Bakteriální vaginóza

Bakteriální vaginóza je onemocnění, které se vyskytuje v důsledku komplexního narušení vaginální mikroflóry, u které se počet laktobacilů snižuje a převažují anaerobní infekční agens. Charakteristika následujících příznaků: šedá, štíhlá, nepříjemná vůně vaginálního výtoku a svědění. Diagnostika se provádí na základě klinických údajů a studie vaginální sekrece. Léčba se provádí pomocí perorálního metronidazolu nebo jeho kombinace s lokálním klindamycinem.

[1],

Epidemiologie

Bakteriální vaginóza je nejčastější vaginální infekce u žen v reprodukčním věku a pohybuje se v rozmezí od 5% do 70% v různých obdobích života.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Příčiny bakteriální vaginóza

Bakteriální vaginóza je nešpecifická infekce vaginy, jejíž příčina není známa. Toto onemocnění způsobující anaerobní patogeny, jako jsou Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis koncentrace, které se zvýšily o 10-100 krát, a vedou k poklesu laktobacilů. Rizikové faktory zahrnují faktory specifické pro pohlavně přenosné nemoci. Bakteriální vaginóza se může objevit u panen. Je nutné zacházet se sexuálním partnerem, aby se zabránilo opakování onemocnění u sexuálně aktivních žen. Použití intrauterinních kontraceptiv je také rizikovým faktorem.

Dříve byla bakteriální vaginóza považována za nedůležitou. To je nyní věřil, že bakteriální zvyšuje riziko zánětlivých onemocnění pánevních orgánů, podporuje růst endometritidy po potratu nebo porodu, vaginální infekce po hysterektomii, chorioamnionitidy, předčasný odtok plodové vody membrány, předčasný porod.

[8], [9]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory patří:

• časté doučování;
• promiskuitního sexuálního života nebo přítomnosti několika sexuálních partnerů;
• systémová antibiotická terapie;
• použití nitroděložních spirál;
• koupání ve veřejných bazénech a vany.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Patogeneze

Bakteriální vaginóza je způsobena nerovnováhou vaginální mikroflóry se sníženým počtem laktobacilů (Lactobacillus). Mikrobiota bakteriální vaginózy byla nalezena na koronárním sulcus penis, urethra u mužů. Neopracovaní partneři mohou působit jako "rezervoár" zvyšující pravděpodobnost infekce po pohlavním styku. Dalším mechanismem přenosu je kontakt, kůže na kůži.

[17], [18], [19], [20], [21],

Symptomy bakteriální vaginóza

Vaginální výtok je špinavý, šedý, tekutý, bohatý. Obvykle mají sekrety rybí vůně, jsou po pohlavním styku a menstruaci zesíleny, stávají se bohatými a zásaditými. Nejčastějšími příznaky jsou svědění a podráždění. Méně časté jsou hyperémie a edém.

Přední a často se vyskytující příznaky bakteriální vaginózy jsou stížnosti na těžké bílé s nepříjemným zápachem. Na počátku onemocnění mají běloši tekutou konzistenci, bílou nebo šedavě zbarvenou. S prodlouženým průběhem onemocnění získávají žlutavě zelenou barvu. Staly se silnější, často připomínají sýrovou hmotu. Mají vlastnosti pěnění, mírně viskózní, lepkavé, rovnoměrně rozložené na stěnách vagíny. Množství bílých v průměru je asi 20 ml denně (asi desetkrát vyšší než normálně). Někteří pacienti zaznamenávají místní nepohodlí, pocit svědění a pálení v vulvě, dyspareunii. Objektivní vyšetření je nutné dávat pozor na stav zevního genitálu, zvukovodu, vaginální sliznici, děložního čípku, znak výběry. Zvláštností bakteriální vaginózy je absence známky zánětu (edém, hyperémie) vaginálních stěn. Sliznice běžné růžové barvy. Kolposkopický obraz je charakterizován přítomností dystrofických změn.

