Konvergentní strabismus

Konvergentní strabismus (esotropie, manifestní konvergentní strabismus) může být souběžný nebo paralytický. U souběžného konvergentního strabismu jsou pozorovány rozdíly v úhlu odchylky v rámci 5 D v různých polohách horizontálního pohledu. U paralytického konvergentního strabismu je úhel odchylky v různých polohách pohledu odlišný v důsledku zhoršené inervace nebo omezení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Typy konvergentního strabismu

Akomodační konvergentní strabismus

• Refrakční konvergentní strabismus
  • plně vstřícný
  • částečně akomodativní
• Nerefrakční konvergentní strabismus
  • s nadbytkem konvergence
  • se slabostí akomodace
• Smíšený konvergentní strabismus

Neakomodativní konvergentní strabismus

• nezbytný infantilní
• mikrotropie
• hlavní
• nadbytek konvergence
• konvergenční křeč
• nedostatečnost divergence
• paralýza divergence
• smyslové
• sekundární
• s akutním nástupem
• cyklický

Akomodační konvergentní strabismus

Při aktu vidění na blízko se zapojují oba procesy - akomodace a konvergence. Akomodace je proces, kterým oko zaostřuje na blízký objekt, což je doprovázeno změnou zakřivení čoček. Současně se oči sbíhají, aby se dosáhlo bifoveální fixace objektu. Oba procesy (akomodace a konvergence) kvantitativně souvisejí se vzdáleností objektu a vyznačují se relativně konstantním poměrem mezi nimi. Změny indexu AC/A jsou hlavní příčinou některých forem konvergentního strabismu.

Refrakční akomodační konvergentní strabismus

Index AC/A se nemění, konvergentní strabismus je fyziologickou reakcí na nadměrnou hypermetropii. Obvykle se pohybuje mezi +4,0 a +7,0 D. V tomto případě je akomodační napětí potřebné k zaostření i vzdáleného objektu doprovázeno zvýšenou konvergencí, která překračuje negativní fúzní rezervy pacienta. Dochází ke ztrátě kontroly a dochází k manifestní formě konvergentního strabismu. Rozdíl v úhlu strabismu při fixaci blízkých a vzdálených objektů je malý (obvykle

1. Kompletní akomodační konvergentní strabismus je zcela eliminován optickou korekcí hypermetropie.
2. Parciální akomodační konvergentní strabismus je optickou korekcí hypermetropie redukován, ale není zcela eliminován.

Nerefrakční akomodační konvergentní strabismus

Způsobeno vysokým indexem AC/L, kdy je zvýšená akomodace doprovázena neúměrně velkým zvýšením konvergence při absenci významné hypermetropie. Existují 2 typy:

Nadbytek konvergence. Je charakterizován:

Vysoký index AC/A v důsledku zvýšeného AC (akomodace je normální, konvergence je vylepšená).

• Normální blízko místa ubytování.
• Správná poloha očí při fixaci vzdáleného objektu, konvergentní strabismus při fixaci blízkého objektu.

S poruchou akomodace (hypoakomodace). Je charakterizována:

• Vysoký index AC/A v důsledku sníženého A (slabá akomodace vyžaduje dodatečné úsilí, které je doprovázeno zvýšenou konvergencí).
• Vzdálenost od nejbližšího ubytování.
• Při fixaci blízkého objektu je nutné vynaložit dodatečné akomodační úsilí, což vede k nadměrné konvergenci.

Smíšený akomodační konvergentní strabismus

Hypermetropie a vysoký AC/A index se mohou kombinovat, což vede ke konvergentnímu strabismu při fixaci vzdáleného objektu a k významnému zvýšení úhlu deviace (>10 D) při fixaci blízkého objektu. Deviace při fixaci vzdáleného objektu se obvykle koriguje brýlemi, konvergentní strabismus při fixaci blízkého objektu přetrvává, pokud není korigován bifokálními brýlemi.

Léčba akomodačního konvergentního strabismu

Refrakční vady by měly být korigovány výše popsaným způsobem. U dětí mladších 6 let se doporučuje plná refrakční korekce, jak je zjištěno retinoskopií u cykloplegie. U akomodativního refrakčního konvergentního strabismu tato korekce eliminuje úhel při fixaci blízkých i vzdálených objektů. Po 8 letech by měla být retinoskopie provedena bez cykloplegie (manifestní hypermetropie) a měla by být předepsána maximální tolerovaná plusová korekce.

Bifokální brýle se předepisují při akomodačním konvergentním strabismu (vysoký AC/A index). Usnadňují akomodaci (a následně i akomodační konvergenci), což umožňuje dítěti udržet bifoveální fixaci a správnou polohu očí při fixaci na blízký objekt. Toho je dosaženo minimální plusovou korekcí. Nejvhodnější formou bifokálních brýlí je situace, kdy dělicí drážka probíhá podél spodního okraje zornice. Mocnost spodních čoček by se měla s věkem postupně snižovat: v rané adolescenci je vhodné přejít na monofokální brýle. Konečná prognóza ohledně ukončení brýlové korekce je spojena s AC/A indexem, stejně jako se stupněm hypermetropie a astigmatismu. Brýle mohou být nutné pouze při práci s blízkými objekty.

