých nástupu případech horečka onemocnění může vést k přidružené nemoci nebo jiných důvodů, přítomnost horečky nevylučuje syndrom Guillain-Barré, ale zvyšuje pravděpodobnost nutnosti dalších nemocí, zejména dětské obrny).
• B. Možnosti
  • Vyslovil poruchy citlivosti s bolestí.
  • Postup více než 4 týdny. Někdy může docházet k progresi nemoci po mnoho týdnů nebo k přítomnosti malých relapsů.
  • Ukončení progrese bez následného zotavení nebo přetrvávání přetrvávající reziduální symptomatologie.
  • Funkce svěračů: Obvykle nejsou zasaženi svěrači, ale v některých případech může dojít k porušení močení.
  • CNS: Pokud Guillain-Barrého syndrom ovlivňuje periferní nervový systém, možnost věrohodných důkazů zapojení CNS není. Někteří pacienti jsou drsné cerebelární ataxie charakter stopnye patologické známky typem rozšíření, dysartrie nebo Fuzzy úrovni smyslové poruchy (znamenat typ dirigenta porušení), ale nevylučují diagnózu Guillain-Barrého syndromu, jestli existují i jiné typické příznaky
• C. Změny v mozkomíšním moku potvrdily diagnózu
  • Protein: 1 týden po nástupu onemocnění se koncentrace proteinu v mozkomíšním moku zvýší (během prvního týdne může být normální).
  • Cytosis: obsah mononukleárních leukocytů v louhu do 10-1 l (při obsahu leukocytů 20 v 1 mm nebo více, musí být pečlivě zkouška li jejich obsah je větší než 50-1 L, diagnóza Guillain-Barré odmítnout, s výjimkou pacientů s infekcí HIV a. Lyme borelióza).

Symptomy Guillain-Barreho syndromu, které způsobují pochybnosti při diagnóze

1. Silná asymetrie parézy.
2. Persistentní poruchy pánve.
3. Přítomnost panvových poruch v debutu onemocnění.
4. Obsah mononukleárních leukocytů v mozkomíšním moku je více než 50 v 1 μl.
5. Přítomnost polymorfonukleárních leukocytů v mozkomíšním moku.
6. Jasná úroveň poruch citlivosti

Známky Guillain-Barreho syndromu s výjimkou diagnózy

1. Zneužívání v současnosti těkavých organických rozpouštědel (zneužívání látek).
2. Poruchy metabolismu porfyrinu, což svědčí o diagnóze akutní intermitentní porfyrie (zvýšené vylučování porfbilinogenu nebo kyseliny aminolevulové v moči).
3. Nedávno převedená záškrtu.
4. Přítomnost příznaků neuropatie v důsledku intoxikace olovem (pareze svalů horní končetiny, někdy asymetrická, s výraznou slabostí extenzoru ruky) nebo důkaz o intoxikaci olovem.
5. Přítomnost výlučně senzorických poruch.
6. Spolehlivá diagnóza dalšího onemocnění, projevujícího se jako symptomy Guillain-Barreho syndromu (poliomyelitida, botulismus, toxická polyneuropatie).

Nedávno někteří autoři, jako kazuisticky vzácná atypická forma syndromu Guillain-Barre, považují akutní senzorickou neuropatii, která se projevuje extrémně citlivými poruchami.

Formuláře

V současné době se u Guillain-Barreho syndromu odlišují čtyři hlavní klinické varianty.

• Akutní zánětlivá demyelinizující polyradikuloneuropatie je nejčastější (85-90%), klasická forma syndromu Guillain-Barre.
• Axonální formy syndromu Guillain-Barre jsou pozorovány mnohem méně často (10-15%). Akutní motorická axonální neuropatie je charakterizována izolovanou lézí motorických vláken, nejběžnější v zemích Asie (Čína) a Jižní Ameriky. Při akutní motorické senzorické axonální neuropatii jsou ovlivněny jak motorické, tak i citlivé vlákna, tato forma je spojena s prodlouženým průběhem a nepříznivou prognózou.
• Syndrom Millero-Fishera (ne více než 3% případů) je charakterizován oftalmoplegií, cerebelární ataxií a areflexií s obvykle mírnou parézou.

