Venerický lymfogranulom: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Lymphogranuloma venereum (HSV) (synonyma: čtvrtá pohlavní choroba, Nicolas-Favreova choroba) je pohlavně přenosná infekce způsobená patogenními mikroorganismy Chlamydia trachomatis typů LI, L2, L3. Lymphogranuloma venereum není ve světě rozšířený, ačkoli v Indii a Africe představuje 2–10 % případů onemocnění doprovázených genitálními vředy. Nejčastěji se vyskytuje u lidí ve věku 20–30 let. Muži častěji vyhledávají lékařskou pomoc s akutní formou lymphogranuloma venereum, zatímco ženy s komplikacemi v pozdním stádiu onemocnění.

Nejčastějším klinickým projevem lymfogranulomatózy venereum u heterosexuálních mužů je bolestivá inguinální a/nebo femorální lymfadenopatie, obvykle jednostranná. Ženy a aktivní homosexuální muži se mohou projevovat proktokolitidou nebo zánětlivými změnami v perirektální nebo perianální lymfatické tkáni, které mohou nakonec vést k píštělím a strikturám. U většiny neléčených pacientů se vyvine spontánní genitální vřed, někdy v místě inokulace. Diagnóza se obvykle stanoví sérologickými testy a vyloučením jiných příčin inguinální lymfadenopatie nebo genitálních vředů.

Ani stupeň infekčnosti patogenu, ani rezervoár onemocnění nejsou přesně známy, ačkoli se předpokládá, že k přenosu lymfogranuloma venereum dochází hlavně prostřednictvím asymptomatických ženských nositelů.

Příznaky lymfogranuloma venereum. Inkubační doba je 3 až 12 dní před nástupem první fáze a 10-30 dní před nástupem druhé fáze.

V průběhu lymfogranuloma venereum existují 3 stádia. Po inokulaci se objeví malá bezbolestná papule nebo pustula, která může erodovat a tvořit malý herpetiformní vřed (první stádium lymfogranuloma venereum). Primární léze u mužů je často lokalizována na krčku žaludu penisu, uzdičce předkožky, předkožce, žaludu a těle penisu, šourku, u žen na zadní stěně pochvy, uzdičce stydkých pysků, zadním rtu děložního čípku a vulvě. Tato léze se obvykle hojí do týdne a pacienti si jí často nevšimnou. V této fázi lze pozorovat hlenohnisavý výtok z močové trubice u mužů a z děložního čípku u žen.

Druhá fáze lymfogranuloma venereum se objevuje během 2–6 týdnů po objevení primární léze a projevuje se bolestivým zánětem tříselných a/nebo femorálních lymfatických uzlin.

Lymphogranuloma venereum je primárně onemocnění lymfatického systému, které progreduje do lymfadenitidy. Infikované makrofágy napadají regionální lymfatické uzliny. To vytváří typický obraz jednostranného zvětšení lymfatických uzlin (u 65 % pacientů), infekce a abscesu. Bolestivé lymfatické uzliny se nazývají bubony a u třetiny pacientů se mohou srůst a prasknout. Ve zbývajících případech se z nich stanou tvrdé, nehnisavé masy. Ačkoli se většina bubonů hojí bez komplikací, některé mohou přejít do chronických píštělí. Asi třetina pacientů má „znak rýhy“ v důsledku zvětšení tříselných a stehenních lymfatických uzlin, které se nacházejí nad a pod tříselným vazem.

Tříselná lymfadenopatie se vyskytuje u 20 % žen s lymfogranulomem venereum. U žen jsou primární léze častější v konečníku, pochvě, děložním čípku nebo zadní močové trubici s postižením hlubokých iliakálních nebo perirektálních lymfatických uzlin.

Mohou se objevit bolesti v podbřišku nebo v zádech. U mnoha žen se nevyvine charakteristická inguinální lymfadenopatie; přibližně u jedné třetiny z nich se projeví příznaky II. stádia, zatímco u většiny mužů se v tomto stádiu onemocnění projeví. V tomto stádiu onemocnění jsou běžné systémové příznaky, jako je mírná horečka, zimnice, malátnost, bolesti svalů a kloubů. Systémové šíření C. trachomatis navíc občas vede k artritidě, pneumonii a perihepatitidě. Mezi vzácné systémové komplikace patří srdeční postižení, aseptická meningitida a zánětlivé onemocnění očí.

