Nikotin a závislost na nikotinu

Duševní a behaviorální poruchy způsobené užíváním tabáku (synonyma: kouření tabáku, závislost na tabáku, závislost na nikotinu, nikotinismus) jsou v domácí narkologii tradičně považovány za kouření tabáku (epizodické nebo systematické) a závislost na tabáku.

[ 1 ]

Příčiny závislost na nikotinu

Na začátku 21. století zůstává kouření poměrně běžným jevem mezi obyvatelstvem všech zemí světa. V současné době je na světě 1,1 miliardy kuřáků, což je 1/3 populace planety starší 15 let. Podle prognóz WHO se do roku 2020 epidemie závislosti na nikotinu přesune do rozvojových zemí, které se vyznačují nedostatkem finančních prostředků na financování protikuřáckých programů. V Rusku kouří 8 milionů žen a 44 milionů mužů, což je dvakrát více než v rozvinutých zemích západní Evropy a Spojených států amerických.

Je známo, že většina lidí začíná kouřit v dětství a dospívání. V zemích s vysokým výskytem kouření se kouření pokusí o kouření 50–70 % dětí. V Rusku je problém kouření dětí jedním z nejpalčivějších. Děti začínají kouřit v 5. a 6. ročníku. Důsledky raného kouření mají negativní dopad na délku života: pokud začnete kouřit v 15 letech, vaše délka života se zkrátí o 8 let.

Mezi sociálními faktory má spolehlivý vliv na prevalenci závislosti na nikotinu u školních dětí nepravidelná sportovní aktivita, pozitivní nebo lhostejný postoj ke kouření v rodině, nedostatek informací o jeho škodlivosti a časté konflikty v rodině. Důležitou roli ve vývoji závislosti na nikotinu u studentů hrají následující vzdělávací faktory: časté konflikty v místě studia, potíže s adaptací na studium ve vyšších ročnících, stížnosti na zhoršení zdravotního stavu v důsledku studijní zátěže, počet neoblíbených předmětů (více než 7). Nejvýznamnějšími biologickými rizikovými faktory pro rozvoj závislosti na nikotinu u školních dětí jsou: pasivní kouření, příznak psychosomatické disociace po druhém pokusu o kouření, častá konzumace alkoholu a absence fáze epizodického kouření. Pokud se na vývoji závislosti na nikotinu podílí kombinace biologických, vzdělávacích a sociálních faktorů, pak ve vývoji kouření u dospívajících hrají nejvýznamnější roli především sociální faktory.

Ve vývoji a utváření kouření a závislosti na nikotinu u školních dětí existují tři kritická období. První období je ve věku 11 let, kdy se počet osob s první zkušeností s kouřením zvyšuje 2,5krát. Druhé období odpovídá věku 13 let, kdy se významně (2krát) zvyšuje prevalence občasného kouření. Třetí období je ve věku 15–16 let, kdy prevalence systematického kouření převyšuje prevalenci občasného kouření a počet osob se závislostí na nikotinu se zvyšuje 2krát. Mezi faktory, které přispívají ke kouření v dětství a dospívání, patří ženské pohlaví, neúplné rodiny, absence úmyslu pokračovat ve vzdělávání po škole, pocit odcizení od školy a jejích hodnot, častá konzumace alkoholu, neznalost nebo nedostatečné pochopení zdravotních rizik, alespoň jeden kouřící rodič, souhlas rodičů s kouřením, výše kapesného a návštěvy diskoték.

Vývoj a formování závislosti na nikotinu probíhá na pozadí dvou hlavních faktorů - sociálního a biologického. Sociální faktor se projevuje v podobě tradic kouření tabáku a biologický faktor se odráží v původně existující individuální reaktivitě organismu na vdechování tabákového kouře. Interakce „vnějších“ a „vnitřních“ faktorů v konečném důsledku formuje rozvoj závislosti na kouření tabáku. Rozlišují se rizikové faktory tří stupňů. Vedoucím faktorem I. stupně je dědičná predispozice ke kouření tabáku. V tomto případě se detekuje rodinná povaha kouření, pasivní kouření, lhostejný nebo pozitivní postoj k vůni tabákového kouře. Mezi rizikové faktory II. stupně patří symptom psychosomatické disociace, projevující se ve fázi prvních pokusů o kouření tabáku. Premorbidní půda je přiřazena faktorům III. stupně. Tabáková závislost zahrnuje všechny tři rizikové faktory pro rozvoj kouření tabáku na pozadí mikrosociálního prostředí s tradicemi kouření tabáku.

Motivace ke kouření u většiny teenagerů se formuje následujícím způsobem: zvědavost, příklad dospělých a přátel, získávání potěšení, strach z nemodernosti, touha držet krok s vrstevníky, prosadit se, podpořit společnost, „z nudy“ nebo „jen tak“.

Škoda kouření

Četné studie prokázaly, že kouření způsobuje nenapravitelné škody na veřejném zdraví. Mezi zdravotní důsledky užívání tabáku patří kardiovaskulární a respirační onemocnění, onemocnění gastrointestinálního traktu a maligní nádory různých lokalizací. Kouření cigaret zůstává jednou z hlavních příčin úmrtí. V Rusku každoročně předčasně zemře až 300 000 lidí z příčin souvisejících s kouřením. Mezi kardiovaskulární důsledky kouření cigaret patří poškození koronárních tepen (angina pectoris, infarkt myokardu), aorty (aneuryzma aorty), mozkových cév a periferních cév. Nikotin způsobuje systémový vazospasmus a zvyšuje srážlivost krve v důsledku aktivace krevních destiček. Chronická bronchitida je nejčastějším respiračním onemocněním u kuřáků tabáku a běžné jsou také akutní a chronické formy pneumonie a plicního emfyzému. Gastrointestinální onemocnění považovaná za důsledky užívání tabáku jsou reprezentována akutní gastritidou, žaludečním vředem a dvanáctníkovým vředem, které se vyskytují s častými relapsy. Nikotin působí jako aterogenní faktor, který vede k rozvoji maligních nádorů. Podle různých výzkumníků se v 70–90 % případů v důsledku kouření tabáku vyvine rakovina plic. Podíl úmrtí na maligní nádory způsobené kouřením je poměrně vysoký. Je pozoruhodné, že úmrtnost žen na rakovinu plic v důsledku kouření tabáku je vyšší než úmrtnost na rakovinu prsu. Mezi kuřáky tabáku je zaznamenán významný podíl maligních nádorů ústní dutiny, hltanu, jícnu, průdušnice a hrtanu. Možné je poškození ledvin, močovodů, močového měchýře a děložního čípku. Asi 25 % případů rakoviny žaludku a slinivky břišní je spojeno s užíváním tabáku. Závažným zdravotním důsledkem užívání tabáku je pasivní kouření. Nekuřáčtí rodinní příslušníci kuřáků mají vysoké riziko vzniku rakoviny plic, kardiovaskulárních onemocnění, děti do 2 let jsou predisponovány k respiračním onemocněním. Údaje o škodlivosti pasivního kouření, které zvyšuje riziko onemocnění u zdravých lidí, se staly důvodem pro zákaz kouření na veřejných místech.