Vedle hlavní, nedávno bylo zjištěno několik dalších atypických forem onemocnění - akutní pandisavtonomie, akutní senzorická neuropatie a akutní kraniální polyneuropatie, které jsou velmi vzácné.

[31], [32], [33], [34], [35],

Diagnostika guillain-Barreho syndrom

Při shromažďování anamnézy je nutné objasnit následující aspekty.

• Přítomnost provokujících faktorů. V asi 80% případů předchází rozvoj syndromu Guillain-Barre v 1-3 týdnech určité nemoci nebo stavy.
• - infekce zažívacího traktu, horních cest dýchacích či jiných míst. S nejdelší vytrvalostí odhalí spojitost s střevní infekce způsobené Campylobacter jejuni. Jedinci, kteří podstoupili kampylobakteriózy, riziko vzniku syndromu Guillain-Barré do 2 měsíců ode dne nemoci je asi 100 krát vyšší než u běžné populace. Guillain-Barré syndrom může po infekce způsobené viry herpes (cytomegalovirus, virus Epstein-Barrové, také vyvinout varicella-zoster), Haemophilus influenzae, Mycoplasma, spalničky, příušnice, lymeské borreliózy a tak dále. Kromě toho, Guillain-Barré syndrom se mohou vyvinout s infekcí HIV.
• Očkování (proti vzteklině, tetanu, proti chřipce atd.).
• Operační zásahy nebo zranění v jakémkoli místě.
• Užívání určitých léků (trombolytické léky, izotretinoin atd.) Nebo kontakt s toxickými látkami.
• Někdy Guillain-Barrého syndrom vyvíjí na pozadí autoimunitních (systémový lupus erythematodes) a rakovina (Hodgkinova lymfomu a dalších) onemocnění.

Laboratorní a instrumentální výzkum

• Obecné klinické studie (obecný krevní test, obecná analýza moči).
• Biochemický krevní test: koncentrace sérových elektrolytů, složení arteriálního krevního plynu. Při plánování specifické léčby imunoglobulinů třídy G je nutné stanovit frakce Ig v krvi. Nízká koncentrace IgA je obvykle spojena s jeho dědičným deficitem, v takových případech je riziko vývoje anafylaktického šoku vysoké (imunoterapie imunoglobulinem je kontraindikována).
• Studie cerebrospinální tekutiny (cytóza, koncentrace proteinu).
• Sérologie pro podezření etiologického roli některých infekcí (markery HIV, cytomegalovirus, virus Epstein-Barrové, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni, atd). Pokud je podezření na polio, jsou vyžadovány virologické a sérologické (titry protilátek ve sdružených sérech).
• EMG, jejichž výsledky mají zásadní význam pro potvrzení diagnózy a určení formy Guillain-Barreho syndromu. Je třeba mít na paměti, že výsledky EMG mohou být normální během prvního týdne onemocnění.
• neyrovizulizatsii metody (MRI) neumožňují potvrdit diagnózu syndromu Guillain-Barré, ale může být nutné pro diferenciální diagnostiku s poruchami CNS (akutní ischemické cévní mozkové příhody, encefalitida, myelitida).
• EKG.
• Monitorování funkce externího dýchání [určení vitální kapacity plic (JEL) pro včasnou detekci indikací přenosu pacienta na ventilátor.
• V závažných případech (zejména s rychlou progresí onemocnění, bulbární zneužití vyjádřený vegetativní poruchy), jakož i v průběhu mechanické ventilace vyžaduje monitorování základních životních funkcí (v podmínkách JIP): krevní tlak, EKG, pulsní oximetrie, respirační funkce a další ( v závislosti na konkrétní klinické situaci a použité terapii).

