Istmicko-cervikální insuficience

Cervikální insuficience je neschopnost děložního čípku unést plod bez děložních kontrakcí nebo porodu (bezbolestné rozšíření děložního čípku) v důsledku funkční nebo strukturální vady. Jedná se o zrání děložního čípku, ke kterému dochází s velkým předstihem. Cervikální insuficience je zřídka samostatnou a jasně definovanou klinickou entitou, ale je pouze součástí většího a komplexnějšího syndromu spontánního předčasného porodu. [ 1 ]

Výskyt cervikální insuficience u pacientek s habituálním potratem je 13–20 %. Mezi patognomonické příznaky cervikální insuficience patří bezbolestné zkrácení a následné otevření děložního čípku ve druhém trimestru těhotenství, doprovázené prolapsem plodových vaků a/nebo prasknutím plodové vody, končící potratem nebo ve třetím trimestru porodem předčasného dítěte.

Mezi anatomické příčiny habituálního potratu patří také isthmicko-cervikální insuficience, která je uznávána jako nejčastější etiologický faktor ukončení těhotenství ve druhém trimestru. [ 2 ]

• Anamnéza cervikálního poranění (posttraumatická cervikální insuficience):
  • poškození děložního čípku během porodu (ruptury, které nejsou chirurgicky opraveny; operativní porody přirozenými porodními cestami - porodnické kleště, porod velkého plodu, plod v poloze pánevní, operace ničící plod atd.);
  • invazivní metody léčby cervikální patologie (konizace, amputace děložního čípku);
  • umělé potraty, ukončení těhotenství v pozdním termínu.
• Vrozené anomálie ve vývoji dělohy (vrozená isthmicko-cervikální insuficience).
• Funkční poruchy (funkční isthmicko-cervikální insuficience) - hyperandrogenismus, dysplazie pojivové tkáně, zvýšené hladiny relaxinu v krevním séru (zaznamenané u vícečetných těhotenství, indukce ovulace gonadotropiny).
• Zvýšená zátěž děložního čípku během těhotenství - vícečetné těhotenství, polyhydramnion, velký plod.
• Anamnestické údaje o drobných, rychlých potratech ve druhém trimestru nebo předčasném porodu v rané fázi. Metody pro posouzení stavu děložního čípku mimo těhotenství zpravidla neposkytují úplné informace o pravděpodobnosti vzniku isthmicko-cervikální insuficience během těhotenství. Takové posouzení je možné pouze v případě posttraumatické isthmicko-cervikální insuficience, doprovázené hrubým porušením anatomické struktury děložního čípku. V této situaci se HSG provádí 18.–20. den menstruačního cyklu k určení stavu vnitřního ústí. Pokud je vnitřní ústí rozšířeno o více než 6–8 mm, je to považováno za nepříznivý prognostický znak.

Otázka vhodnosti plastické operace děložního čípku se rozhoduje společně s gynekologickým chirurgem s přihlédnutím k anamnéze pacientky (počet pozdních ukončení těhotenství, neúčinnost terapie jinými metodami, včetně šití děložního čípku během těhotenství), stavu děložního čípku a možnostem chirurgické korekce v každém konkrétním případě. Plastická operace děložního čípku mimo těhotenství se nejčastěji provádí podle Jelcova-Strelkova. Plastická operace prováděná mimo těhotenství nevylučuje chirurgickou korekci děložního čípku během těhotenství. Při provádění plastické operace mimo těhotenství je porod možný pouze císařským řezem z důvodu rizika ruptury děložního čípku s přechodem do dolního segmentu dělohy.

Příprava na těhotenství u pacientek s habituálním potratem a isthmicko-cervikální insuficiencí by měla začít léčbou chronické endometritidy a normalizací vaginální mikroflóry. Vzhledem k narušení uzavírací funkce děložního čípku dochází k infikování děložní dutiny oportunní flórou a/nebo jinými mikroorganismy (chlamydiové, ureaplasmatické, mykoplasmatické infekce). Provádí se individuální výběr antibakteriálních léků a následně se na základě výsledků bakteriologického vyšetření, PCR a mikroskopie vaginálního výtoku posoudí účinnost léčby.

Příznaky cervikální insuficience jsou následující:

• pocit tlaku, nadýmání, bodavé bolesti v pochvě;
• nepohodlí v podbřišku a dolní části zad;
• hlenový výtok z pochvy, může být s proužky krve; slabý krvavý výtok z pochvy.

Je důležité si uvědomit, že isthmicko-cervikální insuficience může být asymptomatická.