Kuřácké výrobky mají významný vliv na ženský organismus. Kouřky častěji trpí neplodností, vaginálním krvácením, poruchami krevního oběhu v oblasti placenty a mimoděložním těhotenstvím. Počet spontánních potratů se ve srovnání s nekuřkami zvyšuje 5krát. Existuje vyšší riziko předčasného porodu (nedonošené děti), opožděného porodu nebo odloučení placenty (narození mrtvého dítěte). Mezi důsledky expozice plodu patří pomalejší růst plodu (snížená porodní výška a hmotnost); zvýšené riziko vrozených vad, 2,5krát se zvyšuje možnost náhlého úmrtí novorozence; možné jsou důsledky ovlivňující další vývoj dítěte (mentální retardace, odchylky v chování).

Patogeneze

Jedna cigareta obsahuje v průměru 0,5 mg nikotinu (účinné látky tabáku). Nikotin je povrchově aktivní látka (psychoaktivní látka) se stimulačním účinkem. Díky narkotickým vlastnostem způsobuje závislost, vášeň a afekt. Mezi fyziologické účinky nikotinu patří zúžení periferních cév, zvýšená srdeční frekvence a krevní tlak, zvýšená střevní motilita, třes, zvýšené uvolňování katecholaminů (norepinefrinu a epinefrinu). Celkové snížení metabolismu. Nikotin stimuluje hypotalamické centrum potěšení, které je spojeno se vznikem závislosti na tabáku. Euforický účinek je do jisté míry podobný účinku kokainu. Po stimulaci mozku dochází k významnému poklesu, až po depresi, která vyvolává touhu zvýšit dávku nikotinu. Podobný dvoufázový mechanismus je charakteristický pro všechny narkotické stimulanty, nejprve stimulující, poté depresivní.

Nikotin se snadno vstřebává kůží, sliznicemi a povrchem plic. Při plicní cestě podání se účinek na centrální nervový systém projeví po 7 sekundách. Každé potažení má samostatný posilující účinek. Pokud tedy při 10 potaženích z jedné cigarety a při kouření jedné krabičky cigaret denně dostává návyk kouření přibližně 200 posil denně. Určitý čas, situace, rituál přípravy na kouření, když se opakují, jsou podmíněně reflexivně spojeny s účinkem nikotinu.

Postupem času se vyvíjejí známky tolerance, které se projevují oslabením subjektivních pocitů při opakovaném užívání nikotinu. Kuřáci obvykle uvádějí, že první ranní cigareta po noční abstinenci má na ně nejvýraznější osvěžující účinek. Když člověk po určité době abstinence znovu začne kouřit, citlivost na účinky nikotinu se obnoví a může dokonce pociťovat nevolnost, pokud se okamžitě vrátí k předchozí dávce. Nevolnost se může objevit u těch, kteří začali kouřit poprvé, i při nízké koncentraci nikotinu v krvi, zatímco dlouhodobí kuřáci pociťují nevolnost, když koncentrace nikotinu překročí jejich obvyklou úroveň.

Negativní posilování označuje úlevu, kterou jedinec zažívá, když je nepříjemný pocit odstraněn. V některých případech závislosti na nikotinu se kouření provádí proto, aby se zabránilo abstinenčním příznakům, protože touha kouřit se může objevit, když hladina nikotinu v krvi klesne. Někteří kuřáci se dokonce probouzejí uprostřed noci, aby si zakouřili cigaretu, možná proto, aby zmírnili abstinenční příznaky, které se objevují, když je hladina nikotinu v krvi nízká a přeruší spánek. Pokud je hladina nikotinu v krvi uměle udržována pomalou intravenózní infuzí, počet vykouřených cigaret a počet potahů se snižuje. Lidé tak mohou kouřit, aby si udrželi posilující účinky nikotinu nebo aby se vyhnuli bolestivým pocitům spojeným s abstinenčními příznaky po nikotinu, nebo, což je pravděpodobnější, z kombinace obou důvodů.

Často se pozoruje kombinace depresivní nálady (v důsledku dystymie nebo jiné afektivní poruchy) a závislosti na nikotinu, ale zůstává neznámé, zda deprese predisponuje k nástupu kouření, nebo zda se vyskytuje jako důsledek závislosti na nikotinu. Podle některých údajů je u dospívajících s depresivními příznaky vyšší pravděpodobnost, že se stanou závislými na nikotinu. Deprese se v období abstinence od kouření výrazně zvyšuje – to je považováno za jeden z důvodů relapsu. Souvislost mezi kouřením a depresí je naznačena objevem schopnosti nenikotinové složky tabákového kouře inhibovat aktivitu monoaminooxidázy (MAO-B). Stupeň inhibice enzymatické aktivity je menší než u antidepresiv – inhibitorů MAO, ale může být dostatečný k vyvolání antidepresivního (a možná i antiparkinsonického) účinku. Kuřáci se sklonem k depresi se tak mohou při kouření cítit lépe, což ztěžuje ukončení kouření.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomy závislost na nikotinu

[ 9 ]

F17. Akutní intoxikace nikotinem

Mezi příznaky otravy nikotinem patří: nevolnost, zvracení, nadměrné slinění a bolesti břicha; tachykardie a hypertenze (časné příznaky); bradykardie a hypotenze (pozdní příznaky), tachypnoe (časné příznaky) nebo respirační deprese (pozdní příznaky); mióza; zmatenost a agitovanost (pozdní příznaky); mydriáza; křeče a kóma (pozdní příznaky).

