Bakteriální vaginóza

Bakteriální vaginóza je onemocnění, které vzniká v důsledku komplexní poruchy vaginální mikroflóry, při níž dochází k poklesu počtu laktobacilů a převládají anaerobní infekční agens. Charakteristické jsou následující příznaky: šedý, řídký, zapáchající vaginální výtok a svědění. Diagnóza je založena na klinických údajích a vyšetření vaginálních sekretů. Léčba se provádí perorálním metronidazolem nebo jeho kombinací s lokálním klindamycinem.

[ 1 ]

Epidemiologie

Bakteriální vaginóza je nejčastější vaginální infekcí u žen v reprodukčním věku a postihuje 5 % až 70 % žen v různých fázích života.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny bakteriální vaginóza

Bakteriální vaginóza je nespecifické infekční onemocnění pochvy, jehož příčina není známa. Onemocnění je způsobeno anaerobními infekčními agens, jako jsou Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, jejichž koncentrace se zvyšují 10–100krát a vedou ke snížení laktobacilů. Mezi rizikové faktory patří faktory charakteristické pro pohlavně přenosné choroby. Bakteriální vaginóza se může vyskytnout i u panen. Léčba sexuálního partnera je nezbytná k prevenci recidivy onemocnění u sexuálně aktivních žen. Rizikovým faktorem je také užívání nitroděložní antikoncepce.

Dříve byla bakteriální vaginóza považována za nevýznamnou. V současné době se předpokládá, že bakteriální vaginóza zvyšuje riziko vzniku zánětlivých onemocnění pánve, přispívá k rozvoji endometritidy po potratu nebo porodu, vaginální infekce po hysterektomii, chorioamnionitidy, předčasného prasknutí membrán plodového močového měchýře a předčasného porodu.

[ 8 ], [ 9 ]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory patří:

• časté sprchování;
• promiskuitní sexuální život nebo pobyt s více sexuálními partnery;
• systémová antibiotická terapie;
• použití nitroděložních tělísek;
• koupání ve veřejných bazénech a lázních.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneze

Bakteriální vaginóza je způsobena nerovnováhou vaginální mikroflóry se snížením množství laktobacilů. Mikrobiota bakteriální vaginózy byla nalezena na koronárním sulku penisu, mužské močové trubici. Neobřezaní partneři mohou působit jako „rezervoár“, což zvyšuje pravděpodobnost infekce po pohlavním styku. Dalším mechanismem přenosu je kontakt, kůže na kůži.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Symptomy bakteriální vaginóza

Vaginální výtok je páchnoucí, šedý, tekutý a hojný. Výtok má obvykle rybí zápach, zvyšuje se, stává se hojným a zásaditým po pohlavním styku a menstruaci. Nejčastějšími příznaky jsou svědění a podráždění. Hyperémie a otoky jsou méně časté.

Hlavními a nejčastějšími příznaky bakteriální vaginózy jsou stížnosti na hojnou leucorrhoeu s nepříjemným zápachem. Na začátku onemocnění má leucorrhoea tekutou konzistenci, bílou nebo šedavou barvu. Při dlouhém průběhu onemocnění získává žlutozelenou barvu. Stává se hustší, často připomínající sraženou hmotu. Má tendenci pěnit, je mírně viskózní, lepkavá a rovnoměrně rozložená na stěnách pochvy. Množství leucorrhoey je v průměru asi 20 ml za den (přibližně 10krát více než obvykle). Některé pacientky zaznamenávají lokální diskomfort, svědění a pálení v oblasti vulvy a dyspareunii. Při objektivním vyšetření je nutné věnovat pozornost stavu zevních genitálií, zevního otvoru močové trubice, sliznice pochvy, děložního čípku a povaze výtoku. Charakteristickým rysem bakteriální vaginózy je absence známek zánětu (edém, hyperémie) stěn pochvy. Sliznice má normální růžovou barvu. Kolposkopický obraz je charakterizován přítomností dystrofických změn.

