Chlamydiální uretritida

Chlamydiální uretritida je onemocnění močových cest způsobené chlamydií. 

[1], [2], [3], [4]

Příčiny chlamydiální uretritida

Chlamydia - závazné intracelulární parazity s unikátním vývojovým cyklem, který spočívá ve změně intra-a extracelulárních fází. Venku jsou buňky chlamydií imobilní sférické organismy (elementární těla) o velikosti 0,2–0,15 μm. Intracelulární forma je větší (asi 1 mikron) retikulární tělesa mající strukturu typických gramnegativních bakterií.

Vysoce infekční forma patogenu, přizpůsobená extracelulární existenci, je považována za elementární tělo. Retikulární tělo - forma intracelulární existence parazita. Ve své antigenní struktuře jsou patogenní kmeny Chlamidia trachomatis diferencovány na 15 sérotypů. Z toho sérotypy D a K jsou spojeny s lézemi urogenitálního traktu.

Chlamydie, zejména Chlamidia trachomatis. - Nejčastější příčinou nespecifické uretritidy ve všech regionech. Chlamydiové oči způsobené na sliznici urogenitálních orgánů, konečníku nebo spojivky, jsou nejprve připojeny ke specifickým buňkám cylindrického epitelu, potom fagocytozovaná elementární těla buď umírají pod vlivem lysosomů buňky, nebo vstupují do vývojového cyklu. Základní tělesa, která pronikla do buňky, se proměnily v retikulární (počáteční) tělesa - formu intracelulární existence chlamydií ve formě charakteristických kolonií v blízkosti jádra buňky. 

Ve zralém inkluzi jsou všechna retikulární těla postupně nahrazována elementárními tělísky, hostitelská buňka je roztržena, doprovázena poškozením buněčné membrány a uvolněním elementárních těl. Všechny chlamydie mají společný skupinový antigen, což je lipopolysacharidový komplex. V procesu evoluce, chlamydie přizpůsobené přežít nejen v epitelových buňkách, ale také v buňkách imunitního systému.

Na výskyt chlamydiové infekce močových orgánů reaguje tělo imunitní odpovědí. Pomocí mikroimunofluorescenčního testu jsou u většiny pacientů detekovány specifické protilátky. Po infiltraci urogenitálních orgánů se chlamydie množí v epiteliálních buňkách uretry a způsobují zánětlivou reakci. Vzhledem k tomu, že patogeny jsou striktně lokalizovány v epitelu, mohou být subepiteliální změny vysvětleny působením toxického faktoru.

Zavedení chlamydií do urogenitálního traktu nevede vždy k jasným symptomům chlamydiové uretritidy, která může být submanifestní nebo asymptomatická. Někdy se asymptomatický průběh transformuje na výrazné onemocnění.

[5]

Symptomy chlamydiální uretritida

Je těžké stanovit délku inkubační doby pro urogenitální chlamydiovou infekci. Mnozí autoři se však domnívají, že jeho trvání se pohybuje od 1 do 2-3 týdnů nebo více. Prodromální symptomy chlamydiové uretritidy ve formě parestézie jsou velmi vzácné. Subjektivní symptomy chlamydiové uretritidy, které se málo týkají pacientů, se vyskytují pouze s výskytem výtoku. Chlamydiální uretritida se neliší od uretritidy jiné etiologie. Tam jsou často skvrny, sklovec, sliznice nebo mukopurulent výboje, často viditelný jen v dopoledních hodinách.

V nových případech je u 70% pacientů postižena pouze přední část močové trubice, v chronických případech se uretritida stává úplnou a asi u 60% pacientů je doprovázena chronickou prostatitidou, která způsobuje zvýšené močení. Změny zjištěné během uretroskopie jsou identické se změnami v uretritidách jiné etiologie a přetrvávají po dlouhou dobu, kdy se vypuštění z uretry zastaví. U 20-30% pacientů po 2-3 týdnech dochází k spontánnímu zotavení. U mnoha pacientů se však uretritida následně opakuje a znovu se objevují symptomy chlamydiové uretritidy.

[6], [7], [8], [9], [10]

Komplikace a důsledky

U pacientů s chlamydiální uretritidou se mohou objevit urogenitální a extragenitální léze. Mezi urogenitální komplikace patří nejčastější epididymitida, orchiepididymitida, hemoragická cystitida, striktura uretry, porážka semenných váčků. Epididymitida je zřejmě důsledkem kanalikulárního driftu chlamydií ze zadní uretry.

Zpravidla se vyvíjejí bez znatelných subjektivních poruch a při normální tělesné teplotě. Klinicky, chlamydiální epididymitida má tuberkulózní lézi z hlediska pomalého průběhu nemoci, hustoty infiltrátu a části drsnosti epididymis. Podle mnoha autorů je chlamydiální epididymitida vzácně doprovázena funiculitidou. Striktury uretry po chlamydiové uretritidě zpravidla nezpůsobují narušení odtoku moči ("široké" striktury); To je dáno tím, že parafetrální pasáže jsou lemovány vrstveným skvamózním epitelem, který je méně náchylný k infekci chlamydií.

Chlamydie, způsobující zánětlivá onemocnění pánevních orgánů, přispívají k rozvoji neplodnosti způsobené obstrukcí zkumavek nebo mimoděložním těhotenstvím, stejně jako po potratu nebo poporodní endometritidě. Chlamydiální infekce pohlavních orgánů nejen nepříznivě ovlivňuje průběh a výsledek těhotenství, ale může být doprovázena potraty, předčasným porodem, předčasným propuštěním plodové vody a mrtvým porodem.