V procesu systematického kouření tabáku se postupně rozvíjí onemocnění - závislost na tabáku, která má své vlastní klinické rysy, dynamiku vývoje, stádia a komplikace.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

(F 17.2) Klinický obraz závislosti na nikotinu

Je reprezentován syndromy změněné reaktivity organismu na působení nikotinu (změna tolerance, vymizení ochranných reakcí pozorovaných při prvních tabákových zkouškách, změna formy konzumace), patologickou touhou po kouření tabáku, abstinenčním syndromem a syndromem změny osobnosti.

Během prvních pokusů o kouření se obvykle projevuje toxický účinek tabákového kouře na organismus jako celek - rozvíjí se psychosomatická reakce: pokles krevního tlaku, mdloby, tachykardie, pocit nevolnosti, silné závratě, nesnesitelná svalová slabost, zvracení, pocit nedostatečného nádechu, melancholie, úzkost, strach ze smrti (ochranná reakce organismu). Lidé, kteří tuto formu reakce zažili, zpravidla již nekouří. U jiných je reakce organismu na tabákový kouř rozdvojeného charakteru (příznak psychosomatické disociace). Pociťují mírné závratě, klid, pocit duševní pohody, současně v kombinaci se svalovou slabostí, nevolností a zvracením. Příznak psychosomatické disociace spolu s tradicemi mikrosociálního prostředí přispívá ke kouření tabáku u těchto lidí.

Při užívání tabáku se tolerance zvyšuje v dynamice onemocnění a mění se během dne. Po 6-8 hodinách kouření během dne mizí rezistence vůči účinkům tabáku následující ráno. Proto mnoho kuřáků popisuje silný účinek první cigarety. S každou další vykouřenou cigaretou se tolerance zvyšuje.

Základní poruchou, která charakterizuje závislost na tabáku, je patologická touha po kouření tabáku, zatímco abstinence od kouření způsobuje komplex psychosomatických poruch. U většiny lidí se syndrom patologické touhy objevuje několik let po zahájení systematického kouření. V jiných případech se u systematických kuřáků závislost na tabáku nevyskytuje, ale vytváří se návyk na kouření. Syndrom patologické touhy po kouření tabáku je psychopatologický symptomový komplex, který zahrnuje ideové, vegetativně-cévní a mentální složky.

Ideová složka je charakterizována přítomností mentální, obrazné nebo mentálně-obrazné paměti, představy, touhy kouřit tabák, kterou si pacienti uvědomují. Myšlenky na kouření se stávají bolestně vytrvalými a stimulují vyhledávání tabákových výrobků.

Vegetativně-cévní složka se projevuje formou jednotlivých přechodných příznaků: kašel, žízeň, sucho v ústech, bolest různé lokalizace, závratě, třes prstů natažených rukou, hyperhidróza, nestabilita krevního tlaku, gastrointestinální dyskineze.

Duševní složka se projevuje astenickými a afektivními poruchami. Při abstinenci od kouření se objevují psychogenní astenické reakce s přechodnou únavou, vyčerpáním, neklidem, podrážděnou slabostí, poruchami spánku a chuti k jídlu, sníženou výkonností a zhoršením pohody. Afektivní poruchy se vyznačují astenickou nebo úzkostnou subdepresí. Pacienti si stěžují na depresi, slabost, plačtivost, podrážděnost, úzkost a neklid. Výrazné projevy syndromu patologické touhy po kouření tabáku mohou být reprezentovány iluzorními a halucinačními poruchami ve formě pocitu chuti a vůně tabákového kouře.

Vývoj syndromu patologické přitažlivosti ke kouření tabáku prochází několika fázemi (počáteční, formační, finální). V počáteční fázi, trvající až 1 měsíc, se pozoruje symptom psychosomatické disociace. Vzniká během prvních pokusů o kouření tabáku a projevuje se mnohostranností psychických a somatických forem reakce na toxický účinek tabákového kouře. Formační fáze trvá až 2-3 roky a je charakterizována vznikem syndromu patologické přitažlivosti ke kouření tabáku se současnou deaktualizací symptomů psychosomatické disociace. V závěrečné fázi dominance syndromu patologické přitažlivosti ke kouření tabáku v klinických projevech onemocnění určuje chování jedince zaměřené na nalezení tabákového výrobku a jeho kouření (vyskytuje se ve 3.-4. roce systematického kouření).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

(P17.3) Odvykání nikotinu

Způsobuje rozvoj abstinenčního syndromu (AS, deprivační syndrom), jehož projevy dosahují vrcholu 24–28 hodin po posledním kouření. Patří mezi ně: úzkost, poruchy spánku, podrážděnost, intolerance, neodolatelná touha kouřit, zhoršená koncentrace, ospalost, zvýšená chuť k jídlu a bolesti hlavy. Intenzita příznaků klesá po 2 týdnech. Některé příznaky (zvýšená chuť k jídlu, potíže s koncentrací) mohou přetrvávat i několik měsíců.

Existují dva typy nikotinové závislosti: periodická a konstantní. Periodický typ se vyznačuje jasnými časovými úseky během dne, kdy pacienti na kouření zapomenou na 30-40 minut. Intenzita kouření tabáku u periodického typu je vykouření 15 až 30 kusů tabákových výrobků. Konstantní typ se vyznačuje přítomností neustálé touhy po kouření tabáku, a to i přes aktuální aktivitu. U tohoto typu pacienti vykouří 30 až 60 kusů tabákových výrobků během dne.

Klinický obraz syndromu patologické touhy po kouření tabáku, typy průběhu onemocnění určují hlavní formy závislosti na nikotinu popsané v literatuře: ideační, psychosomatická a disociovaná.

Ideační forma je charakterizována kombinací ideační a vegetativně-cévní složky ve struktuře syndromu patologické touhy po kouření tabáku u jedinců se schizoidními rysy v premorbidním období. Ideační forma je charakterizována: časným věkem prvního pokusu o kouření tabáku (10-12 let), absencí fáze epizodického kouření, rychle se vyskytující potřebou systematického kouření, postupným překračováním počáteční tolerance 8-10krát, pozdním začátkem kouření tabáku během dne (1-4 hodiny po probuzení), časným uvědoměním si touhy po kouření, periodickým typem průběhu onemocnění, schopností přestat kouřit samostatně po dobu 2-3 měsíců až 1 roku.