[36], [37], [38]

Neurofyziologické kritéria pro klasifikaci syndromu Guillain-Barre

Norma (všechny následující příznaky by měly být přítomny ve všech zkoumaných nervových soustavách)

1. Distanční latence motoru <100% horní hranice normálu.
2. Bezpečnost F-vlny a její latence <100% horní hranice normy.
3. SRV> 100% spodní hranice normy.
4. Amplituda M-odpovědi při stimulaci v distálním bodu je> 100% spodní hranice normy.
5. Amplituda odezvy M se stimulací v proximálním bodě> 100% spodní hranice normy.
6. Poměr "Amplituda M-odpovědi pro proximální stimulaci / Amplituda M-odpovědi pro stimulaci v distálním bodě"> 0,5

Primární demyelinizační léze (je nutné mít alespoň jeden z následujících znaků v alespoň dvou testovaných nervů nebo přítomnost dvou funkcí v jediném nervu, je-li všechny ostatní nervy vznětlivý a amplituda M-odezvy při stimulaci v distálním místě> 10% spodní hranice normálu ).

1. SRV <90% spodní hranice normy (<85%, je-li amplituda M-odpovědi se stimulací v distálním bodě <50% spodní hranice normy).
2. Distapnaya motoru latence> 110% horní hranice normálu (> 120%, je-li amplituda M-odezvy při stimulaci v distálním místě <100% spodní hranice normálu).
3. Poměr „amplitudy M-reakci při stimulaci v proximální bodu / amplitudové M-reakci při stimulaci v distálním místě“ <0,5, a amplituda M-odezvy při stimulaci v distální bod> 20% spodní hranice normálu.
4. Latence F-vlny> 120% horní hranice normy

Primární axonální léze

• Absence všech atributů uvedených výše demyelinizace ve všech zkoumaných nervů (přípustné, aby jeden z nich v jednom z nervu, v případě, že amplituda M-odezvy při stimulaci v distálním místě <10% spodní hranice normálu) a amplitudou M-odezvy při stimulaci v distálním místě <80 % spodní hranice normy, přinejmenším ve dvou nervových systémech

Nervová excitabilita

• M-odpověď se stimulací v distálním bodě nemůže být způsobena v žádném z nervů (nebo může být způsobena pouze v jednom nervu s amplitudou <10% spodní hranice normy)

Neurčitá porážka

Nesplňuje kritéria žádného z výše uvedených formulářů

Tato forma může zahrnovat případy primární těžké axonopatie, těžké distální demyelinizace s vedením a sekundární Wallerovy degenerace po demyelinaci; neurofyziologicky nelze rozlišit.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

• Léčba pacientů s těžkými formami Guillain-Barreho syndromu se provádí ve spolupráci s doktorem intenzivní péče.
• U závažných kardiovaskulárních poruch (přetrvávající těžké arteriální hypertenze, arytmie) může být nutná konzultace kardiologa.

Údaje z dalších metod výzkumu

Důležitým diagnostickým hodnota v Guillain-Barré mít elektromyografie (EMG) a studijní rychlost vedení impulsů podél nervů, jakož i vyšetřování mozkomíšního moku. Počínaje 3-7 dnů po prvních příznaků v elektrofyziologické studie detekovaného zpomalení motoru, a (v menší míře) na senzorických vláken, prodloužení a distální latenpii latentní období F-vlny, čímž se snižuje celková svalová amplituda akčního potenciálu (M-odezva ) a někdy i senzorické akční potenciály, stejně jako kontaktní a asymetrické jednotky, které indikují segmentální demyelinizační polyneuropatie. Na druhou stranu, při akutním motorem axonální polyneuropatie smyslový akčního potenciálu amplitudy a rychlosti vedení senzorických vláken může být normální, ale celkově je snížení svalového akčního potenciálu amplitudou a jen mírné zpomalení motoru na vláknech. S porážkou motoru i senzorických vláken může být zhruba měnit podle celkových svalové akčních potenciálů a smyslových akčních potenciálů, a distální latence a vedení rychlosti je obtížné měřit, což ukazuje na těžkou motor a senzorické axonopathy. Když Miller Fisherův syndrom, projevující se ataxií oftalmoplegií iarefleksiey, svalová síla zůstává nedotčena, a výkon EMG a nervového vedení rychlosti končetin může být normální.

