Analýza vaginální mikroflóry

Obecné klinické vyšetření vaginálního materiálu

Vaginální výtok se vyšetřuje za účelem posouzení povahy mikroflóry a identifikace zánětlivého procesu, dále za účelem identifikace atypických buněk a posouzení produkce pohlavních hormonů („hormonální zrcadlo“). Materiál pro cytologickou diagnostiku se získává různými způsoby: aspirací a seškrábáním obsahu zadního vaginálního fornixu, cervikálního kanálu nebo získáním nátěrů otisků.

Vaginální mikroflóra

V diagnostice zánětlivých procesů ženského pohlavního traktu hraje klíčovou roli studium mikroflóry výtoku. Z moderního hlediska je normální mikroflóra pohlavního traktu považována za soubor mikrobiocenóz, které zaujímají četné ekologické niky na kůži a sliznicích. Mikroorganismy, které tvoří normální mikroflóru pochvy, jsou v různých vzájemných vztazích (neutralismus, konkurence, komenzalismus, synergismus, parazitismus atd.). Změna počtu určitého typu mikroorganismu v odpovídajícím biotopu nebo výskyt bakterií, které nejsou pro toto prostředí typické, slouží jako signál pro reverzibilní nebo nevratné změny v odpovídajícím článku mikroekologického systému. Charakteristickým znakem normální mikroflóry pohlavního traktu u žen je její rozmanitost.

Fakultativní laktobacily převládají ve vaginálním obsahu žen s pravidelným menstruačním cyklem a těhotných žen, ale u prepubertálních dívek a žen po menopauze prakticky chybí. Počet laktobacilů v pochvě zdravých žen je 10 ⁵ -10 ⁷ CFU/ml. Produkce estrogenů u žen v reprodukčním věku zvyšuje obsah glykogenu ve vaginálním epitelu. Glykogen je metabolizován na glukózu a poté s pomocí laktobacilů na kyselinu mléčnou. Zajišťuje nízkou hladinu pH (méně než 4,5), podporuje růst acidofilních mikroorganismů, zejména laktobacilů. Kromě laktobacilů zahrnuje vaginální biocenóza více než 40 druhů dalších bakterií, ale jejich podíl nepřesahuje 5 % z celkového počtu mikroorganismů. U zdravých netěhotných žen je pořadí bakteriálních druhů následující: laktobacily, bifidobakterie, peptokoky, bakteroidy, epidermální stafylokoky, korynebakterie, gardnerella, mobilungus, mykoplazma. Poměr anaerobní a aerobní flóry je 10:1.

Druhové složení normální vaginální mikroflóry

Mikroorganismy	Obsah, četnost detekce
Celkový počet mikroorganismů	105 -107/ ml
Fakultativní laktobacily	Více než 90 %
Jiné mikroorganismy:	10 %
Staphylococcus epidermidis	36,6 %
Bifidobakterie	50 %
Candida albicans	25 % (u těhotných žen až 40 %)
Gardnerella vaginalis	40–50 %
Ureaplasma hominis	70 %
E. coli	V malém množství
Stafylokoky a streptokoky	V malém množství
Anaerobní mikroflóra (bakteroidy, peptostreptokoky, klostridie)	V malém množství

Normální bakteriální flóra hraje antagonistickou roli, brání invazi patogenních mikroorganismů a jakákoli invaze do zdravého epitelu je téměř vždy doprovázena změnami vaginální mikroflóry.

Pro posouzení stavu vaginální mikroflóry v klinické praxi se dlouhodobě používá bakteriologická klasifikace 4 stupňů čistoty, která zohledňuje počet laktobacilů, přítomnost patogenních bakterií, leukocytů a epiteliálních buněk.