V psychosomatické formě nikotinové závislosti je ve struktuře syndromu patologické touhy po kouření tabáku u osob s epileptoidními rysy a premorbiditou zaznamenána kombinace ideačních, vegetativně-cévních a mentálních složek. Tato forma se vyznačuje relativně pozdním věkem prvního pokusu o kouření (13-18 let), absencí fáze epizodického kouření, pozdním věkem nástupu systematického kouření, rychlým nárůstem tolerance s 15-25násobným překročením počáteční tolerance, časným ranním kouřením (ihned po probuzení, na lačný žaludek), pozdním uvědoměním si touhy po kouření, konstantním průběhem onemocnění a neúspěšnými pokusy o samostatné ukončení kouření.

Disociovaná forma nikotinové závislosti se vyznačuje přítomností syndromu patologické přitažlivosti ve struktuře, která není realizována na ideové úrovni touhy kouřit tabák. Jejím projevem jsou vnitřní, málo diferencované bolestivé vitální pocity, které se objevují během dlouhých přestávek v kouření. Jsou lokalizovány v různých oblastech těla: ve slinivce břišní, jazyku, krku, průdušnici, plicích, zádech, lopatce atd. Disociovaná forma se vyznačuje časným začátkem kouření (první pokus v 8-9 letech), periodickým typem průběhu onemocnění, krátkým obdobím epizodického kouření, kouřením na lačný žaludek. Charakteristickým znakem této formy je „blikavá“ tolerance. Pacient může vykouřit 2-3 cigarety za jeden den, aniž by cítil potřebu další, ale v jiné dny vykouří 18-20 cigaret. Ve srovnání s jinými formami nikotinové závislosti se odhaluje nejnovější uvědomění si touhy po tabáku, které se objevuje ve struktuře abstinenčního syndromu. V procesu samostatného odvykání kouření tabáku mohou remise trvat od 5 dnů do 2-3 měsíců. Disociovaná forma je charakterizována přítomností opožděného abstinenčního syndromu (lze jej klasifikovat jako aktualizaci patologické touhy po tabáku).

[ 19 ]

Kombinovaná závislost

Kouření je velmi běžné mezi lidmi závislými na alkoholu, kokainu nebo heroinu. Protože nikotin je legální látka, mnoho programů léčby závislostí v minulosti ignorovalo závislost na nikotinu a zaměřovalo se především na alkohol nebo nelegální drogy. V posledních letech se začala lůžková léčba potýkat s kouřením tím, že se hospitalizovaní pacienti povzbuzují k ukončení kouření pomocí nikotinových náplastí. Toto opatření může být vynikající příležitostí k zahájení léčby závislosti na nikotinu, i když vyžaduje současnou léčbu dalších forem závislosti. Stejné principy lze uplatnit i u pacientů podstupujících ambulantní léčbu zneužívání návykových látek. Závislost na nikotinu, která má zničující účinky, by neměla být ignorována. Léčba může začít nápravou nejakutnějších problémů, ale pozornost je třeba věnovat i závislosti na nikotinu a její nápravě výše uvedenou kombinací léčebných postupů.

Nosní toxikománie

V posledních letech se mezi dětmi a dospívajícími žijícími ve Střední Asii, Kazachstánu a některých regionech Ruska rozšířilo užívání nasu, směsi drcených tabákových listů, limetky a popela ve vodě nebo rostlinném oleji. V závislosti na technologii přípravy existují tři druhy nasu: ve vodě z tabáku a popela; ve vodě z tabáku, popela a limetky; v oleji z tabáku, popela a limetky. Nas se umisťuje do ústní dutiny pod jazyk nebo za spodní ret.

Výzkum provedený v posledních letech různými specialisty naznačuje toxický účinek nasu na mnoho lidských orgánů a systémů. V experimentu na zvířatech bylo zjištěno, že nas způsobuje poškození žaludku a jater, prekancerózní změny. Lidé, kteří konzumují nas, mají mnohem vyšší riziko vzniku rakoviny než ti, kteří jej nekonzumují. Pokud mezi 1000 vyšetřenými lidmi, kteří konzumují nas, byly prekancerózní procesy ústní sliznice zjištěny v 30,2 případech, pak mezi těmi, kteří nas nekonzumují, bylo toto číslo 7,6.

Nejvýraznější patologické změny u lidí, kteří nás konzumují, se pozorují v ústní dutině, zejména v místech, kam jsme umístěni. Pokud jsme umístěni pod jazyk, je rakovina jazyka častější; u obyvatel Kazachstánu, kde jsme umístěni za spodním rtem, je nejčastěji postižena spodní dáseň.

U dětí a dospívajících začíná závislost na užívání nasu jako omamné látky obvykle zvědavostí, napodobováním a touhou držet krok se svými vrstevníky. Zvláštní škodlivost jeho užívání dětmi a dospívajícími spočívá v tom, že si nás tajně před dospělými vkládají pod jazyk a jsou často nuceni ho za nepředvídaných okolností polykat, což zhoršuje patologické účinky nasu v důsledku jeho přímého účinku na jícen, žaludek a střeva.

Při prvním vložení nosu do úst se objeví výrazný pocit brnění a píchání pod jazykem a zvýšené slinění. Po smíchání s nosem se hromadí ve velkém množství, což po 2–3 minutách vyvolává potřebu vyplivnout ho. Část nosu je mimovolně spolknuta se slinami. Stav akutní intoxikace se vyznačuje mírnými závratěmi se zvyšující se intenzitou, palpitacemi a náhlým uvolněním svalů. U dětí a dospívajících se při pokusu o vstání začnou točit okolní předměty, „zem pod nohama se vám jde“. Na pozadí narůstajících závratí se objevuje nevolnost, poté zvracení, které nepřináší úlevu, asi 2 hodiny zůstává zdravotní stav špatný: trápí vás celková slabost, závratě, nevolnost, což vyvolává potřebu zůstat v horizontální poloze. Nepříjemné vzpomínky na to přetrvávají 6–7 dní.

Některé děti a dospívající, u kterých se při prvním užití nasu objeví nejvýraznější příznaky intoxikace, jej znovu nepoužívají. Jiní, kteří mají od ostatních informace, že při prvním užití nasu nepociťují žádné bolestivé pocity, ale spíše se cítí příjemně, v užívání pokračují. V takových případech se klinický obraz intoxikace změní po 2–3 dávkách. Obvykle mizí ochranná reakce těla v podobě nevolnosti, zvracení a zvýšeného slinění. Objevuje se mírná euforie, uvolnění, pocit pohodlí, veselí a nával energie. Intoxikovaní lidé se stávají sdílnými a společenskými. Popsaný stav trvá 30 minut. Během následujících 2–3 měsíců se frekvence užívání nasu zvyšuje z 2–3krát týdně na 7–10krát denně. V této fázi se zvyšuje množství nasu užitého najednou a je nutné jej držet v ústech déle (15–20 minut), aby se stav intoxikace prodloužil.