Komplikace a důsledky

Zejména po invazivních gynekologických zákrocích je možný rozvoj endometritidy, salpingitidy, chorioamnionitidy, cervicitidy a zánětlivých onemocnění pánve.

U těhotných žen je v důsledku ascendentní infekce možná infekce plodových obalů a plodové vody, což může vést k spontánním potratům a předčasným porodům. Plod může být infikován jak prenatálně, tak intranatálně. Pokud jsou v anamnéze komplikace těhotenství (předčasné protržení obalů, nízká porodní hmotnost plodu, narození mrtvého dítěte, endometritida, předčasný porod, nedonošenost), je vhodné provést vyšetření ve 12.–16. týdnu k diagnostice bakteriální vaginózy.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika bakteriální vaginóza

Pro diagnózu musí být splněna tři ze čtyř kritérií: šedý výtok, pH pochvy vyšší než 4,5, rybí zápach a klíčové buňky. Klíčové buňky se identifikují mikroskopicky na sklíčku s fyziologickým roztokem (bakterie se adsorbují na epitelové buňky a zakrývají jejich okraje). Pokud se na sklíčku fixovaném fyziologickým roztokem najdou leukocyty, může být přítomna souběžná infekce, jako jsou trichomonády, kapavka nebo chlamydiová cervicitida, a bude vyžadovat další vyšetření.

Diagnózu bakteriální vaginózy lze stanovit na základě klinických kritérií nebo Gramova barvení. Klinická kritéria jsou definována přítomností alespoň tří z následujících symptomů nebo znaků:

• Homogenní bílý výtok ulpíval na poševních stěnách bez známek zánětu;
• Přítomnost klíčových buněk při mikroskopickém vyšetření;
• pH vaginální tekutiny > 4,5;
• Rybí zápach vaginálního výtoku před nebo po přidání 10% roztoku KOH.

Při vyšetření Gramem barveného nátěru je stanovení relativní koncentrace bakteriálních morfotypů charakterizujících změnu mikroflóry přijatelnou laboratorní metodou pro diagnostiku bakteriální vaginózy. Kultivace Gardnerella vaginalis pro diagnostiku bakteriální vaginózy se nedoporučuje, protože není specifická.

Fyzikální vyšetření na bakteriální vaginózu

Při zrcadlovém vyšetření je patrný hojný výtok bez známek vaginálního zánětu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratorní metody pro studium bakteriální vaginózy

• Hlavní jsou mikroskopické metody. Vlhké (nativní) preparáty sekretů odebraných z přední stěny pochvy a ze zadního fornixu se podrobí mikroskopii a provede se stěr k barvení methylenovou modří. Následující ukazatele jsou charakteristické pro vaginální stěr u bakteriální vaginózy:
  • absence leukocytů v nátěru nebo jejich nízký počet;
  • absence laktobacilů nebo jejich nevýznamné množství;
  • velké množství bakterií pokrývajících celé zorné pole: malé kokobacily, koky, vibrio;
  • přítomnost „klíčových“ buněk - buněk plochého vaginálního epitelu, pokrytých mnoha bakteriemi v důsledku přímé adheze k povrchu buněk, stejně jako „superadheze“ k adherentním mikrobiálním buňkám.
• Kulturní diagnostika se nepoužívá.

Nejinformativnější laboratorní metodou pro diagnostiku bakteriální vaginózy je detekce klíčových buněk (sestupných buněk vaginálního epitelu pokrytých malými gramnegativními tyčinkami) v Gramově barvených nátěrech. Tento indikátor je detekován u 94,2 % pacientek, zatímco u zdravých žen není stanoven. Výskyt klíčových buněk u bakteriální vaginózy může být spojen s dystrofickými změnami vaginální sliznice, zvýšenou deskvamací epitelu a zvýšenou adhezí gramnegativních mikroorganismů k těmto buňkám. Velký význam v diagnostice bakteriální vaginózy má pH-metrie a aminotest. Jsou to screeningové metody a lze je použít přímo během ambulantní návštěvy. U pacientek je pH pochvy vždy mezi 5,0 a 7,5. Aminotest je pozitivní v 83,1 % případů (objevení nebo zesílení nepříjemného zápachu shnilých ryb - isonitril při smíchání stejného množství vaginálního obsahu a 10% roztoku hydroxidu draselného).