Třetí stádium lymfogranuloma venereum se často nazývá „genitoanorektální syndrom“ a je častější u žen. Nejprve se vyvine proktitida, následovaná pararektálním abscesem, strikturami, píštělemi a stenózou konečníku, což vede k tvorbě „lymforoidálních uzlin“ (podobně jako hemoroidy). Pokud se chronická lymfangitida neléčí, vede k tvorbě mnohočetných jizev, striktur a píštělí, což může nakonec vést k elefantiáze.

Laboratorní vyšetření nátěrů připravených z hnisavého výtoku a obarvených metodou Romanovského-Giemsy prokázalo přítomnost Chlamidia Trachomatis; protilátky proti Chlamidia Trachomatis byly také detekovány metodou ELISA. Výsledky sérologických reakcí na syfilis byly negativní.

Laboratorní diagnostika. Bakterioskopická metoda: detekce patogenu v nátěrech připravených z hnisavého výtoku a barvených podle Romanovského-Giemsy.

Kultivační metoda. Diagnózu LGV lze stanovit izolací kultury mikroorganismu a typizací buněk ve vzorku. Materiál se nejlépe odebírá z postižené lymfatické uzliny nebo postižené tkáně pomocí tamponu. Tato technika je relativně necitlivá: 50% pozitivních výsledků dosáhne i při použití buněk McCoy ošetřených cyklohexamidem nebo buněk HeLa ošetřených DEEA.

Reakce fixace komplementu v párových sérech. Diagnostickou hodnotou je titr reaginu 1:64 nebo 4násobné zvýšení titru protilátek po 2 týdnech (tzv. „párová séra“).

Alternativní metody zahrnují imunofluorescenční test s použitím monoklonálních protilátek a PCR.

Průběh je nepředvídatelný. Často dochází ke spontánním remisím.

Léčba venózního lymfogranulomu. Provádí se etiotropní léčba. Má dobrý účinek v raných stádiích onemocnění. Doporučený režim je doxycyklin 100 mg 2krát denně po dobu 21 dnů. Jako alternativní režim se předepisuje erythromycin 500 mg 4krát denně po dobu 21 dnů.

Léčba je zaměřena na příčinu onemocnění a na prevenci poškození tkáně, protože může dojít ke vzniku jizev. Pokud jsou přítomny bubony, může být nutná aspirace nebo incize přes neporušenou kůži s drenáží. Preferovanou léčbou je doxycyklin.

Doporučené schéma

Doxycyklin 100 mg perorálně 2krát denně po dobu 21 dnů.

Alternativní schéma

Erytromycin 500 mg perorálně 4krát denně po dobu 21 dnů.

Účinek azithromycinu proti C. trachomatis naznačuje, že tento lék může být účinný při podávání v opakovaných dávkách po dobu 2 až 3 týdnů, ale klinické údaje o jeho použití u tohoto onemocnění jsou omezené.

Následné pozorování

Pacienti by měli být sledováni, dokud příznaky a projevy neodezní.

Zvládání sexuálních partnerů

Sexuální partneři pacientů s lymfogranulomatózou venereum by měli být vyšetřeni, testováni na uretální nebo cervikální chlamydiovou infekci a léčeni, pokud měli s pacientem pohlavní styk v posledních 30 dnech předtím, než se u pacienta objevily příznaky lymfogranulomatózy venereum.

Zvláštní poznámky

Těhotenství

U těhotných a kojících žen by měl být použit léčebný režim s erythromycinem.

HIV infekce

Jedinci s HIV infekcí a Hodgkinovou chorobou venereum by měli být léčeni podle dříve uvedených režimů. Vzácné údaje o kombinaci Hodgkinovy choroby venereum a HIV infekce naznačují, že tito pacienti vyžadují delší léčbu a že může dojít k opožděnému vymizení příznaků.