Při zkoumání mozkomíšního moku u pacientů s Guillain-Barrého syndrom odhalila zvýšenou obsah bílkovin na úroveň vyšší než 60 mg / dl, s normálními počty buněk (ne více než 5 buněk v 1 litru). Nicméně, v prvních dnech obsahu bílkovin onemocnění mozkomíšního moku může být normální, čímž se zvyšuje počet buněk až 30 buněk na 1 mm nevylučuje diagnózu Guillain-Barré syndromu.

Vzhledem k tomu, studium Sural nervu biopsie se obvykle není detekován příznaky zánětu nebo demyelinizace, tato metoda není standardní sada studií u většiny pacientů s syndromu Guillain-Barré, ale mohou být důležité v oblasti výzkumu. Patologické studie ukázaly, že Guillain-Barrého syndrom postihuje především proximální nervy a spinální nervové kořeny: je to, že ukázal, edém, segmentální demyelinizaci, endonerviya infiltraci mononukleárních buněk, včetně makrofágů. Mononukleární buňky obojí interagují s Schwannových buněk, a s myelinové pochvy. Ačkoli syndrom Guillain-Barre - polyradikuloneuropatie, abnormality mohou být detekovány v centrálním nervovém systému (CNS). Ve většině případů 13 pitevních mononukleárních infiltraci lymfocytů a aktivovaných makrofágů byla nalezena v míše, medulla oblongata, most. V centrální nervové soustavě však nebyla zjištěna primární demyelinace. V dlouhých převládajících typů zánětlivých buněk v centrálním a periferním nervovém systému byly aktivovány makrofágy, navíc zde byly zjištěny CD4 ⁺ a CD8 ⁺ T-lymfocyty.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47],

Diferenciální diagnostika

Guillain-Barrého syndrom by měly být odlišeny od jiných onemocnění, která se projevují akutní ochablý paréza, zejména proti obrně (zvláště u dětí) a další polyneuropatie (záškrt, s porfyrie). Kromě toho, podobný klinický obraz může mít lézi míchy a mozkového kmene (příčné myelitida, mrtvice vertebrobazilární systém) a onemocnění s poruchou neuromuskulární přenos (myasthenia gravis, botulismus).

• V diferenciální diagnostice dětské obrny je třeba brát v úvahu údaje o EA, přítomnost začátku onemocnění horečky, příznaky v gastrointestinálním traktu, asymetrických lézí, bez objektivních poruch citlivosti, vysoký počet buněk v mozkomíšním moku. Diagnóza poliomyelitidy je potvrzena pomocí virologických nebo sérologických studií.
• Polyneuropatie při akutní intermitentní porfyrie může být podobná syndromu Guillain-Barré, ale je obvykle doprovázena různými psychiatrických symptomů (bludy, halucinace, a tak dále.) A vyjádřena bolesti břicha. Diagnóza je potvrzena odhalením zvýšené koncentrace porfybolinogenu v moči.
• Pro příčnou myelitidu charakterizovanou časným a přetrvávajícím poškozením pánvových orgánů, přítomností úrovně citlivých poruch, nepřítomností lézí kraniálních nervů.
• Symptomatické, připomínající to při Guillain-Barreově syndromu, je možné s rozsáhlým mozkovým infarktem s rozvojem tetraparezy, které v akutní době mají rysy periferních. Tyto případy jsou však charakterizovány akutním vývojem (obvykle během několika minut) a ve většině případů útlakem vědomí (koma), který není pozorován u Guillain-Barreho syndromu. Konečně diagnóza je potvrzena MRI.
• Myasthenia gravis se liší od Guillain-Barreho syndromu se symptomatickou variabilitou, absencí citlivých poruch a charakteristickými změnami reflexů šlach. Diagnostika je potvrzena pomocí EMG (detekce fenoménu poklesu) a farmakologických testů.
• U botulismu jsou kromě odpovídajících epidemiologických dat charakteristické také klesající rozdělení pareze, uchování v některých případech reflexů šlach, absence citlivých poruch a změny v mozkomíšním moku.

Léčba guillain-Barreho syndrom

Účelem léčby syndromu Guillain-Barre je udržování životních funkcí, zastavení autoimunního procesu pomocí specifické terapie, prevence komplikací.