Systematické užívání nasu přispívá ke vzniku syndromu patologické přitažlivosti, který se projevuje snížením nálady, podrážděností, vznětlivostí a zhoršením výkonnosti. Myšlenky na nas narušují soustředění, ztěžují vykonávání běžné práce. 2–3 dny po ukončení užívání nasu (z různých důvodů) se objevují příznaky abstinenčního syndromu: bolest hlavy, závratě, pocit slabosti, pocení, palpitace, ztráta chuti k jídlu, podrážděnost, hněv, snížená nálada, nespavost. Popsaný stav je doprovázen výraznou touhou užívat nas a trvá až 2–3 dny. V této fázi je systematické užívání nasu způsobeno nejen touhou navodit stav intoxikace, ale také potřebou zmírnit výše popsané abstinenční příznaky. Vznik abstinenčního stavu je doprovázen dalším zvýšením jednorázové i denní dávky. U lidí, kteří užívají nas dlouhodobě, lze pozorovat pokles tolerance k němu.

Duševní poruchy jsou nejpatrnější při užívání nasu u dětí a dospívajících, kteří vykazují známky selhání mozku (poranění hlavy, zbytkové účinky neuroinfekce, anomálie osobnosti). Projevují se prudkým zhoršením dříve charakteristické nekontrolovatelnosti, podrážděnosti, konfliktnosti a agresivity. Zaznamenávají postupný pokles paměti, oslabení soustředění, inteligence - důvody pro snížení akademického prospěchu, disciplíny a nekompatibility ve školním prostředí.

Vzhled lidí, kteří vykazují známky nosní toxikománie, je poměrně charakteristický: jejich kůže je ochablá se zemitým odstínem, vypadají starší než jejich věk. Často trpí chronickými onemocněními trávicích orgánů.

[ 20 ], [ 21 ]

Etapy

1. (F17.2.1) Počáteční stádium - kouření je systematické, počet vykouřených cigaret neustále roste (změna tolerance). Kuřáci pociťují zvýšenou výkonnost, zlepšení pohody, stav pohody (známky patologické přitažlivosti). V tomto stádiu onemocnění mizí projevy psychosomatické disociace, chybí známky somatických a psychických změn. Délka stádia se pohybuje v rozmezí 3-5 let.
2. (F17.2.2) Chronické stádium - tolerance zpočátku stále roste (až na 30-40 cigaret denně), poté se stabilizuje. Touha kouřit vzniká při jakékoli změně vnější situace, po menší fyzické nebo intelektuální námaze, s objevením nového partnera, změnou tématu konverzace atd. Projevy syndromu patologické přitažlivosti ke kouření tabáku se zhoršují, tvoří se abstinenční příznaky. Pacienta trápí ranní kašel, nepříjemné pocity v oblasti srdce, kolísání krevního tlaku, pálení žáhy, nevolnost, pocit celkové nepohody, snížená nálada, poruchy spánku, zvýšená podrážděnost, snížená výkonnost, neustálá a stabilní touha pokračovat v kouření, a to i v noci. Délka této fáze závislosti na nikotinu je individuální, v průměru se pohybuje od 6 do 15 let nebo i více.
3. (F17.2.3) Pozdní stádium - kouření se stává automatickým, nepřetržitým, neuspořádaným a bezdůvodným. Druh a značka cigaret nehrají pro kuřáka žádnou roli. Při kouření nepociťuje žádný pocit pohodlí. Je zaznamenána neustálá tíha v hlavě, bolest hlavy, snížená a ztráta chuti k jídlu, zhoršení paměti a výkonnosti. V této fázi se kuřáci stávají letargickými, apatickými, zároveň se snadno podráždí, "ztrácejí nervy". Jevy somatické a neurologické disponibility se stupňují a zesilují. Jasně se projevuje patologie dýchacích orgánů, gastrointestinálního traktu, kardiovaskulárního systému a centrálního nervového systému. Kůže a viditelné sliznice kuřáka získávají specifický nažloutlý odstín.

Fáze závislosti na nikotinu se vyvíjejí přísně individuálně a závisí na mnoha faktorech - době začátku užívání tabáku, jeho druhu a odrůdě, věku, pohlaví, zdravotním stavu, odolnosti vůči nikotinové intoxikaci.

Každý kuřák se snaží přestat kouřit sám. Délka klidné menstruace a spontánních remisí se může zcela lišit v závislosti na mnoha faktorech. K zhroucení obvykle dochází v důsledku různých vnějších vlivů, situačních okolností, výkyvů nálad.

Pouze malá část pacientů se závislostí na nikotinu je schopna přestat kouřit sama, zbytek potřebuje lékařskou pomoc. Krátké remise, časté relapsy, charakteristické pro toto onemocnění, ztěžují řešení problému kouření tabáku mezi populací.

(F17.7) Srovnávací studie klinických projevů terapeutických a spontánních remisí u pacientů se závislostí na nikotinu ukázala, že výskyt remisí prochází třemi fázemi - vznikem, rozvojem a stabilizací. Každá fáze má klinické znaky a časový interval existence. Hlavní typy remise jsou asymptomatická, reziduální s neurotickými příznaky a hypertymická bez příznaků touhy po kouření tabáku.

Asymptomatický typ remise - nezůstávají žádné zbytkové příznaky závislosti na nikotinu. Tento typ je typický pro spontánní remise, stejně jako pro ideační formu závislosti na nikotinu během terapeutické remise. Tento typ je nejvíce odolný vůči relapsům, které chybí při samostatném ukončení kouření, a během terapeutických remisí pozorovaných u pacientů s ideační formou závislosti na nikotinu se s ním na pozadí psychogenních poruch setkáváme jen zřídka.

