Diabetes mellitus v těhotenství

Diabetes mellitus v těhotenství je skupina metabolických onemocnění charakterizovaných hyperglykémií, která je důsledkem poruch sekrece inzulínu, účinku inzulínu nebo obojího. Chronická hyperglykémie u diabetu vede k poškození a selhání různých orgánů, zejména očí, ledvin, nervového a kardiovaskulárního systému.

Gestační diabetes lze klasifikovat jako A1GDM a A2GDM. Gestační diabetes, který je léčen bez léků a reaguje na dietní terapii, se nazývá dietou kontrolovaný gestační diabetes neboli A1GDM. Na druhou stranu, gestační diabetes, který je léčen léky k dosažení adekvátní kontroly glykémie, je A2GDM. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Diabetes mellitus (DM) je metabolická porucha, která je důsledkem poruchy produkce inzulínu, poruchy účinku inzulínu nebo obojího. Jedná se o závažné nepřenosné onemocnění, jehož výskyt se celosvětově zvyšuje a každoročně způsobuje 4,8 milionu úmrtí a onemocnění u 371 milionů lidí. V posledních letech byly pozorovány vzorce změn ve věku nástupu DM, přičemž mladší populace jsou nyní neúměrně postiženy. Odhaduje se, že v současnosti má DM na celém světě 28 milionů žen v reprodukčním věku. Většina těchto žen má DM 2. typu a 80 % této zátěže se vyskytuje v zemích s nízkými a středními příjmy. [ 6 ]

Podle různých údajů je gestačním diabetem komplikováno 1 až 14 % všech těhotenství (v závislosti na studované populaci a použitých diagnostických metodách).

Prevalence diabetu mellitus 1. a 2. typu u žen v reprodukčním věku je 2 %, u 1 % všech těhotenství má žena diabetes původně, ve 4,5 % případů se vyvine gestační diabetes, z toho v 5 % případů se diabetes mellitus projevuje pod rouškou gestačního diabetu.

Během těhotenství může být diabetes mellitus buď preexistující (1. nebo 2. typu), nebo gestační diabetes mellitus (GDM). U preexistujícího diabetu hrají klíčovou roli ve vývoji diabetu 1. typu rizikové faktory, jako je genetická predispozice, rodinná anamnéza diabetu 1. typu a autoimunitní poruchy.[ 7 ] Mezi faktory, které hrají významnou roli u diabetu 2. typu i GDM, patří obezita, nezdravá strava, nedostatek fyzické aktivity, rodinná anamnéza diabetu 2. typu, věk matky a etnická příslušnost.[ 8 ] S etiologií diabetu 2. typu jsou spojeny i další změny životního stylu, jako je zneužívání alkoholu a kouření.

Příčinami zvýšené fetální morbidity jsou makrosomie, hypoglykémie, vrozené vady, syndrom respiračního selhání, hyperbilirubinémie, hypokalcemie, polycytémie, hypomagnezémie. Níže je uvedena klasifikace P. Whitea, která charakterizuje numerickou (p, %) pravděpodobnost narození životaschopného dítěte v závislosti na délce trvání a komplikacích mateřského diabetu.

• Třída A. Porucha glukózové tolerance a absence komplikací - p=100;
• Třída B. Délka diabetu kratší než 10 let, nástup ve věku nad 20 let, žádné cévní komplikace - p=67;
• Třída C. Trvání od 10 do 19 let, vyskytlo se ve věku 10–19 let, žádné cévní komplikace – p=48;
• Třída D. Trvání více než 20 let, vyskytlo se před 10. rokem; retinopatie nebo kalcifikace cév nohou - p=32;
• Třída E. Kalcifikace pánevních cév - p=13;
• Třída F. Nefropatie - p=3.

Příčiny diabetes mellitus v těhotenství

Gestační diabetes neboli gestační diabetes (GDM) je porucha glukózové intolerance (GT), která se vyskytuje během těhotenství a odezní po porodu. Diagnostickým kritériem pro tento typ diabetu je překročení libovolných dvou z následujících tří hladin glukózy v kapilární krvi, mmol/l: nalačno - 4,8, 1 hodinu po - 9,6 a 2 hodiny po - 8 po perorální zátěži 75 g glukózy.

Porucha glukózové tolerance během těhotenství odráží fyziologické účinky kontrainzulárních placentárních hormonů a inzulínové rezistence a vyskytuje se přibližně u 2 % těhotných žen. Včasná detekce porušené glukózové tolerance je důležitá ze dvou důvodů: zaprvé, u 40 % žen s anamnézou gestačního diabetu se klinický diabetes rozvine do 6–8 let, a proto je nutné sledovat pacientky; zadruhé, porušená glukózová tolerance zvyšuje riziko perinatální mortality a fetopatie, stejně jako diabetes mellitus.

Etiologie gestačního diabetu se zdá být spojena s...

1. dysfunkce beta buněk slinivky břišní nebo zpožděná reakce beta buněk na hladiny glykémie a
2. těžká inzulínová rezistence sekundární k uvolňování placentárních hormonů.