Indikace pro hospitalizaci

Všichni pacienti s Guillain-Barreovým syndromem jsou hospitalizováni v nemocnici s jednotkou intenzivní péče.

Nežádoucí léčba syndromu Guillain-Barre

Přibližně 30% případů Guillain-Barreho syndromu způsobuje těžké respirační selhání (kvůli paréze bránice a respiračních svalů), což vyžaduje nutnost mechanické ventilace. Indikace pro provádění intubace s dalším větrání - pokles Zhol na 15-20 ml / kg, P _a O ₂ <60 mm Hg nebo S 0 ₂ <95% s dalšími inhalaci kyslíku, P _a CO ₂ > 50 mm Hg Trvání mechanické ventilace (od několika dnů do měsíců) je stanoveno na individuálním základě, vedeno ZHEL, obnovením polykání a reflexu kašle a celkovou dynamikou onemocnění. Odpojte pacienta od ventilátoru postupně, ve fázi přerušovaného nuceného větrání.

(. Proleženiny, infekce, tromboembolické komplikace, atd), v těžkých případech s těžkou paréze zásadní význam pro prevenci komplikací spojených s prodlouženou nehybnosti pacienta, má tu správnou péči: pravidelné (každé 2 hodiny nebo i častěji) změnu polohy pacienta, péče o pleť, prevence aspirace [novou úpravu úst a nosu, krmení nazogastrickou sondou, kartáčování průdušnici a průdušky (při ALV)], ovládání funkce močového měchýře a střev, pasivní gymnastiku, masážní končetin, atd.

Při přetrvávající bradyarytmiích s hrozbou vzniku asystolu může být nutné provést dočasný kardiostimulátor.

Léčba a plazmaferéza

Jako specifická léčba Guillain-Barreho syndromu zaměřená na zastavení autoimunního procesu je v současné době používána pulzní terapie imunoglobulinů třídy G a plazmaferézy. Metody specifické terapie jsou ukázány v případě závažného (hodnocení severoamerické gravidity motorického deficitu 4 a 5 bodů) a mírné (2-3 body) průběhu onemocnění. Účinnost obou metod je přibližně stejná, jejich současné chování je nepraktické. Způsob léčby je zvolen individuálně s přihlédnutím k dostupnosti, možným kontraindikaci atd.

• Plazmaferéza je účinná metoda léčby syndromu Guillain-Barre, který významně snižuje závažnost parézy, trvání mechanické ventilace a zlepšuje funkční výsledek. Obvykle se provádí 4-6 operací v intervalech jednoho dne; Objem náhradní plazmy v jedné operaci by měl být alespoň 40 ml / kg. Jako náhradní médium používejte 0,9% roztok chloridu sodného, rheopolyglucinu, roztoku albuminu. Plazmaferéza je relativně kontraindikována při selhání jater, závažné kardiovaskulární patologii, poruchách srážení krve a infekcím. Možné komplikace - hemodynamické poruchy (klesající krevní tlak), alergické reakce, elektrolytové poruchy, hemoragické poruchy, vývoj hemolýzy. Všechny jsou pozorovány poměrně zřídka.
• Třída imunoglobulinu G se podává intravenózně v dávce 0,4 g / kg jednou denně po dobu 5 dnů. Léčba imunoglobulinem, jako je plazmaferéza, snižuje dobu ventilace a zlepšuje funkční výsledek. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří bolesti hlavy a bolesti svalů, horečka, nevolnost; jejich závažnost může být snížena snížením rychlosti infuze. Závažné vedlejší účinky, jako je tromboembolie, aseptická meningitida, hemolýza, akutní renální selhání apod., Jsou velmi vzácné. Humánní normální imunoglobulin je kontraindikován u vrozeného deficitu IgA a přítomnosti anamnézy u anafylaktických reakcí na imunoglobulinové přípravky.

