Vysoce rizikové těhotenství

Vysoce rizikové těhotenství je těhotenství, při kterém může být matka, plod nebo novorozenec vystaven zvýšenému riziku komplikací během těhotenství nebo zvýšené úmrtnosti před porodem nebo po něm.

Ve Spojených státech je míra mateřské úmrtnosti 6 na 100 000 porodů; u žen jiné barvy pleti je tato míra 3–4krát vyšší. Hlavními příčinami úmrtí jsou krvácení,hypertenze související s těhotenstvím, plicní embolie a infekce. Perinatální úmrtnost potomků je 11,5 na 1 000 porodů: 6,7 na 1 000 u plodu a 4,8 na 1 000 u novorozence (předčasný porod.

Hodnocení rizikových faktorů je rutinní součástí prenatální diagnostiky. Rizikové faktory se hodnotí během celého těhotenství nebo krátce po porodu a kdykoli, když se rizikové faktory změní. Rizikové faktory jsou systematizovány; každý faktor zvyšuje celkové riziko. Těhotné ženy s vysokým rizikem vyžadují pečlivé sledování a doporučení ke specialistovi v perinatálním centru. Doporučení ke specialistovi před porodem snižuje komplikace a úmrtnost novorozenců.

Hlavními indikacemi pro vyšetření specialistou před porodem jsou hrozba předčasného porodu (často v důsledku předčasného prasknutí plodových obalů), hypertenze související s těhotenstvím a krvácení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rizikové faktory pro rizikové těhotenství

Mezi rizikové faktory patří zdravotní stav matky, fyzické a sociální charakteristiky, věk, komplikace předchozích těhotenství (např. spontánní potraty), komplikace současného těhotenství, porod a samotné těhotenství.

Arteriální hypertenze. Těhotné ženy trpí chronickou arteriální hypertenzí (CHH), pokud měly arteriální hypertenzi před otěhotněním nebo se u nich rozvinula před 20. týdnem těhotenství. CHH je třeba odlišit od arteriální hypertenze vyvolané těhotenstvím, která se rozvinula po 20. týdnu těhotenství. Arteriální hypertenze je definována jako systolická s krevním tlakem nad 140 mm Hg a diastolická s krevním tlakem nad 90 mm Hg po dobu delší než 24 hodin. Arteriální hypertenze zvyšuje riziko intrauterinní růstové retardace a snižuje uteroplacentární průtok krve. CHH zvyšuje riziko preeklampsie až o 50 %. Špatně kontrolovaná arteriální hypertenze zvyšuje riziko odtržení placenty z 2 na 10 %.

Při plánování těhotenství by ženy s hypertenzí měly podstoupit poradenství s ohledem na všechny rizikové faktory. Pokud jsou těhotné, doporučuje se, aby tyto ženy zahájily prenatální přípravu co nejdříve. Je nutné vyšetřit funkci ledvin (měření kreatininu a močoviny v krevním séru), oftalmoskopické vyšetření a vyšetření kardiovaskulárního systému (auskultace, EKG, echokardiografie). V každém trimestru těhotenství se stanovuje bílkovina v denní moči, kyselina močová, kreatinin v krevním séru a hematokrit. Pro sledování růstu plodu se používá ultrasonografie ve 28. týdnu a poté každé několik týdnů. Růstová retardace plodu je diagnostikována pomocí Dopplerovského ultrazvuku specialistou na prenatální diagnostiku (k léčbě hypertenze během těhotenství).