Lidský placentární laktogen je hlavním hormonem spojovaným se zvýšenou inzulínovou rezistencí u gestačního diabetu (GDM). Mezi další hormony spojené s rozvojem tohoto onemocnění patří růstový hormon, prolaktin, kortikotropin uvolňující hormon a progesteron; tyto hormony přispívají ke stimulaci inzulínové rezistence a hyperglykémie během těhotenství.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rizikové faktory

Při první návštěvě těhotné ženy u lékaře je nutné posoudit její riziko vzniku gestačního diabetu, protože na tom závisí další diagnostická taktika. Do skupiny s nízkým rizikem vzniku gestačního diabetu patří ženy mladší 25 let, s normální tělesnou hmotností před otěhotněním, bez anamnézy diabetu u příbuzných prvního stupně, bez anamnézy poruch metabolismu sacharidů (včetně glukosurie) a s nekomplikovanou porodnickou anamnézou. Pro zařazení ženy do skupiny s nízkým rizikem vzniku gestačního diabetu musí být přítomny všechny uvedené příznaky. U této skupiny žen se testování pomocí zátěžových testů neprovádí a omezuje se na rutinní sledování glykémie nalačno.

Podle jednomyslného názoru domácích i zahraničních odborníků patří do rizikové skupiny pro vznik gestačního diabetu ženy s významnou obezitou (BMI ≥30 kg/m2 ⁾, diabetem u příbuzných prvního stupně, s náznaky gestačního diabetu v anamnéze nebo s jakýmikoli poruchami metabolismu sacharidů mimo těhotenství. Pro zařazení ženy do rizikové skupiny stačí mít jeden z uvedených příznaků. Tyto ženy jsou testovány při první návštěvě lékaře (doporučuje se stanovení koncentrace glukózy v krvi nalačno a test se 100 g glukózy, viz níže uvedená metoda).

Skupina s průměrným rizikem vzniku gestačního diabetu zahrnuje ženy, které nepatří do skupin s nízkým a vysokým rizikem: například s mírným nadbytkem tělesné hmotnosti před otěhotněním, s komplikovanou porodnickou anamnézou (velký plod, polyhydramnion, spontánní potraty, gestóza, malformace plodu, mrtvě narozené děti) atd. V této skupině se testování provádí v kritickém okamžiku pro rozvoj gestačního diabetu - 24.-28. týdne těhotenství (vyšetření začíná screeningovým testem).

Bylo hlášeno několik dalších klinických rizikových faktorů pro rozvoj gestačního diabetu. Mezi tyto klinické faktory patří: [ 12 ]

• Nadváha (index tělesné hmotnosti nad 25)
• Snížená fyzická aktivita
• Příbuzný prvního stupně s diabetem
• Anamnéza gestačního diabetu nebo novorozenec s makrosomií, související metabolická onemocnění, jako je hypertenze.
• Nízký HDL
• Triglyceridy nad 250
• Syndrom polycystických vaječníků
• Hemoglobin A1c je vyšší než 5,7.
• Abnormality v perorálním glukózovém tolerančním testu
• Jakýkoli významný marker inzulínové rezistence (acanthosis nigricans)
• Anamnéza kardiovaskulárních onemocnění

[ 13 ], [ 14 ]

Patogeneze

Lidský placentární laktogen je hormon vylučovaný placentou během těhotenství. Jeho složení je srovnatelné s růstovým hormonem a během těhotenství způsobuje důležité metabolické změny pro udržení nutričního stavu plodu. Tento hormon je schopen vyvolat změny a modifikace inzulínových receptorů. Následující molekulární variace se zdají být spojeny se sníženým příjmem glukózy periferními tkáněmi:

1. molekulární změna beta podjednotky inzulínového receptoru,
2. snížená fosforylace tyrosinkinázy,
3. remodelace substrátu-1 inzulínového receptoru a fosfatidylinositol-3-kinázy.

Vysoké hladiny glukózy v těle matky procházejí placentou a způsobují hyperglykémii plodu. Slinivka břišní plodu je stimulována v reakci na hyperglykémii. Anabolické vlastnosti inzulínu stimulují růst tkáně plodu zvýšenou rychlostí.

Existují zprávy, že vyšší index tělesné hmotnosti a obezita mohou vést k mírnému zánětu. Chronický zánět indukuje syntézu kyseliny xanthurenové, která je spojena s rozvojem prediabetu a gestačního diabetu. [ 15 ]

Symptomy diabetes mellitus v těhotenství

Pregestační diabetes

Příznaky u těhotných žen s diabetes mellitus 1. a 2. typu závisí na stupni kompenzace a délce trvání onemocnění a jsou určeny především přítomností a stádiem chronických cévních komplikací diabetu (arteriální hypertenze, diabetická retinopatie, diabetická nefropatie, diabetická polyneuropatie atd.).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gestační diabetes

Příznaky gestačního diabetu závisí na stupni hyperglykémie. Může se projevit jako mírná hyperglykémie nalačno, postprandiální hyperglykémie nebo se rozvine klasický klinický obraz diabetu mellitus s vysokými hodnotami glykémie. Ve většině případů klinické projevy chybí nebo jsou nespecifické. Zpravidla se vyskytuje obezita různého stupně, často - rychlý přírůstek hmotnosti během těhotenství. Při vysokých hodnotách glykémie se objevují stížnosti na polyurii, žízeň, zvýšenou chuť k jídlu atd. Největší obtíže pro diagnostiku představují případy gestačního diabetu se středně těžkou hyperglykémií, kdy glukosurie a hyperglykémie nalačno často nejsou detekovány.