Komplikace a důsledky

Je možné vyvinout endometritidu, salpingitidu, chorioamnionitidu, cervicitidu zánětlivých onemocnění pánve, zejména po invazivních gynekologických postupech.

U těhotných žen, v důsledku stoupající infekce možné infekce plodových obalů a plodové vody, jehož důsledkem může být spontánní potraty a předčasné porody. Plod se může infikovat jak přednatě, tak i intranatálně. Pokud existuje historie těhotenských komplikací (předčasný odtok plodové vody, porod plodu s nízkou tělesnou hmotností, stillbirth, endometritidy, předčasného porodu, předčasného porodu), je vhodné provádět studie v čase 12-16 týdnů diagnostikovat bakteriální.

[22], [23], [24]

Diagnostika bakteriální vaginóza

Pro diagnózu by mělo být přítomno 3 ze 4 kritérií: šedý výtok, pH vaginálních sekrecí nad 4,5, rybí zápach a přítomnost klíčových buněk. Klíčové buňky se mikroskopicky označí na skle s fyziologickým roztokem (bakterie adsorbované na epiteliálních buňkách a odstíny jejich okrajů). Když jsou na skle zjištěny leukocyty se solnou fixací, může být zjištěna souběžná infekce, jako je trichomoniáza, infarkt nebo chlamýdie, což bude vyžadovat další vyšetření.

Diagnóza bakteriální vaginózy může být provedena na základě klinických kritérií nebo Gramově skvrny. Klinická kritéria jsou určena přítomností alespoň tří následujících příznaků nebo znaků:

• Homogenní, bílé, přilepené na stěnách vaginálního výtoku v nepřítomnosti příznaků zánětu;
• Přítomnost klíčových buněk během mikroskopického vyšetření;
• pH vaginální tekutiny> 4,5;
• Rybí zápach vaginálního výtoku před nebo po přidání 10% roztoku KOH.

Při zkoumání gramových skvrn je stanovení relativní koncentrace bakteriálních morfotypů charakterizujících změnu mikroflóry přijatelnou laboratorní metodou pro diagnostiku bakteriální vaginózy. Kulturní test na Gardnerella vaginalis pro diagnózu bakteriální vaginózy se nedoporučuje, protože není specifický.

Fyzikální vyšetření bakteriální vaginózy

Při pohledu v zrcadlech - přítomnost hojného výtoku v nepřítomnosti známky zánětu vagíny.

[25], [26], [27], [28]

Laboratorní metody pro studium bakteriální vaginózy

• Mikroskopické metody jsou základní. Mikroskopie je podrobena mokrým (přirozeným) přípravkům sekretů odebraných z přední stěny vaginy a ze zadního fornixu a také se provádí nátěr pro barvení methylenovou modří. Pozornost je věnována charakteristikám vaginálního nátěru pro bakteriální vaginózu:
  • Absence leukocytů v nátěru nebo slabý počet leukocytů;
  • nepřítomnost laktobacilů nebo jejich malý počet;
  • bohatý počet bakterií pokrývajících celé zorné pole: malé coccobacteria, koky, vibrios;
  • přítomnost "klíčových" buněk - buněk plochého vaginálního epitelu, pokrytých mnoha bakteriemi v důsledku přímého přilnutí k buněčnému povrchu a také "superadheze" na přilnavých mikrobiálních buňkách.
• Kulturní diagnostika se nepoužívá.

Nejvíce informativní laboratorní metody diagnostiky je detekce bakteriální v nátěrech obarvených Gramovo barvení, klíčové buňky (snížená vaginální epiteliální buňky potažené malé Gram-negativní tyčinky). Tento ukazatel se objevuje u 94,2% pacientů, u zdravých žen to není určeno. Vzhled klíčových buněk v bakteriální mohou být spojeny s degenerativními změnami ve vaginální sliznice, zvýšená deskvamace epitelu a zvýšenou přilnavost gramnegativních mikroorganismů v těchto buňkách. Velký význam při diagnostice bakteriální vaginózy je pH-meter a aminotest. Poukazují na metody screeningu, mohou být použity přímo během ambulantní schůzky. U pacientů je pH vagíny vždy mezi 5,0 a 7,5. Aminotest pozitivní v 83,1% případů (vzhledu nebo zvýšené vůní zkaženého ryb - izonitrida smícháním stejného množství obsahu vagíny a 10% roztoku hydroxidu draselného) ..