Extragenitální komplikace chlamydiové uretritidy jsou častější, než jsou zaznamenány, protože v důsledku asymptomatického průběhu mohou chlamydie močové trubice zůstat bez povšimnutí jak pacienty, tak lékaři, kteří jsou léčeni pacienty s artritidou, subakutní endokarditidou a dalšími komplikacemi, které tvoří klinický obraz Reiterovy choroby.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Reiterova choroba (syndrom)

Během posledních desetiletí přitahovala Reiterova choroba pozornost urologů, venereologů, očních lékařů, praktických lékařů, dermatologů a venereologů.

V souvislosti se zlepšením metod laboratorní diagnostiky chlamydiové infekce, zpravidla smíšené, se opět zvýšil zájem o Reiterovu nemoc. U tohoto onemocnění je uretritida kombinována s konjunktivitidou, havrany, synoviitidou, lézemi vnitřních orgánů a kůže. V závislosti na době výskytu symptomu nebo stupni jeho závažnosti se pacienti obracejí na výše uvedené odborníky.

Důvod zůstává málo studovaný. Předpokládá se, že původce tohoto onemocnění u 40-60% pacientů - Chlamydia oculogenitalis, na základě toho, že se nachází u sexuálních partnerů a může být izolován z uretry, spojivky, synoviálních membrán těchto pacientů. Nicméně, Reiterova choroba u žen je extrémně vzácná, takže je zcela přirozené předpokládat, že nemocní muži mají nějaké genetické defekty spojené s pohlavím (možná imunologickým). Funkce Reiterovy choroby je považována za závislost na některých jiných infekčních onemocněních. Reiter sám popsal tento syndrom u pacientů s úplavicí. Později se ukázalo, že se toto onemocnění může vyskytnout (a často) u pacientů s kapavkou.

Urethritida u pacientů trpících Reiterovou chorobou je zřídka akutní, častěji se vyskytují krutě s malým počtem stížností. Vybíjení z močové trubice, někdy má bělavý odstín. Mikroskopické vyšetření spolu s leukocyty odhalí velký počet epitelových buněk. Charakteristické jsou multifokální léze urinogenitálního systému (pomalá prostatitida, vezikulitida, epididymitida, zánět bulbouretrálních žláz, možná je i spermatogeneze). Když uretroskopie detekuje otupělost, zákal sliznice, mírná mírná infiltrace.

Zpravidla je postiženo několik spojů; často je pozorován zánět kotníku, kolena a páteře. Velmi významným příznakem onemocnění jsou bolestivé body v místech uchycení šlach v oblasti velkých a někdy i malých kloubů, které se nacházejí na palpaci.

Intenzivní konjunktivitida může být přechodným symptomem. Kožní vyrážky jsou specifičtější než uretritida, gonitida a konjunktivitida popsaná výše. Na hlavě penisu se objeví předkožka, někdy polycyklická povrchová eroze, velmi podobná herpetickým erupcím (tzv. Balanoposthitis). Na kůži chodidel a na jiných místech jsou charakteristické papulo-pustulární vyrážky, podobné pustulární psoriáze nebo papulární syfilidy. Všimněte si různých lézí vnitřních orgánů. Hepatitida je častější.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnostika chlamydiální uretritida

Laboratorní diagnostika chlamydiové uretritidy je stále obtížná. Nejčastěji používané metody pro diagnostiku chlamydiové uretritidy jsou: cytologické, imunologické (sérologické), izolace patogenu na buněčných kulturách.

V současné době je diagnóza chlamydiové uretritidy založena na použití PCR diagnostiky a reakce přímé nebo nepřímé imunofluorescence s použitím mono- nebo polyklonálních protilátek značených fluorescein izothiokyanátem. Klinické studie imunofluorescenčních činidel pro rychlou diagnózu urogenitálních chlamydií ukázaly, že metoda imunofluorescence je technicky jednoduchá, citlivá, specifická a reprodukovatelná. V Rusku je tato metoda jediná regulovaná pro stanovení diagnózy urogenitálních chlamydií.

[27], [28], [29], [30]

Léčba chlamydiální uretritida

Léčba chlamydiové uretritidy, stejně jako jakákoli pomalá infekce, zahrnuje následující léčebné postupy:

• imunomodulátory;
• antibiotika:
• polyenová antibiotika, aby se zabránilo rozvoji kandidových lézí.

Azithromycin (1 g perorálně, jednou) a doxycyklin (200 mg první dávka, pak 100 mg perorálně 2krát denně po dobu 7 dnů) jsou považovány za antichlammydické léky.

Alternativní léky:

• Dzhozamitsin (uvnitř na 500 mg 3x denně 7 dní);
• klarithromycin (ústy 250 mg 2x denně po dobu 7 dnů);
• roxithromycin (ústy 150 mg 2x denně po dobu 7 dnů);
• Ofloxacin (200 mg perorálně 2x denně, 7 dní);
• Levofloxacin (500 mg perorálně 1 krát denně po dobu 7 dnů);
• erythromycin (500 mg perorálně 4krát denně po dobu 7 dnů).

Nedávná metaanalýza randomizovaných klinických studií srovnávací účinnosti azithromycinu a doxycyklinu při léčbě genitální chlamydiové infekce prokázala stejnou účinnost těchto léčiv s mikrobiologickou eradikací patogenu v 97 resp. 98% případů.

Předpověď

Po ukončení léčby všichni pacienti podstoupili klinickou a laboratorní kontrolu. První je bezprostředně po ukončení léčby. Pokud najdou jednotlivé elementární orgány, průběh léčby se prodlouží nejvýše o 10 dnů.

U žen se během prvních dvou menstruačních cyklů provádí kontrolní studie. Muži jsou pod kontrolou (s povinným klinickým a laboratorním výzkumem) po dobu 1-2 měsíců.

[31], [32]