V zahraniční literatuře jsou popsány ultrazvukové příznaky isthmicko-cervikální insuficience získané při vyšetření transvaginálním senzorem, včetně zátěžových testů (test s tlakem na fundus dělohy, test kašle, poziční test při vstávání pacientky).

Měření délky děložního čípku pomocí ultrazvukových dat nám umožňuje identifikovat skupinu se zvýšeným rizikem vzniku předčasného porodu.

Až do 20. týdne těhotenství je délka děložního čípku velmi variabilní a nemůže sloužit jako kritérium pro výskyt předčasného porodu v budoucnu. Výrazná dynamika stavu děložního čípku u konkrétní pacientky (zkrácení, otevření vnitřního ústí) však naznačuje isthmicko-cervikální insuficienci.

Ve 24.–28. týdnu je průměrná délka děložního čípku 45–35 mm, ve 32. týdnu a více – 35–30 mm. Zkrácení děložního čípku na 25 mm nebo méně ve 20.–30. týdnu je rizikovým faktorem předčasného porodu.

• Anamnestické údaje (mírná bolest, pozdní potrat) nebo rychlý předčasný porod, s každým dalším těhotenstvím v dřívějším gestačním věku.
• Výhřez plodové vody do děložního čípku v důsledku předchozího těhotenství.
• Ultrazvuková data - zkrácení děložního čípku o méně než 25–20 mm a rozšíření vnitřního ústí nebo děložního čípku.
• Změkčení a zkrácení vaginální části děložního čípku při vyšetření ve zrcadlech a během vaginálního vyšetření. [ 3 ] Nedávné studie ukázaly, že sutura děložního čípku u žen s isthmicko-cervikální insuficiencí snižuje výskyt velmi časných a časných předčasných porodů až do 33. týdne těhotenství. Zároveň bylo zjištěno, že tyto pacientky vyžadují užívání tokolytik, hospitalizaci a antibakteriální terapii, na rozdíl od pacientek, kterým byl předepsán pouze klid na lůžku. [ 4 ]

• Odtržení placenty.
• Zpomalení růstu plodu.
• Vícečetné těhotenství.
• Preeklampsie.
• Předčasné protržení membrán.
• Předčasný porod.

U vysoce rizikových pacientek (pacientek s habituálním potratem ve druhém trimestru) by mělo být monitorování děložního čípku prováděno od 12. týdne těhotenství při podezření na posttraumatickou cervikální insuficienci, od 16. týdne při podezření na funkční cervikální insuficienci, a to alespoň v dvoutýdenních intervalech a v případě potřeby jednou týdně. Monitorování zahrnuje vyšetření děložního čípku ve zrcátkách, vaginální vyšetření a v případě potřeby ultrazvukové vyšetření délky děložního čípku a stavu vnitřního ústí. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chirurgická korekce během těhotenství v případě rozvinuté isthmicko-cervikální insuficience v kombinaci s klidem na lůžku je účinnější než samotný klid na lůžku.

Nejběžnějšími metodami chirurgické korekce isthmicko-cervikální insuficience jsou aplikace stehů podle Shirodkara, McDonalda v modifikacích a steh ve tvaru U podle Lyubimovové.

Pro chirurgickou korekci isthmicko-cervikální insuficience jsou nezbytné následující podmínky:

• živý plod bez vývojových vad;
• období těhotenství ne delší než 25 týdnů;
• celý amniotický vak;
• normální tonus dělohy;
• žádné známky chorioamnionitidy;
• absence vulvovaginitidy;
• absence krvavého výtoku z genitálního traktu.

Pooperační léčba zahrnuje podávání antispasmodik (drotaverin hydrochlorid v dávce 40 mg 2krát denně intramuskulárně), antibakteriální terapii a v případě potřeby (se zvýšeným tonem dělohy) tokolytickou terapii.

Během léčby těhotenství po šití děložního čípku je nutné provádět bakterioskopii vaginálního výtoku a vyšetření stavu stehů na děložním čípku každé 2 týdny; pokud se objeví patologický výtok z genitálního traktu, vyšetření se provádí častěji s přihlédnutím k indikacím. Indikace pro odstranění stehů z děložního čípku:

• období těhotenství - 37 týdnů;
• v jakékoli fázi těhotenství, při úniku nebo vylití plodové vody, krvavém výtoku z děložní dutiny, proříznutí stehů (vznik píštěle), začátku pravidelného porodu.

Ve složitých případech, kdy je vaginální část děložního čípku tak malá, že ji není možné transvaginálně (po amputaci děložního čípku) se stehy aplikují transabdominálně laparoskopickým přístupem (světová literatura popisuje asi 30 takových operací v těhotenství).