V naší zemi neexistují jednotné přístupy k diagnostice gestačního diabetu. Podle moderních doporučení by diagnostika gestačního diabetu měla být založena na stanovení rizikových faktorů pro jeho rozvoj a použití glukózových zátěžových testů u skupin se středním a vysokým rizikem.

Formuláře

Mezi poruchami metabolismu sacharidů u těhotných žen je třeba rozlišovat:

1. Diabetes, který existoval u ženy před otěhotněním (pregestační diabetes) - diabetes 1. typu, diabetes 2. typu, jiné typy diabetu.
2. Gestační diabetes nebo diabetes těhotných žen je jakýkoli stupeň poruchy metabolismu sacharidů (od izolované hyperglykémie nalačno až po klinicky zjevný diabetes) s nástupem a prvním zjištěním během těhotenství.

[ 20 ], [ 21 ]

Klasifikace pregestačního diabetu

Podle stupně kompenzace onemocnění:

• kompenzace;
• dekompenzace.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Klasifikace gestačního diabetu

Gestační diabetes se rozlišuje v závislosti na použité metodě léčby:

• kompenzováno dietní terapií;
• kompenzováno inzulínovou terapií.

Podle stupně kompenzace onemocnění:

• kompenzace;
• dekompenzace.

• E10 Diabetes mellitus závislý na inzulínu (v moderní klasifikaci - diabetes mellitus 1. typu)
• E11 Diabetes mellitus nezávislý na inzulínu (v moderní klasifikaci - diabetes mellitus 2. typu)
  • E10(E11).0 - s kómatem
  • E10(E11).1 - s ketoacidózou
  • E10(E11).2 - s poškozením ledvin
  • E10(E11).3 - s poškozením očí
  • E10(E11).4 - s neurologickými komplikacemi
  • E10(E11).5 - s poruchami periferního oběhu
  • E10(E11).6 - s jinými specifikovanými komplikacemi
  • E10(E11).7 - s mnohočetnými komplikacemi
  • E10(E11).8 - s nespecifikovanými komplikacemi
  • E10(E11).9 - bez komplikací
• 024.4 Diabetes v těhotenství.

[ 25 ], [ 26 ]

Komplikace a důsledky

Těhotná žena s diabetem a její nenarozené dítě jsou vystaveny zvýšenému riziku těhotenských komplikací, jako je preeklampsie, infekce, obstrukce porodu, poporodní krvácení, předčasný porod, narození mrtvého dítěte, makrosomie, potrat, intrauterinní růstová retardace, vrozené anomálie, porodní poranění a v nejhorších případech i úmrtí. Ženy jsou také vystaveny riziku dlouhodobých diabetických komplikací, včetně retinopatie, nefropatie a neuropatie.

Po 42 dnech po porodu lze také pozorovat účinky diabetu během těhotenství. Odhaduje se, že u 30–50 % žen s anamnézou gestačního diabetu se diabetes znovu rozvine v následujících těhotenstvích a u 50 % těchto žen se během 5–10 let rozvine diabetes 2. typu. Děti narozené z těhotenství s diabetem mají navíc zvýšené riziko vzniku obezity v dětství, metabolických poruch v dospívání a diabetu 2. typu v dospělosti v důsledku metabolické nerovnováhy pozorované v děloze.

Diagnostika diabetes mellitus v těhotenství

Domácí i zahraniční odborníci nabízejí následující přístupy k diagnostice gestačního diabetu. Jednokrokový přístup je cenově nejvýhodnější pro ženy s vysokým rizikem vzniku gestačního diabetu. Zahrnuje provedení diagnostického testu se 100 g glukózy. Dvoukrokový přístup se doporučuje pro skupinu s průměrným rizikem. U této metody se nejprve provede screeningový test s 50 g glukózy a pokud je abnormální, provede se 100gramový test.

Screeningový test se provádí takto: žena vypije 50 g glukózy rozpuštěné ve sklenici vody (kdykoli, ne nalačno) a po hodině se stanoví glukóza v žilní plazmě. Pokud je po hodině plazmatická glukóza nižší než 7,2 mmol/l, test se považuje za negativní a vyšetření se ukončí. (Některé směrnice uvádějí jako kritérium pro pozitivní screeningový test hladinu glykémie 7,8 mmol/l, ale uvádějí, že hladina glykémie 7,2 mmol/l je citlivějším markerem zvýšeného rizika gestačního diabetu.) Pokud je plazmatická glukóza rovna nebo vyšší než 7,2 mmol/l, je indikován test se 100 g glukózy.