Posouzení rizikových faktorů během těhotenství

Kategorie

Rizikové faktory

Body 1

Dříve existující

Kardiovaskulární a renální poruchy	Středně těžká a těžká preeklampsie	10
	Chronická arteriální hypertenze	10
	Středně těžká až těžká porucha funkce ledvin	10
	Těžké srdeční selhání (třída II-IV, klasifikace NYHA)
	Anamnéza eklampsie	5
	Anamnéza pyelitidy	5
	Středně těžká srdeční selhání (třída I, klasifikace NYHA)
	Mírná preeklampsie	5
	Akutní pyelonefritida	5
	Anamnéza cystitidy	1
	Akutní cystitida	1
	Anamnéza preeklampsie	1
Metabolické poruchy	Diabetes závislý na inzulínu	10
	Předchozí endokrinní ablace	10
	Poruchy štítné žlázy	5
	Prediabetes (těhotenská cukrovka kontrolovaná dietou)	5
	Rodinná anamnéza diabetu	1
Porodnická anamnéza	Fetální výměnná transfuze v případě Rh inkompatibility	10
	Mrtvé narození	10
	Těhotenství po termínu (více než 42 týdnů)	10
	Předčasně narozený novorozenec	10
	Novorozenec, malý vzhledem k gestačnímu věku	10
	Patologická poloha plodu	10
	Polyhydramnion	10
	Vícečetné těhotenství	10
	Mrtvě narozený	10
	Císařský řez	5
	Obvyklý potrat	5
	Novorozenec >4,5 kg	5
	Parita narozených >5	5
	Epileptický záchvat nebo mozková obrna	5
	Fetální malformace	1
Další porušení	Patologické výsledky cytologického vyšetření děložního čípku
	Srpkovitá anémie	10
	Pozitivní sérologické výsledky na pohlavně přenosné infekce	5
	Těžká anémie (hemoglobin	5
	Anamnéza tuberkulózy nebo indurace v místě injekce s derivátem purifikovaného proteinu >10 mm
	Plicní poruchy	5
	Středně těžká anémie (hemoglobin 9,0–10,9 g/dl)	1
Anatomické abnormality	Malformace dělohy	10
	Isthmicko-cervikální insuficience	10
	Úzká pánev	5
Mateřské charakteristiky	Věk 35 nebo	5
	Tělesná hmotnost 91 kg	5
	Emoční problémy	1

Prenatální faktory

Teratogenní faktory	Virové infekce	5
	Těžká chřipka	5
	Nadužívání drog	5
	Kouření 1 krabičky denně	1
	Mírná konzumace alkoholu	1
Komplikace v těhotenství	Pouze senzibilizace Rh faktorem	5
	Vaginální výtok	5

Během porodu

Mateřské faktory	Středně těžká, těžká preeklampsie	10
	Polyhydramnion (polyhydramnion) nebo oligohydramnion (oligohydramnion)	10
	Amnionitida	10
	Ruptura dělohy	10
	Těhotenství >42 týdnů	10
	Mírná preeklampsie	5
	Předčasné protržení plodových obalů >12 hodin	5
	Předčasný porod	5
	Primární slabost porodu	5
	Sekundární slabost porodu	5
	Meperidin >300 mg	5
	Síran hořečnatý >25 g	5
	Porod >20 h	5
	Druhá doba porodní >2,5 hodiny	5
	Klinicky úzká pánev	5
	Lékařské vyvolání porodu	5
	Náhlý porod (	5
	Primární císařský řez	5
	Opakujte císařský řez	5
	Volitelné vyvolání porodu	1
	Prodloužená latentní fáze	1
	Tetanus dělohy	1
	Předávkování oxytocinem	1
Placentární faktory	Centrální placenta previa	10
	Odtržení placenty	10
	Marginální placenta previa	1
Fetální faktory	Patologická prezentace (koncepce pánevní, čelní, obličejová) nebo příčná poloha
	Vícečetné těhotenství	10
	Fetální bradykardie >30 min	10
	Porod koncem pánevním, extrakce plodu koncem pánevním
	Výhřez pupeční šňůry	10
	Hmotnost plodu	10
	Fetální acidóza	10
	Fetální tachykardie >30 min	10
	Plodová voda zbarvená mekoniem (tmavá)	10
	Plodová voda zbarvená mekoniem (světlá)	5
	Chirurgický porod pomocí kleští nebo vakuového extraktoru
	Porod koncem pánevním, spontánní nebo asistovaný
	Celková anestezie	5
	Výstupní porodnické kleště	1
	Dystocie ramene	1

¹ 10 nebo více bodů značí vysoké riziko.

NYHA - Newyorská kardiologická asociace; STI - pohlavně přenosné infekce.

Diabetes mellitus. Diabetes mellitus se vyskytuje u 3–5 % těhotenství a jeho dopad na těhotenství se zvyšuje se zvyšující se hmotností. Těhotné ženy s již existujícím diabetem mellitus závislým na inzulínu mají zvýšené riziko pyelonefritidy, ketoacidózy, hypertenze související s těhotenstvím, intrauterinního úmrtí, malformací, makrosomie plodu (hmotnost > 4,5 kg) a v případě vaskulopatie i retardace růstu plodu. Potřeba inzulínu se během těhotenství obvykle zvyšuje.