Reziduální typ remise se vyznačuje úplnou abstinencí od kouření tabáku, přičemž se vyskytují reziduální příznaky patologické touhy po kouření tabáku ve formě spontánně nebo asociačně vznikajících mentálních a obrazných vzpomínek a představ o kouření tabáku během dne nebo v noci, během spánku, snů. Reziduální typ mezi terapeutickými remisemi je charakteristický pro disociované a psychosomatické formy nikotinové závislosti. U disociované formy nikotinové závislosti se neurotické příznaky v remisi projevují mentalismem, roztržitostí, roztržitostí, únavou, výkyvy nálad během dne. U reziduální remise s neurotickými příznaky je zaznamenána její nestabilita. Vznik citlivého zbarvení prožitků je doprovázen zhoršením příznaků patologické touhy po kouření tabáku. Stresové situace a intoxikace alkoholem také vedou ke zhoršení příznaků nikotinové závislosti. Recidivy obnovení kouření během reziduálního typu remise se vyskytují poměrně často.

Hypertymický typ remise - charakterizován zvýšenou náladou bez touhy po nikotinu. Je zaznamenán fázový charakter afektivních poruch. Tento typ je charakteristický pouze pro disociovanou formu nikotinové závislosti během terapeutických remisí.

Jak je vidět, typy remise jsou určeny klinickou formou nikotinové závislosti a premorbidními osobnostními rysy. Klinický obraz typů remise je prognostickým kritériem pro její trvání. Prognosticky nejpříznivější (nejdelší trvání a nejmenší počet relapsů) je asymptomatický typ. Méně příznivý je reziduální typ s neurotickými příznaky a nepříznivý je hypertymický typ remise.

Ve struktuře duševních poruch u pacientů se závislostí na nikotinu zaujímají hlavní místo obecné neurotické (astenické) poruchy, které jsou silněji projevovány než u nekuřáků. Kouření tabáku již v raných stádiích závislosti na nikotinu je doprovázeno afektivními poruchami, které působí jako faktory přispívající k udržení a zhoršení závislosti na nikotinu.

V poslední době, vzhledem ke zvýšenému zájmu výzkumníků o problematiku komorbidních stavů v psychiatrii a narkologii, se zkoumá vzájemný vliv psychických onemocnění, kouření a závislosti na nikotinu. Hlavními charakteristikami kouření a závislosti na nikotinu jsou délka kouření, věk prvního pokusu a začátek systematického kouření, motivace, stupeň závislosti na nikotinu, klinické projevy závislosti na tabáku (liší se u pacientů s duševními poruchami různých registrů v závislosti na fenomenologii jejich poruch). Afektivní poruchy komorbidní se závislostí na nikotinu mají některé klinické znaky: nepsychotická úroveň projevů, nevýznamná intenzita, mihotavý charakter průběhu, nízká progrese. Afektivní poruchy jsou poprvé diagnostikovány pouze při vyhledání lékařské pomoci s cílem odvyknout kouření. Tyto poruchy nejsou považovány za důsledek závislosti na nikotinu ani za její příčinu; vyskytují se na pozadí již vzniklé závislosti na nikotinu a za přítomnosti nepříznivého premorbidního prostředí. Psychogenní faktory obvykle spouštějí rozvoj afektivních poruch, které se stávají určujícím faktorem motivu pro ukončení kouření. U pacientů s neurotickou patologií převládá ideační forma nikotinové závislosti s průměrným stupněm závislosti na nikotinu a pro pacienty se schizofrenií je charakteristická psychosomatická forma s vysokým stupněm závislosti. Typ akcentuace (excitační, cyklotymická, emotivní, exaltovaná a demonstrační) je připisován faktorům zvýšeného rizika kouření tabáku a vzniku nikotinové závislosti u pacientů s neurotickými poruchami. Eliminace nikotinové závislosti zlepšuje průběh neurotické poruchy, ale zhoršuje projevy schizofrenie.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika závislost na nikotinu

Níže jsou uvedeny diagnostické znaky akutní intoxikace v důsledku užívání tabáku (akutní intoxikace nikotinem) (F17.0). Musí splňovat obecná kritéria pro akutní intoxikaci (F1*.0). Klinický obraz nutně zaznamenává dysfunkční chování nebo poruchy vnímání. To se projevuje alespoň jedním z následujících příznaků: nespavost; bizarní sny; nestabilita nálady; derealizace; zhoršené osobní fungování. Kromě toho je zjištěn alespoň jeden z následujících příznaků: nevolnost nebo zvracení, pocení, tachykardie, srdeční arytmie.

Diagnóza abstinenčního syndromu (F17.3) se stanoví na základě následujících příznaků:

• soulad stavu s obecnými kritérii pro abstinenční syndrom (F1*.3);
• Klinický obraz zahrnuje dva z následujících příznaků: silnou touhu po užívání tabáku (nebo jiných výrobků obsahujících nikotin); pocit malátnosti nebo slabosti; úzkost; dysforickou náladu; podrážděnost nebo neklid; nespavost; zvýšenou chuť k jídlu; silný kašel; vředy v ústní sliznici; sníženou koncentraci a pozornost.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Léčba závislost na nikotinu

Problém léčby závislosti na nikotinu neztratil na aktuálnosti dodnes. Je známo více než 120 metod léčby závislosti na nikotinu, z nichž asi 40 se široce používá. Mezi hlavní metody léčby typické závislosti na nikotinu patří různé druhy reflexologie, sugestivní formy psychoterapie, autogenní trénink, behaviorální terapie, substituční terapie s použitím nikotinu (intranazální sprej, inhalátor, transdermální náplast, žvýkačka) atd.

V současné době neexistují žádné radikální metody léčby závislosti na nikotinu. Všechny metody léčby závislosti na nikotinu, které existují v arzenálu narkologů, jsou seskupeny následovně: behaviorální terapie; substituční terapie; farmakoterapie; nefarmakologická terapie.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Behaviorální terapie pro závislost na nikotinu

Behaviorální terapie zahrnuje aktivity prováděné v některých zemích s cílem rozvíjet behaviorální strategie zaměřené na udržení zdravého životního stylu (fyzická aktivita a sport, vyvážená strava, optimální střídání práce a odpočinku, odstraňování zlozvyků). Popularizace zdravého životního stylu znamená v první řadě odvykání kouření, které se stává životně důležitou lidskou potřebou; další práce by měla být prováděna ve vzdělávacích institucích, zdravotnických zařízeních a v tištěných i elektronických médiích. Existuje mnoho přístupů k behaviorální terapii. Ti, kteří chtějí přestat kouřit, by měli dodržovat určitá pravidla: snížit denní spotřebu cigaret podle určitého schématu; prodloužit interval mezi vykouřenými cigaretami; začít kouřit značku cigaret, která jim nechutná.