Léčba bakteriální vaginóza

Předepisuje se metronidazolový vaginální gel 0,75% po dobu 5 dnů nebo klindamycinový vaginální krém 2% jednou denně po dobu 7 dnů. Metronidazol se podává perorálně v dávce 500 mg dvakrát denně po dobu 7 dnů nebo 2 g perorálně v jedné dávce. Mohou se však vyskytnout systémové nežádoucí účinky. Ženy, které používají klindamycinový krém, nemohou používat latexové pomůcky (jako jsou kondomy nebo membrány) k antikoncepci, protože lék oslabuje latex. U asymptomatických sexuálních partnerů není nutná žádná léčba. Metronidazolový vaginální gel je nezbytný pro vaginózu během prvního trimestru těhotenství; ačkoli se metronidazol používá po celou dobu těhotenství, nebylo prokázáno, že snižuje riziko těhotenských komplikací. Metronidazol lze předepsat profylakticky před potratem všem pacientkám nebo pouze těm, u kterých vyšetření vaginálního sekretu odhalí pozitivní kritéria charakteristická pro bakteriální vaginózu.

Postup lékaře při diagnóze bakteriální vaginózy

• Pacientovo sdělení o diagnóze.
• Poskytování informací o sexuálním chování během léčby.
• Sběr sexuální anamnézy.
• Prodiskutuje s pacientem možnost a nutnost testování na další pohlavně přenosné infekce. Doporučuje se očkování proti hepatitidě B.
• Identifikace predisponujících faktorů a jejich eliminace.
• Pokud léčba nepřinese žádné výsledky, je třeba zvážit následující možné důvody:
  • falešně pozitivní výsledek testu;
  • nedodržování léčebného režimu, nedostatečná terapie;
  • přítomnost dalších predisponujících a podpůrných faktorů.

Používá se dvoustupňová metoda léčby, jejímž hlavním principem je vytvoření optimálních fyziologických podmínek pro vaginální prostředí a obnovení mikrobiocenózy. V první fázi léčby se provádí lokální antibakteriální terapie (metronidazol, klindamycin, chloramfenikol atd.), kyselina mléčná se předepisuje ke snížení pH, laserová terapie, imunokorektory, estrogeny, inhibitory prostaglandinů a antihistaminika dle indikací. V případě svědění, pálení a bolesti se používají lokální anestetika. Druhá fáze zahrnuje lokální použití bakteriálních biologických přípravků: laktobakterin, acylakt, bifidumbakterin, bifidin k obnovení vaginální mikroflóry. Předepisování těchto léků bez předchozí první fáze je zbytečné vzhledem k výrazné konkurenci mezi vaginálními mikroorganismy. V podstatě je zavedení živých kultur bakterií mléčného kvašení do pochvy „transplantací“ těchto mikroorganismů a jejich „přežití“ do značné míry závisí na stavu lokální imunity, endokrinním statusu a přítomnosti rizikových faktorů.

Hlavním cílem terapie je zmírnit vaginální příznaky a symptomy. Proto by měly být léčeny všechny ženy (těhotné i netěhotné), které mají příznaky. Bakteriální vaginóza během těhotenství je spojena s nepříznivými výsledky těhotenství a některé studie naznačují, že léčba těhotných žen s bakteriální vaginózou a žen s vysokým rizikem předčasného porodu (tj. žen s anamnézou předčasného porodu) může snížit výskyt předčasného porodu. Proto je rozumné zvážit, zda by měly být léčeny asymptomatické těhotné ženy s vysokým rizikem. Některé autority doporučují léčbu bakteriální vaginózy u těhotných žen s vysokým rizikem, zatímco jiné se domnívají, že je zapotřebí více údajů z klinických studií. Probíhají rozsáhlé randomizované studie léčby bakteriální vaginózy u asymptomatických žen, které mají určit přínosy léčby bakteriální vaginózy u těhotných žen s nízkým a vysokým rizikem.