Test se 100 g glukózy vyžaduje přísnější protokol. Test se provádí ráno nalačno, po nočním lačnění v délce 8–14 hodin, na pozadí normální stravy (alespoň 150 g sacharidů denně) a neomezené fyzické aktivity po dobu nejméně 3 dnů před testem. Během testu musíte sedět; kouření je zakázáno. Test stanoví glykémii v žilní plazmě nalačno, po 1 hodině, po 2 hodinách a po 3 hodinách po cvičení. Gestační diabetes je diagnostikován, pokud 2 nebo více hodnot glykémie se rovnají nebo překračují následující hodnoty: nalačno – 5,3 mmol/l, po 1 hodině – 10 mmol/l, po 2 hodinách – 8,6 mmol/l, po 3 hodinách – 7,8 mmol/l. Alternativním přístupem může být použití 2hodinového testu se 75 g glukózy (protokol je podobný). Pro stanovení diagnózy gestačního diabetu je v tomto případě nutné, aby hladiny glukózy v žilní plazmě ve 2 nebo více stanoveních byly rovny nebo vyšší než následující hodnoty: nalačno - 5,3 mmol/l, po 1 hodině - 10 mmol/l, po 2 hodinách - 8,6 mmol/l. Podle odborníků z Americké diabetologické asociace však tento přístup nemá validitu 100gramového vzorku. Použití čtvrtého (tříhodinového) stanovení glykémie v analýze při provádění testu se 100 g glukózy umožňuje spolehlivější testování stavu metabolismu sacharidů u těhotné ženy. Je třeba poznamenat, že rutinní sledování glykémie nalačno u žen s rizikem gestačního diabetu v některých případech nemůže zcela vyloučit gestační diabetes, protože normální hladina glykémie nalačno u těhotných žen je mírně nižší než u netěhotných žen. Normoglykémie nalačno tedy nevylučuje přítomnost postprandiální glykémie, která je projevem gestačního diabetu a lze ji detekovat pouze v důsledku zátěžových testů. Pokud jsou v žilní plazmě těhotné ženy zjištěny vysoké hodnoty glykémie: více než 7 mmol/l nalačno a více než 11,1 v náhodném vzorku krve a tyto hodnoty jsou potvrzeny následující den, nejsou diagnostické testy nutné a diagnóza gestačního diabetu se považuje za potvrzenou.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Léčba diabetes mellitus v těhotenství

Těhotné ženy s diabetes mellitus jsou ohroženy následujícími porodnickými a perinatálními komplikacemi: spontánní potrat, gestóza, polyhydramnion, předčasný porod, hypoxie a intrauterinní úmrtí plodu, makrosomie plodu, intrauterinní růstová retardace a vznik vývojových abnormalit plodu, porodní trauma matky a plodu, vysoká intra- a postnatální úmrtnost. Proto by měla být léčba těhotných žen s diabetes mellitus, a to jak v ambulantní, tak i v hospitalizované fázi, organizována z hlediska racionální prevence a sledování výše uvedených komplikací. Mezi hlavní principy racionální léčby těhotných žen s diabetes mellitus a gestačním diabetem patří:

Přísná kontrola glykémie a udržování stabilní kompenzace metabolismu sacharidů

Léčba diabetu v těhotenství zahrnuje jak pravidelné hodnocení kompenzace diabetu endokrinologem (vedení deníku, stanovení glykovaného hemoglobinu, úprava dietní terapie a inzulinové terapie), tak i samomonitorování hladiny glukózy v krvi samotnou těhotnou ženou. Samomonitorování glykémie se provádí nalačno, před, 1 a 2 hodiny po hlavních jídlech a před spaním. Pokud je po jídle zjištěna hyperglykémie, je okamžitě upravena injekční aplikací krátkodobě působícího inzulinu. Samomonitorování glukózy v moči se v současné době nedoporučuje pro jeho nízkou informační hodnotu. Žena si také samomonitoruje ketonurii (v ranní porci moči, stejně jako při glykémii nad 11–12 mmol/l), vede si diabetický deník, kde se zaznamenávají hladiny glykémie, dávky inzulinu, počet chlebových jednotek, epizody hypoglykémie, acetonurie, tělesná hmotnost, krevní tlak atd.

Monitorování diabetických komplikací

Alespoň jednou za trimestr se provádí konzultace s oftalmologem, aby se rozhodlo o potřebě laserové fotokoagulace sítnice. Zvláštní pozornost je věnována dynamickému sledování ledvin. Četnost laboratorních testů se stanovuje individuálně. Jako orientační lze navrhnout následující schéma: denní proteinurie - jednou za trimestr, kreatinin v krvi - alespoň jednou za měsíc, Rebergův test - alespoň jednou za trimestr, celkový rozbor moči - jednou za 2 týdny. Krevní tlak se monitoruje, v případě potřeby se předepisuje (nebo upravuje) antihypertenzní terapie.