Léčba bakteriální vaginóza

Přiřadte vaginální gel 0,75% metronidazolu po dobu 5 dnů nebo 2% klindamycinu ve formě vaginálního krému 1 krát denně po dobu 7 dnů. Efektivně je jmenování metronidazolu do gingiválu 500 mg dvakrát denně po dobu 7 dní nebo 2 g jednou perorálně. Mohou však být zaznamenány systémové nežádoucí účinky. Ženy, které používají klindamycin jako krém, nemohou užívat latexové přípravky (např. Kondom nebo membránu) pro antikoncepci, protože lék oslabí latex. Léčba sexuálních partnerů za nepřítomnosti příznaků onemocnění se nevyžaduje. Při vaginóze během prvního trimestru těhotenství je nutno jmenovat vaginální gel metronidazol; i když léčba metronidazolem probíhá během těhotenství, neexistují žádné důkazy o snížení rizika komplikací těhotenství. Metronidazol může být před potlačením profylakticky předepsán všem pacientům nebo pouze těm, kteří mají při vyšetření vaginální sekrece pozitivní kritéria pro bakteriální vaginózu.

Pořadí lékařských činností s diagnózou bakteriální vaginózy

• Pacient je informován o diagnóze.
• Předložte informace o sexuálním chování během léčby.
• Shromažďování sexuální anamnézy.
• Diskutuje s pacientem o možnosti a nutnosti vyšetření u jiných ITS. Očkování proti hepatitidě B bylo doporučeno.
• Identifikace předisponujících faktorů a jejich eliminaci.
• Při absenci výsledků léčby by měly být vzaty v úvahu následující možné příčiny:
  • výsledek falešně pozitivního testu;
  • nedodržení léčebného režimu, nedostatečná léčba;
  • přítomnost jiných předispozičních a podpůrných faktorů.

Platí léčebný postup ve dvou krocích, základním principem je vytvoření optimálních fyziologických podmínek poševního prostředí a obnovu mikrobiocenózy. V první fázi léčby se provádí lokální antibakteriální terapii (metronidazol, klindamycin, chloramfenikol, atd), který je určen kyseliny mléčné pro snížení pH, laserová terapie, pokud je uvedena immunnokorrektory, estrogeny, inhibitory prostaglandinů, a antihistaminika. Za přítomnosti svědění, pálení, bolesti se používají lokální anestetika. Druhý stupeň zahrnuje použití bakteriálních biologických látek: laktobakterina, atsilakt, bifidumbacterin, bifidina místně obnovit vaginální mikroflóry. Účelem těchto přípravků, aniž by v první fázi marné kvůli tvrdé konkurenci mezi organismy pochvy. Ve skutečnosti, zavedení ‚pochvy živé kultury Lactobacillus je‚transplantace‘těchto mikroorganismů a jejich‚přežití‘, do značné míry závisí na stavu lokální imunity, a stavu endokrinní z rizikových faktorů.

Hlavním cílem terapie je vyřešení vaginálních příznaků a příznaků. V důsledku toho všechny ženy (netehotné a těhotné), které mají příznaky, potřebují léčbu. Bakteriální během těhotenství je spojeno s nepříznivými výsledky těhotenství, a některé studie ukazují, že léčba těhotných žen s bakteriální a vyšší riziko předčasného porodu (tedy těch, od nichž byli v historii) mohou snížit počet předčasných porodů. Proto je u asymptomatických těhotných žen s vysokým rizikem vhodné rozhodnout o potřebě léčby. Některé autority doporučují léčbu bakteriální u těhotných žen s vysokým rizikem, zatímco jiní se domnívají, že je nutné mít k dispozici více údajů z klinických studií na toto téma. V současné době provedeny velké randomizované studie léčby bakteriální u asymptomatických žen, budou výsledky, které určují přínos při léčbě bakteriální u těhotných žen v zemích s nízkými a vysokým rizikem.