Mnoho bakteriální flóry, která charakterizuje bakteriální vaginózu, je izolováno z endometria nebo vejcovodů žen s PID. Bakteriální vaginóza je spojována s endometritidou, PID nebo vaginální celulitidou po invazivních zákrocích, jako je biopsie endometria, hysterektomie, hysterosalpingografie, zavedení intrauterinního antikoncepčního tělíska, císařský řez nebo kyretáž. Výsledky jedné randomizované kontrolované studie ukázaly, že léčba bakteriální vaginózy metronidazolem významně snižuje výskyt PID po potratu. Na základě těchto údajů může být rozumné léčit bakteriální vaginózu (symptomatickou nebo asymptomatickou) před chirurgickým potratem. Jsou však zapotřebí další studie, které by určily, zda by asymptomatické ženy s bakteriální vaginózou měly být léčeny před dalšími invazivními zákroky.

Doporučené léčby bakteriální vaginózy u netěhotných žen

Metronidazol 500 mg perorálně 2krát denně po dobu 7 dnů.

• nebo klindamycinový krém, 2%, jeden plný aplikátor (5 g) intravaginálně v noci - po dobu 7 dnů,
• nebo Metronidazolový gel, 0,75%, jeden plný aplikátor (5 g) intravaginálně - jednou nebo dvakrát denně, po dobu 5 dnů.

POZNÁMKA: Pacientům je třeba doporučit, aby se během léčby metronidazolem a 24 hodin po léčbě vyhýbali konzumaci alkoholu. Krém s klindamycinem je na bázi oleje a může poškozovat latexové kondomy a membrány. Další informace vám poskytne společnost vyrábějící kondomy.

Alternativní léčba bakteriální vaginózy

Metronidazol 2 g perorálně jednou nebo klindamycin 300 mg perorálně dvakrát denně po dobu 7 dnů.

Léčba metronidazolem, podávaným v jednorázové dávce 2 g, je alternativním režimem vzhledem k jeho nižší účinnosti při léčbě bakteriální vaginózy.

V řadě studií se ukázalo, že perorální metronidazol (500 mg dvakrát denně, každý den) je účinný při léčbě bakteriální vaginózy, což vede k vymizení symptomů, zlepšení klinického stavu a dysbiózy. Ve studii účinnosti ve čtyřech randomizovaných kontrolovaných studiích se celková míra vyléčení 4 týdny po ukončení léčby významně nelišila mezi 7denním režimem perorálního metronidazolu a vaginálního krému s klindamycinem (78 %, respektive 82 %). Randomizované kontrolované studie rovněž ukázaly, že po 7 dnech léčby nebyl významný rozdíl v míře vyléčení mezi 7denním režimem perorálního metronidazolu a vaginálního gelu s metronidazolem (84 %, respektive 75 %). Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválil použití přípravku Flagyl ER™ (750 mg) jednou denně po dobu 7 dnů k léčbě bakteriální vaginózy.