• Prevence a léčba porodnických komplikací (fetoplacentární insuficience, potrat, gestóza atd.) spočívá v užívání progesteronových přípravků, antiagregačních látek nebo antikoagulancií, membránových stabilizátorů, antioxidantů podle obecně uznávaných porodnických režimů.
• Sledování stavu plodu

Provádí se za účelem včasné diagnostiky a léčby komplikací, jako jsou malformace, hypoxie, makrosomie, intrauterinní růstová retardace plodu. V 7.–10. týdnu se provádí ultrazvukové vyšetření plodu (k určení životaschopnosti, výpočtu temeno-kostrční délky a objasnění gestačního věku). V 16.–18. týdnu se provádí analýza sérového alfa-fetoproteinu (diagnostika malformací neurální trubice), β-CG a estriolu. V 16.–20. týdnu se provádí opakované ultrazvukové vyšetření plodu (diagnostika závažných malformací plodu). Ve 22.–24. týdnu se provádí echokardiogram plodu k diagnostice kardiovaskulárních malformací plodu. Od 28. týdne se každé 2 týdny provádí ultrazvuková biometrie plodu (k posouzení růstu plodu a souladu jeho velikosti s gestačním věkem), Dopplerovský ultrazvuk a posouzení fetoplacentárního komplexu. Od 32. týdne - týdenní kardiotokografie (častěji, pokud je indikováno, v závislosti na porodnické situaci). V pozdějších fázích těhotenství je nutná denní registrace motorické aktivity plodu samotnou těhotnou ženou s údaji zaznamenanými do diabetického deníku.

Cíle léčby diabetu během těhotenství

1. Stabilní kompenzace metabolismu sacharidů po celou dobu těhotenství.
2. Prevence vzniku a léčba stávajících diabetických a porodnických komplikací.

Pregestační diabetes

• Cílové hodnoty glykémie (kapilární krev): nalačno - 4,0–5,5 mmol/l, 2 hodiny po jídle
• Cílové hodnoty HbA1c (alespoň jednou za trimestr) – v rámci referenčních hodnot pro netěhotné ženy nebo nižší.
• Ketonurie chybí.

Gestační diabetes

• Cílové hodnoty glykémie (kapilární krev): nalačno -
• Cílové hodnoty HbA1c (alespoň jednou za trimestr) – v rámci referenčních hodnot pro netěhotné ženy nebo nižší.
• Ketonurie chybí.

Indikace k hospitalizaci

Pregestační diabetes

Těhotným ženám s diabetem mellitus 1. a 2. typu se obvykle doporučují 3 plánované hospitalizace. První - v raných stádiích těhotenství - pro komplexní klinické a laboratorní vyšetření, rozhodnutí o prodloužení těhotenství, absolvování diabetologické školy (u žen s diabetem mellitus, které nejsou na těhotenství připraveny), upřesnění gestačního věku, kompenzaci diabetu mellitus. Druhá - ve 21.-24. týdnu těhotenství - v kritickém období pro dekompenzaci diabetu mellitus, pro kompenzaci metabolismu sacharidů a prevenci progrese diabetických a porodnických komplikací. Třetí - ve 32. týdnu těhotenství pro další sledování a léčbu porodnických a diabetických komplikací, pečlivé pozorování plodu, stanovení termínu a způsobu porodu.

Gestační diabetes

Hospitalizace je indikována při prvním zjištění gestačního diabetu k vyšetření a volbě terapie, poté v případě zhoršení průběhu diabetu a z porodnických indikací.

Metody léčby cukrovky během těhotenství

Pregestační diabetes

Nejdůležitějším opatřením v případě otěhotnění u žen s diabetem mellitus je modifikace hypoglykemické terapie. „Zlatým standardem“ hypoglykemické terapie během těhotenství je intenzivní terapie geneticky modifikovanými lidskými inzulíny. Pokud bylo těhotenství ženy plánované, pak by v době otěhotnění měla již tento typ inzulínové terapie užívat. Pokud otěhotnění nebylo plánované a dojde k němu u ženy s diabetem mellitus 2. typu užívající perorální antidiabetika (sulfonylureové léky, akarbózu, metformin, glitazony, glinidy), pak by měla být tato vysazena a měla by být předepsána inzulínová terapie. U žen s diabetem mellitus 2. typu, které jsou na dietní terapii, je inzulínová terapie obvykle nutná i při otěhotnění. Pokud žena užívala tradiční inzulínovou terapii (u diabetu mellitus 1. a 2. typu), měla by být převedena na intenzivní inzulínovou terapii v režimu pětinásobných injekcí (krátkodobě působící inzulín 3krát denně před hlavními jídly a střednědobě působící inzulín ráno před snídaní a před spaním). Údaje o užívání analogů lidského inzulinu během těhotenství jsou v současnosti omezené (inzulin lispro, inzulin aspart, inzulin glargin atd.).

V podmínkách neustále se měnících potřeb inzulínu během těhotenství je pro včasnou korekci dávek inzulínu nutná konzultace s endokrinologem s analýzou diabetického deníku jednou za 2 týdny v raných stádiích a týdně - od 28. týdne těhotenství. V tomto případě je nutné vzít v úvahu vzorce změn citlivosti na inzulín a zvláštnosti inzulínové terapie v různých fázích těhotenství a poporodním období.