• I. stupeň. Stěry obsahují epitelové buňky a čistou kulturu fakultativních laktobacilů. Reakce vaginálního obsahu je kyselá (pH 4-4,5).
• II. stupeň. Malý počet leukocytů, méně fakultativních laktobacilů, přítomny jsou i další saprofyty, zejména grampozitivní diplokoky, reakce obsahu zůstává kyselá (pH 5-5,5).
• III. stupeň. Velké množství epiteliálních buněk, leukocyty. Fakultativní laktobacily v malém množství, rozmanitá koková flóra; reakce obsahu je mírně kyselá nebo zásaditá (pH 6-7,2).
• IV. stupeň. Epitelové buňky, mnoho leukocytů, rozmanitá pyogenní flóra s úplnou absencí vaginálního bacillu, zásaditá reakce (pH nad 7,2).

V současné době je zřejmá konvenčnost této klasifikace a její nedostatečná informativnost. Nezohledňuje rozmanitost typů normální mikroflóry, jejich vztahy, ani možnou přítomnost patogenních agens, jako jsou gonokoky, trichomonády, plísně, chlamydie atd.

Porušení poměru obsahu různých typů mikroorganismů nebo druhového složení jejich asociací vede k výskytu zánětlivých procesů v pochvě. Mezi mechanismy, které mění normální ekosystém pochvy, patří: hormonální faktory, které určují obsah glykogenu v epiteliálních buňkách; mikrobiální antagonismus; poruchy imunitního systému; sexuální chování.

Pro správnou interpretaci patologických změn při zánětlivých procesech v ženském genitálním traktu je důležitá znalost cytomorfologických znaků normální vaginální sliznice.

Vaginální epitel (vrstvený dlaždicový) prochází během menstruačního cyklu pod vlivem pohlavních hormonů cyklickými změnami. Ve vrstevnatém dlaždicovém epitelu pochvy lze rozlišit následující vrstvy: povrchovou, střední, vnější bazální a vnitřní bazální. V prvních dnech po menstruaci zůstává přibližně jedna třetina vaginálního epitelu, poté se během menstruačního cyklu opět obnovuje.

Ve vaginálních stěrech se rozlišují čtyři typy epiteliálních buněk.

• Buňky povrchové vrstvy jsou velké (35-30 µm) polygonálního tvaru, jádro je malé (6 µm), pyknotické. Buňky jsou často umístěny odděleně. Tyto buňky jsou přítomny ve velkém množství od 9. do 14. dne menstruačního cyklu.
• Buňky mezivrstvy jsou menší (25-30 µm), nepravidelného tvaru, jádro je větší, kulaté nebo oválné. Buňky jsou často uspořádány ve vrstvách. Jsou přítomny ve všech fázích menstruačního cyklu.
• Buňky parabazální vrstvy jsou malé velikosti, kulatého tvaru s velkým kulatým centrálním jádrem. Jsou přítomny v malém počtu pouze během menstruace a objevují se ve stěrech během menopauzy nebo amenorey.
• Bazální (nebo atrofické) buňky jsou menší než parabazální buňky, mají kulatý tvar, velké jádro a poměr jádra k cytoplazmě 1:3. Objevují se během menopauzy a poporodní amenorey.

Kromě epiteliálních buněk mohou vaginální stěry obsahovat erytrocyty (postihnuté drobným poškozením tkáně), leukocyty v množství 6-8 a po ovulaci až 15 v zorném poli, které se dostávají do výtoku buď migrací přes poševní stěnu, nebo jako součást zánětlivého exsudátu.

Sliznice děložního čípku je pokryta vysokým prizmatickým epitelem s bazálním uspořádáním jader, cytoplazma buněk obsahuje hlen. Pod prizmatickým epitelem se často nacházejí rezervní (kombinované) buněčné elementy. V oblasti zevního hrdla děložního čípku se dotýkají dva typy epitelu - vícevrstvý plochý a prizmatický. V nátěrech se obvykle nacházejí prizmatické epitelové buňky, jednotlivé metaplastické buňky a hlen (v hlenové zátce může být mnoho leukocytů - až 60-70 v zorném poli).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]