Chlamydiová uretritida

Chlamydiová uretritida je onemocnění močových cest způsobené chlamydiemi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny chlamydiová uretritida

Chlamydie jsou obligátní intracelulární paraziti s unikátním vývojovým cyklem sestávajícím ze střídavých intra- a extracelulární fází. Mimo buňku jsou chlamydie nepohyblivé kulovité organismy (elementární tělíska) o velikosti 0,2–0,15 µm. Intracelulární forma jsou větší (asi 1 µm) retikulární tělíska se strukturou typických gramnegativních bakterií.

Elementární tělísko je považováno za vysoce infekční formu patogena přizpůsobenou extracelulární existenci. Retikulární tělísko je formou intracelulární existence parazita. Podle své antigenní struktury se patogenní kmeny Chlamidia trachomatis rozlišují do 15 sérotypů, z nichž sérotypy D a K jsou spojeny s poškozením urogenitálního traktu.

Chlamydie, zejména Chlamidia trachomatis, jsou nejčastější příčinou nespecifické uretritidy ve všech oblastech. Chlamydie, které se dostanou do sliznice urogenitálních orgánů, konečníku nebo spojivky oka, se nejprve přichytí na specifické buňky cylindrického epitelu, poté fagocytovaná elementární tělíska buď odumírají pod vlivem buněčných lysozomů, nebo vstupují do vývojového cyklu. Elementární tělíska, která proniknou do buňky, se mění v retikulární (iniciální) tělíska - formu intracelulární existence chlamydií ve formě charakteristických kolonií v blízkosti buněčného jádra.

V zralé inkluzi jsou všechna retikulární tělíska postupně nahrazována elementárními, hostitelská buňka praská, což je doprovázeno poškozením buněčné membrány a uvolněním elementárních tělísek. Všechny chlamydie mají společný skupinový antigen, kterým je lipopolysacharidový komplex. V procesu evoluce se chlamydie přizpůsobily k přežití nejen v epiteliálních buňkách, ale i v buňkách imunitního systému.

Tělo reaguje na výskyt chlamydiové infekce urogenitálních orgánů imunitní reakcí. Pomocí mikroimunofluorescenčního testu jsou u většiny pacientů detekovány typově specifické protilátky. Po proniknutí do urogenitálních orgánů se chlamydie množí v epiteliálních buňkách močové trubice a způsobují zánětlivou reakci. Vzhledem k tomu, že patogeny jsou striktně lokalizovány v epitelu, lze hlubší, subepiteliální změny vysvětlit působením toxického faktoru.

Zavedení chlamydií do urogenitálního traktu ne vždy způsobuje zjevné příznaky chlamydiové uretritidy, které mohou být submanifestní nebo asymptomatické. Někdy se asymptomatický průběh transformuje do výrazného onemocnění.

[ 5 ]

Symptomy chlamydiová uretritida

Je obtížné stanovit délku inkubační doby urogenitální chlamydiové infekce. Mnoho autorů se však domnívá, že její délka je 1 až 2-3 týdny nebo i déle. Prodromální příznaky chlamydiové uretritidy ve formě parestézie jsou velmi vzácné. Subjektivní příznaky chlamydiové uretritidy, které pacienty málo znepokojují, se objevují pouze s výskytem výtoku. Chlamydiová uretritida se neliší od uretritidy jiných etiologií. Často se objevují řídké, sklovité, hlenovité nebo hlenohnisavé výtoky, které jsou často patrné pouze ráno.

