Urogenitální chlamydie

Urogenitální chlamydie patří mezi nejčastější pohlavně přenosné infekce.

Chlamydie je v Evropě běžné onemocnění. V současné době je chlamydiemi nakaženo nejméně 50 % sexuálně aktivních mladých žen. Mechanismus přenosu infekce je obvykle sexuální.

Epidemiologie

Každý rok je na celém světě registrováno přibližně 105,7 milionu nových případů chlamydiové infekce genitálního traktu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny urogenitální chlamydie

Chlamydie patří do samostatné skupiny mikroorganismů eubakteriální povahy. Mohou infikovat širokou škálu hostitelů a způsobovat různá onemocnění. Mikroorganismy jsou sdruženy do jednoho rodu Chlamydia, patřícího do jedné čeledi Chlamydiaceae, zařazené do řádu Chlamydiales. Jsou známy tři typy chlamydií - C. pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rizikové faktory

• Prostituce.
• Četné a nezávazné sexuální vztahy.
• Dříve prodělal pohlavně přenosné infekce.
• Kontakt s pacientem s chlamydiovou infekcí nebo se syndromem uretritidy/cervicitidy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomy urogenitální chlamydie

Ženy:

• často asymptomatické;
• výtok z genitálního traktu;
• dysurie (pokud jsou vyloučeny jiné infekce močových cest);
• bolest v podbřišku;
• nepravidelné krvácení z genitálního traktu;
• dyspareunie.

Muži:

• výtok z močové trubice;
• dysurie;
• svědění při močení;
• bolest v nadvarleti.

Děti:

• zánět spojivek u novorozenců;
• pneumonie u dětí během prvních 6 měsíců života.

Chlamydiová cervicitida je nejčastějším primárním projevem chlamydiové urogenitální infekce u žen. Onemocnění je často asymptomatické. Někdy si pacientky stěžují na drobný výtok z genitálií a lze také pozorovat vaginální svědění, dysurie a krvácení v intermenstruačním období. Chlamydiová cervicitida je charakterizována žlutým, hlenohnisavým výtokem z děložního čípku. Chlamydie mohou postihnout děložní přívěsky a pánevní pobřišnici, což vede k rozvoji zánětlivých onemocnění pánevních orgánů.

U těhotných žen dochází často ke změnám v průběhu onemocnění. Pokud chlamydie postihnou vejcovody a endometrium, dochází k narušení procesu implantace oplodněného vajíčka a tvorby placenty, což přispívá k rozvoji sekundární placentární insuficience. Chlamydie mohou postihnout placentu a membrány a způsobit tvorbu patogenních imunitních komplexů, což významně narušuje funkci placenty jako orgánu, který poskytuje plodu dostatečnou výživu během dýchání. V takových případech se v placentě nacházejí známky vyčerpání kompenzačně-adaptačních reakcí, involučně-dystrofických procesů, disociace vývoje stromálních elementů a klků, nadměrné ukládání fibrinoidů a lymfocytární infiltrace. Morfofunkční změny v placentě vedou k placentární insuficienci, která následně vede k opožděnému vývoji a hypotrofii plodu. Riziko poškození placenty je nejvyšší, pokud je žena infikována během těhotenství. V případech, kdy k otěhotnění dochází na pozadí chronické chlamydiové infekce, přítomnost antichlamydiových protilátek u ženy zabraňuje šíření infekčního procesu.

Formuláře

Ženy:

• cervicitida;
• VZOMT;
• uretritida;
• perihepatitida.

Muži:

• uretritida;
• epididymitida.

Muži a ženy:

• proktitida;
• zánět spojivek;
• Reiterův syndrom;
• venózní lymfogranulom.

Děti:

• uretritida;
• vulvovaginitida;
• proktitida;
• zánět spojivek;
• venózní lymfogranulom.

Novorozenci a kojenci:

• zánět spojivek u novorozenců;
• pneumonie u dětí v prvních 6 měsících života.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Komplikace a důsledky

Ženy:

• VZOMT;
• syndrom chronické pánevní bolesti;
• perihepatitida;
• neplodnost;
• mimoděložní těhotenství;
• zánět spojivek;
• Reiterův syndrom.

Muži:

• orchyoepididymitida;
• prostatitida;
• Reiterův syndrom;
• zánět spojivek;
• neplodnost (vzácné).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika urogenitální chlamydie

Laboratorní diagnostické metody:

• Přímá imunofluorescence (DIF) je relativně jednoduchá metoda a je dostupná téměř každé laboratoři. Citlivost a specificita metody závisí na kvalitě použitých luminiscenčních protilátek. Vzhledem k možnosti získání falešně pozitivních výsledků nelze metodu DIF použít při forenzním vyšetřování. Tato metoda se navíc nedoporučuje pro studium materiálů získaných z nosohltanu a konečníku.
• Kultivační metoda - setí buněčné kultury, je považována za prioritní pro laboratorní diagnostiku chlamydiové infekce, zejména pro forenzní lékařské vyšetření, je specifičtější než PIF, nenahraditelná při určování vyléčení chlamydií, protože jiné metody mohou dávat zkreslené výsledky. Citlivost metody však zůstává nízká (v rozmezí 40-60 %).
• Enzymovo-imunoanalýza (ELISA) pro detekci antigenu se kvůli své nízké citlivosti používá v diagnostice zřídka.
• Metody amplifikace nukleových kyselin (NAAT) jsou považovány za vysoce specifické a citlivé a lze je použít pro screening, zejména pro studium klinických materiálů získaných neinvazivně (moč, ejakulát). Specifičnost metod je 100 %, senzitivita 98 %. Tyto metody nevyžadují životaschopnost patogenu, ale je nutné dodržovat přísné požadavky na podmínky transportu klinického materiálu, což může významně ovlivnit výsledek analýzy. Mezi tyto metody patří PCR a real-time PCR. Nová a slibná metoda NASBA (Nucleic Acid Based-Amplification) v reálném čase umožňuje určit životaschopný patogen a nahradit kultivační metodu.
• Sérologické metody (mikroimunofluorescence, imunoenzym) mají omezenou diagnostickou hodnotu a nelze je použít k diagnostice urogenitální chlamydiové infekce, natož k monitorování zotavení. Detekce IgM AT může být použita k diagnostice pneumonie u novorozenců a dětí v prvních 3 měsících života. Při vyšetření žen s PID, neplodností je diagnosticky významné zjištění 4násobného zvýšení titru IgG AT při vyšetření párových krevních sér. Zvýšení hladiny IgG AT proti chlamydiím (proti sérotypu venózního lymfogranulomu) je považováno za základ pro vyšetření pacienta za účelem vyloučení venózního lymfogranulomu.

Provádění testu k určení citlivosti chlamydií na antibiotika se nedoporučuje. Odběr klinických vzorků se provádí:

• u žen se vzorky odebírají z cervikálního kanálu (diagnostické metody: kultivace, PIF, PCR, ELISA) a/nebo z močové trubice (kultivační metoda, PIF, PCR, ELISA) a/nebo z pochvy (PCR);
• u mužů se vzorky odebírají z močové trubice (kultivační metoda, PIF, PCR, ELISA) nebo se vyšetřuje první porce moči (PCR, LCR). Pacient se musí 2 hodiny před odběrem vzorku zdržet močení;
• U infikovaných novorozenců se odebírají vzorky ze spojivky dolního víčka a z nosohltanu, u dívek se vyšetřuje i vulvární výtok.

Technika odběru materiálu závisí na použitých metodách.

V současné době se pro diagnostiku používá následující terminologie: čerstvé (nekomplikované chlamydie dolních močových cest) a chronické (dlouhodobé, perzistující, recidivující chlamydie horních močových cest, včetně pánevních orgánů). Dále by měla být indikována lokální diagnóza, včetně extragenitální lokalizace. Chlamydiová infekce se projeví po inkubační době, jejíž délka se pohybuje od 5 do 40 dnů (v průměru 21 dnů).

Pokud se objeví komplikace, je nutná konzultace s příslušnými specialisty.

Postup lékaře při stanovení diagnózy chlamydiové infekce

1. Informování pacienta o diagnóze.
2. Poskytování informací o chování během léčby.
3. Sběr sexuální anamnézy.
4. Detekce a vyšetření sexuálních kontaktů se provádí v závislosti na klinických projevech onemocnění a předpokládané době infekce - od 15 dnů do 6 měsíců.
5. Pokud je chlamydie zjištěna u rodící ženy, ženy, která rodila, nebo těhotné ženy, která nedostala včasnou léčbu, je novorozenec vyšetřen odběrem materiálu ze spojivkových vaků obou očí. Pokud je u novorozence zjištěna chlamydiová infekce, jsou vyšetřeni jeho rodiče.
6. V případě chlamydiové infekce genitálií, konečníku a hltanu u dětí v postnatálním období je třeba mít na paměti, že C. trachomatis získaná perinatálně může u dítěte přetrvávat až do 3 let věku. Měli by být vyšetřeni i sourozenci nakaženého dítěte. Skutečnost sexuálního zneužívání by měla být nahlášena orgánům činným v trestním řízení.
7. Provádění epidemiologických opatření u kontaktních osob (sanitace epidemiologického ohniska) se provádí společně s okresním epidemiologem:
   • prověřování a screening kontaktních osob;
   • výpis laboratorních údajů;
   • rozhodování o potřebě léčby, jejím rozsahu a době pozorování.
8. Pokud kontaktní osoby žijí na jiných územích, je územnímu KVU zaslán pracovní příkaz.
9. Pokud léčba nepřinese žádné výsledky, doporučuje se zvážit následující možné důvody:
   • falešně pozitivní výsledek testu;
   • nedodržování léčebného režimu, nedostatečná terapie;
   • opakovaný kontakt s neléčeným partnerem;
   • infekce od nového partnera;
   • infekce jinými mikroorganismy.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Edukace pacientů

Edukace pacientů by měla být zaměřena na prevenci šíření infekce.

Léčba urogenitální chlamydie

Urogenitální chlamydie lze účinně léčit antibiotickou terapií. Venerologové doporučují následující léky: azithromycin, doxycyklin, erythromycin nebo ofloxacin. Těhotným ženám se doporučuje užívání erythromycinu nebo amoxicilinu.

Předpověď

Pokud je terapie nedostatečná, mohou se vyvinout komplikace.

• Ženy s hlenohnisavým výtokem z děložního čípku, příznaky adnexitidy, neplodnost.
• Osoby, které měly pohlavní styk s osobou nakaženou chlamydiemi.
• Lidé podstupující testování na jiné pohlavně přenosné infekce.
• Novorozenci narození matkám, které během těhotenství prodělaly chlamydiovou infekci.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]