Mnoho členů bakteriální flóry, která charakterizuje bakteriální, se extrahují z endometrium nebo vejcovodů žen s PID. Bakteriální vaginóza byla spojena s endometritidy, zánětlivé onemocnění, nebo vaginální celulitidy po invazivních procedurách, například biopsie endometria, hysterektomie, gisterosalpingofafiya, vložení nitroděložního antikoncepčního prostředku, císařským řezem nebo děložní kyretáž. Výsledky randomizovaných kontrolovaných studií prokázaly, že léčba bakteriální metronidazolem výrazně snižuje výskyt po potratu zánětlivé onemocnění. Na základě těchto dat, má smysl pro léčbu bakteriální (asymptomatické nebo doprovázené příznaky) před chirurgickým potratem. Další výzkum je však zapotřebí věnovat potřebě léčby asymptomatických žen s bakteriální vaginózou před provedením jiných invazivních postupů.

Doporučené režimy pro léčbu bakteriální vaginózy u netehotných žen

Metronidazol 500 mg perorálně 2krát denně po dobu 7 dnů.

• nebo Clindamycin Cream, 2%, jeden kompletní aplikátor (5 g) intravaginálně v noci - po dobu 7 dnů,
• nebo metronidazolový gel, 0,75%, jeden kompletní aplikátor (5 g) intravaginálně - jeden nebo dvakrát denně po dobu 5 dnů.

POZNÁMKA: Pacienti by měli být varováni, aby se během léčby metronidazolem a do 24 hodin po ukončení léčby vyvarovali pití alkoholu. Clindamycinový krém je na bázi oleje a může poškodit strukturu latexových kondomů a membrán. Další informace získáte od společností, které vyrábějí anomálie pro kondomy.

Alternativní léčebné režimy pro bakteriální vaginózu

Metronidazol 2 g perorálně jednou nebo Clindamycin 300 mg orálně 2krát denně po dobu 7 dnů.

Léčba metronidazolem, užívaná v jednorázové dávce 2 g, je alternativním režimem kvůli jeho nižší účinnosti při léčbě bakteriální vaginózy.

Perorální metronidazol (500 mg dvakrát denně, denně), je uvedeno v řadě studií, že jsou účinné při léčbě bakteriální, což způsobí vymizení příznaků, klinické zlepšení a disbakterioea. Podle výzkumu účinnosti čtyř randomizovaných kontrolovaných studií, celkovou úroveň vytvrzení 4 týdny po ukončení léčby v rozmezí od 7-denního režimu orální metronidazol a clindamycin vaginální krém, nemají žádný významný rozdíl (78% a, v uvedeném pořadí, - 82%). Randomizované kontrolované studie také ukázaly, že neexistuje žádný významný rozdíl mezi hojení 7-denního režimu orální metronidazol a metronidazol vaginálního gelu, po 7-denním ošetření (84% a 75%). FDA schválil užívání přípravku Flagyl ER ™ (750 mg) jednou denně po dobu 7 dnů k léčbě bakteriální vaginózy.

Někteří lékaři mají pochybnosti o možných teratogenních účinků metronidazolu, což bylo potvrzeno na zvířatech za použití extrémně vysoké dávky a delší kurzy klinických studiích. Nicméně nedávná metaanalýza ukázala u člověka žádný důkaz teratogenity metronidazolu. Někteří poskytovatelé zdravotní péče preferují intravaginální cesty podání, protože neexistuje riziko systémových nežádoucích účinků (např poruchy trávicího traktu jsou obvykle mírné až středně závažné, navíc droga má nepříjemnou chuť). Průměrná hodnota maxima sérové koncentrace metronidazolu v intravaginální podávání v 2% nižší, než při použití standardních orální dávku 500 mg, a průměrná hodnota biologické dostupnosti klindamycin krému je asi 4%).