V nedávných případech je u 70 % pacientů postižena pouze přední močová trubice; v chronických případech se uretritida stává totální a je u přibližně 60 % pacientů doprovázena chronickou prostatitidou, což způsobuje zvýšené močení. Změny odhalené uretroskopií jsou shodné s těmi u uretritidy jiných etiologií a přetrvávají dlouho po ukončení výtoku z močové trubice. Ke spontánnímu uzdravení dochází u 20–30 % pacientů po 2–3 týdnech. U mnoha pacientů se však uretritida následně vrací a znovu se objevují příznaky chlamydiové uretritidy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Komplikace a důsledky

U pacientů s chlamydiovou uretritidou se mohou vyskytnout urogenitální a extragenitální léze. Mezi urogenitální komplikace patří nejčastější epididymitida, orchiepididymitida, hemoragická cystitida, striktura uretry a léze semenných váčků. Epididymitida je zřejmě důsledkem kanalikulárního zavedení chlamydií ze zadní močové trubice.

Zpravidla se vyvíjejí bez znatelných subjektivních poruch a při normální tělesné teplotě. Klinicky se chlamydiová epididymitida podobá tuberkulózním lézím pomalým průběhem onemocnění, hustotou infiltrátu a určitou tuberkulózou povrchu přívěsku. Podle mnoha autorů je chlamydiová epididymitida zřídka doprovázena funikulitidou. Striktury močové trubice po chlamydiové uretritidě zpravidla nezpůsobují narušení odtoku moči („široké“ striktury); to je způsobeno tím, že parauretrální průchody jsou vystlany vrstevnatým dlaždicovým epitelem, který je málo náchylný k infekci chlamydiemi.

Chlamydie, způsobující zánětlivá onemocnění pánevních orgánů, přispívají k rozvoji neplodnosti v důsledku obstrukce vejcovodů nebo mimoděložního těhotenství, stejně jako popotratovou nebo poporodní endometritidou. Chlamydiová infekce genitálií nejen negativně ovlivňuje průběh a výsledek těhotenství, ale může být doprovázena potraty, předčasnými porody, předčasným prasknutím membrán a narozením mrtvého dítěte.

Extragenitální komplikace chlamydiové uretritidy se vyskytují častěji, než je registrováno, protože vzhledem k nízkopříznakovému průběhu chlamydiové uretritidy si ji mohou pacienti i lékaři, kteří léčí pacienty s artritidou, subakutní endokarditidou a dalšími komplikacemi, které tvoří klinický obraz Reiterovy choroby, nevšimnout.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Reiterova choroba (syndrom)

V posledních desetiletích Reiterova choroba přitahuje pozornost urologů, venereologů, oftalmologů, terapeutů, dermatologů a venereologů.

Vzhledem ke zlepšení laboratorních diagnostických metod chlamydiové infekce, obvykle smíšené, se zájem o Reiterovu chorobu opět zvýšil. U tohoto onemocnění je uretritida kombinována s konjunktivitidou, gonitidou, synovitidou, lézemi vnitřních orgánů a kůže. V závislosti na době výskytu konkrétního příznaku nebo stupni jeho závažnosti se pacienti obracejí na výše uvedené specialisty.

Příčina zůstává nedostatečně objasněna. Předpokládá se, že patogenem tohoto onemocnění u 40–60 % pacientů je Chlamydia oculogenitalis, a to na základě skutečnosti, že se vyskytuje u sexuálních partnerů a lze ji izolovat z močové trubice, spojivky a synoviálních membrán těchto pacientů. Reiterova choroba je však u žen extrémně vzácná, takže je zcela přirozené předpokládat, že mužští pacienti mají nějaké genetické vady spojené s pohlavím (možná imunologické). Za rys Reiterovy choroby se považuje její závislost na některých dalších infekčních onemocněních. Sám Reiter popsal tento syndrom u pacientů s úplavicí. Později se ukázalo, že se toto onemocnění může (a často) vyskytnout i u pacientů s kapavkou.