Ženy s gestačním diabetem jsou ohroženy hypertenzními poruchami a makrosomií plodu. Screening na gestační diabetes se obvykle provádí ve 24.–28. týdnu těhotenství nebo u žen s rizikovými faktory během prvního trimestru. Mezi rizikové faktory patří předchozí gestační diabetes, neonatální makrosomie v předchozím těhotenství, rodinná anamnéza diabetu nezávislého na inzulínu, nevysvětlitelná ztráta plodu a index tělesné hmotnosti (BMI) vyšší než 30 kg/m² ^. Používá se glukózový toleranční test s 50 g cukru. Pokud je výsledek 140–200 mg/dl, glukóza se měří po 2 hodinách; pokud je hladina glukózy vyšší než 200 mg/dl nebo jsou výsledky abnormální, ženy jsou léčeny dietou a v případě potřeby inzulinem.

Dobrá kontrola hladiny glukózy v krvi během těhotenství minimalizuje riziko vzniku nežádoucích výsledků souvisejících s diabetem (léčba diabetu v těhotenství).

Sexuálně přenosné infekce. Intrauterinní infekce syfilisem může způsobit intrauterinní úmrtí plodu, vrozené vady a postižení. Riziko přenosu HIV z matky na plod in utero nebo perinatálně je 30–50 % do 6 měsíců. Bakteriální vaginóza, kapavka, urogenitální chlamydie během těhotenství zvyšují riziko předčasného porodu a předčasného prasknutí plodových obalů. Rutinní prenatální diagnostika zahrnuje screeningové testy k detekci latentních forem těchto onemocnění při první prenatální návštěvě.

Testování na syfilis se během těhotenství opakuje, pokud existuje riziko infekce během porodu. Všechny těhotné ženy s těmito infekcemi jsou léčeny antimikrobiálními léky.

Léčba bakteriální vaginózy, kapavky a chlamydií může zabránit předčasnému prasknutí plodových obalů během porodu a snížit riziko intrauterinní infekce plodu. Léčba HIV infekce zidovudinem nebo nevirapinem snižuje riziko přenosu o dvě třetiny; riziko je významně nižší (

Tyto léky se doporučují k užívání i přes jejich potenciálně toxické účinky na plod a ženu.

Pyelonefritida. Pyelonefritida zvyšuje riziko předčasného prasknutí plodových obalů, předčasného porodu a syndromu respirační tísně plodu. Těhotné ženy s pyelonefritidou jsou hospitalizovány k stanovení diagnózy a léčby. Nejprve se provádí bakteriologické vyšetření moči s kultivací na citlivost na antibiotika.

Používají se intravenózní antibiotika (např. cefalosporiny třetí generace s aminoglykosidy nebo bez nich), antipyretika a korekce hydratace. Pyelonefritida je nejčastější neporodnickou příčinou hospitalizace během těhotenství.

Specifická antibiotika pro perorální podání se předepisují s ohledem na patogenní agens po dobu 24–48 hodin po ukončení horečky a kompletní kúra antibiotik se provádí po dobu 7–10 dnů. Antibiotika pro profylaktické účely (např. nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazol) se předepisují po zbytek těhotenství s pravidelným bakteriologickým vyšetřením moči.

Akutní chirurgická onemocnění. Velké chirurgické zákroky, zejména nitrobřišní, zvyšují riziko předčasného porodu a intrauterinního úmrtí plodu. Během těhotenství dochází k fyziologickým změnám, které komplikují diagnostiku akutních chirurgických onemocnění vyžadujících neodkladný chirurgický zákrok (např. apendicitida, cholecystitida, střevní neprůchodnost ), a tím zhoršují výsledky léčby. Po operaci se předepisují antibiotika a tokolytika po dobu 12–24 hodin. Pokud je během těhotenství nutná plánovaná chirurgická léčba, je lepší ji provést ve 2. trimestru.

Patologie reprodukčního systému. Malformace dělohy a děložního čípku (např. děložní septum, dvourohá děloha ) vedou k poruchám vývoje plodu, abnormálnímu porodu a zvyšují frekvenci císařských řezů. Děložní myomy mohou způsobit patologii placenty a během těhotenství se může zvětšit jejich růst nebo uzliny mohou degenerovat; degenerace uzlin vede k silné bolesti a peritoneálním příznakům. Cervikální insuficience často vede k předčasnému porodu. U žen, které podstoupily myomektomii, může dojít ke spontánníruptuře dělohy během vaginálního porodu. Malformace dělohy, které vyžadují chirurgickou korekci a nelze je provést během těhotenství, zhoršují prognózu průběhu těhotenství a porodu.