V prvním trimestru těhotenství se zvyšuje citlivost tkání na inzulín, což vede ke snížení potřeby inzulínu u těhotné ženy. Riziko hypoglykémie se výrazně zvyšuje, proto je třeba dávku inzulínu včas snížit. Neměla by se však dopustit ani hyperglykémie, protože během tohoto období si plod nesyntetizuje vlastní inzulín a glukóza matky snadno proniká placentou do jejích orgánů a tkání. Nadměrné snížení dávky inzulínu rychle vede k rozvoji ketoacidózy, která je obzvláště nebezpečná, protože ketonová těla snadno překonávají placentární bariéru a mají silný teratogenní účinek. Udržování normoglykémie a prevence ketoacidózy v raných fázích těhotenství jsou proto nezbytné pro prevenci vývojových abnormalit plodu.

Od 13. týdne těhotenství se pod vlivem placentárních hormonů s kontrainzulárním účinkem zvyšuje potřeba inzulinu, proto se postupně zvyšuje dávka inzulinu potřebná k dosažení normoglykémie. Během tohoto období si plod již syntetizuje vlastní inzulin. Při nedostatečné kompenzaci diabetu vede hyperglykémie u matky k hyperglykémii a hyperinzulinémii v krevním oběhu plodu. Fetální hyperinzulinémie je příčinou komplikací, jako je makrosomie (diabetická fetopatie), porucha zrání plic plodu, syndrom respirační tísně novorozence, neonatální hypoglykémie.

Od 32. týdne těhotenství a až do porodu se riziko hypoglykémie opět zvyšuje. Během tohoto období lze dávku inzulinu snížit o 20–30 %. Zlepšení průběhu diabetu v tomto období těhotenství je spojeno se zvýšenou spotřebou glukózy rostoucím plodem a „stárnutím“ placenty.

Během porodu se mohou vyskytnout významné výkyvy hladiny glukózy v krvi. Může se vyvinout hyperglykémie a ketoacidóza (na pozadí uvolňování kontrainzulárních hormonů pod vlivem bolesti a strachu) a těžká hypoglykémie spojená s těžkou fyzickou námahou během porodu.

Bezprostředně po porodu potřeba inzulinu prudce klesá a u některých žen dosahuje 0-5 U denně. Nejnižší hladina glykémie nastává 1.-3. den po porodu, během této doby by dávka inzulinu měla být minimální. Do 7.-10. dne poporodního období se potřeba inzulinu postupně vrací na úroveň, kterou měla žena před otěhotněním.

Gestační diabetes

První fází léčby gestačního diabetu je dietní terapie kombinovaná s měřenou fyzickou aktivitou. Hlavními principy dietní terapie jsou vyloučení snadno stravitelných sacharidů (cukr, med, džem, sladkosti, ovocné šťávy atd.) a také částečný, rovnoměrný příjem komplexních sacharidů během dne (3 hlavní a 3 mezijídla), což umožňuje kontrolovat postprandiální glykémii a předcházet hladové ketóze. Hlavními zdroji sacharidů jsou obiloviny, těstoviny, nekynuté pečivo, kukuřice, luštěniny, brambory atd. Strava by měla být bohatá na bílkoviny (1,5 g / kg tělesné hmotnosti), vlákninu, vitamíny a minerály. Tuky jsou mírně omezeny (aby se zabránilo nadměrnému přibírání na váze). Prudké omezení kalorického obsahu stravy a úplný půst jsou během těhotenství kontraindikovány!

Pokud se během diety nedosáhne cílových hodnot glykémie po dobu 1-2 týdnů, předepisuje se inzulínová terapie. Často stačí k normalizaci metabolismu sacharidů malé dávky krátkodobě působícího inzulínu před hlavními jídly. S postupujícím těhotenstvím se však potřeba inzulínu může měnit. Zvláště je třeba poznamenat, že pokud je dieta neúčinná, je absolutně nepřijatelné předepisovat těhotným ženám perorální hypoglykemika! Známky makrosomie v ultrazvukové biometrii plodu mohou sloužit jako indikace pro předepsání inzulínové terapie těhotné ženě s gestačním diabetem. Těhotné ženy s gestačním diabetem, které jsou na inzulínové terapii, si musí vést deník, do kterého se zaznamenávají: výsledky samomonitoringu hladiny glukózy v krvi (6-8krát denně), množství sacharidů na jídlo, vypočítané pomocí systému chlebových jednotek (BU), dávky inzulínu, tělesná hmotnost (týdně), poznámky (epizody hypoglykémie, acetonurie, krevní tlak atd.). Pro posouzení účinnosti jakéhokoli typu léčby gestačního diabetu (dietní terapie, inzulínová terapie) se hladina glykovaného hemoglobinu testuje alespoň jednou za trimestr.