Uretritida u pacientů trpících Reiterovou chorobou je zřídka akutní, častěji probíhá pomalu s malým počtem obtíží. Výtok z močové trubice je skromný, někdy bělavý. Mikroskopické vyšetření odhaluje velké množství epiteliálních buněk spolu s leukocyty. Charakteristické jsou multifokální léze urogenitálního systému (pomalá prostatitida, vezikulitida, epididymitida, zánět bulbouretrálních žláz a možné jsou i poruchy spermatogeneze). Ureteroskopické vyšetření odhaluje matný sliz, bělavou sliznici a mírný měkký infiltrát.

Zpravidla je postiženo několik kloubů; obzvláště častý je zánět kotníku, kolenních kloubů a páteře. Velmi významným příznakem onemocnění jsou bolestivé body v místech úponu šlach v oblasti velkých a někdy i malých kloubů, které se detekují palpací.

Intenzivní zánět spojivek může být přechodným příznakem. Kožní vyrážky jsou specifičtější než výše popsaná uretritida, gonitida a zánět spojivek. Na hlavě penisu a předkožce se někdy objevují polycyklické povrchové eroze, velmi podobné herpetickým vyrážkám (tzv. balanoposthitida). Na kůži chodidel a na jiných místech se objevují charakteristické papulopustulózní vyrážky, podobné pustulózní psoriáze nebo papulózním syfilidám. Jsou zaznamenány různé léze vnitřních orgánů. Častější je hepatitida.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika chlamydiová uretritida

Laboratorní diagnostika chlamydiové uretritidy je stále komplikovaná. Nejčastěji používanými metodami diagnostiky chlamydiové uretritidy jsou: cytologická, imunologická (sérologická) a izolace patogenu v buněčných kulturách.

V současné době je diagnostika chlamydiové uretritidy založena na použití PCR diagnostiky a přímých nebo nepřímých imunofluorescenčních reakcí s použitím mono- nebo polyklonálních protilátek značených fluorescein isothiokyanátem. Klinické studie imunofluorescenčních činidel pro expresní diagnostiku urogenitálních chlamydií ukázaly, že imunofluorescenční metoda je technicky jednoduchá, citlivá, specifická a reprodukovatelná. V Rusku je tato metoda jedinou regulovanou metodou pro diagnostiku urogenitálních chlamydií.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Léčba chlamydiová uretritida

Léčba chlamydiové uretritidy, stejně jako jakékoli pomalé infekce, zahrnuje následující prostředky:

• imunomodulátory;
• antibiotika:
• polyenová antibiotika k prevenci rozvoje kandidózních lézí.

Antichlamydiovými léky volby jsou azithromycin (1 g perorálně jednou) a doxycyklin (první dávka 200 mg, poté 100 mg perorálně 2krát denně po dobu 7 dnů).

Alternativní léky:

• josamycin (perorálně 500 mg 3krát denně po dobu 7 dnů);
• klarithromycin (perorálně 250 mg 2krát denně po dobu 7 dnů);
• roxithromycin (perorálně 150 mg 2krát denně po dobu 7 dnů);
• ofloxacin (200 mg perorálně 2krát denně po dobu 7 dnů);
• levofloxacin (500 mg perorálně jednou denně po dobu 7 dnů);
• erythromycin (500 mg perorálně 4krát denně po dobu 7 dnů).

Nedávná metaanalýza randomizovaných klinických studií srovnávací účinnosti azithromycinu a doxycyklinu v léčbě genitální chlamydiové infekce prokázala stejnou účinnost těchto léků s mikrobiologickou eradikací patogenu v 97 %, respektive 98 % případů.

Předpověď

Všichni pacienti podstupují po ukončení léčby klinické a laboratorní sledování. První vyšetření probíhá bezprostředně po ukončení léčebné kúry. Pokud jsou zjištěny jednotlivé elementární tělíska, léčebná kúra se prodlužuje maximálně o 10 dní.

U žen se kontrolní studie provádí během prvních dvou menstruačních cyklů. Muži jsou pod kontrolou (s povinným klinickým laboratorním vyšetřením) po dobu 1-2 měsíců.

[ 30 ], [ 31 ]