Poškození mozečku

Poškození mozečku je symptomový komplex patologických stavů způsobených poškozením mozečku nebo mozkových membrán v zadní lebeční jámě (trauma, infarkt, nádor, leptomeningitida).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny cerebelární léze

Ze všech nádorovitých útvarů mozku, ať už jde o benigní nebo maligní procesy, je nejčastěji pozorováno poškození mozečku. Mozkové mrtvice a traumatické krvácení také nejčastěji poškozují bazální část mozku (při traumatu je typický mechanismus přímého úderu do zadní části hlavy). Zánětlivá patologie je charakterizována přechodem otogenního procesu, zejména při mastoiditidě, do zadní lebeční jámy.

Struktura mozečku

Mozeček se nachází v zadní lebeční jámě nad prodlouženou míchou a mostem. Od týlních laloků mozkových hemisfér je oddělen mozečkovým tentoriem. Povrch mozečkové kůry je výrazně zvětšen hlubokými rovnoběžnými obloukovitými rýhami, které dělí mozeček na plátky. Fyziologicky se mozeček dělí na starověkou část (chomáč a uzel), starou část (červ) a novou část (hemisféry).

V bílé hmotě mozečkové hemisféry a červa se nachází několik jader. Paramediálně se nachází párové jádro stanu (nucl. fastigii), laterálně od něj se nacházejí malé ostrůvky šedé hmoty - kulovité jádro (nucl. globusus), ještě laterálněji, do bílé hmoty hemisféry vyčnívající, se nachází korkovité jádro (nucl. emboliformis). V bílé hmotě hemisféry se nacházejí zubatá jádra (nucl. dentatus).

Mozeček má tři páry stopek. V dolních stopkách mozečku procházejí aferentní (zadní spinocerebelární dráha, z horního jádra vestibulárního nervu - vestibulocerebelární dráha, z jader tenkého a klínovitého fascikulu - bulbocerebelární dráha, z retikulární formace - retikulocerebelární dráha, z dolního oliva - olivocerebelární dráha) a eferentní dráhy (cerebelární-retikulospinální, cerebelární-vestibulospinální - přes laterální jádro vestibulárního nervu, cerebelární-olivospinální), spojené hlavně se strukturami mozečkového červa.

Největší střední mozečkové pedunkuly obsahují pontocerebelární vlákna, která jsou součástí kortiko-pontocerebelární dráhy od horního frontálního gyrus a dolních částí týlního a spánkového laloku k mozečkové kůře. Horní mozečkové pedunkuly obsahují aferentní dráhu z míchy (přední spinocerebelární dráha) a sestupnou mozečkovo-erysonekulárně-míšní dráhu, která probíhá od dentátového jádra mozečkových hemisfér přes červené jádro k přednímu rohu míchy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomy cerebelární léze

Poškození mozečku nebo jeho drah způsobuje poměrně výrazný komplex symptomů.

Do popředí se vždy dostává ataxie: porucha rovnováhy těla v klidu a při chůzi (kymácí se jako opilec, zejména za soumraku nebo ve tmě, neschopnost provádět nejjednodušší ortostatické testy), statické poruchy při chůzi; zejména na nerovném povrchu, schodech, šikmých rovinách, dynamické poruchy při provádění mimovolních pohybů, disproporce pohybů (hypermetrie); mimochodem, adiadochokineze (obtíže se střídáním protilehlých pohybů), intenční tremor, nystagmus, porucha řeči - skenovaná řeč. Patogenetickým základem všech mozečkových projevů je porušení koordinace v činnosti antagonistických svalů (asynergie).

Při postižení mozečkového červa jsou narušeny synergie stabilizující těžiště. V důsledku toho dochází ke ztrátě rovnováhy, dochází k trunální ataxii, pacient nemůže stát (statická ataxie); chodí s nohama rozkročenýma, potácí se, což je patrné zejména při prudkých zatáčkách. Při chůzi dochází k odchylce směrem k postižené části mozečku (homolaterálně).

Při postižení mozečkových hemisfér převládá ataxie končetin, intenční tremor, missing the mark a hypermetrie (dynamická ataxie). Řeč je pomalá a skanovaná. Je detekována megalografie (velké, nerovnoměrné písmo) a difúzní svalová hypotonie.

V případě patologického procesu v jedné hemisféře mozečku se všechny tyto příznaky vyvíjejí na straně postiženého mozečku (homolaterálně).