Symptomatická léčba syndromu Guillain-Barre

• Infúzní terapie pro korekci porušení acidobázické rovnováhy, vodní elektrolytové rovnováhy, těžké arteriální hypotenze.
• Při přetrvávající těžké arteriální hypertenzi jsou předepsány antihypertenzní léky (beta-adrenoblokátory nebo pomalé blokátory kalciových kanálů).
• Při těžké tachykardii předepisují beta-adrenoblokátory (propranolol) s bradykardií - atropinem.
• Při vývoji interkurentních infekcí je zapotřebí antibiotická terapie (používají se širokospektrální léky, například fluorochinolony).
• K prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie se heparin s nízkou molekulovou hmotností podává v profylaktických dávkách dvakrát denně).
• Pro bolesti nociceptivního původu (svalové, mechanické) se doporučuje paracetamol nebo NSAID, v případě neuropatické bolesti jsou vybranými léky gabapentin, karbamazepin, pregabalin.

Operační léčba syndromu Guillain-Barre

Pokud je nutná prodloužená ventilace (více než 7-10 dní), doporučuje se tracheostomie. Při závažných a prodloužených bulbarových poruchách může být nutná gastrostomie.

Obecné zásady léčby syndromu Guillain-Barre

Léčba akutních a rychle se rozvíjejících projevů Guillain-Barreho syndromu vyžaduje udržovací terapii v jednotce intenzivní péče a také dopad imunitního mechanismu na vývoj onemocnění. Pacienti s Guillain-Barreovým syndromem by měli být hospitalizováni pro pečlivé sledování stavu dýchání a autonomních funkcí. Čím rychleji se paralýza zvyšuje, tím vyšší je pravděpodobnost, že bude vyžadována umělá ventilace. V období zvyšujících se příznaků je nutné pravidelné neurologické vyšetření, posouzení vitální kapacity plic, udržování průchodnosti dýchacích cest s pravidelným nasáváním hlenu. V rané fázi onemocnění je nutná konstantní bdělost, protože i při absenci zjevného porušení funkce dýchacích a bulbárních funkcí může malá aspirace významně zvýšit vegetativní dysfunkci a vyvolat selhání dýchání.

Zlepšit předvídání a snížení úmrtnosti v Guillain-Barré syndrom, jehož bylo dosaženo v posledních letech vysvětlit zejména na počátku hospitalizace pacientů na jednotkách intenzivní péče. Indikace pro překládání pacienta na jednotce intenzivní péče a zvážení intubace může sloužit snížení vitální kapacity pod 20 ml / kg a potíže při odstraňování sekretu z dýchacích cest. Účelem časného převodu je, aby se zabránilo nouzové intubace v podmínkách závažným respiračním selháním s ostrými kolísání krevního tlaku a srdeční frekvence, které mohou vyvolat dysfunkce nebo infarktu myokardu. Jedním z nejdůležitějších úkolů udržovací léčby - k prevenci a časná léčba plic a infekce močových cest, jakož i pro prevenci hluboké žilní trombózy nohou a následné plicní embolie subkutánním podáním heparinu (5000 IU 2 x denně). Je také nutné sledovat výživu a funkci střeva. Protože autonomní dysfunkce má významný vliv na úmrtnost, je nezbytné průběžné monitorování srdeční aktivity a arteriálního tlaku.

Jedním z důležitých aspektů péče o pacienty s Guillain-Barré syndrom v intenzivní terapii jednotky, které však nejsou vždy brát v úvahu - Oprava těžkou úzkost, která je způsobena kompletní fixaci pacienta v pozadí Uložit inteligenci. V tomto ohledu je důležitá psychologická podpora. Pacienti potřebují vysvětlit podstatu onemocnění, vlastnosti jeho průběhu, včetně možnosti progrese, seznámit se s metodami léčby v různých fázích. Je důležité, aby vysvětlili, že pravděpodobnost úplného zotavení je velmi vysoká, a to i přesto, že na chvíli budou na umělé větrání. Zavedení kontaktu s pomocí pohybů očí snižuje pocit izolace ze světa, který se objevuje u pacientů. Podle našich zkušeností je podávání 0,5 mg lorazepamu každé 4 až 6 hodin účinné při nočních halucinacích. Je také možné podat 0,5 mg risperidonu nebo 0,25 mg olanzapinu.