Věk matky. Dospívající ženy, které tvoří 13 % těhotenství, zanedbávají prenatální péči. V důsledku toho se zvyšuje výskyt preeklampsie, předčasného porodu a anémie, které často vedou k intrauterinní růstové retardaci.

U žen nad 35 let se zvyšuje výskyt preeklampsie, zejména v souvislosti s gestačním diabetes mellitus, zvyšuje se výskyt abnormalit děložní kontraktility během porodu, odtržení placenty, porodu mrtvého dítěte a placenta previa. Tyto ženy mají také nejvyšší výskyt již existujících onemocnění (např. chronická hypertenze, diabetes). Genetické testování je nezbytné, protože riziko chromozomálních abnormalit u plodu se zvyšuje s rostoucím věkem matky.

Tělesná hmotnost matky. Těhotné ženy s BMI nižším než 19,8 (kg/m2) před otěhotněním jsou považovány za podváhu, což je predisponuje k narození dítěte s nízkou porodní hmotností (

Těhotné ženy s BMI vyšším než 29,0 (kg/m2) před otěhotněním jsou považovány za pacientky s nadváhou, která vede k hypertenzi, cukrovce, poporodnímu těhotenství, makrosomii plodu a zvyšuje riziko císařského řezu. Těmto ženám se doporučuje omezit přírůstek hmotnosti během těhotenství na 7 kg.

Vliv teratogenních faktorů. Teratogenní faktory (činitele způsobující malformace plodu) jsou infekce, léky a fyzikální činitelé. Malformace se nejčastěji tvoří mezi 2. a 8. týdnem po početí (4. až 10. týden po poslední menstruaci), kdy se zakládají orgány. Možné jsou i další nepříznivé faktory. Těhotné ženy, které byly vystaveny teratogenním faktorům, a také ženy se zvýšenými rizikovými faktory, by měly být pečlivě vyšetřeny ultrazvukem k odhalení malformací.

Mezi teratogenní infekce patří: herpes simplex, virová hepatitida, zarděnky, plané neštovice, syfilis, toxoplazmóza, cytomegalovirus a virus Coxsackie. Mezi teratogenní látky patří alkohol, tabák, některá antikonvulziva, antibiotika a antihypertenziva.

Kouření je nejčastější závislostí u těhotných žen. Procento žen, které kouří mírně a silně, se zvyšuje. Pouze 20 % žen, které kouří, přestane kouřit během těhotenství. Oxid uhelnatý a nikotin v cigaretách způsobují hypoxii a vazokonstrikci, což zvyšuje riziko spontánního potratu (potratu nebo porodu před 20. týdnem), intrauterinní růstové retardace (porodní hmotnost je v průměru o 170 g nižší než u novorozenců, jejichž matky nekouří), odloučení placenty, placenta previa, předčasného prasknutí obalů, předčasného porodu, chorioamnionitidy a mrtvě narozeného dítěte. Novorozenci, jejichž matky kouří, mají vyšší pravděpodobnost anencefalie, vrozených srdečních vad, rozštěpu rtu, opožděného fyzického a intelektuálního vývoje a poruch chování. Bylo také hlášeno náhlé úmrtí kojenců během spánku. Omezení nebo vysazení kouření snižuje riziko teratogenních účinků.

Alkohol je nejčastějším teratogenem. Pití alkoholu během těhotenství zvyšuje riziko spontánního potratu. Riziko závisí na množství konzumovaného alkoholu; jakékoli množství je nebezpečné. Pravidelná konzumace alkoholu snižuje porodní hmotnost dítěte přibližně o 1–1,3 kg. I pití až 45 ml alkoholu denně (což odpovídá přibližně 3 drinkům) může způsobit fetální alkoholový syndrom. Tento syndrom se vyskytuje u 2,2 na 1000 živě narozených dětí a zahrnuje intrauterinní růstovou retardaci, obličejové a kardiovaskulární vady a neurologickou dysfunkci. Fetální alkoholový syndrom je hlavní příčinou mentální retardace a může způsobit úmrtí novorozence.

Užívání kokainu s sebou nese i nepřímá rizika (např. mrtvice nebo úmrtí matky během těhotenství). Užívání kokainu může také vést k vazokonstrikci a hypoxii plodu. Užívání kokainu zvyšuje riziko spontánního potratu, intrauterinní růstové retardace, odtržení placenty, předčasného porodu, narození mrtvého dítěte a vrozených vad (např. malformací CNS, močových cest, skeletu a izolované atrézie).