Klinické projevy závislosti na nikotinu nám umožňují navrhnout některé techniky behaviorální terapie. Je známo, že činnosti obvykle doprovázené kouřením vyvolávají silnou touhu kouřit. Proto je nutné se vyhýbat činnostem spojeným s kouřením a rozvíjet náhradní návyky (žvýkačka, lízátka, pití minerální vody, džusů atd.). Kouření po jídle zpravidla zvyšuje potěšení. V tomto ohledu je vhodné zvolit alternativní možnosti pro získání potěšení (sledování oblíbených filmů, poslech hudby, čtení beletrie). Poměrně často dochází k recidivě kouření v povznesené náladě. Kuřák se musí naladit a promyslet si své chování v situacích, které vyvolávají pozitivní emoce (příjemné vzrušení, očekávání setkání, očekávání), ve kterých se u něj zvyšuje riziko obnovení kouření (večer s přáteli, kolegy, návštěva kavárny, restaurace, rybářské výlety, lov atd.). Silná touha kouřit se může objevit ve stavu psychoemocionálního stresu. Zdá se, že k recidivám dochází, když kuřáci prožívají smutek, lítost, sklíčenost, jsou neklidní a podráždění. V takových případech by měli užívat psychotropní léky (trankvilizéry, antidepresiva) a také používat behaviorální metody k překonání negativních emocí (sebehypnóza v relaxačním stavu, vyhledání podpory u specialistů). Zvýšení tělesné hmotnosti pozorované při abstinenci od tabáku je jedním z hlavních důvodů relapsu. Důležitou roli zde hraje organizace správné výživy, fyzické aktivity a sport.

[ 36 ], [ 37 ]

Hypnosugestivní expresní metoda

Mezi nefarmakologické přístupy k léčbě závislosti na nikotinu se používá hypnosugestivní expresní metoda. V hypnotickém transu se provádějí sugesce s terapeutickým nastavením. Naznačují nevyhnutelnost závažných zdravotních následků při dalším kouření; možnost předčasného úmrtí; vymizení následků kouření, posílení zdraví při odvykání kouření. S pomocí sugesce se odstraňuje patologická touha po kouření, rozvíjí se lhostejnost, apatie a odpor k tabáku. Formuje se stereotyp chování pacienta ve společnosti s odvykáním kouření v jakékoli situaci, a to i pod vlivem psychotraumatických faktorů, které touhu vyvolávají. Posiluje se vlastní postoj pacienta k odvykání kouření.

Mezi metodami psychoterapie kouření zaujímá určité místo stresová psychoterapie podle A. R. Dovženka. Při ovlivňování pacienta tato terapie zahrnuje systém pozitivního posilování jako univerzální mechanismus samoregulace a sebekontroly tělesných funkcí.

Nikotinová substituční terapie

Speciální přípravky obsahující nikotin se široce používají jako substituční terapie pro nikotinovou závislost. Účinek nikotinu se napodobuje použitím nikotinové žvýkačky a nikotinu v roztoku. Žvýkačka s nikotinem by neměla být považována za všelék. Její použití dává určitý efekt v komplexu lékařských, sociálních a dalších opatření v boji proti kouření tabáku.

Léky obsahující nikotin způsobují účinky, kvůli kterým se pacienti uchylují ke kouření: udržení dobré nálady a pracovní kapacity, sebeovládání ve stresových situacích atd. Podle klinických studií lék nicorette ovlivňuje příznaky abstinenčního syndromu z nikotinu - večerní dysforii, podrážděnost, úzkost, neschopnost soustředění. Snižuje počet somatických potíží.

Provedené studie prokázaly, že léčba závislosti na nikotinu pomocí nikotinové náplasti je mnohem účinnější ve srovnání s placebem. Vysoká dávka nikotinu v náplasti (25 mg) je vhodnější než nízká dávka (15 mg). Transdermální přístup k nikotinové substituční terapii se provádí pomocí velkého množství léků: Habitrol, Nicodermar, Prostep a také tři typy Nicotrolu, obsahující 7, 14, 21 mg nikotinu, s dobou absorpce 16 nebo 24 hodin.

Účinnost terapie pro odvykání kouření lze zvýšit použitím kombinace nikotinové žvýkačky a transdermálního systému uvolňujícího nikotin, který zajišťuje stálý a stabilní přísun nikotinu do těla. Pacient užívá žvýkačku příležitostně, dle potřeby. Kombinovaná terapie se provádí postupně. V tomto případě pacient nejprve používá mini nikotinovou náplast a poté pravidelně žvýká žvýkačku k udržení dlouhodobé remise.

Nikotinový aerosol usnadňuje odvykání kouření, ale pouze v prvních dnech jeho užívání. Nikotinové inhalátory se používají ve formě plastové trubice s nikotinovou kapslí pro podávání nikotinu ústy. Používá se 4–10 inhalací denně. Nikotinové inhalace jsou užitečné pro krátkodobé odvykání kouření.

Silná potřeba kouřit během abstinenčního syndromu je důvodem neúspěšných pokusů o ukončení kouření. Proto adekvátní nikotinová substituce během akutního abstinenčního syndromu pomáhá překonat touhu kouřit. K tomuto účelu se používají výše uvedené léky obsahující nikotin. Indikací pro jejich použití je silná závislost na nikotinu (konzumace více než 20 cigaret denně, zapálení první cigarety do 30 minut po probuzení, neúspěšné pokusy o ukončení kouření: silná touha po cigaretách v prvním týdnu abstinenčního syndromu). Nikotinová substituční terapie může být předepsána i pacientům se stabilní motivací přestat kouřit. Při použití substituční terapie se snižuje potřeba obvyklého denního počtu cigaret a při jednorázovém ukončení kouření se abstinenční syndrom zmírňuje. Dlouhodobá substituční terapie (2-3 měsíce) neřeší problém s ukončením kouření. Je třeba mít na paměti, že v případě somatických kontraindikací (prodělaný infarkt myokardu, hypertenze, hypertyreóza, diabetes mellitus, onemocnění ledvin a jater) je používání nikotinových náplastí a nikotinových žvýkaček nevhodné. V případech pokračujícího kouření nelze vyloučit předávkování nikotinem, stejně jako nežádoucí účinky a komplikace v kombinaci s farmakoterapií (slabost, bolesti hlavy, závratě, hypersalivace, nevolnost, zvracení, průjem).