[29], [30], [31], [32]

Následné kroky

Pokud symptomy zmizely, není potřeba dalšího sledování. Relapsy bakteriální vaginózy se vyskytují poměrně často. Vzhledem k tomu, že léčba bakteriální vaginózy u asymptomatických těhotných žen s vysokým rizikem může zabránit nepříznivému výsledku těhotenství, doporučuje se provést následné vyšetření jeden měsíc po léčbě k posouzení vyléčení. Alternativní režimy lze použít k léčbě relapsů. V současné době neexistuje žádná schéma s použitím žádného léčiva pro dlouhodobou udržovací terapii.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Manažment sexuálních partnerů v bakteriální vaginóze

Klinické studie ukázaly, že léčba sexuálních partnerů neovlivňuje ani účinnost léčby prováděné ženou, ani frekvenci recidiv, proto se běžná léčba sexuálních partnerů nedoporučuje.

Bakteriální vaginóza a souběžné onemocnění

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Alergie nebo nesnášenlivost

Při alergii na metronidazol nebo jeho nesnášenlivost by měl být preferován klindamycinový krém. Metronidazolový gel může být podáván těm pacientům, kteří mají nesnášenlivost systémového metronidazolu, ale pacienti s alergií na perorální metronidazol nelze podávat intravenózně.

[48], [49], [50]

Těhotenství a bakteriální vaginóza

Bakteriální vaginóza byla spojena s nepříznivými výsledky těhotenství (časné protržení membrán, předčasný porod, a předčasného porodu), Kromě toho jsou mikroorganismy, které se nacházejí v zvýšených koncentracích v bakteriální se často uvolní během poporodní endometritidy nebo endometritidy po císařským řezem. Protože léčba bakteriální u asymptomatických těhotných žen s vysokým rizikem (předčasný historie práce) může snížit riziko předčasného porodu, tyto těhotné ženy by měly být testovány a detekci bakteriální vyléčení. Screening a léčba by měla být provedena na začátku druhého trimestru těhotenství. Doporučený režim: metronidazol 250 mg perorálně třikrát denně po dobu 7 dnů. Alternativní schéma - 2 g metronidazolu orálně v jedné dávce nebo 300 mg klindamycin orálně 2x denně po dobu 7 dnů.

Těhotné ženy s nízkým rizikem (ženy bez anamnézou předčasného porodu) s příznaky bakteriální by měli být léčeni, dokud příznaky nevymizí. Doporučená schéma: metronidazol 250 mg perorálně 3krát denně po dobu 7 dnů. Alternativní schéma - 2 g metronidazolu orálně v jedné dávce nebo 300 mg klindamycin orálně 2x denně po dobu 7 dnů nebo metronidazolem gelu, 0,75%, jeden celý aplikátor (5 g), intravaginálně 2 krát denně po dobu 5 dnů. Někteří odborníci upřednostňují používat systémovou terapii pro ženy s potenciálem nízkým rizikem při léčbě infekcí horních cest reprodukčních s subklinických projevů.

Nižší dávky léků během těhotenství se doporučují kvůli touze omezit účinky léků na plod. Existují jen málo údajů o použití metronidazolového-vaginálního gelu během těhotenství. Nedoporučuje se užívat klindamycin-vaginální krém během těhotenství, tk. Podle dvou randomizovaných studií došlo ke zvýšení počtu předčasných porodů po léčbě klindamycinem-vaginálním krémem.

HIV infekce

Osoby s infekcí HIV a bakteriální vaginózou by měly být léčeny stejně jako pacienti bez infekce HIV.

Prevence

Včasná korekce hormonálního a imunologického stavu, normalizace střevní mikrobiocenózy.

[51], [52], [53]

Předpověď

Bakteriální vaginóza má obvykle příznivou prognózu. Při nedostatečné léčbě se mohou objevit komplikace.