U dětí s akomodačním konvergentním strabismu v důsledku vysokého AC/A indexu, které si nepřejí nosit brýle, může být miotická léčba krátkodobá. Počáteční dávka je 0,125% ekothiopát jodid nebo 4% pilokarpin 4krát denně po dobu 6 týdnů. Pokud je léčba účinná, síla a frekvence se postupně snižují na minimální účinnou dávku. Vzniku cyst duhovky způsobených ekothiopátem lze zabránit současným podáváním 2,5% fenylefrinu 2krát denně. Mechanismus miotické léčby spočívá ve stimulaci „periferní“ akomodace (tj. stimulace ciliárního svalu ve větší míře než působení třetího páru hlavových nervů). Je zapotřebí menší akomodační napětí a akomodační konvergence je indukována v menší míře. Možným vedlejším účinkem je rozmazané vidění při fixaci vzdáleného objektu.

Léčba amblyopie je nesmírně důležitá a měla by předcházet chirurgické korekci.

Chirurgická korekce je indikována po léčbě amblyopie, pokud brýle zcela neodstraní odchylku. Principem chirurgického zákroku je oslabení vnitřních přímých svalů, tj. svalů zodpovědných za konvergenci.

• Bilaterální recese vnitřních svalů se provádí u pacientů se symetrickou zrakovou ostrostí na obou očích, kdy je odchylka při fixaci blízkého objektu větší než vzdáleného.
• Pokud není významný rozdíl mezi úhly fixace do blízka a do dálky a vidění je v obou očích stejné, někteří chirurgové provádějí kombinovaný zákrok s resekcí mediálního a laterálního přímého svalu, zatímco jiní preferují bilaterální recesi mediálního přímého svalu.
• U pacientů se zbytkovou amblyopií se provádí recesní resekce na amblyopickém oku.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Esenciální infantilní konvergentní strabismus

Esenciální infantilní konvergentní strabismus je idiopatický a vyvíjí se během prvních 6 měsíců života u zdravých kojenců bez refrakčních vad a omezení pohyblivosti očí.

Příznaky

• Úhel je obvykle velký (>30 D) a konstantní.
• U většiny pacientů je střídavá fixace v primární poloze a zkřížená fixace pravého oka při pohledu doleva (obr. 16.63b) a levého oka při pohledu doprava (obr. 16.63a). To může vyvolat falešný dojem bilaterální abdukční insuficience, jako u bilaterální obrny šestého hlavového nervu. Abdukci však lze obvykle prokázat manévrem „hlava panenky“ nebo otáčením dítěte. Pokud je to obtížné, jednostranná okluze po dobu několika hodin odhalí schopnost druhého oka abdukovat.
• Manifestní nystagmus je obvykle horizontální; pokud je manifestní, může být latentní nebo manifestně-latentní.
• Refrakční vada odpovídá věku dítěte (asi +1,5 D).
• Asymetrie optokinetického nystagmu.
• Hyperfunkce dolního šikmého svalu může být přítomna zpočátku nebo se rozvinout později.
• Disociovaná vertikální odchylka se vyskytuje u 80 % pacientů do 3 let věku.
• Nízký potenciál pro rozvoj binokulárního vidění.

Diferenciální diagnostika

• Vrozená bilaterální paralýza šestého páru hlavových nervů, kterou lze vyloučit na základě dříve uvedených metod.
• Senzorický konvergentní strabismus v důsledku organické patologie zrakového orgánu.
• Syndrom nystagmového bloku, při kterém je horizontální nystagmus potlačen konvergencí.
• Duaneův syndrom typu I a III.
• Möbiův syndrom.
• Fixní strabismus.

První fáze léčby

V ideálním případě by správné polohy očních bulv mělo být chirurgicky dosaženo do 12 měsíců věku nebo o něco později, do 2 let, až po korekci amblyopie nebo významných refrakčních vad. Nejprve se provede bilaterální recese vnitřních přímých svalů. Při velkých úhlech může být recese 6,5 mm nebo více. Je třeba vzít v úvahu i kombinovanou hyperfunkci dolního šikmého svalu. Přijatelným výsledkem je reziduální konvergentní strabismus 10 D spojený s periferní fúzí (bojuje proti diplopii) a centrální supresí (bojuje proti zmatenosti). Takový reziduální malý úhel je poměrně stabilní, i když dítě nemá bifoveální fúzi.