Pro rozvoj negativního podmíněného reflexu na kouření se v kombinaci s kouřením používají emetika. Jedná se o apomorfin, emetin, tanin, roztoky dusičnanu stříbrného, síran měďnatý k vyplachování úst. Jejich užívání při kouření tabáku je doprovázeno změněnými pocity v těle: neobvyklá chuť tabákového kouře, závratě, sucho v ústech, nevolnost a zvracení.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Oslabení přitažlivosti

V roce 1997 schválil Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) bupropion jako lék snižující chuť na nikotin. Nová indikace pro tento lék, který se již dříve používal jako antidepresivum, byla založena na výsledcích dvojitě zaslepených studií prokazujících schopnost bupropionu snižovat chuť na nikotin a usnadňovat snášenlivost abstinenčních příznaků po nikotinu. Podle doporučeného režimu se bupropion začíná užívat týden před plánovaným datem ukončení kouření. Během prvních tří dnů se užívá 150 mg jednou denně, poté dvakrát denně. Po prvním týdnu se navíc předepisuje nikotinová náplast ke zmírnění abstinenčních příznaků a bupropion se kombinuje s behaviorální terapií, aby se snížilo riziko relapsu. Nebyly však provedeny žádné studie o dlouhodobé účinnosti takové kombinované terapie.

Studie ukázaly, že při ukončení kouření pomocí náplasti nebo žvýkačky s nikotinem je potvrzená abstinence po 12 měsících zaznamenána ve 20 % případů. Jedná se o nižší míru účinnosti léčby než u jiných typů závislosti. Nízká účinnost je částečně vysvětlena potřebou dosáhnout úplné abstinence. Pokud se bývalý kuřák „zhroutí“ a pokusí se kouřit „trochu“, obvykle se rychle vrátí k předchozí úrovni závislosti. Jediným kritériem úspěchu tedy může být úplná abstinence. Nejslibnějším směrem může být kombinované využití behaviorální a farmakologické terapie.

Reflexologie a závislost na nikotinu

V posledních letech se reflexologie a její modifikace (elektroreflexoterapie) hojně používají v léčbě závislosti na nikotinu. Tyto metody jsou v mnoha ohledech lepší než tradiční farmakoterapie.

Metoda elektropunktury na biologicky aktivních bodech (tělesných a aurikulárních) je bezbolestná, nezpůsobuje kožní infekci, nezpůsobuje komplikace a nevyžaduje mnoho času (3-4 procedury v jedné kúře). Během procedury pacienti ztrácejí touhu kouřit, mizí projevy abstinenčních příznaků po nikotinu. Po absolvování léčebné kúry pacienti při pokusu o kouření pociťují odpor k vůni a chuti tabáku, patologická touha k němu mizí. Pacienti přestávají kouřit. Aurikulární reflexologie je nejúčinnější metodou léčby závislosti na nikotinu.

[ 42 ], [ 43 ]

Kombinovaná léčba závislosti na nikotinu

Bylo prokázáno, že kombinace následujících léčebných metod je velmi účinná u závislosti na nikotinu: akupunktura nebo elektropunktura k zbavení se fyzické závislosti; sezení (ideálně kurz) individuální psychoterapie pro psychické přizpůsobení se novému životu, novému řešení problémů spojených s emocionálními prožitky; zařazení do skupiny vzájemné podpory pro vytvoření nového životního stylu; abstinence od kouření po dostatečně dlouhou dobu (prevence relapsu).

Komplexní metoda využívající akupunkturu v kombinaci s hypnosugescí rychle a účinně deaktualizuje touhu po nikotinu, což je důležitý bod pro mnoho pacientů, kteří se chtějí okamžitě zbavit závislosti na nikotinu. Tento přístup umožňuje eliminovat funkční příznaky, které vyvolávají touhu po kouření.

Akupunktura se provádí klasickou metodou „Antitabacco“, kterou vyvinul Francouz Nogier, a to především s využitím aurikulárních bodů. Cílem sezení verbální hypnoterapie je dosažení mělkého ospalého stavu. Použité sugesční vzorce zohledňují nejen motivaci pacienta přestat kouřit, ale i jeho představu o motivech touhy po tabáku. Během sezení, které trvá přibližně 30 minut, se patologická touha po tabáku zastaví. Opakovaná sezení se provádějí obden s dodatečným zapojením působení na tělesné body, účinek jehel se zesiluje jejich kroucením.

Je známo, že odvykání kouření způsobuje hormonální disociaci, která ovlivňuje stav duševní a fyzické pohody člověka. Použití modifikací reflexoterapie doprovází normalizaci funkčního stavu sympatoadrenálního systému. Proto použití laserových metod ovlivnění, které mají silný stimulační a normalizační účinek, přispívá k rychlé obnově hormonální mediátorové dysfunkce, ke které dochází během léčby závislosti na nikotinu (abstinenční syndrom).

Při tvorbě lékařské části národního protikuřáckého projektu je nutné zohlednit:

• léčba závislosti na nikotinu vyžaduje speciální znalosti, dovednosti a měla by být soustředěna v rámci klinické disciplíny - narkologie;
• při realizaci jednotlivých částí léčebných programů pro odvykání kouření mohou narkologové zapojit i nelékařské specialisty (psychology, sociology, učitele atd.);
• léčba somatických následků kouření je interdisciplinární problém, jeho řešení musí být prováděno integrací narkologie s různými klinickými specializacemi (kardiologie, onkologie, pneumologie, toxikologie atd.);
• Realizace lékařské části národního protikuřáckého projektu vyžaduje vytvoření center pro ambulantní léčbu nikotinové závislosti a lůžkových lůžek pro léčbu těžkých forem nikotinové závislosti.

[ 44 ], [ 45 ]

Předpověď

Kuřáci, kteří vyhledávají pomoc, jsou nejvíce terapeuticky odolní. Účinnost léčebných programů v těchto případech nepřesahuje 20 %. Zároveň 95 % lidí, kteří přestali kouřit, nedostalo lékařskou péči. Za prognosticky nepříznivé faktory se považuje neuspokojivá sociální adaptace, ženské pohlaví, vysoká úroveň konzumace tabáku před léčbou a výrazné projevy závislosti na nikotinu.

[ 46 ], [ 47 ]