Komplikace a vedlejší účinky léčby

U těhotných žen s diabetes mellitus a gestačním diabetem, které jsou na inzulinové terapii a jsou dobře kompenzovány, je výskyt mírné hypoglykémie nevyhnutelný, což je pro matku a plod neškodné. Ženy by měly být schopny samostatně zastavit mírné formy hypoglykémie, aby se zabránilo vzniku závažných (s poruchou vědomí) hypoglykemických reakcí.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Načasování a způsoby doručení

Pregestační diabetes

Termín a způsob porodu se určují individuálně. Optimální termín je 37–38 týdnů, preferovanou metodou je programovaný porod přirozenými porodními cestami. Průběh porodu u žen s diabetes mellitus může být komplikovaný kvůli přítomnosti ve většině případů fetoplacentární insuficience, gestózy a často i fetální makrosomie a polyhydramnionu. Je nutné zajistit, aby se císařský řez prováděl pouze z porodnických indikací, ale v praxi frekvence operativního porodu císařským řezem u žen s diabetes mellitus často dosahuje 50 % a více. Dalšími indikacemi k císařskému řezu u diabetes mellitus může být progrese chronických a rozvoj akutních diabetických komplikací. Předčasný porod se provádí v případě prudkého zhoršení stavu plodu, progrese gestózy, retinopatie (výskyt mnohočetných čerstvých krvácení do fundu), nefropatie (rozvoj známek selhání ledvin). V noci před císařským řezem se těhotné ženě s diabetes mellitus podává pravidelná dávka střednědobě působícího inzulinu. V den operace se subkutánní injekce inzulinu ukončí a zahájí se intravenózní infuze glukózo-draselné směsi s inzulinem za kontroly glykémie každé 1–2 hodiny expresní metodou. Cílová hladina glykémie během porodu nebo císařského řezu (v kapilární krvi) je 4–7 mmol/l. Antibiotická terapie se používá ke snížení rizika infekčních komplikací v poporodním období.

Gestační diabetes

Samotná těhotenská cukrovka není indikací k císařskému řezu ani k předčasnému porodu před dokončením 38. týdne těhotenství. Optimální doba pro porod je během 38. týdne těhotenství (pokud porodnická situace nediktuje jinak). Prodloužení těhotenství po 38. týdnu není indikováno, protože zvyšuje riziko makrosomie. Způsob porodu je určen porodnickými indikacemi.

Další správa

Pregestační diabetes

V případě diabetu 2. typu během kojení se doporučuje pokračovat v inzulinoterapii, protože užívání perorálních antidiabetik během kojení může u dítěte způsobit hypoglykémii. Po ukončení kojení se ženy s diabetem 1. a 2. typu musí poradit s endokrinologem, aby mohl upravit hypoglykemickou a symptomatickou terapii [předepisování moderních analogů lidského inzulínu, perorálních antidiabetik (pro diabetes mellitus 2. typu), statinů atd.] a aby mohly pokračovat ve sledování a léčbě diabetických komplikací. Před propuštěním z nemocnice (po porodu) je vhodné prodiskutovat možné metody antikoncepce.

Gestační diabetes

Po porodu se u 98 % žen, které prodělaly gestační diabetes, metabolismus sacharidů normalizuje. Pokud se tak nestane, je třeba uvažovat o diabetu mellitus 1. typu, který se poprvé objevil během těhotenství (pokud je potřeba inzulinu stále nutná), nebo o diabetu mellitus 2. typu (pokud inzulinová terapie není nutná). Všechny ženy, které prodělaly gestační diabetes, mají zvýšené riziko vzniku diabetu 2. typu, proto je nutné 1,5–3 měsíce po porodu konzultovat s endokrinologem, aby přesně posoudil stav metabolismu sacharidů (provedení perorálního glukózového tolerančního testu se 75 g glukózy) a stanovil frekvenci dynamického pozorování.

Prevence

Prevence pregestačního diabetu závisí na jeho patogenetické formě (diabetes mellitus 1. typu, diabetes mellitus 2. typu, ostatní typy diabetu mellitus) a je jedním z nejpalčivějších a dosud zcela nevyřešených problémů moderní medicíny.

Prevence komplikací pregestačního diabetu (u matky i plodu) je založena na široké propagaci předtěhotenské přípravy u žen s diabetem. V současné době je prokázáno, že plánování těhotenství je nejslibnějším směrem ke zlepšení prognózy těhotenství u žen s diabetem 1. a 2. typu. Mezi hlavní principy předtěhotenské přípravy patří:

• informování žen o rizicích spojených s neplánovaným těhotenstvím na pozadí špatné metabolické kontroly (vysoké riziko malformací a ztráty plodu, komplikované těhotenství, progrese chronických cévních komplikací diabetu až po ztrátu zraku a nutnost hemodialýzy);
• dosažení striktní kompenzace diabetu mellitus (dosažení hladiny glykovaného hemoglobinu nižší než 7 % bez zvýšení frekvence hypoglykémie) alespoň 2–3 měsíce před otěhotněním a po celou dobu těhotenství;
• screening a léčba chronických diabetických komplikací před otěhotněním;
• identifikace a léčba souběžných gynekologických a extragenitálních onemocnění před otěhotněním.