Někteří zdravotničtí pracovníci jsou i nadále znepokojeni potenciální teratogenitou metronidazolu, která byla prokázána ve studiích na zvířatech s použitím velmi vysokých dávek a dlouhých léčebných cyklů. Nedávná metaanalýza však nenalezla žádné důkazy o teratogenitě u lidí. Někteří zdravotničtí pracovníci preferují intravaginální cestu podání, protože nenese riziko systémových nežádoucích účinků (např. gastrointestinální účinky jsou obecně mírné až středně závažné; lék má nepříjemnou chuť). Průměrná maximální sérová koncentrace metronidazolu je o 2 % nižší při intravaginálním podání než při standardních perorálních dávkách 500 mg a průměrná biologická dostupnost klindamycinového krému je přibližně 4 %).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Další pozorování

Pokud příznaky odezní, není nutné další sledování. Recidiva bakteriální vaginózy je běžná. Protože léčba bakteriální vaginózy u asymptomatických těhotných žen s vysokým rizikem může zabránit nežádoucím výsledkům těhotenství, doporučuje se následné vyšetření jeden měsíc po léčbě k posouzení vyléčení. K léčbě recidiv lze použít alternativní režimy. V současné době neexistuje žádný režim s použitím jakéhokoli léku pro dlouhodobou udržovací terapii.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Léčba bakteriální vaginózy u sexuálních partnerů

Klinické studie prokázaly, že léčba sexuálních partnerů neovlivňuje účinnost léčby ženy ani míru recidivy, proto se rutinní léčba sexuálních partnerů nedoporučuje.

Bakteriální vaginóza a související onemocnění

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Alergie nebo intolerance

U pacientů s alergií nebo intolerancí metronidazolu by měl být upřednostňován krém s klindamycinem. Metronidazolový gel lze použít u pacientů s intolerancí na systémový metronidazol, ale pacienti s alergií na perorální metronidazol by jej neměli používat intravaginálně.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Těhotenství a bakteriální vaginóza

Bakteriální vaginóza je spojena s nepříznivými výsledky těhotenství (časná ruptura obalů, předčasný porod a předčasný porod) a organismy nalezené ve zvýšených koncentracích při bakteriální vaginóze jsou často izolovány při poporodní endometritidě nebo endometritidě po císařském řezu. Vzhledem k tomu, že léčba bakteriální vaginózy u asymptomatických těhotných žen s vysokým rizikem (anamnéza předčasného porodu) může snížit riziko předčasného porodu, měly by být tyto těhotné ženy vyšetřeny a v případě zjištění bakteriální vaginózy léčeny. Screening a léčba by měly být zahájeny na začátku druhého trimestru. Doporučený režim je metronidazol 250 mg perorálně 3krát denně po dobu 7 dnů. Alternativní režimy zahrnují metronidazol 2 g perorálně v jedné dávce nebo klindamycin 300 mg perorálně 2krát denně po dobu 7 dnů.

Těhotné ženy s nízkým rizikem (ženy bez anamnézy předčasného porodu) s příznaky bakteriální vaginózy by měly být léčeny, dokud příznaky neodezní. Doporučený režim je metronidazol 250 mg perorálně 3krát denně po dobu 7 dnů. Alternativní režimy zahrnují metronidazol 2 g perorálně jako jednorázovou dávku nebo klindamycin 300 mg perorálně 2krát denně po dobu 7 dnů nebo metronidazolový gel, 0,75%, jeden plný aplikátor (5 g) intravaginálně 2krát denně po dobu 5 dnů. Někteří odborníci preferují systémovou terapii u žen s nízkým rizikem při léčbě možných infekcí horních reprodukčních cest se subklinickými projevy.

Během těhotenství se doporučují nižší dávky léků z důvodu snahy omezit expozici plodu těmto lékům. O užívání metronidazolového vaginálního gelu během těhotenství existují omezené údaje. Klindamycinový vaginální krém se během těhotenství nedoporučuje, protože dvě randomizované studie prokázaly zvýšený výskyt předčasných porodů po léčbě klindamycinovým vaginálním krémem.

HIV infekce

Lidé s HIV infekcí a bakteriální vaginózou by měli dostávat stejnou léčbu jako pacienti bez HIV infekce.

Prevence

Včasná korekce hormonálního a imunologického stavu, normalizace střevní mikrobiocenózy.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Předpověď

Bakteriální vaginóza má obvykle příznivou prognózu. Při nedostatečné léčbě se mohou vyvinout komplikace.