Praxe léčby syndromu Guillain-Barreho prošla v uplynulém desetiletí významnými změnami. Například účinnost plazmaferézy byla prokázána. I když mechanismus jeho účinku není znám, předpokládá se, že může být spojena s protilátkami vylučování, cytokiny, komplement a dalších mediátorů imunozánětlivých reakcí. V otevřené severoamerického multicentrické studii porovnávající výsledek onemocnění při použití plazmaferéza a v nepřítomnosti zvláštní zacházení, bylo ukázáno, že plazmaferéza po dobu pěti po sobě jdoucích dnů snižuje délku hospitalizace a vede k výraznému zlepšení ve srovnání s kontrolní skupinou. Léčba byla účinnější, pokud začala v prvním týdnu onemocnění. Podobné výsledky byly získány francouzské Cooperative Group, který provádí randomizovaná, multicentrická studie, a ukázal, že čtyři plazmaferéza sezení vede k rychlejšímu využití v 220 pacientů zahrnuto do studie (francouzský Cooperative Group, 1987). Vyšetření těchto stejných pacientů ročně ukázaly, že celková regenerace svalové síly byla pozorována u 71% pacientů, kteří prováděli plazmaferéza, a pouze u 52% pacientů v kontrolní skupině (francouzský Cooperative Group, 1992). V následující studii byla účinnost různých sranivalas počtu relací plazmaferezou u 556 pacientů s Guillain-Barré s různou závažnost příznaků (French Cooperative Group, 1997). U pacientů s mírnými příznaky, kteří podstoupili dvě plazmaferézy, byla výtěžnost významnější než u pacientů, jejichž režim léčby nezahrnoval plazmaferézu. U pacientů se středně závažnou symptomatologií byly čtyři sezení plazmaferézy účinnější než dvě plazmaferéza. Současně šest sedmi plazmaferéz nebylo u pacientů s mírnými i závažnými příznaky účinnější než čtyři. V současné době je většina center specializujících se na léčbu syndromu Guillain-Barré, stále používá pět nebo šest sezení, které jsou drženy po dobu 8-10 dní, aby se předešlo stresu z každodenního průběhu řízení. Výměna transfuze se provádí pomocí katétru Shili. Plasmaferéza je účinná také u dětí s Guillain-Barreovým syndromem, což urychluje proces obnovení schopnosti pohybovat se samostatně. Přestože plazmaferéza je poměrně bezpečný postup, jeho chování při Guillain-Barreově syndromu vyžaduje mimořádnou opatrnost z důvodu nebezpečí autonomní dysfunkce u pacientů a jejich náchylnosti k rozvoji infekcí.

Intravenózní podávání vysokých dávek imunoglobulinu rovněž uznána účinnou léčbu syndromu Guillain-Barré, který je schopen významně snížit dobu trvání a závažnost onemocnění. Stejně jako v případě plazmaferézy zůstává mechanismus terapeutického účinku imunoglobulinu nejasný. Předpokládá se, že se může odstranit náklady na patogenních protilátek anti-idiotypické protilátky, Fc-blokující protilátkovou složku k cílovým buňkám, a pro inhibici ukládání komplementu, imunitní komplexy se rozpustí, oslabují funkci lymfocytů, narušení nebo interferují s produkcí cytokinů funkcí. Imunoglobulin je předepsán v celkové dávce 2 g / kg, která se podává po dobu 2 až 5 dnů. V randomizované studie srovnávající účinek imunoglobulinu a plazmaferézy, bylo prokázáno, že při použití zlepšení plazmaferéza dochází v průměru 41 dní, a aplikace imunoglobulinu - 27 dní. Navíc pacienti, kteří dostávali imunoglobulin, vykazovali významně méně komplikací a v menším rozsahu vyžadovali umělou ventilaci. Hlavním nepříznivým prognostickým faktorem byl starší věk. Následné randomizované multicentrické studie plazmaferézy a imunoglobulinu u 383 pacientů, kterým byl podáván těchto technik pro prvních 2 týdnů po nástupu symptomů ukázaly, že obě metody mají podobnou účinnost, ale jejich kombinace má značné výhody ve srovnání s použitím každého z jednotlivých metod.