Implementace základních principů předtěhotenské přípravy se provádí následujícími metodami:

• úprava životního stylu: doporučuje se zdravé stravování, odvykání kouření, suplementace kyselinou listovou (4–5 mg/den), konzumace jodizované soli;
• komplexní vyšetření a léčba zkušeným multidisciplinárním týmem specialistů (endokrinolog, porodník-gynekolog, terapeut, oftalmolog, neurolog, genetik a další);
• integrace žen do léčby diabetu (školení v diabetologické škole);
• antikoncepce po celou dobu dosažení kompenzace diabetu a léčby souběžné patologie;
• modifikace hypoglykemické a jiné lékové terapie: u diabetu mellitus 2. typu by měly být vysazeny perorální hypoglykemické léky a předepsána inzulinová terapie; ACE inhibitory, statiny atd. by měly být vysazeny.

Nejdůležitější body při vyšetření specialisty různých profilů jsou následující. Při vyšetření kardiovaskulárního systému je nutné objasnit přítomnost a závažnost arteriální hypertenze, ischemické choroby srdeční, diabetické makroangiopatie a dalších onemocnění srdce a cév. Podrobné vyšetření ledvin by mělo odpovědět na otázku přítomnosti a stadia diabetické nefropatie, asymptomatické bakteriurie, chronické pyelonefritidy atd. Konzultace s neurologem je nezbytná pro diagnózu senzomotorické neuropatie, různých forem autonomní diabetické neuropatie (kardiovaskulární, gastrointestinální, urogenitální) a syndromu diabetické nohy. Je také nutné posoudit stav dalších orgánů endokrinního systému: v první řadě štítné žlázy. Vyšetření očního pozadí s rozšířenou zornicí zkušeným oftalmologem je povinné k určení stadia diabetické retinopatie a indikací k laserové fotokoagulaci sítnice. Pokud jsou takové indikace zjištěny, měla by být laserová fotokoagulace sítnice provedena před otěhotněním. Je nutné komplexní vyšetření porodníkem-gynekologem k posouzení stavu reprodukční funkce, přítomnosti specifických a nespecifických genitálních infekcí. Pokud jsou zjištěna ložiska infekce (urogenitální, odontogenní, ORL infekce), je nutné je před otěhotněním dezinfikovat, protože přítomnost chronického zánětlivého procesu v těle komplikuje kompenzaci diabetes mellitus.

Po obdržení výsledků vyšetření se konzultativně stanoví relativní a absolutní kontraindikace k těhotenství.

Absolutní kontraindikace těhotenství u diabetiků jsou:

• těžká diabetická nefropatie s proteinurií a známkami počínajícího chronického selhání ledvin;
• progresivní, refrakterní proliferativní retinopatie;
• těžká ischemická choroba srdeční;
• těžká autonomní neuropatie (ortostatická hypotenze, gastroparéza, enteropatie, ztráta schopnosti rozpoznávat hypoglykémii).

Je třeba zvážit relativní kontraindikace těhotenství u diabetes mellitus:

• dekompenzace onemocnění v raném období těhotenství (vývoj diabetické ketoacidózy během tohoto období zvyšuje riziko vývojových abnormalit plodu);
• kombinace diabetu mellitus se závažnými souběžnými onemocněními (například chronická kontinuálně se opakující pyelonefritida, aktivní tuberkulóza, krevní onemocnění, srdeční onemocnění atd.).

Prevence gestačního diabetu spočívá v nápravě odstranitelných rizikových faktorů jeho vzniku (především obezity). Prevence komplikací gestačního diabetu (pro matku i plod) spočívá v včasné detekci a aktivní léčbě (rozšíření indikací pro inzulinoterapii) tohoto onemocnění.

Je již dlouho známo, že fyzická aktivita zlepšuje glukózovou homeostázu prostřednictvím přímých nebo nepřímých účinků na citlivost na inzulín prostřednictvím mnoha mechanismů. Například fyzická aktivita má nezávislé účinky na odbourávání glukózy, zvyšuje jak inzulínem zprostředkované, tak i neinzulínem zprostředkované odbourávání glukózy. [ 36 ], [ 37 ] Fyzická aktivita může mít také dlouhodobé účinky na zlepšení citlivosti na inzulín prostřednictvím zvýšení beztukové hmoty. [ 38 ] Navíc byly u netěhotných žen opakovaně hlášeny přínosy v prevenci nebo oddálení rozvoje diabetu 2. typu. [ 39 ], [ 40 ] Fyzická aktivita tedy může mít potenciál zabránit gestačnímu diabetu (GDM) a s ním spojeným nepříznivým zdravotním důsledkům.

Předpověď

Přestože těhotenství u žen s diabetes mellitus je doprovázeno vysokým rizikem porodnických a perinatálních komplikací, plánování těhotenství a jeho racionální vedení přispívá k významnému snížení nepříznivých výsledků těhotenství pro matku s diabetes mellitus a její potomky.