Přestože hlavní metabolit marihuany prochází placentou, občasné užívání marihuany nezvyšuje riziko vrozených vad, intrauterinního růstového omezení ani postnatálních neurovývojových poruch.

Předchozí mrtvě narozené dítě. Mrtvě narozené dítě (intrauterinní úmrtí plodu >20 týdnů) může být způsobeno mateřskými, placentárními nebo embryonálními faktory. Anamnéza mrtvého porodu zvyšuje riziko intrauterinního úmrtí plodu v následujících těhotenstvích. Doporučuje se sledování vývoje plodu a hodnocení životaschopnosti plodu (pomocí nestresových testů a biofyzikálního profilu plodu). Léčba mateřských onemocnění (např. chronická hypertenze, diabetes, infekce) může snížit riziko mrtvého porodu v současném těhotenství.

Předchozí předčasný porod. Anamnéza předčasného porodu zvyšuje riziko předčasného porodu v následujících těhotenstvích; pokud byla porodní hmotnost dítěte při předchozím předčasném porodu nižší než 1,5 kg, je riziko předčasného porodu v dalším těhotenství 50 %. Mezi příčiny předčasného porodu patří vícečetné těhotenství, preeklampsie nebo eklampsie, abnormality placenty, předčasné protržení obalů (v důsledku vzestupné děložní infekce), pyelonefritida, některé pohlavně přenosné nemoci a spontánní děložní aktivita. Ženy s anamnézou předčasného porodu potřebují ultrazvukové vyšetření s měřením délky děložního hrdla, monitorování těhotenské hypertenze by mělo být provedeno v 16.–18. týdnu. Pokud příznaky hrozícího předčasného porodu progredují, je nutné sledovat kontraktilitu dělohy, provést test na bakteriální vaginózu; stanovení fetálního fibronektinu může identifikovat ženy, které potřebují bližší lékařské sledování.

Předchozí porod novorozence s genetickou nebo vrozenou poruchou. Riziko narození plodu s chromozomální poruchou je zvýšené u většiny párů, které měly v předchozím těhotenství plod nebo novorozence s chromozomální poruchou (diagnostikovanou či nediagnostikovanou). Riziko recidivy u většiny genetických poruch není známo.

Většina vrozených vad je multifaktoriální; riziko následného plodu s genetickou poruchou je 1 % nebo méně. Páry, které měly v předchozích těhotenstvích novorozence s genetickou nebo chromozomální poruchou, mohou mít prospěch z genetického screeningu. Páry, které měly novorozence s vrozenou vadou, mohou mít prospěch z ultrazvuku s vysokým rozlišením a vyšetření specialistou na prenatální péči.

Polyhydramnion a oligohydramnion. Polyhydramnion (nadbytek plodové vody) může vést k těžké dušnosti u matky a předčasnému porodu. Mezi rizikové faktory patří nekontrolovaný diabetes mellitus u matky, vícečetné těhotenství, izoimunizace a malformace plodu (např. atrézie jícnu, anencefalie, spina bifida ). Oligohydramnion (nedostatek plodové vody) často doprovází vrozené vady močových cest plodu a těžkou intrauterinní růstovou retardaci.

Těhotenství u pacientek s Potterovým syndromem u plodu s plicní hypoplazií nebo poruchami povrchové komprese může být přerušeno (obvykle ve 2. trimestru těhotenství) nebo skončit intrauterinní smrtí plodu.

Polyhydramnion nebo oligohydramnion lze podezřívat v případech, kdy velikost dělohy neodpovídá datu těhotenství nebo je zjištěna náhodně během diagnostického ultrazvuku.

Vícečetné těhotenství. Vícečetné těhotenství zvyšuje riziko intrauterinní růstové retardace, předčasného porodu, odloučení placenty, vrozených vad, perinatální morbidity a mortality, atonie dělohy a poporodního krvácení. Vícečetné těhotenství je zjištěno rutinním ultrazvukem v 18.–20. týdnu těhotenství.

Předchozí porodní trauma. Trauma novorozence při porodu (např. mozková obrna, neprospívání, trauma z kleští či vakuového extraktoru, dystokie ramene s Erbe-Duchennovou obrnou) nezvyšuje riziko v následných těhotenstvích. Tyto faktory by však měly být vyhodnoceny a při následných porodech se jim vyhnout.