Zavedení imunoglobulinu v dávce 2 g / kg po dobu 2 dnů se ukázalo jako účinná a bezpečná metoda léčby u dětí s těžkým Guillain-Barreovým syndromem. Nežádoucí účinky byly mírné a zřídka pozorovány. Část pacientů, zvláště těch, kteří trpí migrénou, měla bolest hlavy, která byla někdy doprovázena aseptickou meningitidou s pleocytózou v mozkomíšním moku. Někdy byly také pozorovány zimnice, horečka a myalgie, stejně jako akutní dysfunkce ledvin s rozvojem selhání ledvin. Při podání imunoglobulinu je možná anafylaktická reakce, zejména u jedinců s nedostatkem imunoglobulinu A. Hlavní nevýhodou jak imunoglobulinu, tak plasmapheresis je vysoká cena. Přesto je jednoznačně převážena účinností těchto léčby, což je patrné i v současné době, která činí počítání peněz.

Jak je to znázorněno, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované, multicentrické studii na 242 pacientů s Guillain-Barrého syndrom, intravenózní podávání podávání vysokých dávek kortikosteroidů (methylprednisolon, 500 mg denně po dobu 5 dnů) neovlivňuje žádnou z ukazatelů hodnocen podle syndrom Guillain Barre, stejně jako pravděpodobnost jeho opakování. Následně, otevřená studie, ve které 25 pacientů s Guillain-Barrého syndrom byly ošetřeny o / v imunoglobulinu (0,4 g / kg / den po dobu 5 dnů) a methylprednisolon (500 mg / den po dobu 5 dnů), účinek byl srovnáván s kontrolními údaji získanými dříve s použitím jednoho imunoglobulinu. Pokud je kombinace imunoglobulinů a methylprednisolon zotavení byla lepší, s 76% pacientů na konci 4. Týdne bylo zlepšení po dobu alespoň jedné funkční úrovni - v kontrolní skupině podobný stupni oživení uvedeno pouze 53% pacientů. To může naznačovat, že kortikosteroidy mohou stále hrát roli v léčbě syndromu Guillain-Barre. Za účelem objasnění tohoto problému a určení, zda je významné zlepšení výsledku nemoci označeny v případě, že plazmaferéza nebo intravenózní imunoglobulin přidán na kortikosteroidy, je zapotřebí randomizovaných klinických studií.

Další vedení

Po ukončení akutní periody jsou zapotřebí komplexní rehabilitační opatření, jejichž plán je individuálně určen v závislosti na závažnosti zbytkových příznaků (cvičební terapie, masáže apod., Zatímco termické procedury jsou kontraindikovány!).

Pacienti trpící syndromem Guillain-Barre by měli být informováni o nutnosti dodržovat ochranný režim po dobu nejméně 6-12 měsíců po ukončení onemocnění. Fyzické přetížení, přehřátí, hypotermie, nadměrné sluneční záření a příjem alkoholu jsou nepřípustné. Také během tohoto období by se mělo zdržet očkování.

Předpověď

Mortalita u Guillain-Barreho syndromu je v průměru 5%. Příčinou smrti může být selhání dýchání, fatální výsledek je také možný v důsledku aspirační pneumonie, sepse a dalších infekcí, tromboembolie plicní arterie. Úmrtnost se významně zvyšuje s věkem: u dětí do 15 let nepřesahuje 0,7%, u osob starších 65 let dosahuje 8,6%. Jiné nepříznivé prognostické faktory pro úplné uzdravení zahrnují prodloužené (více než 1 měsíc) období ventilace, přítomnost předchozích onemocnění plic.

U většiny pacientů (85%) bylo pozorováno úplné funkční zotavení po dobu 6-12 měsíců. Zbytkové zbytkové symptomy přetrvávají přibližně v 7 až 15% případů. Prediktory funkčního výsledku nepříznivého - věk nad 60 let, rychle progresivní průběh onemocnění, nízká amplituda M-odezvy při stimulaci v distálním místě (což znamená, těžké axonální poškození). Míra recidivy syndromu Guillain-Barre je přibližně 3-5%.

[48], [49], [50],