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika cerebelární léze

Testy charakterizující poškození mozečku a dynamickou ataxii:

1. pata-koleno (provádí se vleže na zádech se zavřenýma očima) - navrhují zvednout nohu a udeřit patou o patellu (mine); pohybovat s ní po přední ploše holeně směrem k patě (uklouzne);
2. pěst na patu - lékař si položí vlastní pěst pod patu a požádá o zvednutí nohy a její opětovné spuštění zpět na pěst (mine);
3. prst-nos (se zavřenýma očima, ukazováčkem kývajícím paží, se pokuste dosáhnout na špičku nosu - minout);

1. prst na prst - nejprve s otevřenýma očima, poté se zavřenýma, požádají vás, abyste ukazováčkem natáhli po druhém (s otevřenýma očima se to snadno dělá, ale se zavřenýma očima to mine).

Testy charakterizující poškození mozečku a statickou ataxii (prováděné ve stoje, se zavřenýma očima, ale s absolutním pojištěním lékaře pro případ pádu pacienta) - zaměřené na identifikaci stability (tato skupina zahrnuje celý komplex ortostatických testů):

1. při širokém rozkročení nohou dochází k klopýtavému pohybu s velkým náklonem směrem k postiženému laloku mozečku, zvláště výraznému při otáčení těla ze strany na stranu;
2. Rombergova pozice - stání se zavřenýma očima (nohy u sebe), natažení paží vpřed - odchylka nebo pád směrem k postižené hemisféře nebo v jakémkoli směru v případě patologie (červ mozečku); pokud je obraz nejasný, provádí se Rombergův senzibilizační test (nebo se navrhne položení jedné nohy před druhou nebo její ohnutí v koleni);
3. příznak ataxie-abázie – pacient se nemůže samostatně pohybovat, ale v rámci lůžka jsou všechny aktivní pohyby zachovány.

Testy charakterizující poškození mozečku a kinetickou ataxii:

• tonikum - snížený svalový tonus (ochablost, letargie);
• chůze - požádán o chůzi 2-3 m bez opory v přímé linii: nemůže chodit, při chůzi posouvá nohy dopředu a tělo zaostává, dělá složité pohyby nohama, takže chůze je atypická;
• Magnus-Kleinovy příznaky („magnetická reakce“)
  • při jemném dotyku chodidla je cítit tah v celé končetině;
  • u malých dětí se při otáčení hlavy na stranu nohy ohýbají v kolenních nebo kyčelních kloubech na straně, kde je hlava otočena; na opačné straně se končetina naopak narovná;
• Babinského asynergické příznaky
  • ve stoje, navrhují se ohnout dozadu, zaklonit hlavu - padá;
  • lehnou si a nabídnou, že si sednou - on se houpne a zvedne nohy, pak se s trhnutím posadí;
  • při sezení navrhují, aby se postavil na nohy - kymácí se, pak se postaví.

Další testy, které charakterizují poškození mozečku:

1. synergický - při pohledu nahoru není hlava zakloněna; při silném podání ruky nedochází k extenzi v zápěstním kloubu a nedochází k vráskání čela;
2. aodiodochokinéza - pronace a supinace rukou se provádějí současně - na straně poranění jsou pohyby pomalé;
3. dysmetrický –
   • s prsty nataženými dopředu a roztaženými od sebe, dlaně jsou prudce otočené, s nadměrnou rotací na straně poranění;
   • Ozhekhovského příznak - pacient se pevně opírá o dlaně lékaře, když je opora náhle odstraněna, pacient se nakloní dopředu (zdravý člověk se naopak zakloní dozadu);
4. dysartrie - řeč, která je snímána s důrazem na každou slabiku;
5. Stuart-Holmesův příznak - člověk drží supinovanou paži ohnutou v lokti, lékař se ji snaží narovnat a prudce mu paži odtáhne, pacient ho udeří do hrudníku, protože nemůže zpomalit pohyb paže;
6. Thomasův-Jumantyho příznak (uchopení) - člověk uchopí předmět, již na začátku uchopení velmi doširoka rozevře dlaň;
7. Tomovy příznaky:
   • Pokud zatlačíte na osobu stojící bokem, noha na straně nárazu se zvedne a klesne v opačném směru;
   • pacient ležící na zádech má několikrát od sebe a k sobě od sebe pokrčená kolena, poté je prudce uvolní - na postižené straně je končetina mimovolně abdukována;
   • ve stojící poloze se člověk musí ohnout do strany; na zdravé straně se zvyšuje tonus extenzorů a noha je unášena na opačnou stranu; na zraněné straně se to neděje;
   • člověk se pohybuje jako sloup kvůli tuhosti svalů těla, pozorované při přítomnosti červa;
8. Příznak Foix-Thevenard - s mírným tlakem dopředu nebo dozadu do hrudníku pacient snadno ztrácí rovnováhu, zatímco zdravý člověk si rovnováhu udržuje.

Vyšetření pacientů s poškozením mozečku by mělo být provedeno v neurochirurgické nemocnici - za účasti neurofyziologa, otoneurologa, ORL lékaře a neurookulista.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]