Následná léčba

1. Nedostatečná korekce může vyžadovat rerecesi mediálního přímého svalu nebo resekci jednoho nebo obou laterálních přímých svalů.
2. Hyperfunkce dolního šikmého svalu se může rozvinout později, nejčastěji do 2 let věku dítěte. Proto by rodiče měli být varováni, že i přes počáteční dobrý výsledek může být nutná následná chirurgická léčba. Zpočátku je chirurgická léčba jednostranná, ale často do 6 měsíců je nutná operace i na druhém oku. Mezi zákroky zaměřené na oslabení dolního šikmého svalu patří myotomie, myektomie a resekce.
3. Disociovaná vertikální deviace se může objevit několik let po počáteční chirurgické korekci, zejména u dětí s nystagmem. Je charakterizována následujícími znaky:
   • Vzestupné unášení oka s excyklodeviací pod okenicí nebo se zhoršenou pozorností.
   • Po odstranění laloku se postižené oko posune dolů, aniž by se tím snížil i pohyb opačného oka.

VDD tedy nedodržuje Heringův zákon. Odchylka je obvykle bilaterální a může být asymetrická. Chirurgická léčba je indikována z kosmetických důvodů. Recese m. musculus superior rectus s Fadenovou operací nebo bez ní a/nebo repozice m. musculus dolní šikmý jsou často používané zákroky pro VDD, ačkoli úplné korekce je dosaženo jen zřídka.

Amblyopie se v průběhu času vyvíjí v 50 % případů.

Akomodační složku lze podezřívat, pokud je po operaci poloha očí správná nebo téměř správná a poté dojde k rekonvergenci. Proto je pro korekci vznikající akomodační složky nutné u všech dětí znovu vyšetřit refrakci.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Základní konvergentní strabismus

Příznaky

• Neexistují žádné významné refrakční vady.
• Stejný úhel při fixaci blízkých i vzdálených objektů.

Léčba je chirurgická.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nadbytek konvergence

Příznaky

• Neexistují žádné významné refrakční vady.
• Ortoforie nebo mírná ezoforie při fixaci vzdáleného objektu.
• Ezoforie při fixaci blízkého objektu s normálním nebo nízkým AC/A indexem.
• Normální nejbližší místo ubytování.

Léčba: bilaterální recese vnitřních přímých svalů.

Cyklický okulomotorický křeč

Jde o periodický jev, obvykle hysterický, ale může být organického původu (poranění nebo nádor zadní lebeční jámy).

Příznaky během útoku:

• Esotropie v důsledku podporované konvergence.
• Falešná krátkozrakost způsobená akomodačním křečem.
• Bilaterální mióza.

Léčba cykloplegiky a bifokálními brýlemi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Nedostatečnost divergence

Postihuje zdravé mladé lidi.

Příznaky

• Přerušovaná nebo konstantní esotropie při fixaci vzdáleného objektu.
• Minimální nebo žádná odchylka při fixaci blízkého objektu.
• Kompletní bilaterální abdukce.
• Snížení negativních fúzních rezerv.
• Absence neurologických onemocnění.

Léčba: prizmatická korekce až do spontánního zotavení a v případě selhání - bilaterální resekce zevních přímých svalů.

Paralýza divergence

Může se projevit v jakémkoli věku. Diferenciální diagnóza s jednostrannou nebo oboustrannou paralýzou šestého páru hlavových nervů je nutná. Divergenční paralýza je charakterizována:

• Konvergentní strabismus, který se nemění nebo se může zmenšovat při pohledu ven, na rozdíl od paralýzy šestého páru hlavových nervů.
• Negativní fúzní rezervy jsou výrazně sníženy nebo chybí.
• Může být doprovázeno neurologickými poruchami, jako je poranění hlavy, léze zabírající intrakraniální prostor a cévní mozkové příhody.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Senzorický konvergentní strabismus

Senzorický konvergentní strabismus je způsoben jednostranným snížením zrakové ostrosti, které narušuje nebo eliminuje fúzi, například u katarakty, optické atrofie nebo hypoplazie, toxoplazmatické retinochoroiditidy nebo retinoblastomu.

U dětí se strabismu je nutné vyšetření fundusu pod mydriázou.

Sekundární konvergentní strabismus

Sekundární konvergentní strabismus následuje po nadměrné korekci exodeviace. Pokud odchylka není příliš velká, chirurgická korekce by měla být odložena o několik měsíců, protože může dojít k spontánnímu zlepšení.

Akutní konvergentní strabismus

Akutní konvergentní strabismus se vyskytuje při náhlé dekompenzaci konvergentního strabismu nebo mikrotropii. Pacient si stěžuje na dvojité vidění. Je důležité vyloučit paralýzu šestého páru hlavových nervů nebo divergentní paralýzu.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Cyklický konvergentní strabismus

Cyklický konvergentní strabismus - CEOS je velmi vzácný stav charakterizovaný střídáním manifestního konvergentního strabismu a ortoforie trvající 24 hodin. Tento stav může přetrvávat měsíce nebo roky a nakonec vést k trvalému konvergentnímu strabismu vyžadujícímu chirurgickou léčbu.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]